PERMISO DE TRABAJO PARA RELLENO Y COMPACTACIÓN Código: FR-GI-90

LT. 500 KV. YANA - COYA Versión: 01

1. INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA EJECUTORA:
N°
TRAMO: 1 TORRE N° TRABAJADORES
CAPATAZ /ENCARGADO CUADRILLA FIRMA V°B°

2. FECHA DE DURACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO (Máximo 4 días)

FECHA DE INICIO: FECHA TÉRMINO:

N° 3. DESCRIPCION DEL TRABAJO SI N/A OBSERVACIONES

¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, o malla al retirarse?
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¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de responder SI, especifique
2 las medidas de control en observaciones.

¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20m se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas
3 para el ingreso del personal y éstas sobrepasan el borde de excavación?

4 ¿Se mantiene el material excavado mayor a 1 metro de distancia del borde de la excavación?
¿Existe presencia de zona arqueológica liberada?
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¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea de relleno y
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compactación?.

7 ¿Se requiere hacer desquinche en los bordes de las excavaciones?

8 ¿Se requiere de arnés y línea de vida para la actividad de relleno y compactación?

¿El personal cuenta con sus EPPs: Casco, barbiquejo, guantes, zapatos, lentes, mascarilla, uniforme
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de trabajo?

10 ¿Las paredes de la excavación están estables?

Las herramientas y vibro apisonador (Compactadora) tipo canguro, se encuentran en buen estado
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de operatividad?.

4. AUTORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO DE SUPERVISIÓN HSE Y TÉCNICO.

Nombre y apellidos Cargo / Empresa Fecha Firma

5. NOMBRES Y APELLIDOS (Personal que realiza el relleno y

N° D.N.I. / C.E. CARGO FIRMA
compactación).
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