LUNES 6 DE AGOSTO

GASTROENTEROLOGÍA
DISPESIA Y ULCERA PEPTICA
Dispepsia
Conjunto de síntomas que se caracteriza por dolor o malestar referido a la parte central y mitad superior. Se presenta por lo menos el 25%
del tiempo las últimas 4 semanas.
 Factores de riesgo. Tabaco, alcohol, estrés, ansiedad
Método de primera elección endoscopia. Con signos de alarma
1. Sintomas de alarma. Endoscopia
2. Sin sintomas de alarma. Prueba terapéutica para H. pylori
a. Solicitar prueba de detección para H. Pylori. Se puede dar tratamiento de erradicación, puede ser igual de efectivo que
realizar endoscopia.
b. Omeprazol, claritromicina, amoxicilina por 14 días.
c. Bismuto, metronidazol, tetraciclina, omeprazol.
Primera elección para confirmar erradicación H. Pylori: prueba de aliento. Los anticuerpos siempre estarán positivos, no son útiles en el
seguimiento.
Tratamiento de primera elección. Cambios en el estilo de vida + Procinetico (metoclopramida). Ranitidina, IBP, en ese orden.
 Segunda línea. Erradicación para H. pylori en caso de no mejoría a la primera elección. Por 4 a 12 semanas.
o Tratamiento cuádruple en caso de persistir sintomas después de terapia triple
DATOS DE ALARMA:
1. Inicio de los sintomas > 50 años
2. Historia familiar de cáncer gástrico
3. Tumoración abdominal
4. Disfagia
5. Anemia
6. Perdida de peso inexplicable > 5%
7. Hemorragia digestiva (hematemesis o melena)
8. Vomito persistente
9. Tos con broncoaspiración
10. Uso de AINE’s
Envío a segundo nivel. Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento erradicador en sus dos esquemas. Vigilancia cada 4 a 8 semas
una vez alcanzada remisión.

Ulcera péptica.
Solución de continuidad en la mucosa mayor a 5 mm que penetra la muscular de la mucosa, causado por un desequilibrio entre la secreción
de pepsina y HCl.
La causa más común de sangrado de tubo digestivo alto es la ulcera péptica. La complicación más frecuente de la enfermedad acido péptica
es el sangrado.
- Principales causas de sangrado de una ulcera; AINEs, H. pilory y cáncer.
Las complicaciones por ulcera péptica en orden:
Hemorragia
Perforación
OJO
Penetración 55
Obstrucción 55
Fases de ulcera péptica perforada. 43
1. Fase 1. Primeras 2 horas. Dolor abdominal súbito, epigastrico, dolor se 22
irradia a hombro derecho. Taquicardia extremidades frías, hipotermia y en 7
ocasiones sincope o presincope
2
2. Fase 2. De 2 a 12 horas. Dolor abdominal mejora, se generaliza con
rigidez, desaparece matidez hepática, al tacto rectal es doloroso por la irritación peritoneal.
3. Fase 3. Más de 12 h
Abordaje en caso de ulcera perforada.
1. Radiografia de tórax. Buscando aire libre diafragmático además de laboratorios de rutina e iniciales
2. TAC. En caso de que la rx sea normal
Escalas de graduación del paciente
ESCALA BLATCHFORD. Identifica pacientes que requiere intervención terapéutica endoscópica temprana, utiliza datos clínicos y de
laboratorio. Puntaje < 6 puntos bajo riesgo y > 7 puntos alto riesgo.

Riesgo alto > 5

Riesgo intermedio 3 – 4
Riesgo bajo 0 – 2

ESCALA ROCKALL. Contiene parámetros de los hallazgos endoscópicos. Identifica mejor los pacientes de bajo riesgo y aquellos que
tendrán baja incidencia de resangrado y mortalidad. Permite planear un egreso temprano de pacientes con bajo riesgo.
Riesgo y pronostico

Tratamiento con adrenalina a dilución 1:20 000 con fisiológica al 0.9% en la úlcera seguido de bicap, seguido de IBP
1. El manejo inicial es medico. Estabilizar al paciente en caso de alteraciones hemodinámicas, pedir exámenes de laboratorio.
2. Aplicar escala de Blatchford y Rockall. Para evaluar necesidad de endoscopia de urgencia e intervención.

ERGE Y TRASTORNOS ESOFAGICOS.

Enfermedad por reflujo gastroduodenal
Síntomas extraesofagicos, tos,
La conducta de inicio es iniciar IBP. En caso de no responder se puede aumentar la dosis de IBP. En caso de no existir respuesta. Se
solicita una pHmetria. 12 semanas de tratamiento
 En caso de pacientes programados para cirugía, se debe solicitar manometría.
Prueba diagnóstica. Phmetria. Se debe suspender tratamiento Procinetico y antisecretor al menos 7 días antes. MAS DEL 14% DEL
TIEMPO CON DISMINUCION DEL PH Y CONCORDIANCIA SINTOMATICA.
 En caso de síntomas atípicos se justifica.
 Síntomas indicativos que no responden a tx empírico IBP
 Si no hay datos sugestivos en la endoscopia
 Síntomas extraesofagico que no responden a IBP
 Pacientes que a pesar de la cirugía no mejoran de sus síntomas.
Esófago de Barret. Reemplazo de células por metaplasia intestinal. Evoluciona a adenocarcinoma.
En caso de disfagia se solicita esofagograma
El uso de IBP por mas de 3 meses se puede relacionar con osteoporosis, osteopenia, clostridium difficile.
Tratamiento con fundiplicatura tipo Nissen
Acalasia.
El primer estudio a realizar es el esofagograma. Después de un esófago grama se realiza endoscopia superior. En orden de solicitud de
pruebas.
 Se debe descartar una patología maligna
Esofagograma Endoscopia superior Manometría
MANEJO EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
El reporte de manometría. Ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico, además de relajación incompleta del EII
Tratamiento de acalasia
1. Miotomia. Jóvenes, sin contraindicación de cirugía.
a. Seguimiento. Escala eckardt. Perdida ósea, dolor torácico, regurgitación. Si hay puntuación mayor a 3 puntos.
Esofagograma.
b. Esofagograma. S88 y E 75, VPP85, VPN80. Se considera estasis si la columna de bario es >50% a los 5 minutos.
2. Dilataciones neumáticas. En caso de no ser resolutiva.
El seguimiento de los pacientes PO debe realizarse con:
1. Endoscopia a los 10 años debido al riesgo de desarrollar
carcinoma
2. Escala de Eckard a los 1, 3, 6 y 12 meses, después anualmente
3. De Meester. Valora el desarrollo de reflujo gastroesofagico

DIARREAS
Causa mas común de intoxicación alimentaria = s aureus. La mayoría de los cuadros diarreicas se resuelve en el 90%.
Diarrea del viajero = E coli
LA DIARRA DEL VIAJERO ES LA UNICA INDICACION PARA DAR DE ENTRADA UN ANTIBIOTICO AL PACIENTE
En caso de pacientes con intoxicación alimentaria el tratamiento inicial debe ser sintomático. Siempre y cuando no existan datos de diarrea
inflamatoria
o Sintomático. Loperamida, modificación de la dieta. Si hay mejoría a las 24 a 48 h se puede suspender la loperamida o bismuto.
o Añadir TMP después de 48 a 72 h si no mejora.
o Si no mejora a 48 h pedir coprológico. Si reporta más de 10 leucos por campo se respalda el uso de antibióticos.
Las reacciones febriles se hacen positivas en 2 a 3 semanas por lo que no tiene utilidad en casos agudos.
Clasificación
1. Aguda. Antes de 14 días
Agentes causales de la diarrea inflamatoria. E coli enteroinvasiva, shigella, salmonella, campylobacter
Diarrea de mala absorción. Posprandial, evacuaciones esteatorreicas, flatulencia.
 Esprue tropical. Probables bacterias coliformes, en caso de viajes al caribe, con cuadro de diarrea por mala absorción.
Inmunosupresión. Descartar CMV, mycrosporidium, criptosporidium, salmonellas no tifoidicas.
Colitis pseudomembranosa. Amoxicilina, quinolonas, cefalosporinas, clindamicina por más de 4 semanas. Se debe pensar en clostridium
difficile.
 Tratamiento: Metronidazol el 90% puede responder, en dado caso se usara vancomicina
Referir a. Segundo nivel. Datos de inestabilidad hemodinámica.
1. Urgencias primera conducta. Enviar coprológico con cultivo. Se contraindica tratamiento empírico.
2. Empezar con ciprofloxacino.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO

Pérdida de sangre por alteraciones de la pared que produce una solución de continuidad de la mucosa, involucra vasculatura y consecuente
y hemorragia.
Sangrado de tubo digestivo alto
Se clasifica en alto y bajo en referencia al ángulo de Treitz, se divide en agudo y crónico.
Datos agudos Datos crónicos
1. Hematemesis / sangre fresca 1. Anemia
2. Melena 2. SOH
3. Hematoquecia
En pacientes cirróticos, en orden. Varices esofágicas, enfermedad ulcero péptica, síndrome de Mallory Weiss, gastropatía por hipertensión.
Manejo STDA. Dependerá del estado de perfusión tisular;
 Reponer volumen dependiendo de la severidad del choque se usaran paquetes globulares
 Farmacologico.
a. Octreótido primera elección. Análogo de la somatostatina
b. Inhibidor de bombas
 Endoscopia debe realizarse en las primeras 24 h.
a. Ligadura de varices esofágicas. Estándar de oro
b. Cianocrilato. Colaloca, útil para varices gástricas.
Ulcera péptica. Paciente que toma AINES, con sangrado crónico, melena. El dolor puede existir o no, en su defecto puede haber síntomas
de dispepsia.
 El dolor puede estar ausente en pacientes de edad avanzada por gastropatía.
  Antecedentes de cirugía reciente.
 Factores de riesgo. Edad mayor a 60 años, AINES combinados con esteroides.
LAS ULCERAS GASTRICAS DEBEN SOLICITARSE ENDOSCOPIA DE SEGUMIENTO PARA CONFIRMAR CICATRIZACION.
Morfología de ulceras gástricas sugiere malignidad o no. Bordes irregulares que rompen los pliegues del estomago, ulcera que no responde
a tratamiento adecuado es maligna hasta demostrar lo contrario.
El abordaje en estos pacientes debe ser
1. Endoscopia. Diagnóstico y terapéutico. Puede dar datos pronósticos, las ulceras de base blanca es presente cuando el tejido de
granulación el cual cubre el vaso, habla de una úlcera previa.

Sangrado de tubo digestivo bajo

Es mas comun la presentación después de los 65 años.
Sangrado de tipo isquémico. La digoxina puede ser factor de riesgo para el sangrado. Las tres variantes más frecuentes. Colitis isquémica,
isquemia mesentérica, angina mesentérica.
 Medico siempre cuando no existan datos de irritación. Manejo inicial de esto pacientes. Hidratación, ayuno, antibióticos IV y
vigilancia.
 Quirúrgico. Datos de irritación peritoneal.
Seguimiento. Colonoscopia, se debe corroborar que sea de tipo isquémico, por lo que la Colonoscopia se indica para descartar otros datos
de sangrado. DESCARTAR DIVERTICULOS O CA DE COLON.
- Se realiza cuando ceden los síntomas.

Sangrado diverticular
Se predispone en antoagregantes (ASA), sangrado importante, hay episodios previos, repercusión hemodinámica moderada, generalmente
es autolimitado. Se forman en la porción donde se encuentran las arterias penetrantes.
 No se va sin colonoscopias
Presentes en el 75% de casos en el colon izquierdo, sin embargo el sangrado es mas comun en el colon derecho.
Las dietas altas en semillas y alta en fibra no tiene resultados concluyentes de cambios en el pronóstico para el manejo.
El sangrado recurrente en divertículos es del 6%. En casos de que si exista recurrencia hay mayor riesgo de cuadros repetidos por lo que
hay que enviar a cirugía.

Hemorroides
En caso de que se evidencien hemorroides externas al examen no es necesario algún estudio más debido a que ya hay evidencia
Externas: manchado en el papel higiénico
Internas: sangre entre las heces

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Dolor abdominal crónico recurrente asociado a alteraciones en el patrón defecatorio. Síntomas, dolor abdominal, Distención, meteorismo,
gases, alteraciones en la defecación.
Prevalencia general en la población 10 a 20%
Criterios de ROMA lll. Dolor abdominal al menos 3 días al mes en los últimos 3 meses. Asociado a:
- Mejoraría al evacuar
- Inicio asociado a un cambio en la frecuencia de las evacuaciones
- Inicio asociado a forma de las evacuaciones.
Datos de alarma
- Sangrado rectal, dolor nocturno o progresivo, pérdida de peso, anemia, elevación de reactantes de fase aguda, alteraciones HE,
fiebre, aparición de sintomas > 50 años, antecedentes de Ca de colon familiar, enfermedad celiaca.
- En presencia de estos datos se justifican paraclínicos.
DX diferencial. Procesos infecciosos, intolerancia a la lactosa, enteropatía por gluten, EII.
- SII posinfeccioso. Depresión, eventos adversos, mujeres jóvenes, fumador, cuadro infeccioso prolongado >3 semanas, uso de
antibióticos.
- Asociado. Ansiedad crónica, depresión , fibromialgia, migraña, fatiga crónica
- ESPRUE. Mala absorción de nutrientes (hierro) del intestino delgado, atrofia de las vellosidades del duodeno. Por lo que se debe
solicitar; biopsia, aspirado duodenal y anticuerpos antitransglutaminasa (IgA) y antiendomisio. Se asocia a dermatitis
herpetiforme, DM tipo 1, enfermedad autoinmune tiroidea, etc. Tumor = LINFOMA
Síntomas nocturnos. Síntomas que interrumpen el sueño en la madrugada. Habla de síntoma orgánico.
Manejo. Siempre y cuando no existan síntomas de alarma (melena, hematoquecia, SOH, anemia microcítica, perdida de óseo inexplicable,
cambio en el hábito intestinal, dolor persistente que no cede al manejo), el manejo será médico. En caso de duda o seguimiento cuando no
existe mejoría.
 BH, VSG y PCR.
 Exámenes en heces. Origen infeccioso. SINTOMAS NOCTURNOS NO HABLAN DE PATOLOGIA PSICOLOGOCA, HABLAN
DE PATOLOGIA ORGANICA.
a. Coprológico, amiba en fresco, SOH.
Tratamiento
1. No farmacologicos cambios de hábitos y estilo de vida. Dieta alta en fibra y baja en grasa.
a. Desencadenantes de carbohidratos, altos en grasa, café, alcohol, ricos en histamina, picantes y condimentos.
2. Antiespasmodicos. Bromuro de pinaverio, bromuro de butilhioscina. Relajantes de musculo liso.
3. Laxantes. En caso de tipo de estreñimiento
4. Rifaximina. Antibiótico no absorbible. Pacientes con distención y diarrea
Cisaprida se asocia a muerte súbita y múltiples interacciones medicamentos.

CÁNCER DE COLON
El más común es adenocarcinoma. Es el tumor más común de aparato digestivo, colon 36%, estomago 20%, páncreas 12%.
El estudio de elección en sospecha de cáncer de colon COLONOSCOPIA.
 Evaluación de colon completo e íleon, rapidez diagnostica, procedimiento ambulatorio, bajo sedación, requiere preparación
completa, morbilidad <1%.
 Factores de riesgo. Edad, historia familiar de cáncer, EII (curso mayor a 10 años), tabaquismo, obesidad (mayor riesgo a pólipos
adenomatosos), diabetes.
o Pólipos arriba de 2 cm tiene mayor riesgo. Precursores = adenomatosos. Secuencia adenoma-displasia-
adenocarcinoma. Progresión lenta 7 a 12 años.
o Pólipos serrados. Mas agresivos que los adenomas.
o Tipos histopatológicos mas agresivos. Adenoma con displasia de alto grado, adenoma velloso, adenoma
tubulovelloso, serrado.
 Factores protectores. Estilo de vida saludable. Dieta alta en fibra, uso crónico de aspirina, Colonoscopia previa.
 9 de cada 10 casos son curables si se detectan a tiempo
Recomendaciones. Colonoscopia cada 10 años, prueba de inmunoquimica para detección de sangre en heces anualmente.
Diagnostico
1. Colonoscopia. Pacientes con cáncer y colon en familia, pólipos adenomatosos de >1 cm, edad >60 años, síndromes de poliposis
(PAF, Peutz-Jegher).
a. Pacientes con Ca familiar. Colonoscopia a los 40 años o 10 años antes del familiar que se diagnostico
b. Intervalos de colonoscopias cada 5 años.
Estratificación de los pacientes. TAC abdominopelvica.
Seguimiento. ACE, se solicita antes de que se pida tumor. Si esta elevado es de mal pronóstico. Oncología lo solicita para vigilancia,
posterior a operar se espera que baje en la vigilancia posterior. Su elevación indica recurrencia. SIEMPRE SOLICITAR ANTES EL ACE.
 Endoscopia preoperatoria. Etapificación minuciosa. Debido a que un T1 y T2 es quirúrgico y el T3 requiere neoayuvancia.
o Énfasis de ser minucioso en el cáncer de recto.
o USG endoscópico es mas preciso, le sigue la RM
 Recurrencia. PET scan
 Quimioterapia y radiación es adyuvante, no neo. Solo en casos de recto sigmoides. Por eso la importancia de estadificar de
manera minuciosa.
El cáncer de recto es más agresivo que el de colon, por eso se justifica la neoayuvancia.
Pacientes con pólipos malignos deben tener segumiento con Colonoscopia a los 3 años.

INSUFICIENCIA HEPATICA Y CIRROSIS

Cirrosis
La ingesta de alcohol entre 40 A 60 G DURANTE 20 AÑOS favorece el desarrollo de insuficiencia hepática crónica. Los factores de
riesgo son:
 Ingesta crónica de alcohol
 Pacientes con infeccion crónica por VHB y VHC
 Obesidad
 Dislipidemia
 Hiperglucemia
  Obstrucción biliar
 Enfermedades autoinmunes
La evaluación del líquido de ascitis debe tener un gradiente de albumina >1.1 es sugestiva de hipertensión portal. Además se pueden
encontrar marcadores de hipertensión portal.
 Ascitis. El más característico
 Hipertrofia parotídea. Ingesta de alcohol
 Ginecomastia. Estadios terminales
 Hipoalbuminemia. Insuficiencia hepática en general
La causa más frecuente de ascitis es la presencia de insuficiencia hepática. En segundo lugar y muy alejado la carcinomatosis peritoneal.
Factores precipitantes para encefalopatía. Estreñimiento, infecciones, diarrea, ingesta de proteínas, sangrado de TD, alteraciones HE.
- Incremento de los niveles de amonio provoca una alteración de las funciones neuropsiquiatricas.
- En eventos agudos si es necesaria la dieta hepatopata, después ya no es necesario.
Un paciente cirrótico infectado la primera a pensar es peritonitis bacteriana espontanea.
- Recuento celular > 250 con predominio de PMN
Tratamiento de elección en estos casos:
- Cefotaxima + albumina (cobra relevancia el uso en el día 1 y 3 para prevenir la disfunción renal)
Diagnostico
 USG. Tamaño de la vena porta, es el de elección de primera línea. S91 y E96
 Endoscopia superior. Evaluar el grado de varices en caso de que existan.
 Ascitis. Grado 1 por usg. Grado 2 distención moderada y simétrica, 3 marcada distención abdominal y refractaria aquella que no
responde a dosis máxima.
a. Tx de ascitis grado ll espironolactona más furosemida.
b. Tx de ascitis a tensión. Paracentesis evacuadora. En caso de extraer < 5 litros = expansores de plasma (dextranos
125 ml cada L extraido). En caso de > 5 litros = albumina 8 a 10 g por cada L extraido.

Tratamiento
Profilaxis primaria solo con medicamentos y endoscopia
 B-Bloqueantes. Nadolol y propanolol. UTILES PARA PROFILAXIS PRIMARIA DE STDA POR VARICES. Dosis tope de 65 lpm,
si el paciente tolera esta meta de FC
o Contraindicaciones de su uso. Bloqueo AV 3º,
o Complicaciones. Fatiga, calambres
 TIPS. Que no hayan presentado encefalopatía, que no tengan disfunción diastólica, sangrado con child B.
 Octreótido. Infusión en caso de sangrado agudo.
Evento agudo. Importante mantener HTO 24 a 26%, el objetivo es prevenir complicaciones, evitar encefalopatía, reponer volumen.
 Terlipresina. IV cada 4 h. Controla el sangrado en 85 a 90%
o Se contraindica: Enfermedad vascular periférica o angina
 Endoscopia con ligadura de varices o en su defecto la escleroterapia si en el centro no se cuenta con la experiencia.
Por impacto en la sobrevida el uso de antibióticos.
Seguimiento. EVALUAR CLINICAMENTE C/3 MESES Y CON PARACLINICOS C/6 MESES

HEPATITIS A, B Y C
Hepatitis A
Características. La mayor parte de las veces es autolimitada (85%), riesgo de fulminante mayores 5 años o pacientes con morbilidad
previa. Posee periodo de incubación de 28 dias (media 15 – 25).
Características clínicas. Nausea, vomito, anorexia, fiebre, dolor den CSD acolia, coluria, ictericia, prurito y hepatomegalia.
Diagnostico IgM antiVHA
El manejo en estos pacientes es sintomático.
Hepatitis B
Transaminasas mayores a 1000, ataque al estado general, ictericia. Virus DNA se integra a los hepatocitos. La prevalencia es baja. El
riesgo de desarrollan infección crónica es de 5%. La transmisión vertical antígeno E es 90% y 10% en HBsAg.
Incubación 75 dias.
Factores de riesgo, pacientes en hemodiálisis, infectadas con VHC y VIH. Del huésped; edad avanzada, ingesta de alcohol, hígado graso,
virus D o VIH,
 La infección aguda por el virus de la hepatitis B se caracteriza por la presencia del HBsAg y de la inmunoglobulina M (IgM) en el
antígeno del núcleo (HBcAg).
 En la fase inicial de la infección los pacientes también son seropositivos para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg).
Diagnostico
Agudo. IgM Anti VHB + HBs Ag
Crónico. IgG AntiVHB + HBs Ag
Solicitar para el tratamiento. PCR (para carga viral) el genotipo y antígeno e de VHB
Objetivos del tratamiento. Aumentar la calidad de vida, disminuir el riesgo de cirrosis, disminuir el riesgo de hepatocarcinoma.
Pacientes que requieren tratamiento.
1. Pacientes con cirrosis para disminuir la tasa de fibrosis
2. ALT >5 veces
Tratamiento
Vacunación contra VHB al nacer, 2 y 6 meses. Los hijos de madres VHB + deben recibir inmunoglobulina 500 UI mas la vacuna (eficacia
de 95%)
Tratamiento de elección. Lamivudina, en caso de ir a la mejoría y tener evento agudo. Se debe pensar en resistencia a la Lamivudina o
coinfección con virus D
- Otros análogos; entecavir, tenofovir, adefovir
- Se deben vigilar a los pacientes con USG para hepatocarcinoma.
- Trombosis portal solo en el 5%. En caso de INR normal, es debido al escaso balance de factores procoagulantes y coagulantes
a nivel portal.
- Efectos del interferón alfa. Gripe 68%, cefalea 40%, fatiga 39%, mialgia y reacción en el sitio local 29%
o Contraindicación.
Se debe utilizar inmunoglobulina posterior a contacto sexual de riesgo. Dosis 500 UI de preferencia en las primeras 48 horas.

Hepatitis C
En caso de pacientes con anticuerpos para VHC se debe buscar datos de hepatopatía crónica. Se solicitaran para informar al paciente de
su situación.
Incubación 50 dias.
Pacientes de riesgo a VHC: usuarios de drogas IV, transfundidos antes 1990. Cronicidad en el 85% de los casos
Exámenes antes del tratamiento. PCR cuantitativo y genotipo para VHC, fundamental para partir en el tratamiento
Interferón. Enfermedad hepática compensada y no más de 1 año.
IgM HpA, IgM Hep B, AgS VHB, anti core B.