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CÓDIGO: AAQ-QLL- SHE-FOR-0081

VERSIÓN: 00
PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO
FECHA DE
30/08/2021
APROBACIÓN:

I. IDENTIFICACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO

Ubicación del espacio confinado: Fecha: Hora de ingreso:

Descripción del trabajo:

Nombre y firma del supervisor del trabajo Nombre y firma del supervisor del área

II. RELACIÓN DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO

Hora de
Apellidos y nombres Ocupación Hora de salida Hora de ingreso Hora de salida Firma
ingreso

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

III. VIGÍA ASIGNADO AL TRABAJO

Apellidos y nombres Firma

1.

2.

3.

IV. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

1.Tipo de protección visual: 7.Otros:

2.Tipo de protección respiratoria: 8.

3.Tipo de protección contra ruidos: 9.

4.Tipo de protección contra caídas: 10.

5.Tipo de ropa de protección: 11.

6.Tipo de calzado de seguridad 12.

Comentarios o instrucciones especiales:

V. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

1.¿Todas las herramientas a utilizar se han inspeccionado? SI NO 2.¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada? SI NO

VI. VERIFICACIÓN ANTES DE EMPEZAR A TRABAJAR SI NO

1.¿El personal que va a realizar el trabajo ha sido capacitado en trabajos en espacio confinado?

2.¿Se realizó el IPERC Continuo para este trabajo y se encuentra debidamente firmado por los responsables?

3.¿El trabajo cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS)?

4.¿Los trabajadores fueron capacitados en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo?
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5.¿Es necesario el monitoreo permanente de la atmósfera del área de trabajo?

CÓDIGO: AAQ-QLL- SHE-FOR-0102

VERSIÓN: 00
PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO
FECHA DE
30/08/2021
APROBACIÓN:

VII. MEDIDAS DE CONTROL SI N/A

1.¿El área está delimitada y cuenta con señal de advertencia de acuerdo al Estándar de código de colores y señalizacion de seguridad?

2.¿Se han controlado los riesgos de iluminación, ruido y temperatura?

3.¿El área de trabajo se encuentra con buena iluminación de acuerdo al trabajo a realizar?

4.¿Existe la información de los responsables del trabajo para las comunicaciones?

5.¿Se ha seguido el procedimiento de aislamiento de energía a partes eléctricas, partes mecánicas y/o partes neumáticas?

6.¿Se aplica ventilación forzada cuando se trabaja con equipos de llama abierta o soldadura eléctrica?

7.¿El ingreso y salida del área se encuentran libres y despejados?

8.¿Fueron retirados todos los equipos de combustión del espacio confinado?

9.¿Se cuenta con un vigía del trabajo de forma permanentemente?

10.¿Es necesario el uso de un arnés de seguridad para el personal que ingresará al espacio confinado?

11.¿Por la naturaleza del trabajo, ¿se requiere realizar monitoreo de gases de manera permanente?

12.¿El material del proceso ha sido retirado (Líquido, gases, sólidos)?

13.¿El material del proceso, existente / ha existido en el espacio confinado es (Ver Hojas MSDS):

a) Tóxico b) Inflamable c) Corrosivo

14 ¿Se cuenta con las hojas MSDS del contenido?

15.¿El personal de rescate y emergencia se encuentra presente y preparado?

MEDIOS DE CONTACTO VIGIA – EQUIPO DE RESCATE (Especifique frecuencia, número de celular, etc.)

16.¿Cuál será la ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia?

17.¿El trabajo requiere de un procedimiento específico de Respuesta a emergencias? SI NO

VIII. MONITOREO DE LA ATMÓSFERA

Equipo de medición de gases: Serie:

Encargado del monitoreo de gases (apellidos y nombres): Firma del encargado

Fecha de próxima revisión del equipo:

MEDICIONES
Frecuencia del monitoreo
Condiciones
aceptables
Gases a medir SI NO Monitoreo: 1° 2° 3° 4° 5°

TWA Hora

O2% 19.5% - 23.5%

Gas combustible % 0

CO ppm 25

H2S ppm 10

SO2 ppm 2

HCN ppm 0

NO ppm 25

NO2 ppm 2

Otros

TWA: concentración promedio ponderada en el tiempo para una jornada de trabajo de 8 horas.

IX. PROCEDIMIENTO Y/O ESTÁNDAR

X. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

Hora de finalización Apellidos y nombres del supervisor del trabajo Firma del supervisor del trabajo

IMPORTANTE
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§ Este permiso es válido para un turno de trabajo, y si por alguna razón el trabajo lo debiera continuar otro grupo de personas, estos deben seguir
nuevamente el procedimiento para obtener otro permiso de trabajo.
§ Mantener este permiso en un lugar visible del área de trabajo.

§ Revisar y verificar el equipo de monitoreo de gases por parte del personal autorizado para el monitoreo de gases.