CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO MICROPIGMENTACION CAPILAR

NOMBRE APELLIDO

CEDULA EDAD FECHA / /

CIUDAD DIRECCION

Declaro que , me ha informado de forma clara y comprensible de las

indicaciones y contraindicaciones que conlleva realizarse el tratamiento de
MICROPIGMENTACION CAPILAR, y en ningún momento he sido presionado por el mismo. Lo realizo
de forma voluntaria y sin estar bajo el efecto de ninguna droga o alcohol, que no padezco ninguna
enfermedad ni estoy siguiendo ningún tratamiento médico de las anteriormente mencionadas, que
desaconseje la realización del servicio solicitado, y que firmo en pleno uso de mis facultades. Entiendo
que el procedimiento de MICROPIGMENTACION CAPILAR lleva consigo complicaciones
conocidas y desconocidas y consecuencias asociadas con este tipo de procedimiento cosmético
estético, incluyendo pero no limitado a: infección, rojez, cicatrización, inflamación, picazón, dolor,
sensibilidad, alergia. Entiendo que el color real del pigmento puede ser modificado ligeramente o al
pasar el tiempo debido a factores ambientales (sol), químicos, o por el mismo organismo del
individuo, comprendo perfectamente que esto es un proceso de MICROPIGMENTACION CAPILAR, y
por lo tanto no es una ciencia exacta, sino un arte, solicito el procedimiento de MICROPIGMENTACION
CAPILAR , acepto la permanecía del procedimiento de acuerdo a lo anteriormente mencionado,
existe la posibilidad de una reacción alérgica a los pigmentos , una PRUEBA DE PARCHE es
aconsejable sin embargo no se asegura que un cliente no tendrá una reacción alérgica dentro de las
siguientes 48 horas después de iniciado el procedimiento , Consiento (inicial) o renuncio _
a la PRUEBA DE PARCHE, si se renuncia, libero al técnico de toda responsabilidad si desarrollo
una reacción alérgica. Asumo como mío los problemas derivados de un cuidado post tratamiento no
adecuados para la MICROPIGMENTACIONCAPILAR eximiendo al técnico especialista _
de los inconvenientes que puedan surgir, se me informa que en caso
de alguna complicación consulte a su médico. Autorizo la realización de fotografías antes y después
del diseño previo del tratamiento y de los retoques posteriores al tratamiento, la custodia y
gestión de dichas fotografías, dando cumplimiento a lo dispuesto en la ley por el cual se dictan
las disposiciones generales para la protección de datos personales. Certifico que he leído y
rubricado los párrafos anteriores y he explicado a mí entender este permiso de consentimiento y
procedimiento, acepto la plena responsabilidad de la decisión de hacer este procedimiento cosmético
estético como es la MICROPIGMENTACION CAPILAR.

COSTO TOTAL DEL PROCEDIMIENTO $ Nº DE SESSIONES

FIRMA CLIENTE
C.C