SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

Código: GPS-ES-01. F.02

TRABAJO Revisión: 02

PERMISO PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES

EMPRESA CONTRATISTA FECHA

AREA HORA INICIO

LUGAR DE TRABAJO HORA TERMINO

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Estandar de Trabajos en Excavaciones.
2. Mantener el Permiso para Trabajos en Excavaciones (GPS-ES-01.F.02) y el PETAR (GPS-PG-12.F.02) en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de
Seguridad.
3. Este permiso es valido solo para el turno y PROCEDE cuando el punto V contiene todas las firmas que correspondan.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.

5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.

6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. En el punto V del formato, para trabajos realizados por personal de SPCC, el Responsable del área que debe firmar el PETAR puede ser: Jefe o Superintendente área
de SPCC.
I. LISTA DE VERIFICACION SI NO N/A OBSERVACIONES
¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño
respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado y habilitado.
¿Se cuenta con la señalización necesaria tales como: cinta amarilla de advertencia y
letreros?
¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de responder
SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?

¿Se cuenta con pasarelas para el tránsito del personal sobre la zanja?

¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI,

debe generar el GPS-ES-02.F.02 Permiso para Trabajos en Espacio Confinado.

¿El personal tiene conocimientos de Excavaciones y Zanjas?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea?

¿Se ha verificado que el personal a entendido los PETS y procedimientos aplicables a la

tarea?
¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el reporte
de incidentes para comunicarse con el Ingeniero de Seguridad del area?

II. INSTALACIONES ELECTRICAS SI NO N/A PRECAUCIONES

Bancos de ductos
Tuberia conduit embedida
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas
de control en OBSERVACIONES

Nombres y Apellidos de la persona que inspeccionó el Sistema Electrico

III. INSTALACIONES DE TUBERIAS SI NO N/A PRECAUCIONES

Tuberías enterradas de aire comprimido
Tuberías enterradas de agua
Tuberías enterradas de Drenaje

Nombres y Apellidos de la persona que inspeccionó el Sistema de Tuberias.

IV. CARACTERISTICAS DE LA EXCAVACION (M):

LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

4.1 TIPO DE TERRENO:
Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
4.2 RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN:

V. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

JEFE ENCARGADO DEL AREA SPCC.

SUPERVISOR CONTRATISTA RESPONSABLE DEL TRABAJO.