PROYECTO CCC SAN LUIS RÍO COLORADO

PERMISO DE EXCAVACIÓN

1. DATOS DE LOS TRABAJOS:

S:
Fecha Solicitud: Localización/Área: Número de Permiso:

14/11/2022 EDIFICOS TEMPORALS EX - MAN 10065

Descripción de los trabajos: EXCAVACION Y MOVIMIENTO DE MATERIAL

Solicitante: PABLO LOPEZ / WALBERTO MENDEZ Planos Adjuntos † SI † NO

Sub-contratista: MANSER Supervisor contratista: XIOMARA CHAVEZ

Fecha de Inicio: 14/11/2022 Fecha Final: 14/11/2022 Hora de Inicio: 07:00 Hora de Finalización: 18:00

2. DATOS DE LA EXCAVACIÓN:
Tamaño de la Zanja/Excavación 4.5 M
Pie /Cm Longitud x: ______ 4.5 M
Pies/cm x Ancho: ______ Pies/cm de profundidad:1.5
___M

3. SERVICIOS AFECTADOS
Firma y fecha:
Tuberías enterradas: SI NO X Responsable Civil:
Firma y fecha:
Otras interferencias: SI NO X Responsable:
La información anterior ha sido confirmada con planos en archivo, cuando estén claramente identificado lo servicios subterráneos,
se deberá utilizar la excavación a mano para determinar la localización exacta. Las líneas EXISTENTES e interfaces en los
alrededores del trabajo deben ser marcadas por estacas indicando la localización y profundidad ANTES de la excavación.
Localización y Tipos (en caso afirmativo):

4. INDICACIONES ESPECIALES

Indicación realizada por:

5. EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS:

EPI Requerido en caso de Trabajo en
Caliente
Capucha para soldar
Careta para Soldar
Protección Auditiva
Protección Resp.
Equipo Autónomo
EPI Requerido en caso de
Elementos para Control en el Medio
Trabajo en Alturas
Guantes Soldador Casco con Barbiquejo Extintor
Mangas Soldador Arnés de Seguridad Mamparas
Polainas Soldador Eslinga de Posicionamiento Cinta de Señalización
Formato Permiso Trabajos de
Delantal Soldador Eslinga con Absorción
Demolición
Botas para Soldar Línea de Vida Vigilante de Chispa

6. AUTORIZADO Y REVISADO:
SOLICITANTE (nombre, firma y fecha) HSE REPRESENTANTE Enterado (nombre, firma y fecha)

NOTIFICADOS Y CAPACITADO
EJECUTOR (nombre, firma y fecha) EMISOR / SUPERVISOR (nombre, firma y fecha)

7. CIERRE DE PERMISO (Los abajo firmantes certifican que los trabajos solicitados en este permiso se dan por
concluidos, quedando el área en perfecto estado de Seguridad y limpio):
EJECUTOR (nombre, firma y fecha) EMISOR / SUPERVISOR (nombre, firma y fecha)

Este permiso de trabajo es intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Los cambios de horarios y/o de persona responsable del
trabajo, se requiere de una nueva autorización.

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