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HISTORIA CLÍNICA

1. Motivo de consulta:

2. Factores desencadenantes del episodio actual

a) ¿Cuándo comenzó este problema?

b) ¿a que atribuye este problema, cual cree que sea la causa?

c) ¿descríbame el problema del 1 al 5?

1 levemente inquietante 4 extremadamente severo

2 moderadamente severo 5 totalmente incapacitante
3 muy severo

d) ¿ocurrió algún evento antes que iniciaran lo que está sintiendo

actualmente?

e) ¿Puede describirme a partir del inicio de su problema, como ha sido su

comportamiento?
 ¿Hasta este momento como ha afrontado este problema?

 ¿Qué hace al respecto?

  ¿Que evita para no sentirse así?

 ¿Cuáles han sido los resultados?

3. ANTECEDENTES PERSONALES
 Estado somático actual y pasado
¿antecedentes de enfermedades somáticas en sus familiares más cercanos?

¿antecedentes de enfermedades somáticas actuales o en el pasado?

 Hábitos de salud y dieta

 Antecedentes de trastornos psíquicos familiares y personales
4. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR
¿cómo ha reaccionado tu familia ante esta situación?
¿Cómo es tu relación dentro de la sociedad, tus amigos, pareja, etc.?
¿a nivel conyugal o de pareja han existido problemas o satisfacciones?
¿A nivel laboral o estudios has tenido problemas o satisfacciones?
5. Resumen multimodal
a) Área cognitiva
 Preocupaciones más frecuentes y molestas:
Autovaloración personal: aspectos positivos y negativos de si mismo.

 Negativos:
 Positivos:
Expectativas del tratamiento. ¿cuáles son los objetivos de su tratamiento)
b) Área afectiva
 Estado de animo actual mas frecuente
Inseguridades

 Principales desencadenantes del problema actual.

 Situaciones, actividades y personas con las que se siente mas tranquilo o

alterado (a)
En casa no se siente tranquilo dentro del hogar, con quien te sientes mas alterado con
todos.

 Como suele expresar sus emociones mas intensas y a quien

c) Área somática
 Preocupación respecto al funcionamiento físico
 Medicamentos consumidos en los últimos 6 meses
 Problemas de hábitos de salud: ejercicios, dietas, peso, hábitos de salud,
alcohol y otras sustancias
 Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso:
 Sensaciones y molestias corporales:
 Satisfacción y problemas sexuales
d) Área interpersonal
 Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios:
 Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como.
 Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción
 Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades.
 Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos…)
e) Área conductual
 Cómo afronta sus dificultades motivo de consulta: que hace y evita al respecto.
 Hábitos que desearía aumentar o disminuir:
 Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,
actualmente.
Agradables:

Desagradables: