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    Hector E. Pérez
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    Este documento es un reporte de accidentes industriales o de trabajo de proveedores o contratistas. Proporciona detalles sobre un accidente ocurrido, incluyendo la fecha, lugar, compañía involucrada, nombre de la persona afectada, descripción del accidente, daños causados e impactos ambientales. El reporte debe ser completado y firmado por el responsable de seguridad de la compañía.

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    1203-10022-PEO-272-F06
    LOGO CIA
    REPORTE DE ACCIDENTES INDUSTRIALES O DE
    TRABAJO DE PROVEEDORES O CONTRATISTAS
    LUGAR DEL EVENTO: FECHA DE REPORTE (DÍA/MES/AÑO):
    FECHA DEL EVENTO (DIA/MES/AÑO): HORA DEL EVENTO:
    COMPAÑÍA: RFC:
    NUMERO DE CONTRATO:
    ACCIDENTE: INDUSTRIAL: PERSONAL:
    NOMBRE DE LA PERSONA: EDAD:
    ANTIGÜEDAD EN LA COMPAÑÍA: No. DE IDENTIFICACIÓN:
    CLASIFICACIÓN O CATEGORIA:
    TIEMPO QUE TENÍA DESARROLLANDO ESA CATEGORÍA:
    RELATO DEL ACCIDENTE:

    SE AUTORIZÓ EL TRABAJO SI NO SE SUPERVISÓ EL TRABAJO SI NO


    ¿QUÍEN AUTORIZÓ? ¿QUIÉN SUPERVISÓ?
    ¿REQUERÍA PERMISO PARA TRABAJO CON RIESGO? SI NO
    PERMISO CLASE A B NÚMERO DE PERMISO:
    DEPENDENCIA QUE EXPIDIÓ EL PERMISO:
    NOMBRE DEL SUPERVISOR Y/O RESIDENTE:
    TIPO DE LESIONES AL TRABAJADOR:
    LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
    DAÑOS A LA INSTALACIÓN DE PETRÓLEOS MEXICANOS U ORGANISMOS SUBSIDIARIOS:
    CUANTIFICACIÓN DE DAÑOS:
    EFECTOS NEGATIVOS AL AMBIENTE: SI NO
    DERRAME DE: HIDROCARBUROS: MATERIALES PELIGROSOS: RESIDUOS PELIGROSOS:

    EMISIONES DE: GASES TÓXICOS: HUMO:


    CONTAMINACIÓN DEL: AIRE AGUA SUELO

    RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

    NOMBRE Y FIRMA:

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