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  • Anexo #26 - Reporte Preliminar Accidentes e Incidentes - Contratista

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    MARS BELL DANCE
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    Check List Cementos Yura

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    Anexo N° 26 - Reporte preliminar Accidentes e incidentes - Contratista

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    ACCIDENTE

    LOGO DE
    LA REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE / INCIDENTE
    EMPRESA
    INCIDENTE INCIDENTE
    PELIGROSO

    1. DATOS DEL EVENTO:

    FECHA: LUGAR EXACTO:

    HORA: DAÑOS: PERSONALES MATERIALES

    2. DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO:


    NOMBRE DEL TRABAJADOR
    AFECTADO:

    PUESTO DE TRABAJO:

    TAREA QUE REALIZABA:

    TIPO DE JORNADA LABORAL:

    NOMBRE DEL JEFE O SUPERVISOR


    INMEDIATO:

    3. DATOS DE MATERIAL AFECTADO (PROCESO, EQUIPO, MAQUINARIA):


    PROCESO :

    RESPONSABLE DEL PROCESO:

    NOMBRE (EQUIPO, MAQUINARIA):

    RESPONSABLE DEL EQUIPO,


    MAQUINARIA:

    UBICACIÓN:

    4. DATOS DEL LUGAR, EMPRESA, EMPLEADOR (LLENAR SÓLO EN CASO DE EMPRESAS


    CONTRATISTAS)
    ADMINISTRADOR DE
    NOMBRE DE LA EMPRESA:
    CONTRATO:
    ÁREA RESPONSABLE
    SERVICIO/CONTRATO:
    DEL CONTRATO:

    5. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

    6. FOTODOCUMENTACIÓN:

    ELABORADO POR: CARGO: FIRMA:

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