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Principios y
herramientas de intervención (II) [Moreno, A. ed.]
Autor: Gómez de Agüero Martín, Eugenio
Palabras clave
Terapia sistemica, Moreno a., Terapia narrativa, Enfoque sistemico, Escuela de milan,
Mri, Familia de origen del terapeuta.
Introducción
Carlos Sluzki en su prólogo valora la ardua tarea de la editora del Manual, Alicia
Moreno, al reunir en este volumen el trabajo de un amplio número de
colaboradores y conseguir una síntesis conceptual coherente de un campo tan
amplio y en permanente evolución. Según Sluzki, “cada lectura dejará al lector
nuevos sedimentos, pero además cada componente del campo de la terapia
sistémica” (abordado en los sucesivos capítulos) “está en continua evolución”, que
transita por el pasado, el presente y el futuro. De modo que nos invita “a gozar de
la lectura de este volumen” mientras finaliza la elaboración de su compañero, una
segunda compilación sobre la práctica de la terapia sistémica en distintas
problemáticas y contextos.
El modelo de terapia estructural surge en EEUU en los años 60 a partir del trabajo
de su renombrado fundador, Salvador Minuchin, con chicos y familias procedentes
de contextos de marginación. La gran difusión que ha adquirido este enfoque en el
ámbito de la intervención familiar se debe, según Mª Pilar Martínez, a que
proporciona un modelo teórico que introduce orden en la complejidad de las
interacciones familiares, y permite analizarlas y darles un sentido. El modelo ha
mantenido como características diferenciadoras la importancia del contexto
relacional en la organización del individuo, la utilización de técnicas activas y la
preocupación por el contexto social.
Es necesario detenerse en cada una de las etapas que describen Blanca Armijo,
Vanessa Gómez y Teresa Suarez y que han ido marcando la evolución y
desarrollo de esta Escuela, para poder comprender el marco teórico y las
estrategias terapéuticas de intervención, así como sus importantes aportaciones
al conocimiento de aquellos sistemas familiares con miembros portadores de
patologías severas.
Su afán investigador les lleva a buscar un método que les permita obtener
información significativa para el control de hipótesis y la valoración posterior de los
resultados terapéuticos. Con esta finalidad surge la serie invariable de
prescripciones con la que se denomina esta nueva etapa: etapa de la prescripción
invariable, y en la que la intervención mantiene la cadencia siguiente: se realiza
una primera entrevista con todos los miembros significativos de la familia extensa
buscando información sobre los juegos familiares y tras esta primera sesión
agradecen la participación y despiden a los miembros de la familia ajenos a la
familia nuclear. En la segunda entrevista convocan a padres e hijos con un
propósito similar al de la primera sesión. Se despide posteriormente a los hijos y
se convoca solamente a los padres para la tercera sesión. A éstos, ya solos con
los terapeutas se les asigna un rol de coterapeutas en la resolución de los
problemas de sus hijos y se prescriben acciones ritualizadas como mantener el
silencio sobre los contenidos de las sesiones, salidas secretas de los padres, etc.
Con estas actuaciones se pretende conseguir además del fortalecimiento de la
alianza con el terapeuta, la modificación de las reglas del juego generadoras de
patología y el desvelamiento de posibles coaliciones intergeneracionales ocultas,
creando así un marco distinto al que generó las disfunciones.
Dentro de los conceptos básicos del enfoque, Haley tiene muy presente, al igual
que en el modelo estructural, el contexto del ciclo vital, dentro del que se puede
comprender cómo los problemas surgen en las transiciones de las distintas etapas
del ciclo.
Las directivas o tareas para casa son una de las principales intervenciones
terapéuticas estratégicas, y en el capítulo se describen detalladamente y
ejemplifican. Estas tareas “son el medio principal para hacer que las cosas
sucedan en terapia”. Diferencian entre las “intervenciones directas” que son tareas
que tiene la finalidad de cambiar las interacciones familiares y acercarse a las
metas definidas para la terapia; y las “intervenciones indirectas” que se usan con
menos frecuencia y especialmente cuando los intentos directos han fracasado.
Utilizan dos tipos de intervenciones indirectas. Unas son las “tareas metafóricas”:
ante la imposibilidad de abordar directamente un tema, el terapeuta habla de ello
con la familia utilizando analogías o metáforas, de las que se pueden extraer
conclusiones relacionadas con el problema. Otras son las “intervenciones
paradójicas” y se utilizan cuando el terapeuta aprecia una fuerte resistencia al
cambio; un ejemplo sería cuando se propone al paciente o familia continuar con el
síntoma pero cambiando algún aspecto del mismo, ya sea la secuencia, el
contexto, la frecuencia o el significado (por ejemplo, se prescriben las pataletas del
hijo, que tendrán lugar en determinados momentos del día, bajo la supervisión de
la madre). Es importante que el terapeuta tenga empatía y estima hacia la familia y
que la paradoja conecte con los valores y creencias de la familia.
La última parte del capítulo describe los pasos para diseñar una tarea y presenta
una viñeta clínica detallada. Cuando el terapeuta ha formulado una hipótesis sobre
cómo las interacciones familiares mantienen el problema, las tareas para modificar
dichas interacciones se vuelven la principal forma de intervención. Para
diseñarlas, el terapeuta tendrá en cuenta el estilo de la familia, “desarrollará en
sesión los aspectos específicos de la tarea”, buscará “cambiar el significado o el
tono emocional”, intentará “incluir a todos los miembros de la familia”, suscitará
“expectativa de que la familia complete las tareas”, y “ayudará a la familia a
sentirse responsable del cambio”. Durante la sesión, reforzará y escenificará la
tarea, si es necesario, para que a la familia le queden claras las indicaciones. Al
comienzo de la siguiente entrevista revisará el cumplimiento de la tarea. Si la
familia no la ha cumplido, el terapeuta puede asumir la responsabilidad del fracaso
y declarar que ha dado la tarea equivocada o adoptar una posición de descontento
con el incumplimiento de la familia, cuestionando su compromiso para resolver su
problema.
El capítulo describe los principios de este modelo, destacando tanto los valores
que sustentan como los conceptos en los que se basa. Entre los valores sobresale
la “economía” entendida como “el mínimo cambio posible para el máximo
beneficio”. Lleva implícita la consideración y la creencia en los recursos de los
consultantes o clientes. No obstante conceden al terapeuta la responsabilidad en
la conducción hacia el cambio deseado por los consultantes, pero con un enorme
respeto hacia el cliente en lo que se refiere a la consideración de su problema, a
las soluciones a materializar y a su cultura o supuestos básicos de vida.
Para el MRI un problema es una dolencia concreta que refieren alguna o algunas
personas, se trate de quien lo porta o no. “No se trata simplemente de una
conducta ordinaria, sino de una conducta indeseada” (Fisch, Weakland y Segal,
1984). El problema así entendido no tiene un carácter “objetivo” sino que su
naturaleza viene dada por el significado que cada uno le otorga. Ante el problema,
se ponen en marcha intentos de solución, las llamadas “soluciones intentadas”.
Cuando estos intentos son ineficaces, pero persisten en el tiempo, acaban
convirtiéndose en el sistema de mantenimiento del problema con independencia
de su origen. Señala también la autora la importancia de las “creencias, opiniones
o visiones” acerca del problema que alimentan las acciones y su recurrencia
dando lugar a un círculo vicioso. Un ejemplo ilustra este procedimiento: “alguien
que no se anima a hablar en público evita las reuniones sociales lo que le lleva a
inventarse justificaciones cada vez que recibe una invitación, y a medida que pasa
el tiempo acrecienta las evitaciones cada vez con justificaciones más elaboradas,
hasta el punto de aislarse y deprimirse”. Así pues una modificación de los intentos
fallidos de solución puede aliviar o solucionar el problema. No es necesario
cambiar todo el funcionamiento del sistema, sino provocar un pequeño cambio con
el que empezar a revertir el proceso para inducir soluciones más efectivas.
Al presentar los conceptos básicos del modelo, Mark Beyebach describe la TBCS
como un enfoque constructivista y construccionista de donde se desprende que la
realidad social se configura desde los condicionantes biológicos, históricos y
culturales del individuo y luego se negocia en la interacción humana. Responde
también a un planteamiento no-normativo que implica que hay múltiples formas de
ser y estar como persona y de interactuar y organizarse como pareja y familia.
Alicia Moreno revisa los conceptos principales en los que se basa este modelo,
comenzando por el construccionismo social y su planteamiento de que la realidad
se construye socialmente, a través del lenguaje, y se organiza y mantiene a través
de narrativas culturales, familiares e individuales. De aquí se desprende
la metáfora narrativa que ilustra cómo damos sentido a la experiencia a través de
historias o narrativas que componemos al ir seleccionando determinados
acontecimientos de nuestras vidas a los que otorgamos un significado particular, y
que vamos conectando en una secuencia temporal. La realidad es multi-historiada,
y se dan simultáneamente múltiples historias sobre nuestras vidas y relaciones.
Por tanto, siempre es posible revisar, ampliar o reconstruir las narrativas, si
incorporamos otros hechos o vivencias que anteriormente habían quedado
excluidos. Las narrativas individuales se enmarcan dentro de narrativas sociales y
culturales, que otorgan valoración a determinadas formas de vida o características
de las personas en función de factores como los roles de género, la orientación
sexual, la clase social, etc. Y también se considera una construcción social el self
o la identidad, ya que se forma “a partir de historias que contamos y que cuentan
otras personas acerca de lo que somos” (Walther y Carey, 2009).
Otra base teórica fundamental para la terapia narrativa es la obra del filósofo
Michel Foucault, que estudió cómo se crean y mantienen en la sociedad occidental
determinados “discursos oficiales” a partir de los que se categoriza y clasifica a las
personas en función de qué se considere bueno o correcto. White y Epston (1993)
tuvieron muy en cuenta la descripción de Foucault de cómo el poder “moderno”
(frente al tradicional) moldea la vida de las personas, inoculando en ellas el deseo
de adaptarse a determinados estándares sociales. A partir de ahí, desarrollaron un
modelo de terapia que intenta precisamente hacer visibles estos discursos
dominantes y cuestionarlos cuando contribuyen a categorizar, desvalorizar o
limitar la experiencia de las personas.
Comentario Parte II
Los dos capítulos que cierran este manual se centran en la figura del terapeuta.
En primer lugar, se aborda el trabajo sobre su propia familia de origen, que va a
influir en su forma de acompañar a otras personas y familias. Y en segundo lugar,
se describen distintos modelos y metodologías de supervisión, entendida como
una posibilidad de ampliar perspectivas en la intervención con los pacientes, y
como una ayuda importante en la construcción del rol de terapeuta.
El genograma (dibujo del árbol genealógico, con una serie de símbolos que
proporcionan información sobre los miembros de una familia y sus relaciones en,
al menos, tres generaciones) es otra herramienta importante para observar en la
historia familiar pautas que se repiten, legados, pérdidas significativas, relaciones
que permitirán al futuro terapeuta reescribir y percibir mejor su historia.
Finaliza este capítulo con la descripción de otras dos propuestas formativas. Una
de ellas incorpora la metodología de las “constelaciones familiares”, desarrolladas
por Hellinger (2002) para identificar “conflictos familiares que dificultan el flujo
organizado de la vida, realizando intervenciones para que cada miembro de la
familia ocupe el lugar que le corresponde para llevar una vida armónica”. Las
constelaciones se basan en una especie de inconsciente colectivo familiar que se
transmite de generación en generación, dando lugar a la repetición en el presente
tanto de cualidades y valores, como de conflictos familiares no resueltos en el
pasado. En la intervención, que se realiza en un formato grupal, se construye una
“escultura”, asignando asumiendo algunos participantes en el grupo los roles de
los miembros significativos de la familia. Desde esa posición, el conductor del
grupo interviene facilitando cambios de sus posiciones, guiándose por sus
respuestas verbales y corporales, hasta conseguir un equilibrio en el sistema. Por
último, Alberto Espina describe el proceso Hoffman, (Hoffman, 1974), otra
metodología para trabajar terapéuticamente sobre las heridas no resueltas en la
relación con la familia de origen. Sus objetivos son revisar las relaciones
parentales, sacar a la luz resentimientos hacia los padres percibiéndoles como
niños con limitaciones y sufrimientos, facilitando con ello la compasión y sin
juzgarlos; desactivar la tendencia a la repetición de conductas negativas e integrar
emoción, intelecto, espíritu y cuerpo permitiendo que surja el silencio y la paz.
Insiste el autor en la necesidad de este trabajo con la FOT con independencia del
camino formativo que siga cada terapeuta, con el “objetivo de poder resolver sus
asuntos pendientes y crecer como persona para desde ahí poder ayudar mejor a
las personas que soliciten su ayuda”.
Los autores del capítulo señalan las peculiaridades de los distintos formatos de
supervisión (indirecta, en vivo, con grabaciones de video o audio, individual o
grupal, etc.) y presentan la utilidad de distintas técnicas a emplear en estos
procesos tales como las esculturas, role-playing, ejercicios experienciales, o el
trabajo sobre los paralelismos entre la relación terapéutica y la de supervisión. Se
señala la importancia de una adecuada alianza y encuadre para este proceso de
supervisión, similar a los que se derivan de la alianza terapéutica. Y finalmente, los
autores, advierten de la necesidad de ser flexibles y dar feedback desde una
posición de no juzgar y de no criticar, buscando siempre el crecimiento del
supervisado, y evitando también la creencia de que como supervisores se debe
tener respuestas para todo. Frente al riesgo de adoptar, por parte del supervisor,
una posición superior ante el supervisado con menor experiencia, proponen una
relación de colaboración basada en el respeto por lo que el terapeuta trae y por su
estilo personal. Para ello detallan las pautas que debe seguir un correcto
feedback. El capítulo se cierra con una viñeta clínica que recoge muchos de los
aspectos significativos del proceso de supervisión.
Los dos capítulos que completan este Manual, la familia de origen del terapeuta y
la supervisión, aportan un marco importante para entender el contexto y marco de
referencia desde el que interactúa el terapeuta y constituyen una gran ayuda para
superar las dificultades con las que se enfrenta en el proceso terapéutico.
Los dos capítulos sobre la persona del terapeuta con los que concluye el manual
enfatizan algo ya mencionado en capítulos previos: para incorporar una óptica
sistémica, debemos incluir nuestra propia experiencia subjetiva y a nosotros-en-
relación-con-el-paciente como objeto de observación, ya que desde el inicio de la
interacción formamos parte del sistema sobre el que intervenimos. Así, cada
terapeuta toma conciencia de cómo puede ir desarrollando su propio estilo
personal al incorporar los conceptos o herramientas sistémicos expuestos en este
manual. El rigor de las exposiciones y la correcta estructuración de los temas, su
conexión con la práctica clínica y la ilustración por medio de viñetas bien
seleccionadas y acordes con los contenidos de los diferentes capítulos, conducen
a una lectura sugerente y estimulante para seguir profundizando con nuevos
contenidos sistémicos o establecer relaciones de complementariedad con otros
enfoques.
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