PLANILLA DE SEGUROS DETALLADA

CODIGO PROYECTO ALIMENTARIO:       FECHA:      

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE:      

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN EJECUTANTE:      

DATOS DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN TAREAS PARA EL DESARROLLO DEL SERVICIO ALIMENTARIO:

NOMBRE/S APELLIDO/S SEXO GÉNERO FECHA DE DNI CUIT/CUIL PRINCIPAL FECHA DE INICIO DE LA TELÉFONO/CELULAR
(SEGÚN APARECE EN (SEGÚN APARECE (SEGÚN APARECE NACIMIENTO TAREA QUE ACTIVIDAD O TAREA EN COLABORADOR/A
DNI) EN DNI) EN DNI) REALIZA (1) EL COMEDOR

(1) Para completar esta información se solicita tener en cuenta sólo la tarea que se considere más importante, de acuerdo, por ejemplo, al tiempo que se destine a la
misma, al grado de responsabilidad que se tiene en relación a esa tarea, etc. Completar utilizado la letra que corresponda a la opción elegida:
 A. RESPONSABLE DE LA ORGANIZACIÓN EJECUTANTE
B. COMPRAS
C. PREPARACIÓN/SERVIDO DE LOS ALIMENTOS
D. LIMPIEZA
E. MANTENIMIENTO
F. CUIDADO DE NIÑAS/NIÑOS/ADOLESCENTES
G. TAREAS ADMINISTRATIVAS / RENDICIÓN DE CUENTAS
H. RESPONSABLE DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE

SE DEJA CONSTANCIA QUE EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.

Firma del/de la Responsable Organización Ejecutante

……………………………………………………………………

REPRESENTANTE 1 REPRESENTANTE 2
DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE

Lugar y Fecha: .......................................................... Lugar y Fecha:.............................................................

Firma:......................................................................... Firma:............................................................................
Aclaración:................................................................. Aclaración:....................................................................

RECEPCION Abordaje Comunitario - PACH - MDS - PNUD ARG/20/004 LUGAR FECHA