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Antecedentes Históricos de la Psicoterapia breve dinámica
Aunque inicialmente simpatizó con esos esfuerzos, Freud pronto cambio de opinión y
los consideró imprudentes. En el centro de estas consideraciones, tanto antes como
ahora, ha habido preocupaciones teóricas y prácticas. En 1918, Freud estuvo
considerando la forma de que el psicoanálisis fuese accesible a un amplio sector de
pacientes; esto es, a personas menos acaudaladas ya que pensaba que deberían tener
el mismo derecho a los beneficios obtenibles del psicoanálisis. La solución propuesta
por él se expresa en la frase: “El oro puro del análisis (puede ser aleado libremente)
con el cobre de la sugestión dirigida”.
Los primeros intentos de Breuer y Freud de tratar los pacientes histéricos, les llevaron
a la teoría de que los sentimientos eran la fuerza conductora en la sintomatología
histérica y que sus pacientes sufrían por sus reminiscencias, esto es por los recuerdos
traumáticos que acompañaban a los efectos que habían sido reprimidos. Se pensaba
que la mejoría resultaría de volver a experimentar esos efectos dolorosos bajo
hipnosis. Los trabajos posteriores de Freud llevaban, por supuesto, a una mayor
valoración de los conflictos de la infancia y del papel de la sexualidad infantil en la
producción de síntomas y problemas que perturban a los pacientes en su vida adulta.
Consecuentemente, se abandona la hipnosis como técnica terapéutica y es sustituida
por la asociación libre. El análisis de la transferencia y la resistencia, diseñado para
describir la neurosis infantil se convierte en la principal estrategia de la terapia. La
búsqueda y reconstrucción de los antecedentes infantiles en la neurosis del paciente
eran factores que contribuían en la forma de alargar la duración del psicoanálisis.
Todavía se sigue considerando preeminente el volver a experimentar los conflictos de
la infancia en presencia del analista. Como señala Thompson, Freud a menudo estuvo
insatisfecho con los resultados terapéuticos.
Tal y como aparecen en sus escritos, Freud siempre fue muy conservador a la hora de
valorar los resultados terapéuticos del psicoanálisis. Incluso podría decirse que a lo
largo de su vida mantuvo una ambivalencia al respecto.
También era consciente de que muchos de sus famosos casos no fueron éxito
rotundo. Durante su última etapa (particularmente hacia el final de su vida), vio un
gran futuro para el psicoanálisis, más como instrumento de estudio de los procesos
intrapsíquicos que como herramienta terapéutica.
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En todo caso, los modelos de terapia breve surgieron esencialmente en respuesta al
problema asistencial planteado por una masa cada vez mayor de la población
consultante en centros hospitalarios, de salud mental, público y privado. En ese sentido
se tuvo que incorporar el uso de psicofármacos y terapias grupales, pues el número de
profesionales requeridos era insuficiente para cubrir la demanda. Otros factores que
influyeron en la emergencia de las terapias de corto plazo fueron las limitaciones
económicas de los que solicitaban ayuda, la edad avanzada que presentaban. Este
planteamiento de acortar el proceso terapéutico ya lo mencionaba Freud en 1919,
como ya hemos comentado anteriormente. Además, agregaba que era necesario que el
Estado implementara un servicio de salud pública que incluyera el tratamiento
psicoterapéutico. Lo interesante de su planteamiento es que consideraba que la labor
terapéutica no solo se centra en la resolución de problemas, sino que tienen una labor
pedagógica, pues orienta, educa, reeduca, además de tener una labor ortopédica
temporal, es decir, el terapeuta cumple una función más activa, auxiliar del yo del
paciente, considerando la situación externa que afecta al paciente.
Por tanto, la primera referencia que hay que buscar es la de Freud. Desde el punto de
vista teórico podemos marcar un texto de referencia: “Estudios sobre la histeria de
Freud y Breuer (1895)”.
Un tratamiento de referencia fue el caso Catalina que sólo duró una tarde. Las
técnicas que utilizó Freud sirvieron, una vez depuradas, como herramientas en la
práctica de las terapias breves. No fue un tratamiento muy estructurado pues Freud
estaba de vacaciones en los Alpes suizos, sin embargo, puso su empeño en ayudar a
Catalina.
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requisitos, elaborados por los teóricos, para la inclusión de los pacientes en
psicoterapia breve: fuerza yoica, ausencia de fuertes resistencias y colaboración.
El fallo del objetivo terapéutico que Freud se planteaba consistía en que los síntomas
desaparecían momentáneamente, pero si no se fortalece el yo o se reestructura la
personalidad, estos vuelven a aparecer. Esto es lo que originó el debate (todavía hoy
en día vigente) entre defensores de intervenciones terapéuticas estructurales y
prolongadas frente a las intervenciones breves.
En 1937, Freud fue claro en su posicionamiento contrario a las terapias breves por
convencimiento. Para él, la duración de un análisis nada tiene que ver con su
terminación.
Serán otros autores los que abordarán la necesidad de acortar las terapias. Aunque
para algunos autores marcar un número limitado de sesiones de antemano se
considere una elección arriesgada y artificiosa, su utilidad ha sido defendida por
diversos autores entre los que podemos encontrar aquellos que abogan por un número
de sesiones que van desde hasta 5 como Bellack y Small (1965) y Alexander y French,
hasta 20 sesiones en Sifneos.
“En el análisis es raro conseguir el final sin intervenciones activas o consignas que el
paciente deba cumplir además de la regla fundamental. Citaré como tales fijar un
término de análisis, empujar al paciente a tomar una decisión visiblemente madura ya,
pero diferida por resistencia.”
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ayudaban a mantener cerrado este tipo de material. Se utilizan órdenes y prohibiciones
que pueden ir tanto en la dirección de elaborar pensamientos como de disuadir de los
mismos.
Ferenczi tuvo severas críticas y él mismo admitió alguna de ellas. Ello le llevó a
escribir “Contraindicaciones de la técnica activa” donde advierte que la técnica puede
producir tensiones que favorecen la resistencia y pueden destruir la herramienta de
trabajo fundamental como es la transferencia. Paulatinamente abandonó ciertas
intervenciones como las prohibiciones y renunció a la limitación temporal del
tratamiento.
Por su parte, Otto Rank incide en la idea del brusco cambio que experimenta el bebé
en su paso de la vida intrauterina a la vida extrauterina y el trauma del nacimiento.
Piensa que la angustia vivida marca por completo al sujeto durante toda la vida y
concluye que muchos análisis no terminan adecuadamente precisamente por no haber
podido analizar ese trauma fundamental.
En 1938, Stekel propone una psicoterapia que puede acortarse a tres meses y
estructura una serie de revolucionarias técnicas específicas:
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visionar una película, etc. Con ello se pretende desencadenar la excitación del
complejo.
“El hecho de que el paciente pueda expresar su agresividad hacia el terapeuta sin ser
castigado, puede afirmar su propia personalidad sin ser censurado. Esta experiencia
emocional es necesaria antes de que el paciente conquiste la percepción emocional de
que ya no es un niño frente a un padre omnipotente. Llamamos “experiencia emocional
correctora” a este tipo de experiencia emocional, tal como se presenta durante el
tratamiento y la consideramos como el factor más importante en todos los tipos de
terapia en profundidad.”
En todo caso, lo que les convierte en pioneros de las psicoterapias dinámicas breves,
es la aportación de variantes técnicas frente al psicoanálisis clásico. Planteaban una
mayor flexibilidad y por ejemplo consideraban innecesaria e injustificada la insistencia
en sesiones diarias en algunos casos.
En 1958 French intenta sistematizar este modelo terapéutico e introduce los términos
de conflicto nuclear y conflicto focal. El conflicto nuclear sería el verdadero conflicto
psicoanalítico, el que surge en los primeros años del desarrollo. El conflicto focal es
aquel conflicto preconsciente o consciente, derivado de los conflictos nucleares pero
que responde con defensas más elaboradas por el sujeto. Realmente French lo que
hace es repetir la diferenciación ente psicoterapia de apoyo y psicoterapia profunda,
pero intentando darle un mayor rigor en cuanto a sistematización.
Podríamos decir que los autores estudiados hasta ahora constituyen los precursores
de la terapia breve. La verdadera sistematización de lo que es una psicoterapia breve
dinámica la encontramos en autores como David Malan, Peter Sifneos, James Mann y
Habib Davanloo.
David Malan estuvo muy influenciado por Balint y el grupo de psicoanalistas que
trabajó en el grupo de investigación de la prestigiosa Tavistock Clinic. Allí surge la idea
y la metodología de lo que posteriormente se denominaría terapia focal que modifica el
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análisis clásico, pero siempre intentando mantener un rigor teórico y práctico. La idea
es que la terapia focal complementara el análisis clásico, no que se opusiera.
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“sanos” psicológicamente o con un yo “estable”. Ello parece limitar considerablemente
la aplicación a muchos sujetos.
Por otro lado Malan plantea que el terapeuta evaluador debe poseer una preparación
rigurosa, combinada con su experiencia y sabiduría, frente a los diversos conflictos y
mecanismos de defensa experimentados por el paciente; convirtiéndose esta en una
gran pretensión para los profesionales y estudiantes de este contexto social, debido a
que el evaluador tiene que tener un pensamiento con intención psiquiátrica (o sea que
debe tener conocimientos en psiquiatría), un pensamiento con intención psicodinámica
(debe tener conocimientos psicodinámicos), un pensamiento con intención práctica,
además debe atender a la entrevista y al mismo tiempo debe cuidar al paciente (ósea
que debe tener una gran experiencia y sabiduría de sí mismo y de los demás).
Ello implica también limitaciones para muchos terapeutas. En todo caso, el desarrollo
de la psicoterapia breve sigue puliendo estos aspectos limitantes.
Se ve también como la actividad del terapeuta debe ser muy activa y marcada, pues
en esta la meta de la terapia consiste en ayudar al paciente a reelaborar los
sentimientos que una falta les ha producido. El terapeuta nunca puede resarcir a sus
pacientes de lo que sufrieron en el pasado, pero si puede repetir el fracaso en la
situación de calidez terapéutica y luego compartir con ellos los sentimientos que ese
fracaso les produce y ayudarlos a reelaborarlos. Este es quizás el aspecto más
importante de lograr brevemente un cambio psicosocial.
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existe un grupo adicional de terapeutas. El trabajar en equipo agiliza el proceso de
terapia y recorta el tiempo de tratamiento ya que el paciente cuenta con varios
enfoques y puntos de vista respecto a su caso particular.
Ante ese hecho inicial, cabe pensar que predominó un interés en resaltar el factor
limitación del tiempo. Sólo en dos autores se añade alguna precisión más. Sifneos, por
ejemplo, aporta algún dato específico a su psicoterapia con la expresión «provocadora
de ansiedad». Davanloo califica su técnica de «dinámica», que, como se sabe, es el
término abreviado de «psicodinámico», es decir, de la psicología derivada del
psicoanálisis, que muchos autores utilizan para indicar que aunque proveniente de
aquel se diferencia del mismo. Una revisión sobre esto la realiza E. Guilleron (1987).
Según Antonio Pérez Sánchez parece lícito recuperar el adjetivo psicoanalítico para
toda modalidad psicoterapéutica que, con un mínimo de rigor, trate de aplicar ciertos
principios del psicoanálisis. Así es que hablamos de psicoterapia psicoanalítica en la
individual. Pero cuando se trata de otras modalidades, en función del tiempo (breve) o
del número de pacientes (grupal) o del ámbito de intervención (familiar o institucional)
parece más clarificador anteponer el adjetivo que especifique la misma.
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CUESTIONES A TRABAJAR
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Balint, M. y Norell, J.S. (Compiladores) (1972): Seis minutos para el paciente. Las
interacciones en la consulta del médico general. Buenos Aires, Paidós, 1979.
Balint, M., Orstein, P. H. y Balint, E. (1972): Psicoterapia focal. Buenos Aires. Gedisa.
1986.
Bion, W. R. (1962): Learning from Experience. London, Karnac, 1991. Trad. Cast.
Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires, Paidós, 1966.
Fiorini, H. (1973): Teoría y técnica de psicoterapias. Buenos Aires, Ed. Nueva Visión.
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Garske, J. P. y Molteni, G. A. Psicoterapia dinámica breve. Un enfoque integrador. En
Steven Jay Linn y Jhon P. Garske. Psicoterapias contemporáneas. Bilbao. DDB. 1998
Klein, M. (1946): Notes on Some Schizoid Mechanisms. In: The Writings of Melanie
Klein. Vol III. London: Hogarth, 1987. Trad. Cast. Notas sobre algunos mecanismos
esquizoides. O. C. T. 3. Buenos Aires, Paidós, 1988.
La Lama, E. de, Castillo, J., Salamero, M., Aubareda, M., Font, J. y Hernández, V.
(1994): Sobre el comportamiento en consumo sanitario de pacientes en psicoterapia
focal y breve. Informaciones Psiquiátricas. Nº 137:295–305.
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Ruiz Ogara, C. (1969): Principios fundamentales de la psicoterapia breve de
orientación dinámica. Rev. Psiquiatría y Psc. Médica de Eur. Y América Latina. T. IX. nº
2. 99–106.
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