* TEMARIO

- Día 1. Jueves 20 de junio: Absceso anal. Fístula anal. Fisura anal. Hemorroides. Quiste pilonidal
No dejar de revisar las GPC: Tx qx enfermedad hemorroidal, fisura anal y absceso anal
* TEMAS:
Abscesos anorrectales y fístulas 40% abscesos —> fístulas
- Infección glándula anal diseminada a espacios adyacentes
- Glándulas anales se encuentran a la mitad del canal anal y pasan hacia submucosa, dos terceras
partes pasan al esfínter anal interno y la mitad al espacio interesfintérico
- Teoría criptoglandular
- Mayor incidencia junio, menor incidencia agosto a septiembre
- Factores de riesgo: 

- Hombres - Abuso de tabaco
- > 40 años - Dilatación quística del conducto
- Heces líquidas que entran en el conducto - Sedentarismo
anal - Enfermedad inflamatoria intestinal
- Traumatismos - Malignidad 

- Vaciamiento deficiente
Más común
Absceso perianal (42.7%)
- Eritema, induración, fluctuante, doloroso
Absceso isquiorrectal (22.7%)
Absceso interesfintérico: (21.4%) Alto y bajo
Absceso supraelevadores: (7.33%)
Absceso submucoso
Abscesos postanales superficial y profundo
- Etiología: 

- Enfermedad inflamatoria intestinal - Trauma/radiación
- Infecciones: Tuberculosis, actinomicosis - Diabetes Mellitus 2 

- Cutánea: Enfermedad pilonidal, hidroade-
nitis supurativa
- Tumores
- Clínica: 

- Dolor anal (interesfintéricos altos o supra- - Fluctuación y salida de material purulento
elevadores: muy intenso) por el ano
- Edema - Masa palpable
- Sangrado - Síntomas urinarios (interesfintéricos altos o
- Eritema supraelevadores: disuria o retención aguda
- FIEBRE de orina)
- Sepsis o choque

- Diagnóstico: Clínico Tacto rectal
- TAC o RM
- Tratamiento: DRENAJE
- Determinar si existe fístula asociada (30 a 70% casos)
- Antibióticos:

- Si existe celulitis asociada - Inmunosupresión
- Signos sistémicos de sepsis - Diabetes Mellitus 2

- No mejoría después del drenaje
- Perianal o isquiorrectal: Incisión en cruz y retirar bordes
- Interesfintéricos: División de las fibras del esfínter anal interno desde sus fibras más distales has-
ta el nivel de la línea dentada y drenar
- Subraelevadores: Identificar bien origen
- Sospecha de interesfintérico o isquiorrectal diseminado: Drenaje por piel de espacio isquioa-
nal
- Sospecha de pélvico: Drenaje a través del recto (evitando fístula extraesfintérica)
 - Herradura: Procedimiento de Hanley/modificado: Drenaje espacio postanal profundo a través
del ligamento anococcígeo + incisión posterior de la línea media del esfínter anal interno y dre-
naje posterior de fosas isquiorrectales bilaterales
Orificio primario: Cripta enferma
Fístulas Orificio secundario: Sitio drenaje
- Comunicación anormal de 2 superficies epitelizadas
- Orificio anal interno o primario localizado en ano o recto y el orificio anal externo o secundario en
la región perianal o ano
- Factores de riesgo: 

- Hombres - Sedentarismo
- Diabetes Mellitus 2 - Alcoholismo/tabaquismo
- Sobrepeso/obesidad - Enfermedad inflamatoria
- Dislipidemia - Cirugías anorrectales previas 

- Clasificación:
Simples Complejas

Cualquier fístula alta

Cuando una fistulotomía provoca incontinencia
Involucro de gran cantidad de esfínter externo
Recurrentes
Múltiples trayectos
Transesfintérica baja Transesfintérica alta
(Anteriores en mujeres, Crohn, radiación, infección, malignidad, cirugía y trauma
Interesfintérica (más común 45%) Supraesfintérica
(Arriba puborectal, abajo del elevador del ano)
Extraesfintérica
(Recto-períneo)
Herradura

Otras: EII, tuberculosis, radioterapia

- Clínica:
- DESCARGA de moco, materia fecal o secreción purulenta (constante o esporádica) a través del
orificio anal externo 

- Dolor
- Diarrea
- Edema
- Sangrado 

- Regla de Goodsall:
- Si el orificio externo se localiza anterior a una línea transversa imaginaria en el plano coronal, el
orificio interno se encontrará al final de una línea recta hacia la glándula más cercana a la línea
dentada del ano
- Si el orificio externos se localiza posterior a una línea transversa imaginaria en el plano coronal,
el orificio interno se encontrará al final de un trayecto curvo
- Excepciones a la regla:
- Orificios externos anteriores que se encuentren a más de 3 cm del margen anal y presencia
de múltiples orificios externos; ya que en estos casos el orificio interno se localizará en la
parte posterior
- Diagnóstico: 

- USG anal - TAC: Procesos pélvicos, antecedente de
- Fistulografía absceso supraelevador, EII 

- Tratamiento:
- Fistulotomía
- Fistulectomía: Riesgo de incontinencia
- Setones: Complejas
- Involucro más de la mitad del complejo esfinteriano
- Mujeres con fístulas anteriores
- Crónicas
- Control sepsis
- Ligadura del trayecto fistuloso interesfintérico (LIFT):
- Fístulas transesfintéricas altas

Desgarro lineal en el canal anal por debajo de la línea dentada

Fisura anal
- Canal anal en porciones anterior y posterior zonas menos irrigadas y mayor predisposición a is-
quemia
- Jóvenes, misma relación hombres y mujeres (parte anterior)
- Fisiopatología: Multifactorial: Trauma al paso de materia fecal sobre esfínter contraído e isquemia

- Desgarro - Dolor
- Espasmo esfínter anal interno - Isquemia 

- Clasificación:
- Aguda: <6 semanas/ Crónica: >6 a 8 semanas
Típicas Atípicas

Localización Posterior (75 a 90%) más común

Lateral
Anterior (10 a 25%)

Anterior y posterior (3%)

Etiología Crohn

Tuberculosis, VIH

Leucemia

Sífilis

Neoplasia anal
Biopsias No Si

- Clínica:
Triada de Brodie: Fisuras crónicas
- Dolor durante y después evacuaciones - Papila anal hipertrofica
- Sangrado fresco, rojo rutilante y escaso - Hemorroide centinela
- Visualización del desgarro - Visualización de fibras del esfínter anal interno
EVITAR
- Diagnóstico: Clínica + EF
Tacto rectal
- Diferenciales: 

- EII
- Proctalgia fugaz
- Prúrito anal
- VHS
- Hemorroides
- Cáncer anal
- Abuso 

- Tratamiento:
- Aguda: Médico (tasas de curación >80%) 

- Fibra - Nitroglicerina 0.2%
- Agua + ablandadores de heces - Nifedipino/diltiazem 2% (más utilizados)
- Baños de asiento tibios - Arginina
- Lidocaína tópica - Botox (controversia)
 - Quirúrgico:
- Esfinterotomía lateral interna: Elección
- Crónica o pacientes que no respondieron a manejo conservador después de 8 semanas
- Abierta y cerrada
- Complicaciones: 

- Absceso perineal/fístula - Carcinoma escamoso
- Miccionales - Dispaurenia 


Enfermedad hemorroidal
- 3 cojinetes principales (tejido submucoso, contienen vénulas, arteriales y fibras músculo liso que
surgen del esfínter anal interno y del músculo longitudinal (Treitz))
- Cada plexo hemorroidal contiene sus cojinetes
- Localización: Lateral izquierda, derecha anterior y posterior derecha
- Función: Cierre completo canal anal y continencia
- Arteria mesentérica inferior: Arteria rectal superior/ Ramas iliaca interna: Rectales media e infe-
rior
- Inervación: Proximal: Fibras simpáticas y parasimpáticas/ Distal: Nervios somáticos (presión do-
lor, temperatura, distensión)

Externas: Debajo línea dentada: DOLOROSAS

Internas: Arriba línea dentada: NO dolorosas
Mixtas: Componente interno y externo

- Etiología: 

- Bipedestación/ sentarse por periodos pro- - Factores hereditarios
longados - Cambios dieta
- Constipación/ heces duras - Síndrome colon irritable
- Edad - Aumento presión intraabdominal:
- Incremento tono del esfínter - EPOC 

- Embarazo
- Fisiopatología:
- Congestión venosa —> hipertrofia —> prolapso —> disminución retorno venoso y disrupción
músculo de Treitz
- Tipos:
- Externas: Anodermo
- Internas: Mucosa (grados)
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Protruyen dentro del canal Protruyen durante la Protruyen espontáneamente Permanentemente

anal evacuación, reducen o durante evacuación, propasadas y no es posible
espontáneamente reducen con ayuda manual reducirlas
- Clínica:
Internas Externas

Hemorragia no dolorosa, intermitente, escasa, ardor y DOLOR (trombosis hemorroidal)

prúrito en región perianal
Sensación de cuerpo extraño o masa palpable: tensemos Masa en margen anal

- Diagnóstico: Clínico
Anoscopía confirmatoria
- Sigmoidoscopía y colonoscopía SI:
- Anemia con deficiencia de hierro
- >50 años sin colonoscopia previa en los últimos 10 años
- >40 años con un familiar de primer grado con cáncer de colon diagnosticado a una edad me-
nor de 60 años y sin colonoscopia en los últimos 10 años.
- Cualquier otro paciente con historia o hallazgo físico sugestivo de malignidad o de enferme-
dad inflamatoria intestinal
- Tratamiento:
- Médico: 

- Fibra (25 gr mujeres y 38 gr hombres) - Flavonoides/flebotónicos
- Agua (mínimo 2 litros) - Baños de asiento

- Ablandadores heces (diosmina/hespiri-
dina)
- Quirúrgico:
- Ligadura en banda: 1 a 2º grado (persistentes y sin componente externo importante)
- Complicación más frecuente dolor y contraindicación anticoagulación
- Fotocoagulación láser: 1 a 2º grado
- Escleroterapia: 1 a 3º grado
- Resección hemorroide externa trombosada: Antes de 72 horas de evolución
- Hemorroidectomía: Falla a tratamiento, grados 3 y 4 (prolapso significativo), estándar de oro
- Pocas complicaciones y recurrencias
- Milligan- Morgan: Abierta
- Ferguson: Cerrada
- Complicaciones: 

- Sangrado y trombosis - Estenosis anal
- Estrangulación - Incontinencia 

- Retención urinaria

Quiste pilonidal
- Pilus (pelo) y nidus (nido): Nido de pelos/ Enfermedad de los “soldados en jeep”
- Padecimiento adquirido y ocupacional
- Hombres 18 a 30 años
- Factores de riesgo: 

- Obesidad - Trauma continuo
- Sedentarismo - Irritación local
- Fenótipo de hirsutismo - Pobre higiene 

- Historia familiar
- Clínica: 

- Quiste al nacer Orificio primario: Seno pilonidal
(cefálicamente a un grupo de orificios
- Dolor secundarios)
- Celulitis Orificios secundarios: Fuera de la línea
- Drenaje intermitente (crónico)
- Orificio primario

- Tratamiento
- Higiene continua (control local del pelo: rasurado)
- Fibrina y fenol (inyecciones)
 - Antibióticos: Inmunosuprimidos y celulitis
- Quirúrgico:
- Fase de absceso: Drenaje: línea paramedia: cierre 2º intención
- Seno crónico: Resección quiste cierre primario o abierto
- Amplicas: Bascom I y II, colgajos de Karydakis y Limberg
- Recurrencia 10 a 15%
- Complicaciones: 

- Celulitis - Fascitis
- Sepsis - Carcinoma escamoso 


* Material de las Guías de Práctica Clínica (https://cenetec-difusion.com/gpc-sns/)

* ¡ATENCIÓN! (Temas preguntados en los ENARM 2016-2018, obtenidos por retroalimentación

de alumnos de generaciones previas).

2016 2017 2018

Hemorroides tratamiento Hemorroides tratamiento Hemorroides tratamiento

Absceso perianal Absceso perianal Absceso perianal

Diagnósticos diferenciales abscesos Diagnósticos diferenciales abscesos Diagnósticos diferenciales abscesos

Fisura anal Fisura anal Fisura anal
Fístulas anales Fístulas anales Fístulas anales

Quiste pilonidal