Lesin Medular:

Gua para el manejo integral

del paciente con LM crnica

1
2 3
Edita: ASPAYM-Madrid es la Asociacin de Parapljicos y
ASPAYM Madrid Personas con Gran Discapacidad Fsica de la Comunidad de
Madrid; cuyo objetivo es la plena integracin de las personas
con lesin medular (LM). Ha sido declarada Entidad de
Utilidad Pblica por Orden de la Subsecretara del Ministerio
del Interior de fecha 8 de junio de 2004.
Con la colaboracin de:
Direccin General de Atencin al Paciente de la Consejera de Sanidad
de la Comunidad de Madrid.
ASPAYM-Madrid pertenece a Federacin Nacional
Coordinacin Tcnica:
ASPAYM, Plataforma Representativa Estatal de
Susana Martn Polo. ASPAYM Madrid
Discapacitados Fsicos (PREDIF), Comit Espaol de
Autores:
Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI)
Karla Strassburguer Lona. Mdico Rehabilitador Fundacin Lesionado
y Comit Espaol de Representantes de Personas con
Medular.
Discapacidad de Madrid (CERMI Madrid), Federacin
Yolanda Hernndez Porras. Terapeuta Ocupacional ASPAYM Madrid.
de Madrid de Enfermedades Neurolgicas (FEMADEM),
Eva Barqun Santos. Fisioterapeuta ASPAYM Madrid.
Federacin Europea de Lesionados Medulares (SpinalCord
Diseo de cubierta: Mara Revuelta Margolles
Injured Federation).
Maquetacin: Mara Revuelta Margolles
Dibujos interior: Mara Paseli
Impresin: ALBA
Publicacin de ASPAYM-Madrid N 4
Lesin Medular:
El tratamiento integral del paciente con LM crnica.

Para ms informacin sobre sta y otras publicaciones

contctanos.
Esta gua fue realizada despus de una revisin cuidadosa de la
bibliografa actual sobre LM. Representa el punto de vista de nuestra
ASPAYM-Madrid
asociacin. Consideramos importante que la profesionales la tomen en
Camino de Valderribas, 115
cuenta para su juicio clnico. Sin embargo, en todo caso, es fundamental
28038 Madrid
el criterio del profesional teniendo en cuenta las caractersticas,
Tlf: 91 477 22 35
circunstancias clnicas y la opinin del paciente con LM.
Mvil: 669 87 98 47 / 650 33 89 80
Fax: 91 478 70 31
ASPAYM Madrid no se hace responsable del uso que se pueda realizar
de la gua.
www.aspaymmadrid.org

4 5
Prlogo I
Elena Jurez Pelez
Directora General de Atencin al Paciente

La Direccin General de Atencin al Paciente mantiene con las

Asociaciones de Pacientes, un contacto peridico. Gracias a ello
disponemos de informacin de primera mano sobre las demandas
surgidas en la relacin de los pacientes con el Sistema Sanitario Pblico
Madrileo.

La Gua que damos a conocer surge del compromiso adquirido de la

Direccin General de Atencin al Paciente con la Asociacin de
Parapljicos y Personas con Gran Discapacidad Fsica de Madrid
(ASPAYM Madrid), y tiene el objetivo de mejorar la atencin que
reciben estos pacientes. Esta herramienta -de carcter eminentemente
prctico- constituye un elemento de gran utilidad para facilitar a los
profesionales sanitarios el abordaje de los pacientes con lesin medular,
dentro del marco de una atencin sanitaria adecuada y segura.

La culminacin de esta Gua ha sido posible gracias a la colaboracin

de profesionales sanitarios expertos en el tema, destacando muy
especialmente la participacin del Servicio de Rehabilitacin y
Medicina Fsica del Hospital del Tajo.

Quiero agradecer a todas las personas que, de un modo u otro, han

dedicado su tiempo y sus conocimientos para la realizacin esta Gua,
su inters y disposicin para lograr el objetivo ltimo que es
proporcionar una atencin sanitaria correcta y permanente, y as
conseguir una mejora de la seguridad, la salud y la calidad de vida de
los pacientes lesionados medulares.

6 7
 II
Ana Esclarn de Ruz El segundo es muy importante, se revisa la fisiopatologa y las
Jefe de Seccin del Servicio de Medicina fsica y consecuencias derivadas de la lesin, de especial inters por su
Rehabilitacin Hospital Nacional de Parapljicos frecuencia es el apartado referente a la vejiga, importante porque su
gravedad y porque es una urgencia vital, el referido a la crisis vegetativa
o disrreflexia autonmica. Adems se explican las complicaciones ms
Cuando estoy en la consulta y oigo decir a mi paciente Tomo
frecuentes y las recomendaciones de tratamiento ms usuales.
antibiticos con mucha frecuencia porque mis cultivos de orina suelen
El tercero diferencia poblaciones con caracterstica muy precisas, los
ser positivos y mi mdico de cabecera siempre me prescribe
nios tienen sus propia idiosincrasia y precisan, por ejemplo, un
tratamiento reconozco que siento una sensacin de desaliento, porque
seguimiento pormenorizado a nivel musculoesqueltico, de suma
mis colegas aplican los criterios de tratamiento de infeccin de orina
utilidad es el apartado dedicado a la mujer, especialmente el embarazo
establecidos para la poblacin general que difieren sensiblemente a los
que suscita muchas dudas incluso entre los gineclogos.
de la poblacin con lesin medular.
El cuarto revisa las actuaciones mas frecuentes en la prctica mdica
desde atencin primaria hasta la hospitalizacin, de forma concisa y
La incidencia de la lesin medular vara segn los autores entre 12-20
clara se enumeran los problemas ms comunes incluyendo casos clnicos
nuevos casos/106 hab./ao, si bien no es nada despreciable hay que
que facilitan la mejor forma de abordar el diagnstico y tratamiento.
reconocer que es muy inferior a la de otras causas que llenan la consulta
El quinto bajo mi punto de vista es fundamental, si bien la sensibilidad
diaria del mdico de asistencia primaria, de ah la importancia de un
es algo que se nos presupone a los mdicos no siempre es as. Sera mejor
libro de consulta que de forma rpida y concisa aclare las dudas que se
que los profesionales de la salud leyeran este captulo (extrapolable a
puedan presentar. Esta gua incluye un amplio abanico de situaciones,
otros procesos) antes de enfrentarse a la prctica diaria, ilustra e informa
comenzando con una revisin de conceptos generales para finalizar
de pautas de conducta ante situaciones muy habituales.
con el planteamiento de situaciones muy especificas que necesitamos
entender para poder aplicar nuestros conocimientos de la forma ms
En resumen creo que este libro va a ser muy til, escrito de forma amena
adecuada y eficaz.
y muy clara, con resmenes resaltando los puntos mas importantes de
cada apartado. La idea original de incluir vivencias personales como
Consta de siete captulos que abarcan los diferentes aspectos de este
ejemplo en cada situacin da un enfoque ms amplio de los puntos
proceso.
tratados.
En el primero se realiza un a revisin detallada de las principales
causas. Un aspecto interesante es la explicacin de las escalas de
Doy la enhorabuena a ASPAYM MADRID por esta iniciativa, que sin
evaluacin y diagnstico ya que es fundamental que todos hablemos el
duda redundar en beneficio de las personas con lesin medular y en el
mismo idioma y entendamos, por ejemplo, que un sujeto con un nivel
de otras con procesos similares. Indudablemente el mrito de esta gua
de lesin D10 ASIA C siente y tiene movimiento por debajo del nivel
es el haber escuchado atentamente las inquietudes y preocupaciones de
aunque este no sea funcional. Adems se revisan los grupos funcionales
muchos y de manera muy inteligente haber sabido encauzar los medios
de lesin, de tal manera que el profesional sabr que capacidad tiene el
para conseguir este excelente resultado
individuo que tiene enfrente.

8 9
III
Miguel ngel Garca Oca
Presidente de ASPAYM Madrid
ASPAYM-Madrid trabaja desde hace ms de 30 aos con un fin
claramente definido: Conseguir que la sociedad Integre a las Personas
con Lesin Medular. Nuestra labor consiste en facilitar el regreso al
hogar desde el Hospital tras el periodo agudo, pretendemos que la
incorporacin a su nueva vida despus de la lesin medular sea para
ellos y para su familia MUCHO MS FCIL.
Tras el shock inicial que supone la lesin medular, tenemos que
adecuarnos al entorno, a una forma nueva de movernos, de relacionarnos,
en este continuo proceso de formacin tambin debemos aprender a
reconocer las seales que nuestro cuerpo transmite desde una situacin
nueva. Esta tarea lleva tiempos diferentes, los sntomas varan en
funcin de las personas aunque son similares, compartirlos con
compaeros en la misma situacin facilita a veces su identificacin. Este
proceso de autoconocimiento de nuestro cuerpo tras la lesin, hace que
nos convierta en parte activa de nuestros cuidados.
Es cierto que no somos profesionales sanitarios, y por tanto debemos
confiar en los expertos, pero tambin es cierto que, nuestro cuerpo no
reacciona de la misma manera que el resto de la poblacin. Por este
motivo, en ocasiones, al acudir a urgencias consultas rutinarias nos
hemos encontrado con serias dificultades para que la informacin que
transmitimos al profesional sea tenida en cuenta, con la clara y nica
intencin que la semitica de la Lesin Medular no enmascare el
diagnstico y tratamiento. Esta Gua ve hoy la luz y quizs contribuya a
que la atencin de nuestro colectivo pueda ser ms eficaz, ya que las
particularidades que rodean a la Lesin Medular, y que van mucho ms
all de la falta de movilidad, pueden llevar a equvoco.
Quiero agradecer a numerossimas personas la edicin de este manual,
en primer lugar a la Consejera de Sanidad de nuestra Comunidad,
10
destacando a Da. Elena Jurez, Directora General de Atencin al
Paciente y todo su equipo el cual ha trabajado con nosotros de manera
coordinada, siendo este trabajo el resultado de un esfuerzo conjunto.
Agradecer al equipo de ASPAYM-Madrid el mprobo trabajo realizado,
soy conocedor de los desvelos que les ha supuesto, s que todos los que
han participado lo han hecho con entusiasmo. Con especial cario a
todos los socios de ASPAYM-Madrid que han sido entrevistados,
facilitndonos sus testimonios personales.
Debo destacar a todas aquellas personas que han colaborado
desinteresadamente en su revisin, realizando aportaciones y
animndonos en nuestro trabajo, aunque debo enfatizar la participacin
de las siguientes personas:
Dra. Ana Esclarn, Da. M Jos Arroyo, Dr. Javier Cenzano, Dra.
Natacha Len, Dr. Serafn Rodrguez y otros compaeros y
colaboradores que han revisado la redaccin para comprobar que el
mensaje que queremos transmitir se entienda lo ms correctamente
posible.
Este manual resulta mucho ms agradable en su lectura por las
ilustraciones que Maria Paseli ha realizado de manera altruista,
debemos reconocer su esfuerzo e implicacin en este proyecto.
En la confianza que sea til para todos aquellos que puedan dedicar un
tiempo a su lectura, ya que hemos conseguido realizarlo gracias al
binomio mdico-paciente, cuya objetivo en este caso ha sido claro,
mejorar el estado de salud y los cuidados de las personas con Lesin
medular de la Comunidad de Madrid.
11
 Introduccin 14

1 La Lesin Medular
Definicin 17

ndice Causas y Epidemiologa

Diagnstico y Diagnstico Diferencial
17
21

2 Clasificacin y Sndromes Medulares

Fisiopatologa. Consecuencias
y Complicaciones de la Lesin Medular
23

Fisiopatologa 37
Consecuencias Primarias 39

3
Complicaciones 61
Lesin Medular por Grupos Poblacionales
Lesin Medular en el Nio 85
Lesin Medular en la Mujer 95

4 Lesin Medular en el Adulto Mayor

Atencin Mdica
Atencin Primaria
109

115
Atencin en Urgencias 128

5 Hospitalizacin 138
Cmo Comportarse Ante Una Persona
con Lesin Medular
Desmontando Tabs 141
La Persona por Delante. 142
Despus la Discapacidad
Pautas a Seguir 143

6 Anexos
Debemos Tener Especial Atencin con 144
145

7 Bibliografa 156

12 13
Introduccin
Que nos traten como a una persona ms
y, sobre todo, que pregunten. Que no den
cosas por supuestas. Al preguntar es ms
fcil para el lesionado y para la persona
que te atiende, porque puedes ayudarle en
muchas cosas que no conoce. No nos da
vergenza contar porque va para nuestro
propio beneficio
Lesin Medular C7 incompleta
Ao 2002
40 Aos de edad.
14
El objetivo de esta gua es hacer consciente al entorno sanitario
de las necesidades y complicaciones a las que se enfrentan
las personas con lesin medular (LM) para poder realizar
los tratamientos ms adecuados en cada caso, facilitando las
herramientas para ello.
Gracias a los aos de trabajo con el colectivo de personas con
LM, planteamos cules son las consecuencias ms comunes de
la lesin y la forma de afrontar distintas situaciones. Esperamos
que esta gua sirva a los profesionales sanitarios como referente
para dar a los pacientes la mejor atencin posible y facilitar su
trabajo diario.
Somos conscientes de que existen muchos aspectos de la LM que
rebasan la prctica clnica de cada especialidad; por lo que se
intentarn dar pautas sencillas de actuacin que, adems, puedan
ser de utilidad a otros profesionales de la salud.
Consideramos que todo el personal sanitario que trabaja con
personas con LM debe estar al tanto del impacto fsico y psquico
que esta condicin genera, tanto en el paciente como en las
personas que le rodean, adems de tener en cuenta las creencias
religiosas y/o culturales del paciente y de su familia.
En muchos casos las personas con LM, sobre todo en etapas
crnicas, son las principales conocedoras de su situacin; por lo
que tambin es esencial escuchar al paciente y atender a lo que
nos puede decir.
Quiz la solucin es ms sencilla de lo que parece si la buscamos
en conjunto.
Muchas gracias por tu inters!
Equipo de ASPAYM-Madrid
15
La Lesin Medular

1 La Lesin Medular
La doctora que tena me dijo: S, porque tu enfermedad...
Y yo: Es que no estoy enferma. Yo estoy enferma cuando
cojo un catarro, cuando tengo una gastroenteritis...Y
ella me dijo: Bueno, es una forma de hablar. A lo que le
contest: Bueno, pero es que yo no estoy enferma. Yo tengo
una tetraplejia que es una lesin de la mdula. Pero no estoy
enferma.
Lesin Medular C4 Completa
Ao de lesin 1993.
32 aos de edad.
1.1 Definicin
La Lesin Medular (LM) se define como un proceso
patolgico de etiologa variable que resulta de la alteracin
temporal o permanente de la funcin motora, sensitiva
y/o autonmica. En otras palabras, es el dao que sufre la
mdula espinal que conlleva dficit neurolgico con efectos
a largo plazo que persisten a lo largo de la vida. Todas estas
alteraciones habitualmente se presentan por debajo del nivel
de la lesin.
1.2 Causas y Epidemiologa
La etiologa de la LM puede ser congnita o adquirida. Sin
embargo, el primer caso est considerado ms como una
anomala compleja del desarrollo de la mdula espinal que
una lesin.

Los casos de LM congnita se conocen como disrafismos

espinales. A pesar de que la alteracin funcional tambin
vara segn el grado de malformacin y la clnica puede
ser similar al de la LM adquirida, las lesiones congnitas
suelen acompaarse de otras alteraciones a nivel del sistema
nervioso central (SNC), como hidrocefalia con hipertensin
intracraneal, que pueden generar dficit cognitivos, epilepsia
y alteraciones visuales entre otros.

Por lo anterior, y porque la bibliografa sobre LM suele referirse

a la lesin adquirida, en esta gua nos centraremos en este
tipo de lesiones; aunque muchos de los temas planteados son
aplicables a los disrafismos espinales (especficamente a la
espina bfida o mielomeningocele).

16 17
La Lesin Medular

1.2.1 Causas de LM Traumtica

Automvil: conductor, copiloto, pasajero
La LM adquirida puede presentarse tras distintos mecanismos que
Trfico Pasajeros de otros medios de transporte: autobs,
conllevan a la lesin tisular. Los ms comunes son: tren,...
Destruccin Atropellos: peatones, ciclistas,
Compresin
Deportes de contacto: rugby, ftbol americano,
Isquemia Deportivas/ Deportes extremos: rapel, paracaidismo,
Recreativas parapente,
En la mayor parte de los casos la LM ocurre debido a una combinacin Otros: equitacin, esqu, zambullidas,
de 2 o 3 mecanismos con el consecuente edema medular que, a su Accidente con maquinaria pesada, cadas,
vez, condicionar un mayor dao tisular. Laborales soterramientos,
Cadas Domsticas, laborales...
La LM nos preocupa no slo porque suponga una grave discapacidad,
Otras Agresin: lesiones por arma de fuego, por arma
dadas sus limitaciones fsicas y las mltiples complicaciones mdicas, blanca, traumatismos directos
sino adems por el impacto socioeconmico que representa para la Autolisis
persona, la familia y el estado. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estima que para el ao 2020 la LM ocupar una de las 5
principales causas de discapacidad a nivel mundial. Actualmente no existen datos
fiables sobre la prevalencia de
Se estima que los costes de hospitalizacin durante el primer ao de LM, ya que las causas de LM
LM se encuentran en un promedio de entre 60.000 y 100.000 con no traumtica son variadas y
unos costes aproximados directos/ao de 12.000-20.000. falta un registro fiable a nivel
mundial y, por tanto en nuestro
Por las graves consecuencias biopsicosociales y los altos costes de la pas, sobre ellas. Por esto lo
LM consideramos de suma importancia el desarrollo de programas nico que se puede afirmar
de atencin primaria y/o preventiva del lesionado medular, que es que en las ltimas dcadas
ayuden a evitar las complicaciones mdicas con los consecuentes la epidemiologa de la LM
ingresos hospitalarios. Esta reduccin del nmero de complicaciones ha cambiado con un mayor
e ingresos hospitalarios no solo disminuir los costes al Sistema de porcentaje de tetraplejias y
Salud, sino que tambin mejorar la esperanza y la calidad de vida de lesiones completas. Adems
la persona con LM. actualmente se sabe que la LM
traumtica se presenta ms
La incidencia de LM en Europa ha aumentado. En Espaa se estima frecuentemente en menores
en 12-20 casos nuevos por milln de habitantes cada ao. La relacin de 40 aos mientras que la no
por gnero es de 3:1 hombres por mujeres. La principal causa es traumtica en personas mayores
traumtica con predominio de accidentes de trfico. de dicha edad.

18 19
La Lesin Medular
1.2.2 Causas de LM No Traumtica
Enfermedades congnitas y del Parlisis cerebral,
desarrollo diastematomelia,
Enfermedades/trastornos Esclerosis lateral amiotrfica (ELA),
degenerativos del SNC paraparesia espstica hereditaria,
atrofia espinal muscular,
Iatrogenia Punciones medulares, colocacin
de catter epidural, reparacin
artica,
Viral: virus herpes simple, virus de
varicela zster, citomegalovirus,
Infecciosas HTLV-1, VIH, poliovirus,
Bacteriana: enfermedad de Pott,
mycobacterium spp
Micosis: cryptococcus spp
Parasitaria: toxoplasma gondii,
Schistostoma mansoni
Inflamatorias Esclerosis mltiple, mielitis
transversa,
Neoplsicas Cncer primario o metastsico
(intramedular y extramedular),
Reumatolgicas y Espondilosis, estenosis, patologa
degenerativas discal, enfermedad de Paget,
artritis reumatoide, osteoporosis,
osificacin del ligamento
longitudinal posterior,
Secuela post-lesin Siringomielia, prdida tarda de la
funcin,
Txicas Radiacin, quimioterapia
Trastornos genticos y Deficiencia de vitamina B12,
metablicos abetalipoproteinemia
20
Se debe resaltar que al igual que en las LLMM traumticas, donde no
todas las fracturas vertebrales significan una LM, no todas las causas
mencionadas en la tabla supondrn una LM; es decir, no todos los
casos de esclerosis mltiple cursarn con una LM. Por lo cual, es
imprescindible un buen diagnstico diferencial.
1.3 Diagnstico y Diagnstico Diferencial
Como en cualquier otra patologa, es importante realizar el diagnstico
de LM de forma correcta y oportuna. El principal motivo de consulta o
sintomatologa referida por el paciente suele ser debilidad y/o prdida
de la funcin sensitiva. Es importante recordar que la LM en etapa
aguda es un proceso dinmico; por lo que una lesin incompleta puede
evolucionar a completa, o el nivel de lesin inicial puede subir o bajar
uno o dos niveles durante las primeras horas tras el dao inicial.
El diagnstico suele ser ms sencillo cuando la debilidad y prdida de
la funcin sensitiva aparece tras una lesin traumtica. Pero incluso en
esos casos es importante recordar que no todas las LLMM de origen
traumtico tienen una lesin sea, como es el caso del sndrome de
SCIWORA. Por otra parte, no todas las LLMM tienen un origen
traumtico.
Ante la sospecha de una LM se debe examinar el sistema nervioso
por completo para descartar etiologas distintas a la LM adquirida y,
en el caso de LM traumtica, daos a otro nivel (por ejemplo, a nivel
cerebral por traumatismo craneoceflico) y/o lesiones medulares
mltiples (en ms de un nivel). Una buena valoracin de la clnica
puede traducirse en el diagnstico oportuno con un menor nmero de
pruebas diagnsticas.
Cualquier dao en la mdula espinal primario o secundario,
repentino o gradual- interrumpe la comunicacin de las vas motoras
y/o sensitivas, dando como resultado grados variables de alteraciones
en la motricidad, en la sensibilidad y en la funcin autnoma.
21
La Lesin Medular
El cuadro clnico depende del grado y del nivel de la lesin. Una
lesin completa implica la ausencia total de movilidad y sensibilidad
en segmentos sacros. Sin embargo, puede tener algn grado de
preservacin parcial sensitiva y/o motora dos o tres dermatomas
por debajo del nivel de la lesin. Por el contrario, en una lesin
incompleta existe un grado variable de funcin en los segmentos
sacros. Para facilitar la comprensin de los distintos cuadros clnicos
tras la LM a continuacin mencionamos unos ejemplos: el dao
en la regin anterior de la mdula provoca parlisis y prdida de la
capacidad para distinguir dolor y cambios de temperatura; la lesin
a nivel central afecta ms a los brazos que a las piernas; el dao en
la regin derecha o izquierda de la mdula provoca parlisis en el
mismo lado de la lesin con prdida de la sensibilidad al dolor y a la
temperatura en el lado contralateral y prdida de la propiocepcin.
Como se ha mencionado previamente, la LM puede deberse a
mltiples causas; por lo que la principal dificultad diagnstica
aparece en la identificacin del origen de la misma (sobre todo en el
caso de las no traumticas). Esto es importante ya que, de acuerdo
con la causa, el tratamiento y el pronstico pueden variar. Por
ejemplo, no tiene el mismo tratamiento ni pronstico una LM debida
a una compresin por un absceso intramedular (proceso infeccioso)
que una lesin por una compresin medular metastsica (proceso
neoplsico), aunque ambas se presenten como una LM incompleta
nivel D8 como consecuencia del diagnstico primario.
Tambin es importante realizar el diagnstico diferencial con
las diversas patologas degenerativas del sistema nervioso que,
primaria o secundariamente, pudieran presentarse con una LM;
tales como esclerosis mltiple, enfermedades de la neurona motora
(ELA, parlisis bulbar progresiva, atrofia muscular progresiva,),
polineuropatas perifricas (sndrome de Guillain Barr, neuropatas
hereditarias, sndrome post-polio, polineuropata del estado crtico).
En todos estos casos es importante identificar si la patologa afecta a
la mdula espinal o no y, en el primer caso, identificar el momento
en que lo hace.
22
Por ejemplo, sabemos que la esclerosis mltiple es una enfermedad
autoinmune que afecta tanto al cerebro como a la mdula espinal.
No siempre produce una LM. Pero en esta patologa, como en
muchas otras enfermedades crnico-degenerativas del SNC, la
mdula puede verse afectada en mayor o menor medida. Por esto es
importante identificar si existe dao a nivel medular o no. En el caso
de que se observe algn dao a nivel de la mdula, se debe considerar
al paciente tambin como un lesionado medular. La principal
diferencia con las LLMM traumticas radica en la posibilidad de
progresin de la enfermedad; por lo que el tratamiento mdico
variar segn el diagnstico definitivo mientras que el tratamiento
rehabilitador se orientar de acuerdo a la sintomatologa y a las
necesidades de cada caso.
1.4 Clasificacin y Sndromes Medulares
Nivel y Grado de Afectacin Segn la
Escala de ASIA
Sndromes Clnicos
Escalas de Medicin y Capacidades Funcionales Segn el
Nivel de Lesin
Existen varias formas de clasificar la LM. Segn su causa se
puede clasificar en traumtica y no traumtica. De acuerdo con el
mecanismo de lesin, en lesin por hiperflexin, por flexin con
rotacin, por hiperextensin y por compresin. Segn su nivel
de lesin en cervical, dorsal y lumbosacra. Y de acuerdo con la
extensin, en completa e incompleta.
23
La Lesin Medular
1.4.1 Nivel y Grado de Afectacin Segn la
Escala de ASIA
Los estndares internacionales para la clasificacin neurolgica
y funcional de la LM consisten en un sistema de clasificacin
ampliamente aceptado que describe tanto el nivel como el grado
de la lesin basndose en una exploracin neurolgica de la
funcin motora y sensitiva sistemtica. Esta clasificacin se conoce
como la Escala de Medicin de la Discapacidad de la Asociacin
Americana de Lesin Medular (ASIA), o Escala de ASIA. Fue
aprobada inicialmente por la Sociedad Mdica Internacional de
Paraplejia (IMSOP) en el ao 1992. Posteriormente fue revisada
en el ao 1996, en el ao 2000 y, la ltima, en el ao 2006.
La exploracin para la clasificacin neurolgica y funcional de
LM tiene dos componentes (sensitivo y motor), cada uno de
los cuales se evala por separado siempre en decbito supino.
Cuando el paciente no puede ser valorado por completo por
cualquier razn (por ejemplo, por una fractura) el punto sensitivo
o msculo clave que no puede ser valorado debe registrarse
como NT (No Testable).
Es importante mencionar que esta escala permite el registro de
elementos necesarios y opcionales. Para completar el formato
de registro de la Escala de ASIA es necesario evaluar la funcin
motora en 10 miotomas desde C5 hasta T1 y a partir de L2 hasta
S1 y de la funcin sensitiva en los 28 dermatomas desde C2 hasta
S5. Esta exploracin se realiza de forma sistemtica siempre a
ambos lados del cuerpo.
Con respecto a los registros necesarios de la funcin sensitiva,
se exploran dos aspectos de la sensibilidad: la sensibilidad al
pinchazo y la sensibilidad ligera. La apreciacin del pinchazo,
o tacto ligero, en cada uno de los puntos clave se califica
separadamente en una escala de tres puntos:
24
Medicin de la Sensibilidad de Acuerdo con la Escala de ASIA
0 Ausente
1 Daada (apreciacin parcial o alterada, incluyendo
hiperestesia)
2 Normal
NT No Testable
En cuanto a los elementos opcionales del apartado de sensibilidad,
se puede registrar la capacidad para identificar la posicin y la
conciencia en relacin con la presin/dolor profundo. En ambos
casos se puede utilizar la escala de ausente, daada y normal.
Para la evaluacin de la funcin motora, el registro necesario
requiere la exploracin de la fuerza del msculo clave derecho
e izquierdo que corresponda a cada uno de los diez miotomas
mencionados. Cada msculo clave debe evaluarse en una
secuencia craneocaudal. La fuerza muscular se grada segn una
escala de seis puntos:
Medicin de la Funcin Motora de Acuerdo con la Escala de ASIA:
0 Parlisis total
1 Contraccin visible o palpable
2 Movimiento activo, completando el arco de movilidad
eliminando la fuerza de gravedad
3 Movimiento activo, completando el arco de movilidad
contra la fuerza de gravedad
4 Movimiento activo, completando el arco de movilidad
contra una resistencia moderada
5 Movimiento activo, completando el arco de movilidad
contra resistencia total
NT No Testable
25
La Lesin Medular

Se considera normal un msculo con una puntuacin de 3 si los

inmediatamente superiores estn en 4-5.
1.4.2 Sndromes Clnicos
Con respecto al apartado opcional, en la evaluacin de la funcin
Para diagnosticar los sndromes
motora se pueden evaluar otros msculos. Los recomendados
clnicos de la LM y para diferenciar
por los estndares internacionales son: diafragma (mediante una
uno de otro, es importante conocer la
fluoroscopia), deltoides, abdominales, isquiotibiales y aductores
disposicin anatmica de la mdula
de cadera. Para el registro de la actividad de estos msculos se Sndrome de cordn anterior
espinal (de la sustancia blanca y de
recomienda nicamente describirlos como funcin motora ausente,
la sustancia gris); ya que el cuadro
dbil o normal.
clnico se explica por la organizacin
Adems de la valoracin de la funcin motora y sensitiva es y neurofisiologa de la propia mdula
imprescindible la realizacin de un tacto rectal para comprobar (ver apndice 2).
la funcin motora o la sensacin en la unin mucocutnea de la
regin anal. La presencia de cualquiera de stas puede significar -Sndrome de cordn anterior o de
una preservacin de la funcin sacra; con lo cual, la lesin sera la arteria espinal anterior: produce
incompleta. una prdida variable de la funcin
Como se mencion al inicio del apartado, el nivel sensitivo y el nivel motora y de la sensibilidad al dolor
motor corresponden al segmento ms caudal de la mdula espinal y a la temperatura conservando la Sndrome centromedular
con funcin sensitiva o motora normal a ambos lados del cuerpo. propiocepcin.
Para aquellos segmentos en los cuales la funcin motora no puede -Sndrome central de Schneider o
ser evaluada (C4, T2-L1 y S2-S5), se asume que el nivel motor es centromedular: es el ms frecuente
el mismo que el nivel sensitivo correspondiente considerado como de los sndromes medulares. Casi
normal. exclusivo de la regin cervical. Al
ser una lesin incompleta conserva
Grado de Afectacin de la LM Segn la Escala de ASIA la funcin sensitiva de los segmentos
A Completa: no hay preservacin de la funcin sensitiva o motora en sacros. Su caracterstica principal
los segmentos sacros S4-S5. es que presenta mayor debilidad en
los miembros superiores que en los Sndrome de Brown-Sequard
B Incompleta: preservacin de la funcin sensitiva por debajo del
nivel neurolgico que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 inferiores.
con ausencia de funcin motora. -Sndrome de Brown-Sequard o de
C Incompleta: preservacin de la funcin motora por debajo del nivel hemiseccin medular: es una lesin
neurolgico y ms de la mitad de los msculos clave por debajo del que produce relativamente una
nivel neurolgico tienen un grado menor a 3 (grado 0-2). mayor afectacin ipsilateral de la
D Incompleta: preservacin de la funcin motora por debajo del nivel funcin propioceptiva y motora
neurolgico y al menos la mitad de los msculos clave por debajo adems de la prdida contralateral
del nivel neurolgico tienen un grado igual o mayor a 3. de la sensibilidad al dolor y a la
E Normal: funcin sensitiva y motora normal. temperatura.
Sndrome de cordn posterior

26 27
La Lesin Medular

-Sndrome cordonal posterior: afecta a los cordones de la parte Otras Escalas Para la Valoracin Funcional de la LM
posterior de la mdula; los cuales, conducen la sensibilidad profunda. ndice de Funcin en Se utiliza para detectar pequeos,
Se encuentra alterado el equilibrio, la marcha y la coordinacin de Cuadriplejia (QIF) pero significativos, cambios clnicos
los movimientos por debajo de la lesin. en individuos con tetraplejia en 9
-Sndrome de cono medular: lesin del segmento sacro (cono) y de las categoras de actividades de la vida
races lumbares dentro del canal medular. Usualmente se traduce en diaria (AVD).
vejiga, intestino y miembros inferiores arreflxicos. Ocasionalmente ndice Modificado de Barthel Valoracin de habilidades de
los segmentos sacros pueden conservar la funcin refleja, como el (MBI) autocuidado y movilidad en 15 tems.
reflejo bulbocavernoso. ndice de Marcha en LM til para detectar cambios en la
-Sndrome de cola de caballo: lesin de las races lumbosacras dentro (WISCI) funcin neurolgica y de marcha tras
del canal medular que resultan en vejiga, intestino y miembros la LM a travs de 21 tems.
inferiores arreflxicos. Instrumento de la Capacidad Valoracin de la funcin de las
-Sndromes no clasificables y esbozos: con frecuencia es posible de los Miembros Superiores extremidades superiores en tetraplejia
encontrar cuadros incompletos o cuadros que parecen completos (CUE) mediante una escala de 32 tems.
pero que presentan una preservacin sacra. Escala de Independencia en Valora actividades de autocuidado,
LM movilidad, funcin respiratoria y de
1.4.3 Escalas de Medicin y Capacidades (SCIM) los esfnteres en 16 categoras. Escala
alternativa a la escala de FIM.
Funcionales Segn el Nivel de Lesin
El nivel neurolgico y el grado de lesin son factores importantes para Notas
predecir la recuperacin neurolgica y, por lo tanto, los resultados
funcionales tras la LM. Mientras ms incompleta sea la LM durante
las primeras horas tras la lesin, existe una mayor posibilidad de
recuperacin neurolgica. Segn diversos estudios la recuperacin
neurolgica suele disminuir a partir del tercer-sexto mes. Se han
observado casos de mejora incluso despus del primer ao de la
Lesin Medular.
Existen varias formas de evaluar los resultados funcionales tras la
LM. Una de las escalas ms utilizadas en la medicin de la habilidad
funcional es la Escala de Independencia Funcional (FIM); la cual,
utiliza una escala de 7 puntos para medir 18 tems en 6 categoras:
movilidad, locomocin, autocuidado, continencia intestinal y/o
vesical, comunicacin y cognicin-socializacin. En esta escala la
puntuacin el 1 indica dependencia total y el 7, independencia. El
resto de nmeros intermedios representan los diferentes niveles de
asistencia de un cuidador y/o productos de apoyo para realizar una
actividad especfica.

28 29
La Lesin Medular
Aunque no existen dos lesiones medulares iguales, de forma
Y recuerda!
general se pueden establecer las capacidades funcionales de
las personas con LM de acuerdo a su nivel de lesin. Estas
expectativas funcionales se realizan tomando en cuenta
las lesiones completas; por lo cual, solo son orientativas:
De manera general algunos autores dividen las tetraplejias en
tetraplejias altas de C1-C5 y tetraplejias bajas de C6-C8. La
mayora de las personas con Tetraplejia dependen de una tercera
para prcticamente todas sus actividades de la vida diaria (AVDs).
Sin embargo son capaces de comunicarse con su cuidador para
indicarles cules son sus necesidades y ser responsables de su
autocuidado.
Notas
30
Tetraplejia C1-C3
(Requieren de asistencia 24 horas al da)
Las personas con una lesin C1-C3 tienen afectacin de la
musculatura de las cuatro extremidades y del tronco.
Requieren de ventilacin mecnica asistida a largo plazo.
Actualmente se est estudiando la posibilidad de que algunos
pacientes con caractersticas especficas pudieran ser candidatos
a un marcapasos diafragmtico para disminuir su necesidad de
respirador. Sin embargo esta opcin no es sencilla, por lo que cada
caso debe ser evaluado de forma individual por los especialistas.
Por la gran discapacidad que presentan, son totalmente dependientes
para todas las AAVVDD, pueden beber con asistencia y llegan a
desplazarse en silla de ruedas elctrica con adaptaciones especiales.
Tetraplejia C4
(Requieren de asistencia las 24 horas al da)
Las personas con una lesin C4 preservan cierto movimiento de los
msculos de cabeza y de cuello, teniendo la posibilidad de elevar
los hombros.
Durante la etapa aguda es muy comn que requieran de ventilacin
asistida, aunque generalmente logran el destete del respirador
posteriormente.
Al igual que en las tetraplejias C1-C3, son dependientes para todas
las AVDs, pueden ingerir lquidos con asistencia y utilizando
pajitas. Son capaces de desplazarse en silla de ruedas elctrica con
adaptaciones especiales.
Tetraplejia C5
(Requieren de asistencia ms de 16h al da y de productos de apoyo
para poder solicitar asistencia en las horas restantes)
Las personas con lesin a nivel de C5, adems de las funciones
descritas, conservan la capacidad de flexionar el codo. En este caso
es importante evitar la aparicin de contracturas para mantener el
balance articular del codo libre, es decir se debe evitar la flexin del
codo y la supinacin del antebrazo.
31
La Lesin Medular
Por el nivel de lesin conservan la capacidad de respirar de forma
autnoma e incluso pueden ayudar para expulsar secreciones
traqueobronquiales, aunque en la etapa aguda dependiendo de su
situacin basal pudieran necesitar asistencia respiratoria.
Las personas con este nivel de lesin son dependientes para todas
sus AAVVDD, si bien pueden utilizar con adaptaciones y asistencia
de una tercera persona un tenedor, as como colaborar en el aseo
siempre que cuenten con los productos de apoyo adecuados y en el
vestido de los miembros superiores. Pueden desplazarse en silla de
ruedas elctrica con control manual.
Tetraplejia C6
(Requieren de asistencia ms de 10 horas al da y durante el resto
del tiempo deben contar con los medios necesarios para solicitar
asistencia en caso necesario)
Las personas con LM a nivel C6, adems de las capacidades
descritas en los niveles anteriores, conservan la funcin de los
extensores de mueca. Dicha funcin les permite coger y soltar
ciertos objetos mediante el efecto tenodesis (prensin pasiva con
la extensin activa de la mueca). Por la importancia de esta
funcin es importante mantenerla; por lo que se debe evitar el
estiramiento excesivo de los flexores de los dedos. Existen rtesis
que favorecen esta capacidad.
Conservan la autonoma respiratoria y ayudan en la expulsin de
secreciones traqueobronquiales.
Personas con lesiones a nivel de C6 son parcialmente dependientes
en sus AVDs, pueden colaborar en la alimentacin, aseo e incluso
vestido. Sin embargo, la situacin no resulta ser la ms comn
debido al tiempo y al desgaste fsico que dichas actividades
requieren.
Los tetrapljicos con un nivel C6 pueden desplazarse en trayectos
cortos y planos utilizando una silla de ruedas autopropulsable
pero con un alto coste energtico; por lo que no es una alternativa
funcional, y continan siendo dependientes de la silla de ruedas
elctrica para los desplazamientos ms largos. Algunas personas
con este nivel son capaces de conducir vehculos adaptados.
32
Tetraplejia C7-C8
(Requiere de asistencia durante al menos 8 horas al da, el resto
del da debe contar con los productos de apoyo adecuados y la
posibilidad de solicitar asistencia)
Las personas con una lesin nivel C7 conservan las capacidades
descritas en los niveles superiores y tienen preservada la capacidad
para extender el codo. Esto permite la realizacin de pulsiones y
con ello la asistencia en transferencias. Presentan mayor movilidad
y mayores habilidades de autocuidado.
Las personas con lesin a nivel de C8 conservan la funcin de
los flexores de los dedos. Esto mejora su habilidad de prensin,
favoreciendo su independencia funcional en las actividades de
autocuidado y movilidad.
Con este nivel los lesionados medulares tienen un menor grado de
dependencia, colaboran en ms AAVVDD incluyendo el cuidado
de esfnteres si se les prepara todo el material, y colaboran en las
transferencias.
Son capaces de autopropulsar una silla manual en terreno plano
y en ocasiones en largas distancias. Pero continan presentando
dificultad para salvar bordillos, superficies irregulares y rampas por
lo que su medio de desplazamiento habitual sigue siendo la silla de
ruedas elctrica.
En todos los casos antes descritos los productos de apoyo pueden
ayudarles a controlar su entorno permitindoles encender/apagar
luces y/o TV, abrir/cerrar puertas, contestar el telfono y usar el
ordenador, entre otros.
Parapleja T1-T9
(Requiere de asistencia al menos 3 horas al da)
Las personas con lesiones a partir de T1 preservan la inervacin y,
por lo tanto, la funcin de todos los msculos de las extremidades
superiores. Pueden alcanzar la independencia funcional, no solo en
las actividades de autocuidado y movilidad, sino tambin en ciertas
actividades domsticas ligeras.
33
La Lesin Medular

A partir de este nivel de lesin es factible un entrenamiento intensivo

para llevar la silla de ruedas manual por terreno irregular, pendientes
Notas
y rampas. A partir de la lesin T6 los pacientes presentan un mejor
control de tronco; lo cual, les permite realizar caballitos con la silla
de ruedas (actividad que consiste en la elevacin de la parte anterior
de la silla que les ayuda a salvar bordillos y otras irregularidades del
terreno.) Adems, con el entrenamiento adecuado, pueden realizar
transferencias del suelo a la silla.
Las personas con lesiones entre T2 y T9 pueden lograr la bipedestacin
profilctica con bitutores en paralelas, con apoyo de un andador o
muletas.

Paraplejia T10-L1
(Requiere de asistencia al menos 2 horas al da)
Los pacientes con lesiones a partir de T10 presentan una respiracin
normal con una capacidad vital normal. Al igual que en las lesiones
T1-T9 son independientes en las AAVVDD, cuidado de esfnteres y
transferencias.
Este grupo de pacientes es capaz de realizar bipedestacin
independiente y marcha teraputica asistida. Desafortunadamente
para todas estas actividades el gasto energtico es excesivo y el
desgaste articular de los miembros superiores es importante.
Los pacientes continan siendo dependientes de silla de ruedas
autopropulsable para los desplazamientos.

Paraplejia L2-S5
Las personas con lesiones lumbares o sacras tienen independencia
funcional en todas las actividades de autocuidado, movilidad e
incluso para las actividades domsticas. Segn el nivel lesional,
pueden lograr marcha funcional con o sin productos de apoyo
y ortesis. Los pacientes con nivel L2 podrn realizar marcha con
dispositivos aunque precisarn silla de ruedas autopropulsable para
todos sus desplazamientos.
Pacientes con niveles de L3 a S1 podrn realizar marcha funcional,
aunque dependiendo de sus caractersticas personales podrn
depender de silla de ruedas autopropulsable para desplazamientos.

34 35
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
2 Fisiopatologa.
Consecuencias
y Complicaciones
de la
Lesin Medular
La lesin medular, como se ha comentado, afecta a todos
los rganos situados bajo el nivel de la misma. Implica
mucho ms que usar una silla de ruedas y, muchas veces,
los problemas de movilidad no son los ms importantes a
los que nos debemos enfrentar.
Gua Prctica para Lesionados Medulares
ASPAYM-Madrid, 2002
www.aspaymmadrid.org
36
2.1 Fisiopatologa
Lesin Primaria
Lesin Secundaria
Shock Medular y Shock Neurognico
La LM, segn el nivel, puede provocar manifestaciones clnicas
variadas y complejas, condicionando a la persona a una
discapacidad severa y a mltiples complicaciones mdicas.
Como los signos, sntomas y principios teraputicos son los
mismos para cualquier lesin, para comprender los efectos
que sta produce en el cuerpo (se ha estudiado principalmente
las que tienen su origen de manera traumtica) explicaremos
brevemente la fisiopatologa de stas ltimas.
2.1.1 Lesin Primaria
Es el dao inicial, generalmente mecnico, que puede incluir
fuerzas de traccin y compresin. Afecta tanto al SNC como
perifrico (SNP). Simultneamente a la disrupcin de los axones
y a la lesin de las neuronas se presenta un dao a nivel vascular
de la mdula. Esto provoca microhemorragias en la materia gris
que se extienden radial y axialmente en las horas sucesivas.
37
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
A los pocos minutos del dao inicial la mdula presenta una
inflamacin que ocupa todo el canal medular en el nivel de lesin.
Cuando este edema medular sobrepasa la presin capilar venosa,
aparece una isquemia secundaria. La autorregulacin del flujo
sanguneo se detiene y el shock neurognico lleva a una hipotensin
sistmica que incrementa la isquemia.
Esta isquemia activa una serie de eventos fisiopatolgicos de dao
secundario constituidos por una cascada bioqumica que favorece
la liberacin de sustancias txicas de las membranas neuronales
daadas y el cambio del equilibrio hidroelectroltico, que agrava el
dao mecnico inicial lesionando matando a las neuronas vecinas.
2.1.2 Lesin Secundaria
Tras la lesin la hipoperfusin, que se inici en la sustancia gris,
se extiende a la sustancia blanca que la rodea. Esta hipoperfusin
disminuye o bloquea totalmente la propagacin de los potenciales
de axn favoreciendo el shock medular. La liberacin de sustancias
txicas, especficamente del glutamato, se incrementa sobre-
excitando a las clulas neuronales perifricas que permiten la entrada
en grandes cantidades de iones de calcio; lo cual desencadena la
liberacin de ms radicales libres, provocando la muerte de clulas
previamente sanas.
Esto no solo afecta a las neuronas sino tambin a los oligodendrocitos
(clulas productoras de mielina); lo cual explica porqu los axones
no daados tambin se encuentran desmielinizados y, por lo tanto,
incapaces de transmitir impulsos o seales tras la lesin medular.
En el caso de las LM no traumticas la lesin primaria ser especfica
para cada enfermedad. Sin embargo, la excitotoxicidad (liberacin
de glutamato y de radicales libres) tambin contribuye a la lesin
secundaria de la sustancia blanca y de los oligodendrocitos.
Antes de continuar, es importante distinguir entre el shock medular
y el shock neurognico; ya que su tratamiento es totalmente distinto.
38
2.1.3 Shock Medular y Shock Neurognico
El shock medular es un estado fisiolgico transitorio, en el cual
desaparece la funcin refleja de la mdula por debajo de la lesin con
la prdida asociada de las funciones sensitivomotoras, incluyendo
la prdida del tono rectal.
Inicialmente se acompaa de hipertensin arterial sistmica debido
a la liberacin de catecolaminas, seguida de una hipotensin
marcada. Aparece una parlisis flcida que incluye la hiporreflexia
vesical e intestinal. Toda esta sintomatologa puede durar de unas
horas a unos das hasta que la actividad refleja (arco reflejo) por
debajo de la lesin vuelve a funcionar.
El shock neurognico se manifiesta mediante la triada de
hipotensin, bradicardia e hipotermia. Se presenta con mayor
frecuencia en lesiones por encima de T6 debido a la disfuncin del
sistema nervioso autnomo (SNA) con la interrupcin del sistema
simptico entre T1-L2 y a la falta de oposicin del tono vagal, que
provoca una disminucin de la resistencia vascular perifrica con
vasodilatacin.
2.2 Consecuencias Primarias
Funcin Motora
Funcin Sensitiva
Funcin Autnoma
Los principales efectos de la LM en el cuerpo dependern del grado
de afectacin sensitivomotora y del SNA.
2.2.1 Funcin Motora
La consecuencia ms obvia de la LM es la plejia, o parlisis de la
musculatura voluntaria, que provoca la prdida del control de
tronco y de las extremidades dificultando el desplazamiento en el
espacio y afectando la capacidad de manipular el entorno.
39
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones

La incapacidad para la contraccin del msculo estriado o La espasticidad no es un sntoma agudo sino un sndrome que se
esqueltico por debajo del nivel de lesin se debe al dao de desarrolla gradualmente en los meses siguientes a la LM y puede
los cordones motores descendentes, de las clulas del asta persistir despus de modo indefinido. En su desarrollo no slo
anterior y/o races nerviosas. estn implicadas las vas y clulas lesionadas sino los mecanismos y
procesos que se van desencadenando posteriormente.
El dao a nivel de la clula del asta anterior provoca una
lesin de neurona motora inferior; la cual resulta en una De forma muy sencilla, la espasticidad se presenta por un fenmeno
parlisis flcida de la musculatura inervada por ese segmento de plasticidad de forma refleja. La mdula, por debajo de la lesin, se
medular. El dao a nivel del cordn descendente genera encuentra intacta; por lo que las actividades automticas continan.
una lesin de neurona motora superior, que condiciona Sin embargo, ya no estn reguladas por el cerebro; por lo que suelen
una parlisis espstica de los msculos inervados por los manifestarse de forma exaltada.
segmentos medulares caudales a la lesin.
A pesar de todo, la espasticidad no siempre es un sntoma
La LM generalmente presenta una combinacin de lesin negativo. Dependiendo de la intensidad de la misma incluso
de neurona motora superior e inferior; ya que el dao en el suele ser til para la persona con LM. Dentro de sus ventajas se
nivel de lesin suele afectar tanto a la sustancia gris como a encuentran:
la sustancia blanca.
En relacin con los efectos motores, dependiendo de la
Si te tumban -Ayuda a mantener la masa
en una camilla,
gravedad de la lesin, puede presentarse debilidad muscular
o prdida total de la movilidad por debajo del nivel de lesin muscular.
all te dejan
abandonado. Te que pueden acompaarse de: alteracin del tono muscular
da un espasmo, te y/o alteracin de los reflejos. -Previene, en cierta medida, la
tira de la camilla descalcificacin sea.
y, cuando te has Durante la fase de shock medular se presenta arreflexia en
dado cuenta, ests todos los segmentos por debajo del nivel de lesin. Conforme -Mejora la circulacin,
en el suelo. Esto se resuelve la fase de shock medular, los reflejos vuelven a proporcionando cierto
sucede. O ese aparecer. Inicialmente la funcin refleja es dbil; pero con el beneficio cardiovascular.
mismo espasmo
tiempo progresa hasta que aparece la espasticidad.
te descoloca de la -Ayuda a la bipedestacin y
camilla y ests ah transferencias aportando tono
que te caes, que La espasticidad es una secuela importante de la LM que
forma parte del sndrome de la neurona motora superior. muscular.
no te caes.
Se define como un trastorno motor caracterizado por el
Lesin Medular C5. incremento de los reflejos tnicos con aumento del tono -Permite la retirada de la
Ao de lesin 1967 muscular (velocidad dependiente en la resistencia al extremidad ante estmulos
52 aos de edad nocivos.
estiramiento pasivo).

40 41
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
La espasticidad es un tema complicado. Primero, por ser un
fenmeno multifactorial en el que inciden las caractersticas de la
persona con LM, el tipo de lesin, el tiempo de evolucin y la propia
respuesta al tratamiento. Y segundo, porque an quedan dudas sobre
su fisiopatologa. Debido a lo anterior, no existe un tratamiento
exclusivo sino un conjunto de alternativas; por lo que la eleccin del
mejor y ms eficaz tratamiento para todos los pacientes no es sencilla.
Antes de tratar la espasticidad, se debe tomar en cuenta, adems
de la intensidad de la misma, las necesidades y caractersticas del
paciente. Idealmente solo se debe tratar cuando interfiera con las
AAVVDD, altere el posicionamiento o produzca deformidades
articulares, dificulte la higiene y/o afecte el confort del paciente; es
decir, interfiera con el sueo y/o produzca dolor.
Como se mencion previamente, la LM tambin puede resultar en
una parlisis flcida con reflejos osteotendinosos o de estiramiento
muscular disminuidos o ausentes. Este tipo de parlisis suele
presentarse en las lesiones bajas por predominio de la lesin de
neurona motora inferior a nivel del cono medular o la cauda equina.
2.2.2 Funcin Sensitiva
La siguiente consecuencia evidente en la mayora de las LLMM es la
alteracin o prdida de la sensibilidad por debajo del nivel de lesin.
Se puede presentar:
Alteracin o prdida de la sensacin al tacto
Alteracin o prdida de la sensibilidad al dolor
Alteracin o prdida de la sensibilidad termoalgsica consecuencia de la vejiga neurgena; es decir, los riones no se
(incapacidad para distinguir cambios de temperatura)
Alteracin o prdida de la propiocepcin (capacidad para
identificar en qu posicin se encuentra alguna parte del
cuerpo)
Estas alteraciones traen como consecuencia los movimientos
descoordinados del cuerpo, incrementan el riesgo a otras lesiones o
traumatismos y limitan la capacidad de alerta del cuerpo.
42
2.2.3 Funcin Autnoma
1 Alteracin de la Funcin Vesical e Intestinal
a. Vejiga Neurgena
b. Intestino Neurgeno
2 Alteracin de la Funcin Sexual
3 Otras Alteraciones
a. Alteraciones de la Termorregulacin
b. Alteracin de la Funcin Respiratoria y del Reflejo
de la Tos
c. Alteraciones Cardiovasculares
Otras consecuencias de la LM son aquellas relacionadas a la
alteracin del sistema autnomo; entre las cuales suele presentarse:
1 Alteracin de la Funcin Vesical e Intestinal
Como resultado de la interrupcin de la comunicacin entre el
cerebro y los segmentos sacros, la persona con LM pierde el control
voluntario de la miccin y de la defecacin, presentando lo que se
conoce como vejiga e intestino neurgenos.
1.a. Vejiga Neurgena
El dao que sufre el aparato urinario en el paciente con LM es
afectan directamente con la LM pero s pueden daarse seriamente
por las alteraciones que sufre la vejiga debido a la lesin neurolgica.
Por lo tanto, el manejo adecuado del aparato urinario es vital para
preservar la funcin renal despus de la LM. Un buen manejo de la
disfuncin vesical, adems de igualar la esperanza de vida con la
de la poblacin normal, mejora la calidad de vida de las personas
con LM.
43
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones

Estas complicaciones favorecen el reflujo vesicoureteral

Tras la LM la vejiga puede comportarse de distintas Tengo un esfnter aumentando el riesgo de una nefropata por reflujo con la
formas manifestndose por un vaciamiento artificial puesto derivado consecuente insuficiencia renal crnica.
repentino, un vaciamiento incompleto (con de la lesin. Como
presencia de residuo), una retencin urinaria, etc. soy flcido, tengo En este grupo de pacientes se debe tener especial cuidado con
Es importante sealar que incluso aquellos pacientes incontinencia fecal y aquellos que presentan LM por encima de T6 debido al riesgo de
con lesiones muy incompletas y/o con niveles muy vesical, pero es casi peor disreflexia autnoma.
bajos de lesin, aquellos que pueden deambular la fecal. Hace 10 aos me
con asistencia mnima, presentan alteraciones puse un esfnter artificial
El segundo grupo de problemas urinarios corresponde a los
en el vaciamiento vesical que les puede provocar que no funciona bien
del todo. En rayos, cada que se agrupan bajo la vejiga arreflxica. sta se presentar
situaciones sociales incmodas por incontinencia. cuando la LM ocurra a partir de L1 interrumpiendo el arco
vez que me hacen una
radiografa, se llevan un reflejo de los centros sacros responsables de la inervacin de
Cuando la LM afecta a las estructuras que susto tremendo y yo ya la vejiga (especficamente del detrusor) con afectacin o no
intervienen en el control miccional, dan lugar a voy avisando. Porque de los esfnteres (en este caso la incontinencia se presenta por
diversas presentaciones de vejiga neurgena. Estos es una bola que cuando rebosamiento).
problemas urinarios los podemos agrupar en dos me miran por rayos los
grandes grupos: los derivados de la vejiga reflxica urlogos, se piensan La historia clnica da informacin importante sobre el tipo de
o hiperactiva y aquellos derivados de la vejiga que es un divertculo; disfuncin (vejiga neurgena) que presenta el paciente. Para
arreflxica (algunos profesionales aun se refieren a porque, adems, est
obtener la mayor utilidad de la historia clnica se debe preguntar
estos dos grandes grupos como vejiga hipertnica y puesto para que se cree
una bola donde entra sobre:
vejiga flcida).
un lquido que hace que
se cierre el esfnter. Se -Antecedentes personales urolgicos, quirrgicos, traumti-
La vejiga reflxica se presenta en las LLMM por asustan muchsimo. cos, neurolgicos y cualquier otra informacin relevante al
arriba de L1, que interrumpen la comunicacin aparato genitourinario.
entre el ncleo pontino y los segmentos sacros, Lesin Medular L3
dejando libres de control a los reflejos medulares. completa.
-Cuadro clnico y evolucin de la sintomatologa urolgica
Ao de lesin 1983.
Por lo anterior, cuando el detrusor se contrae para (sensibilidad, frecuencia miccional, tipo de miccin, tipo de
53 aos de edad.
iniciar la fase de vaciado de la vejiga, el cuello vesical incontinencia,). Para esto nos puede ser til valorar el diario
y el esfnter externo pueden permanecer cerrados miccional del paciente ( en caso que cuente con uno); el cual
impidiendo o dificultando el vaciamiento vesical. A aporta informacin objetiva del patrn de vaciamiento del
esto se le conoce como disinergia vesicoesfinteriana. paciente.

Los pacientes con este tipo de lesiones, adems de la -Complicaciones urolgicas (infecciones, reflujo, litiasis,).
incontinencia, suelen presentar orina residual y altas
presiones intravesicales para vencer la disinergia -Tratamiento o medicacin actual.
esfinteriana.

44 45
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Es importante completar esta informacin con una buena
exploracin fsica, especficamente neurourolgica. Sin embargo,
todo esto no es suficiente para poder establecer con certeza qu
sucede dentro del aparato urinario. Adems, a pesar de disponer
de un diagnstico previo, estas lesiones son susceptibles de
modificaciones en el tiempo sin que el paciente perciba los
cambios; por lo que es necesario realizar estudios complementarios
peridicamente.
El objetivo de estas pruebas no es nicamente el realizar o confirmar
el diagnstico sino identificar las anormalidades que incrementan
el riesgo de padecer alguna complicacin y aportar informacin
importante para el tratamiento ideal segn el tipo de disfuncin y
estilo de vida de la persona con LM.
Notas
46
Dentro de las pruebas es importante realizar:
-Sistemtico de orina y urocultivo
-Analtica de sangre (que al menos incluya nitrgeno ureico
en sangre y creatinina)
-Radiografa simple de abdomen y pelvis
-Ecografa abdominal
-Estudio urodinmico completo que incluya flujometra,
cistomanometra, test de presin, EMG de esfnteres y perfil
uretral.
Complementariamente, y segn cada caso, se puede solicitar
citologa urinaria, cistoscopia, urografa intravenosa y RMN.
Una vez identificado el tipo de disfuncin, se puede proponer el
tratamiento a la persona con LM, siempre teniendo en cuenta las
limitaciones que presenta, el apoyo social y los factores econmicos.
Los tres objetivos principales del tratamiento de la disfuncin vesical
son: preservar el tracto urinario superior, evitar complicaciones y
hacer compatible la LM con el estilo de vida previo de la persona.
Para esto debemos conseguir bajas presiones vesicales, evitar
sobredistensin vesical, vaciamiento con el mnimo residuo (lo ms
fisiolgicamente posible tratando de evitar sondas permanentes por
lo que el mtodo ms recomendado es el cateterismo intermitente),
evitar o disminuir las infecciones de vas urinarias y, finalmente,
mejorar la continencia.
47
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Los sondajes intermitentes tratan de semejar el vaciamiento
fisiolgico; por lo que se deben realizar de forma peridica. Segn la
pauta mdica puede ser desde cada 4 horas hasta cada 12 horas. La
pauta se establece de acuerdo a los residuos y presiones de la vejiga.
Una ventaja ms de los sondajes intermitentes es que favorecen la
reincorporacin del individuo a una actividad sexual satisfactoria,
mejorando as su calidad de vida.
Es importante recordar que las personas con LM no tienen un
adecuado control sobre su vejiga; por lo que, a pesar del vaciamiento
completo de la misma, pueden tener prdidas de orina. Por esto,
en muchos casos, es necesaria la utilizacin de algn otro mtodo
de incontinencia. En el caso de los hombres se puede controlar
mediante un sistema de recoleccin de orina externo llamado
colector. En el caso de las mujeres, no existe ningn dispositivo; por
lo que requieren de un paal o compresa.
Existen varios tipos de frmacos que pueden ayudar a alcanzar
los objetivos antes mencionados. Segn el tipo de disfuncin que
presente y el efecto que se busque, existen frmacos que favorecen
el almacenamiento vesical, como los anticolinrgicos puros o de
accin mixta con efecto anestsico y/o relajante muscular agregado,
antagonistas de los canales de calcio, activadores de los canales de
potasio, beta-agonistas, antiadrenrgicos. El objetivo de stos es
inhibir o evitar la contraccin del detrusor. Con la misma finalidad,
pero tratando de disminuir los efectos adversos, se ha administrado
oxibutinina de forma tpica directamente en la vejiga, anestsicos
locales y toxina botulnica tipo A. El otro gran grupo de frmacos
para el tratamiento de la vejiga neurgena es el de los que favorecen
el vaciamiento vesical: alfa bloqueadores que favorecen la relajacin
del cuello vesical y esfnter proximal. Tambin se han administrado
medicamentos como benzodiacepinas, baclofeno y toxina botulnica
transperineal con la finalidad de relajar el esfnter externo.
48
1.b. Intestino Neurgeno
Tras la LM la funcin intestinal cambia. Esto se debe a que el
sistema nervioso no puede controlar las funciones del movimiento
intestinal. La lesin bloquea los mensajes del sistema digestivo
hacia y desde el cerebro a travs de la mdula espinal. Asmismo,
interfiere en las sensaciones a nivel del recto y altera el control del
esfnter anal.
Estas alteraciones gastrointestinales pueden producirse tanto en
la fase aguda como en la crnica. El cuadro clnico depender del
tiempo de evolucin, del nivel y grado de la lesin. En la fase de
shock medular lo normal es presentar un leo paraltico asociado
a distensin abdominal y gastroparesia. Durante la fase crnica
las complicaciones ms comunes son estreimiento, hemorroides,
colelitiasis o pancreatitis
Las alteraciones gastrointestinales tras la LM se deben al
intestino neurgeno; el cual se define como un impedimento
gastrointestinal y de la funcin anorrectal que altera la vida. Estas
alteraciones del intestino neurgeno, dependiendo si la lesin
afecta a los segmentos sacros o no, se presentar como intestino
reflxico o arreflxico.
En ambos casos, el estreimiento es la complicacin intestinal
ms frecuente en las personas que sufren una LM. La diferencia
entre uno y otro es el mtodo de evacuacin intestinal. Aquellas
personas con lesiones altas requieren de un mtodo que favorezca
la deposicin refleja. Mientras que en las lesiones bajas, que
condicionan un intestino arreflxico, el mtodo ideal es aquel que
incrementa la presin abdominal.
El objetivo del tratamiento en cualquiera de estos casos es
proporcionar un patrn programado y efectivo del movimiento
intestinal, reduciendo la presencia de problemas gastrointestinales,
as como evitar deposiciones no planificadas.
49
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Me hicieron una
colonoscopia. Te meten
aire para verte todo el
colon. Y lo pas de pena.
Lo pase fatal con todos
los gases dentro porque
no controlo esfnteres.
Lesin Medular L5.
Ao de lesin 1983
53 aos de edad.
Para esto se debe disear un programa intestinal,
o rutina de intestino, con los siguientes objetivos:
prevenir accidentes intestinales y problemas
asociados con la salud intestinal (estreimiento,
impactacin fecal, leo, etc.), devolver el control de
la funcin de su cuerpo al paciente simplificando el
cuidado y en un tiempo razonable. Todo lo anterior
mejorar su confianza en situaciones sociales.
El movimiento intestinal debe conseguirse al menor
coste posible tanto por parte del paciente como del
cuidador. Es importante recordar que el paciente, en
muchas ocasiones, puede favorecer el estreimiento
para mejorar su vida social. Por lo que hay que
insistir en una dieta rica en residuos con ingesta
adecuada de lquidos.
Para un programa intestinal exitoso es importante
pautar un horario fijo, idealmente cada 48-72hrs,
y definir el mtodo ms adecuado para iniciar la
defecacin: tacto rectal, supositorio, microenema,
etc.
Segn el caso, se pueden pautar laxantes u
otros mtodos ms agresivos para conseguir el
movimiento intestinal. En cualquier caso, siempre
debemos intentar conseguir un programa o rutina
intestinal lo ms natural posible.
Debemos recordar que el paciente, su familia, amigos
y en muchos casos el personal sanitario tambin,
no se sienten cmodos al hablar de este tema. Sin
embargo, no se puede evitar. La vida ha cambiado;
por lo que, cuanto ms se hable, ms fcil se har.
50
2 Alteracin de la Funcin Sexual
La LM tambin provoca una alteracin de la funcin sexual. Esta
alteracin es consecuencia de la interrupcin de la respuesta sexual
mediada por el cerebro y la mdula espinal.
La inervacin de los genitales est dada por los segmentos
toracolumbares y sacros de la mdula espinal; por lo que con la
LM el reflejo genital puede verse afectado. En el varn se concreta
en tres aspectos: disfuncin erctil, disfuncin eyaculatoria y
alteracin de la percepcin orgsmica. En la mujer se puede
establecer una secuencia fisiolgica semejante; sin embargo, todo
est menos estudiado, por lo que el principal problema es el de la
concienciacin orgsmica genital.
La mayora de las personas con LM son jvenes en edad reproductiva
y en su poca de mayor actividad sexual; por lo que una parte
importante de su rehabilitacin debe incluir la reincorporacin
del individuo a una actividad sexual satisfactoria y, en caso de
que lo solicite, se les debe de orientar para lograr una paternidad
Debido a las caractersticas anatmicas de la mujer, su fertilidad se
mantiene tras la LM; por lo que es aconsejable orientarla sobre el
tipo de anticonceptivo ms adecuado a utilizar. No se recomienda
el uso del dispositivo intrauterino ni diafragma por las alteraciones
de la sensibilidad que presentan las mujeres tetra/parapljicas. Los
anticonceptivos hormonales estn contraindicados por el riesgo
de alteraciones vasculares (en ciertos casos puede realizarse un
estudio vascular previo a su prescripcin). Por lo anterior, el ms
recomendado suele ser el preservativo lubricado con espermicida.
En el caso de los varones, la fertilidad si suele verse afectada por las
alteraciones de la eyaculacin y la patologa seminal que presentan,
resultando en una alteracin de la vitalidad y de la movilidad
espermtica. Por lo que, adems de derivar a alguna unidad de
rehabilitacin sexual para dar orientacin sobre el tratamiento de
la disfuncin erctil y eyaculatoria, en los casos en los que solicite
informacin para lograr una paternidad biolgica, es recomendable
derivar a unidades especializadas de reproduccin asistida.
51
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
3 Otras Alteraciones
Dependiendo del nivel de lesin y del grado de afectacin del
SNA, tambin puede verse afectado el control de la temperatura, la
respiracin, el ritmo cardaco y la tensin arterial, dando lugar a la
disreflexia autnoma.
3.a. Alteraciones de la Termorregulacin
La termorregulacin requiere del adecuado
funcionamiento del sistema nervioso autnomo
y somtico. Por un lado, el sistema simptico
ayuda a regular la temperatura mediante
la regulacin del tono vascular perifrico
(vasodilatacin o vasoconstriccin) y el control
de la sudoracin. El sistema somtico controla
los escalofros. Adems, la LM interrumpe la
Yo tengo una peculiaridad: comunicacin entre el hipotlamo y la mdula, de C4; en las cuales el nervio frnico es incapaz de
no controlo mi temperatura. alterando an ms la termorregulacin.
Mi termostato va a por
uvas. Todo el mundo est Por la gran dificultad que presenta para la
achicharrado, yo tengo regulacin de la temperatura corporal, el paciente
fro. Todo el mundo tiene con LM puede presentar hper o hipotermia de
fro, yo estoy achicharrada.
acuerdo a la temperatura ambiental. Aunque
Yo duermo la siesta con
un gorro peruano. Y, esto suele ser ms habitual en la fase aguda, en
por la noche, me pega el algunos casos, esta caracterstica se prolonga y
arrechucho de calor y me permanece an en la fase crnica.
destapo hasta la cintura.
Es importante advertir al paciente de evitar
Lesin Medular C4 temperaturas extremas. Sobre todo en las
Completa.
lesiones cervicales; ya que estos pacientes se ven
Ao de lesin 1993
32 aos de edad afectados con mayor frecuencia.
52
3.b. Alteracin de la Funcin Respiratoria
y del Reflejo de la Tos
La respiracin y el reflejo de la tos requieren de la accin
coordinada del diafragma, de los msculos intercostales,
de los msculos accesorios de la respiracin y de la
musculatura abdominal. Cualquier LM por encima de
T12 interrumpe la inervacin de alguno o todos estos
msculos. De acuerdo al nivel de lesin y, por lo tanto,
al nivel de afectacin de los msculos respiratorios, la
alteracin de la funcin respiratoria puede variar desde
la dificultad para el manejo de secreciones hasta la
incapacidad para respirar.
Las alteraciones ms graves del aparato respiratorio se
presentan con mayor frecuencia cuando la LM ocurre
en niveles altos, principalmente a nivel cervical. Pero
tambin se afecta de manera importante con la lesin
en los primeros niveles dorsales.
La afectacin ms grave ocurre con lesiones por encima
estimular al diafragma. A pesar de no ser tan graves
las alteraciones respiratorias en los niveles dorsales
medios y bajos, no debemos de olvidar que el patrn
respiratorio en este grupo de lesionados medulares se ve
afectado por la dificultad para la inspiracin profunda
y espiracin forzada, debido a la alteracin de la
movilidad de los msculos accesorios de la respiracin.
En la mayora de los casos, la capacidad de toser se
ve limitada debido a la prdida de la musculatura
a nivel intercostal y abdominal. La prdida de esta
habilidad condiciona un aumento en la acumulacin de
secreciones y, con ello, un mayor riesgo de infecciones
de las vas respiratorias.
53
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
La afectacin del SNA, adems de alterar la funcin respiratoria,
puede comprometer el funcionamiento cardiovascular de
manera importante debido a la descentralizacin que sufre,
especialmente en las personas con lesiones cervicales y torcicas
altas (por encima de T6), dan como resultado: hipotensin,
bradicardia y disreflexia autnoma.
3c Alteraciones Cardiovasculares
Hipotensin
Arritmias Cardacas
Disreflexia Autnoma
Hipotensin
La hipotensin arterial en las personas con tetraplejias o
paraplejias altas se explica por la respuesta simptica alterada
que se traduce en falta de vasoconstriccin compensatoria a
nivel del lecho esplcnico y del lecho vascular en el sistema
musculoesquletico. Lo anterior, asociado a estasis venosa
en miembros inferiores y a la disminucin de la actividad
muscular que reduce el retorno venoso, explica las bajas
tensiones en este tipo de personas. Adicionalmente a esto, se
ha observado una regulacin por incremento de un potente
vasodilatador: el xido ntrico.
Adems aparece con mayor frecuencia la hipotensin
ortosttica que se define como una bajada de la tensin
sistlica mayor de 20mmHg y/o una disminucin de la tensin
diastlica mayor de 10mmHg al pasar de una posicin supina
a la vertical -sedestacin o bipedestacin-.
54
Los sntomas son: mareo, vrtigo, nuseas e incluso sncope. Ocurre
con mayor frecuencia en las lesiones ms altas. La sintomatologa de
la hipotensin, sobre todo de la ortosttica, disminuye o desaparece
en las primeras semanas tras la LM al aparecer los cambios
compensatorios en los lechos vasculares, en el sistema msculo
esqueltico y en el sistema de renina-angiotensina-aldosterona.
Mientras tanto, la sintomatologa puede controlarse con medios
fsicos como uso de medias elsticas, faja abdominal, cambios
posturales repetidos y controlados con un plano inclinado o silla de
respaldo inclinable y la estimulacin elctrica funcional.
En algunos casos, cuando estas medidas no son suficientes, es
necesario iniciar el tratamiento farmacolgico. Como primera lnea
se puede prescribir la ingesta de tabletas de sal (1-2g c/6-8hrs).
Cuando existe contraindicacin para este tratamiento o si a pesar
de l, persiste la hipotensin, se pueden utilizar frmacos como el
pseudoefedrina, sulfato de efedrina o mineralo-corticoides.
Actualmente existen algunos informes de resultados de tratamiento
con desmopresina para la hipotensin.
Arritmias Cardacas
Como el SNA es el responsable de regular la electrofisiologa cardaca,
la disfuncin autonmica puede llevar a arritmias ventriculares.
Por otro lado, la inervacin parasimptica del corazn permanece
intacta, resultando en la presencia de bradicardia, sobre todo en las
personas tetrapljicas.
Una complicacin grave de la fase aguda de las lesiones cervicales
es la bradicardia refleja y el paro cardaco que, aunque muy grave,
es afortunadamente poco frecuente. La bradicardia refleja suele
desencadenarse con estmulos traqueales como la aspiracin de
secreciones y la hipoxia.
55
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Sabemos lo que nos
pasa. Si tengo una
retencin de orina, a un
ciudadano andante no
le pasa nada por retener
un poquito ms. Pero en
nosotros un poquito ms
significa que nos pueda
dar una crisis vegetativa
ah mismo.
Lesin Medular C5
completa.
Ao de lesin 1967
52 aos de edad.
Y s que es por
La crisis vegetativa puede desencadenarse repentinamente; una infeccin
En algunos casos, puede ser necesario el uso de por ejemplo, tras una retencin aguda de orina. Y es una o por un atasco
atropina. En las lesiones muy altas, incluso se puede situacin de posible URGENCIA. Debe ser valorada y de heces, que
utilizar marcapasos cardaco de forma temporal; ya tratada oportuna y correctamente; ya que puede derivar en es de lo que
convulsiones, accidente vascular e incluso la muerte. ms sufro. Se
que habitualmente se resuelve antes de la 6 semana
Los signos y sntomas que puede presentar el paciente son: pasa muy mal.
tras la LM, aunque existen casos en los que se Porque es una
requiere de marcapasos permanentes. sensacin, en
Cefalea pulstil mi caso, de
Piloereccin (piel de gallina) agotamiento
Sudoracin (la cual se presenta nicamente extremo
Disreflexia Autnoma encima del nivel de lesin)
Congestin nasal Lesin medular
La disreflexia autnoma consiste en una respuesta Bradicardia C4 completa
Ao de lesin
exagerada del sistema nervioso vegetativo Ruborizacin 1993
ante estmulos nocivos por debajo del nivel de Visin borrosa 32 aos de edad
lesin. Cursa con un reflejo simptico exagerado Inquietud
presentando vasoconstriccin por debajo del nivel Opresin en el pecho
de lesin, acompaado de vasodilatacin por Dificultad para respirar
encima de la lesin, que justifica el cuadro clnico
que se describe ms adelante.
Pero el ms importante, y que suele llevar a las complicaciones
ms graves, es la hipertensin arterial.
Tambin conocida como crisis disreflxica. Es una
caracterstica nica de los pacientes con LM. Las
personas con LM dorsales nivel D5 y superiores son Mltiples estmulos pueden desencadenar una crisis vege-
muy susceptibles de padecerlas. Las personas con tativa: estmulos dolorosos, situaciones o procedimientos
lesin entre los niveles D6 y D10 podran llegar a inconfortables, esfuerzos fsicos intensos, etc. La causa ms
presentarla, y en los casos de lesin a partir de D11 e comn suele ser la irritacin vesical, ya sea por sobredis-
inferiores suele no producirse. tensin, infeccin urinaria, espasmos vesicales y/o presen-
cia de clculos.
Adems del nivel de lesin, otro factor de riesgo
importante es el tiempo de evolucin de la LM. La segunda causa ms comn es la irritacin intestinal; la
Mientras ms antigua es la LM, menor probabilidad cual puede deberse a retencin de heces fecales, distensin
tendr la persona de sufrir una crisis vegetativa por retencin de gases, estmulos rectales (incluso por un
grave. tacto rectal).
56 57
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Y recuerda!
Actuacin ante una posible disreflexia autnoma
1. Si puede tomar la tensin arterial, hgalo. Una crisis disreflxica
se confirma cuando la tensin arterial (TA) se encuentra por encima
de 200/100 o 20-40mmHg por encima de la TA habitual.
Posteriormente contine midiendo la TA a intervalos de 5
minutos para ver si el paciente est o no restablecido.
2. Ayude a sentar al paciente o levante su cabeza a 90. Si el paciente
tiene permitido hacerlo, aydele a bajar sus piernas.
3. Afljele o qutele cualquier cosa que est muy apretada: ropa,
zapatos, calcetines o medias elsticas, fajas abdominales, vendas,
correas o cintas en las piernas.
4. Verifique que la vejiga est drenando adecuadamente. En caso
contrario, debe identificar la causa.
-En pacientes con sonda vesical permanente se debe vaciar la
bolsa, verificar que el tubo de drenaje no se encuentra flexionado
ni bloqueado. Cuando la sonda est obstruida, debe cambiarse.
-En pacientes sin sonda permanente se debe valorar las
caractersticas de la vejiga. En caso de que se encuentre
distendida y el paciente sea incapaz de orinar, se debe realizar
un sondaje intermitente.
*En ambos casos, al introducir la sonda vesical, utilizar lubricante
que contenga lidocana.
Notas
58
5. Una vez descartada la distensin vesical, si la TA contina
elevada, se debe realizar un tacto rectal en busca de fecalomas.
El tacto rectal siempre se debe realizar de manera respetuosa,
suavemente y utilizando lubricante con lidocana.
6. Si la sintomatologa persiste, o la causa es desconocida, se debe
administrar nifedipina sublingual 10mg.
Se puede repetir la dosis a los 20 minutos.
7. En caso de persistir con la TA elevada, se debe trasladar al
paciente a un servicio de urgencias o cuidados intensivos, ya que es
posible que se requiera de algn antihipertensivo IV .
En este ltimo caso, es posible que el paciente requiera de cuidados
especializados; por lo que se recomienda contactar con alguna
unidad de LM.
Si usted no es mdico, debera poder realizar los pasos del 1-4.
Despus de haberlos llevado a cabo, llame siempre al mdico,
incluso si los signos sntomas desaparecieron. Si usted se
encuentra en la consulta externa y el cuadro se repitiese, comience
nuevamente el proceso y lleve al paciente al servicio de urgencias,
incluso cuando los sntomas aparentemente hayan desaparecido.
59
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones

2.3 Complicaciones
Y recuerda!
lceras por Presin
Paciente con sintomatologa Complicaciones Urinarias
vegetativa Complicaciones Gastrointestinales
(cefalea pulsatil, rubor, piloereccin,
Complicaciones Cardiorrespiratorias
sudoracin por encima del nivel de
lesin...)
Complicaciones Ortopdicas
Dolor
LEYENDA: Consideraciones Generales
+ Siempre que el paciente pueda
* NUNCA CAMBIE LA SONDA HASTA
NO ESTAR SEGURO DE TENER OTRA
Utilice lubricante con LIDOCAINA
2.3.1 lceras por Presin
u otro analgsico tpico para evitar
desencadenar una nueva crisis Las personas que sufren una LM tienen un riesgo alto de sufrir esta
complicacin por las alteraciones en la sensibilidad y movilidad que
presentan.

Adems de las alteraciones sensitivas y motoras, en la LM la

integridad de la piel se ve expuesta a diversos factores que pueden
daarla. Los cambios que sufre la piel, como resultado de la LM,
pueden hacerla ms frgil; principalmente por alteraciones
vasculares y nerviosas.

Es decir, la persona con LM presenta mayor riesgo de presentar una

lcera por presin (UPP) debido a la suma de factores de riesgo:

+ Fragilidad de la piel
+ Alteracin o prdida de la capacidad para la movilidad
+ Alteraciones de la sensibilidad
+ Tiempo prolongado en la misma posicin o presin
continua en la misma regin
lceras por Presin
Lo anterior, no solo favorece la aparicin de una UPP, sino que
retrasa su cura, haciendo que las UPP sean un problema grave,
frecuente y una de las principales complicaciones en las personas
con LM.
60 61
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones

La UPP es una lesin causada por la presin sin Zonas de riesgo de aparicin de UPP
No tengo sensibilidad aliviar que produce un dao en el tejido subyacente.
en lo que llaman silla de La presin hidrosttica de los capilares cutneos
montar, en el trasero, oscila entre 16 y 32 mmHg; por lo que cualquier
y voy con muletas y presin por arriba de sta colapsa los capilares
todos los asientos estn favoreciendo la isquemia a este nivel con el dao
duros. Qu hace que subsecuente.
me ocurra? En invierno
tengo que poner la En las personas con LM, adems de la friccin y
chaqueta en el asiento y humedad, la atrofia muscular, junto con la atona
en verano suelo llevar un
o la espasticidad y la hipotensin favorecen la
cojn, no necesariamente
antiescaras. aparicin de escaras. Entre otros factores de riesgo,
no propiamente relacionados a la LM, que hay que
Lesin Medular L5 tomar en cuenta son la edad, el tabaquismo, las
Ao de lesin 1983 toxicomanas, el estado cognitivo y otros problemas
53 aos de edad. de salud como, por ejemplo, cardiopatas, diabetes
mellitus, insuficiencia vascular, enfermedades Una parte esencial, tanto del tratamiento como de
renales, etc. Normalmente, las
la prevencin, es reducir la presin sobre zonas mesas de rayos son
Como las UPP se producen por un aumento de la presin ejercida de riesgo en estos casos. Existen dispositivos o dursimas. Si la prueba
en una zona especfica, ciertas partes del cuerpo generalmente las superficies de apoyo que ayudan a disminuir la es de unos minutos,
prominencias seas- son ms vulnerables que otras dependiendo presin, como los colchones y cojines antiescaras. no pasa nada. Pero si
de la posicin del paciente. Por ejemplo, en decbito supino es ms Sin embargo, lo mejor para evitar la presin es ms de media hora,
frecuente que aparezca una UPP a nivel de sacro, mientras que en prolongada sobre las zonas de riesgo son los como una urografa...
sedestacin es ms comn encontrarlas en la regin isquitica. cambios posturales. En el paciente encamado Yo, siendo tan veterano,
deben realizarse al menos cada 2 horas durante el tengo unas colchonetas
La prioridad en el tratamiento de las UPP es la prevencin. Como de gomaespuma en casa
da y cada 3 horas durante la noche. Los pacientes
personal sanitario debemos recomendar a la persona con LM de tres centmetros de
en silla de ruedas deben realizar pulsiones al menos grosor, y la llevo el da
prcticas saludables. Dentro de stas se encuentra el cuidado diario cada 30 minutos para disminuir el riesgo de UPP. que me toca una tortura
de la piel, que incluye la revisin diaria, mantenerla limpia, hidratada, de esas, y les ruego que
lubricada y seca; ingerir una dieta equilibrada con un aporte adecuado Por las alteraciones sensitivas es importante me la pongan en la
de caloras, protenas, vitaminas, minerales y lquidos; vigilar el recordar al paciente evitar exposiciones camilla.
peso del paciente, ya que cuando se observe una variacin del peso prolongadas al calor; ya que pueden daarle la
corporal mayor al 10% se debe revalorar al paciente y al equipo que piel. Sobre todo se debe concienciar y recordar al Lesin Medular C5
ste requiere; siempre se debe recomendar una vestimenta adecuada, Ao de lesin 1967
paciente peridicamente los cuidados especiales 52 aos de edad.
evitando ropa ajustada, spera, con botones o costuras gruesas y que que deben adoptar con relacin a fuentes de calor
retenga el calor -lo ideal es la ropa de algodn-. para evitar quemaduras.

62 63
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Cuando la prevencin no ha sido suficiente y la UPP se presenta, es
indispensable valorar el estado de la misma y clasificarla. La clasificacin
ms utilizada va del estadio I al IV, de acuerdo con el grado de dao en los
tejidos. Estos estadios se basan en las capas de la piel y tejidos que estn
daados. Desde el eritema epidrmico, en el estadio I, hasta el estadio
IV, en el que la UPP se extiende desde la superficie de la piel al msculo
a travs de la fascia y alcanza el plano seo. Las lesiones en este estadio
pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.
Grado I Eritema cutneo que no palidece en piel intacta. Tambin
pueden ser indicadores: la decoloracin de la piel, el calor,
el edema, la induracin o la insensibilidad, sobre todo en
personas de piel oscura.
Grado II Prdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a la
epidermis, a la dermis o a ambas. La lcera es una lesin
superficial que puede tener aspecto de abrasin, de flictena
o de pequeo crter superficial.
Grado III Prdida total del grosor de la piel con lesin o necrosis del
tejido celular subcutneo, pudindose extender hasta la
fascia subyacente sin afectarla.
Grado IV Destruccin masiva, necrosis tisular o dao en el msculo,
hueso o elementos de sostn con o sin prdida total del
grosor de la piel.
Clasificacin de las UPP del European Pressure Ulcer Advisory Panel 1999
Cuando aparece la UPP debe iniciarse el tratamiento. Para garantizar el
xito del mismo debe evitarse la presin de la zona por completo. Una vez
retirada la presin de la zona, es primordial mantenerla limpia para favorecer
el proceso de cicatrizacin. Es importante recordar que no existe un
tratamiento nico que sea apropiado para todo el mundo. Los tratamientos
pueden ir desde el tratamiento conservador con curas oclusivas para
mantener la humedad controlada de la lcera excepto en los casos en los
que se sospeche de lceras infectadas por anaerobios- utilizando productos
para desbridamiento qumico y/o enzimtico hasta los casos que requieren
de tratamiento quirrgico con injertos o colgajos msculo-cutneos.
Se debe remitir al especialista o a los centros especializados en LM los casos
que presenten una UPP estadio III sucia y/o con abundante fibrina, as como
todas las UPP a partir del estadio II que, a pesar del tratamiento pautado, no
hayan evolucionado hacia la mejora en un periodo de 2 semanas.
64
2.3.2 Complicaciones Urinarias
Infeccin de las Vas Urinarias
Litiasis
Reflujo Vsico-Ureteral
Ureterohidronefrosis
Otras Complicaciones
Consideraciones Generales
Infeccin de las Vas Urinarias
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la complicacin ms
frecuente que presenta la persona con LM. stas se ven favorecidas
por el reflujo vesicoureteral, ectasia urinaria, hipercalciuria y litiasis,
residuo vesical y/o cateterismos. Las alteraciones del intestino
neurgeno tambin complican este cuadro.
Por ello, rutinariamente en la consulta, debemos preguntar sobre
la sintomatologa urinaria: hbito vesical, patrn de vaciamiento,
episodios de ITU,... Siempre que los pacientes refieran cualquier
variacin en la sintomatologa habitual, debemos de analizar el
cuadro clnico y actuar oportunamente. En el caso de presentar
fiebre, siempre se debe de descartar una ITU.
El origen ms frecuente de las ITU son las enterobacterias como E.
Coli, Proteus y Klebsiella. Tambin es comn encontrar infecciones
por Pseudomonas. Clnicamente pueden presentarse como
bacteriurias asintomticas, formas monosintomticas con fiebre
como nico sntoma que evolucionan rpidamente a cuadros graves
como pielonefritis, septicemias o shock sptico.
Es importante recordar que las personas con LM pueden presentar
una colonizacin vesical y no una ITU; por lo que no se debe
dar tratamiento antibitico ante un urocultivo positivo. El uso
excesivo de antibiticos favorecen las resistencias y complicaciones
urolgicas en los lesionados medulares a medio y largo plazo,
como las infecciones crnicas de la vejiga, los cuadros de uretritis y
epididimitis.
65
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones

Como el mejor tratamiento es la Reflujo Vsico-Ureteral

Segn me cosan el Esta complicacin se presenta en el 13-23% de los casos de vejiga
pie tena mucho miedo prevencin, en caso de que hayan
presentado un mayor nmero de ITU, neurgena, sobre todo en aquellas lesiones por encima de los
a un escape, porque
se acercaba la hora de uretritis o epididimitis, es importante centros sacros que provocan una vejiga hiperactiva. Generalmente
sondarme. Menos mal interrogar sobre la tcnica de sondaje la causa es la disinergia vesicoesfinteriana que obstruye o dificulta
que la enfermera tuvo la intermitente que realizan o sobre el el vaciamiento vesical. Las infecciones de la pared vesical, la atona
deferencia de decirme: residuo postmiccional. De acuerdo del detrusor y de los msculos de la pelvis tambin favorecen la
No te preocupes, que
con la informacin obtenida, se puede: aparicin del reflujo.
acabamos en dos El reflujo vsico-ureteral se puede clasificar en cuatro grados. El
reforzar la tcnica del sondaje insistiendo
segundos y te acompao tratamiento de los primeros dos grados consistir nicamente en el
al bao. en la higiene de manos y regin genital
para que la tcnica sea lo ms asptica control de las infecciones y en disminuir la presin durante el vaciado
posible; prescribir siempre sondas de vesical. En los casos de reflujo grado III y IV, adems de lo anterior,
Lesin Medular C7
Ao de lesin 2002. baja friccin para disminuir el dao a debe recurrirse a maniobras quirrgicas, como miocapsulotoma o
40 aos de edad. la uretra; cambiar el calibre de la sonda; esfinterotoma. En casos graves, la realizacin de enterocistoplastias
incrementar la ingesta de lquidos y/o el de ampliacin con la finalidad de salvaguardar la funcin renal.
nmero de sondajes; realizar cultivos de
Grado I Relleno exclusivo del urter inferior.
orina peridicamente; etc.
Grado II Relleno ureteral y pielocalicial con dilatacin leve de los
clices o sin ella.
Grado III Relleno ureteral y pielocalicial con amputacin de los
Litiasis clices y dilatacin mnima-moderada de la pelvis renal.
Es otra complicacin de la vejiga neurgena. Afecta alrededor del
10% de los pacientes con vejiga neurgena. Se debe, en la mayora Grado IV Dilatacin mxima con tortuosidad del urter.
de los casos, al vaciamiento incompleto que favorece la ectasia, la Clasificacin del reflujo vsico-ureteral segn Dowskin y Perlmutter
hipercalciuria producida por la descalcificacin sea y a las ITU de
repeticin, sobre todo cuando son por grmenes desdobladores de Ureterohidronefrosis
urea, as como a la presencia de sondas vesicales permanentes. Es una complicacin tarda producida por el aumento de la presin
vesical, por infecciones y por litiasis recurrentes. Debe ser tratada
Estos cuadros pueden complicarse presentando obstrucciones de manera precoz para evitar la insuficiencia renal.
litisicas con fiebre, alteracin del estado general, datos de septicemia
y, en muchos casos, crisis disreflxicas. En esta situacin, el paciente Otras Complicaciones
debe ser remitido de forma urgente a la unidad de lesionados Uretritis, abscesos parauretrales, estenosis de uretra, divertculos,
medulares de referencia. falsas vas y fstulas uretrales son complicaciones poco frecuentes
de los pacientes portadores de sonda permanente o que realizan
En los casos de litiasis recurrente, adems de los sondajes, es cateterismos intermitentes.
importante insistir en un buen balance hdrico, acidificacin de la En etapas tardas de LM tambin pueden presentarse insuficiencia
orina e inhibidores de la ureasa. renal y cncer vesical.

66 67
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Consideraciones Generales
Y recuerda!
La persona con LM presenta diversas alteraciones urolgicas que
pueden condicionarle complicaciones importantes. Por esto es muy
importante el seguimiento peridico, en el cual se valore el patrn
miccional que sigue la persona con LM. Ante cualquier variacin del
patrn habitual, se debe buscar la causa.
A manera de gua, para orientar al profesional sobre la pauta a seguir,
se puede decir que cuando el paciente presenta:
Cateterismos Intermitentes con volmenes mayores a 500cc:
debemos de incrementar el vaciamiento vesical, idealmente
aumentando el nmero de cateterismos intermitentes. Se
recomienda la realizacin de los sondajes intermitentes cada
4-6h, segn lo requiera el paciente. En caso de persistir con
volmenes de orina altos a pesar de sondajes cada 4h, se debe
dentificar la causa y valorar la colocacin de una sonda vesical
permanente para evitar complicaciones mientras se resuelve el
problema.
A pesar de que el paciente habitualmente logre una miccin
espontnea o refleja con un buen vaciamiento, se debe valorar
el residuo postmiccional mediante la realizacin de un sondaje
residual peridico. La meta de la reeducacin vesical es mantener
el residuo por debajo de 50cc.
Cuando, sin causa aparente, el lesionado medular presenta:
1. Retencin de orina
2. Volumen residual de orina entre 300 y 500cc
-Debemos descartar ITU. Es importante realizar sistemtico
de orina y urocultivo idealmente con antibiograma.
-nicamente se deben tratar las ITU con sintomatologa y
urocultivo positivo, segn el antibiograma, seleccionando
antispticos urinarios siempre que sea posible.
-No sugerimos que se traten los casos con urocultivo
positivo sin sintomatologa. En estos casos, se debe
mantener una conducta expectante, incrementar la ingesta
de lquidos (siempre que no exista contraindicacin) y
repetir el urocultivo en una semana.
68
-Se han observado buenos resultados en pacientes con ITU
crnicas a los que se le administra vitamina C o comprimidos con
concentrado de arndano. Cabe sealar que este preparado acta
disminuyendo la adherencia bacteriana a la pared vesical y se ha
mostrado eficaz en el tratamiento de E. Coli.
3. Volumen residual es mayor de 50cc y menor de 300cc:
-Debemos descartar clculos vesicales y dilatacin ureteral;
para lo cual, una ecografa de las vas urinarias altas suele ser
de utilidad.
-En caso de encontrar dilatacin ureteral, se debe derivar al
paciente para valoracin urolgica.
-Sugerimos colocar una sonda vesical permanente para evitar
un mayor grado de reflujo vsico-ureteral hasta que se consiga la
valoracin por el especialista.
Adems de todo lo anterior, en cada consulta recomendamos
reforzar la pauta de tratamiento recomendada por los especialistas
para mejorar el seguimiento de la misma por parte del paciente.
2.3.3 Complicaciones Gastrointestinales
Hemorroides
Ileo y Abdomen Agudo
Una de las complicaciones gastrointestinales ms frecuentes de la
LM en la etapa aguda es la lcera gstrica o duodenal, secundaria
al estrs; la cual se llega a presentar hasta en un 22% de los casos.
Secundariamente se puede presentar sangrado del tracto digestivo
(cuando llega a presentarse, habitualmente lo hace en el primer mes
tras la LM).
Hemorroides
Son una complicacin habitual en las personas con LM. En la
mayora de los casos se presentan como en el resto de la poblacin,
secundarias al estreimiento.
Idealmente se deben de prevenir con una buena rutina intestinal. Si
se presentan, se deben tratar con medidas higinicas y tratamiento
farmacolgico. El principal problema de las mismas es la anemia
crnica por hemorragias; por lo que, si el tratamiento conservador
no es suficiente, se valorar el tratamiento quirrgico.
69
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones

Ante la sospecha de obstruccin intestinal o leo, los estudios

diagnsticos que se precisan realizar para el diagnstico, son una
radiografa simple de abdomen y/o una ecografa abdominal para
identificar la zona de obstruccin. Adems, es importante solicitar
una valoracin por el servicio de Ciruga General o Ciruga de
Digestivo.

Si se descarta la obstruccin intestinal pero se encuentra una

retencin severa a nivel proximal, es importante ingresar al paciente
para tratarlo con dosis altas de laxantes e irrigacin intestinal para
limpiar el colon. En estos casos sugerimos que se contacte con algn
centro especializado de LM y, tras el alta, se refiera al paciente para
ajustar el tratamiento con el objetivo de alcanzar la reeducacin
intestinal.

leo y Abdomen Agudo Otras complicaciones gastrointestinales en este grupo de personas

incluye la dilatacin gstrica, sndrome de la arteria mesentrica
La LM afecta de manera importante al funcionamiento intestinal y a superior, pancreatitis, y litiasis vesicular.
la continencia fecal. El trnsito intestinal en este grupo de pacientes

2.3.4 Complicaciones Cardiorrespiratorias

est disminuido, incrementando el riesgo de estreimiento y, por
tanto, de sufrir complicaciones importantes a este nivel.

La utilizacin de ciertos medicamentos para controlar el dolor u Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolia Pulmonar
otros sntomas asociados a la LM, especficamente anticolinrgicos Insuficiencia Respiratoria e Infeccin de las Vas Respiratorias
y opiceos, empeoran este problema, favoreciendo el estreimiento
crnico que, en los casos ms complicados, puede llegar a convertirse Trombosis Venosa Profunda
en leo (cuadro clnico caracterizado por dolor que puede no y Tromboembolia Pulmonar
presentarse en el paciente con LM completa- distensin abdominal,
falta de eliminacin de gases y heces. Dependiendo del grado puede
Como su nombre indica, es la presencia de un trombo dentro
acompaarse de vmito).
de un vaso venoso profundo. Es una de las principales causas
Cuando ingresa un paciente con LM y refiere estreimiento crnico,
de morbimortalidad tras la LM. Se presenta por la disfuncin
es importante interrogar al paciente sobre su hbito intestinal, fecha
del SNA y la disminucin del flujo local que condicionan una
de la ltima deposicin y el tratamiento habitual. La exploracin
reduccin de la circulacin sangunea de los miembros inferiores
fsica, adems de la valoracin abdominal, debe incluir la realizacin
al 50-67% de lo normal. Aunque la incidencia es mayor durante
de un tacto rectal para descartar cualquier posible retencin a este
la fase aguda de la misma, tambin puede presentarse en etapas
nivel.
crnicas.

70 71
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Dentro de los principales factores de riesgo para la trombosis
venosa profunda (TVP), se encuentra la estasis venosa y el estado
de hipercoagulabilidad transitorio durante la fase aguda. Posterior a
la fase aguda, las personas con lesiones flcidas suelen tener mayor
riesgo; ya que la falta de tono muscular favorece la ectasia venosa.
Es importante sospechar de la posibilidad de una TVP para referir
y/o tratar oportunamente; ya que la principal complicacin de sta es
potencialmente letal: la tromboembolia pulmonar (TEP).
Tanto la TVP como la TEP muchas veces no presentan un cuadro
clnico caracterstico. La TVP se caracteriza por un inicio insidioso,
generalmente manifestado por uno o varios de los siguientes signos y
sntomas: edema con aumento del dimetro de la pierna afectada, piel
tensa y brillante, dilatacin venosa, aumento de la temperatura local,
alteraciones en la coloracin del miembro afectado principalmente
coloracin azulada de la porcin distal- as como alteracin de los
pulsos a nivel distal.
En la TEP se puede presentar tos, fiebre, alteracin en el ritmo
cardaco, dificultad respiratoria y, en algunos casos, dolor u opresin
torcica.
Es importante sealar que, a diferencia de la poblacin general, uno
de los principales sntomas de la TVP y la TEP, el dolor, no suele estar
presente; lo cual, en muchas ocasiones, dificulta el diagnstico si no
se toma en cuenta que en este grupo de pacientes el dolor no es un
sntoma frecuente debido a las alteraciones sensitivas que presentan.
Ante la sospecha clnica de una TVP o una TEP el paciente deber
ser remitido de inmediato al servicio de urgencias. En cualquier
caso, para confirmar el diagnstico, se puede solicitar uno o varios
de los siguientes estudios: Ecografa y venografa de extremidades
inferiores, tomografa helicoidal en el caso de TEP, imagen por
resonancia magntica y angiografa contrastada.
72
Como profesionales sanitarios debemos saber que para la
persona con LM la enfermedad tromboemblica provoca, entre
otras cosas, retraso en su recuperacin; ya que generalmente se
pierden semanas valiosas del tratamiento rehabilitador, sobre
todo en el caso de los pacientes en etapa aguda.
La prevencin de esta patologa, al igual que en la poblacin
general, incluye profilaxis con anticoagulantes, idealmente con
heparinas de bajo peso molecular. Se deben tener en cuenta las
necesidades de cada caso, los antecedentes personales y el riesgo
del paciente, el estado funcional de la persona con LM y los
servicios de apoyo con los que se cuenta.
En ocasiones, es necesario reinstaurar la profilaxis con
anticoagulantes en pacientes con LM crnica; por ejemplo, las
personas con LM que requieran permanecer encamados o en
reposo por periodos prolongados, rehospitalizados por causa
mdica y nuevas cirugas.
Como parte de la prevencin de complicaciones por TVP, en
estos pacientes es importante educar tanto a la persona con LM
como a su familia sobre los signos y sntomas de TVP, iniciar
la movilizacin temprana con ejercicios pasivos, evitando as
periodos de inmovilizacin prolongados, y el uso de medias de
compresin elstica.
En los pacientes en los que se haya presentado una TVP siempre
debemos de tomar en cuenta la posibilidad de que presente el
sndrome postrombtico (inflamacin, disestesias y riesgo de
linfedema con fibrosis posterior). En estos casos, el tratamiento
se basar en cuidados posturales, masaje de drenaje linftico
o masaje de vaciamiento en presencia de linfedema y uso de
medias elsticas.
73
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Insuficiencia Respiratoria e
Infeccin de las Vas Respiratorias
Las complicaciones respiratorias son la causa ms comn de muerte
tras la LM. Estas complicaciones son resultado de la prdida de
la capacidad inspiratoria y espiratoria. La primera produce una
hipoventilacin pulmonar y favorece las atelectasias.
La debilidad muscular favorece la fatiga que puede llevar al fallo
respiratorio. Esta debilidad junto con la incapacidad para toser
favorece la acumulacin de secreciones, que dan lugar a ms
atelectasias, incrementando el riesgo de neumona e insuficiencia
respiratoria.
Esto explica que hasta un 70% de los pacientes con una tetraplejia
presenta infeccin de las vas respiratorias como complicacin a
la alteracin que se presenta en el aparato respiratorio, siendo la
neumona una de las complicaciones que ms se describen en estos
pacientes junto con las atelectasias y la insuficiencia respiratoria. En
los pacientes que requieren de respirador, el nmero de casos con
atelectasias se incrementa.
Segn lo descrito anteriormente, el manejo de pacientes dependientes
de respirador es un reto para el equipo interdisciplinario desde el
punto de vista fsico, psicolgico y social. Se debe educar al paciente
y su familia, enseando tcnicas de autocuidado. Se ha demostrado
que pacientes, a quienes se les ense adecuadamente sobre el
cuidado respiratorio, presentan menos complicaciones, requieren
menos hospitalizaciones y tienen mejores resultados en general.
Como parte del cuidado integral del paciente, se debe insistir en una
adecuada alimentacin con una ingesta de lquidos que mantenga
un balance hdrico que garantice la correcta humidificacin de las
mucosas.
74
Para prevenir la acumulacin de secreciones y las complicaciones
derivadas de sta, se debe realizar una Fisioterapia Respiratoria que
incluya tcnicas para favorecer la inspiracin profunda, asistencia
para toser, cambios posturales al menos cada 2h durante el da en
paciente encamado, drenaje postural, terapia vibratoria o, en su
defecto, palmo-percusiones y, siempre que la situacin lo permita,
se debe movilizar al paciente fuera de la cama. Se debe sugerir que
el paciente evite el tabaco e insistir en la realizacin diaria de los
ejercicios respiratorios.
2.3.5 Complicaciones Ortopdicas
Escoliosis
Pie Equino
Osificacin Heterotpica
Osteoporosis y Fracturas
Como ya hemos mencionado, tras la LM el efecto ms evidente
es la prdida de movilidad. Esta prdida de la fuerza muscular se
manifiesta en la persona con LM como una limitacin funcional
secundaria a la inmovilizacin articular.
Esta inmovilidad puede dar como resultado la prdida o
disminucin del rango articular y de la flexibilidad msculo-
tendinosa que, a su vez, favorecen la mala alineacin postural, el
desarrollo de contracturas, dolores vertebrales y musculares, la
prdida de mineralizacin sea, etc.
Escoliosis
Es una deformidad tridimensional de la columna que se caracteriza
por la existencia de una o ms curvas, por la modificacin de la
disposicin del raquis en el plano sagital y por la rotacin del mismo.
Slo se consideraran escoliosis las curvas que superen los 10 de
Cobb y, en las cuales, exista rotacin vertebral. Su desarrollo se debe
a alteraciones o desbalances neuromusculares que causan prdida
de control del tronco y favorecen la deformidad por desequilibrio,
debilidad o parlisis muscular.
75
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Yo me cuido mucho.
Por ejemplo, yo no
tengo el pie equino
porque me pongo mis
almohadas en los pies.
Es esencial cuidarse y
que nos cuiden.
Lesin medular C4.
Ao 1993
32 aos de edad
La persona con LM puede referir fatiga en la
columna despus de permanecer mucho tiempo
en la misma posicin. Es importante recordar que
el dolor se volver persistente si hay irritacin del
tejido blando, al igual que desgaste y ruptura de las
vrtebras. En muchos casos, el dolor puede ser una
mezcla de dolor neuroptico y musculoesqueltico.
Pie Equino
Se caracteriza por la incapacidad para realizar
la dorsiflexin del pie. Es un factor asociado a la
lesin neurolgica que condiciona debilidad y/o
desequilibrio muscular.
Para evitar que se presente, y sobre todo evitar
complicaciones posteriores por esta deformidad
articular, es importante mantener un adecuado
posicionamiento y alineacin postural tanto en la
cama como en sedestacin y en bipedestacin.
Iniciar la movilizacin temprana previene
la presencia de contracturas y retracciones
msculotendinosas. Cuando la movilizacin
no es suficiente, debemos realizar tcnicas de
estiramiento neuromuscular. De acuerdo con cada
caso, se valorar el manejo ortsico.
76
Osificacin Heterotpica
Posterior a la LM pueden aparecer osificaciones
heterotpicas, tambin conocidas como osifica-
ciones paraarticulares (OPP) u osteomas.
stas se caracterizan por aparicin o formacin
de tejido seo, generalmente localizado en tejido
muscular alrededor de las grandes articulaciones.
Principalmente aparecen en cadera, rodilla y
hombro.
La causa de estas OPP es desconocida. Aparece
por debajo del nivel de lesin, con mayor
frecuencia en personas mayores de 30 aos; pero
esto no excluye que se presente en menores de
esta edad. Los pacientes con lesiones completas,
espasticidad y/o UPP tienen mayor riesgo de
presentarla. Existen registros en los cuales la
osificacin heterotpica se presenta hasta en un
53% de las LM agudas. Sin embargo, slo entre
el 8 y 10% de los casos presentan limitacin
funcional.
Puede ocasionar limitacin para la movilizacin articular,
dificultando la alineacin y los cambios posturales; por lo que
el primer sntoma suele ser dificultad para realizar AAVVDD
que requieran flexin de caderas o de rodillas. Debido a esto,
es importante que los fisioterapeutas, familiares, asistentes
personales y/o personal sanitario que movilice al paciente
notifique la disminucin del rango articular.
Otros signos y sntomas que deben hacernos sospechar de
este diagnstico son: aumento de volumen de la articulacin
afectada, aumento de temperatura local, eritema, aumento de la
espasticidad, puede acompaarse de fiebre y, en algunos casos,
aparicin de dolor.
77
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones

La primera vez que me

Generalmente, se presenta en la fase aguda tras la LM; por lo que En cuanto al tratamiento farmacolgico romp un hueso en la
habra que descartar la posibilidad de una TVP. Dentro de los suele ser con bifosfonatos, que previenen la pierna, la tibia y el peron,
estudios diagnsticos, se puede encontrar elevacin srica de la prdida mineral sea. Este tipo de frmacos por una torsin del pie,
fosfatasa alcalina, sin que este valor sea especfico ni nos oriente sobre se ha probado como un potencial agente en yo mismo no lo saba. Yo
la prevencin de la osteoporosis entre las solo not que tena una
la maduracin de esta osificacin. La radiografa suele ser positiva
personas con lesin medular. Sin embargo, parestesia, un hormigueo en
entre la 3 y 5 semana del inicio de la osificacin heterotpica y es la pierna. Me fui a urgencias
til para localizacin, extensin y seguimiento. al da de hoy, no existen guas clnicas para el
porque vi que mi pierna se
Cuando se presenta la osificacin heterotpica, el tratamiento uso de este tipo de medicamentos de forma
estaba inflamando. Pues
est encaminado a mantener el balance articular, conseguir un crnica en estos pacientes.
me vieron en un hospital
adecuado posicionamiento y prevenir complicaciones secundarias. La complicacin ms objetiva de la y me devolvieron para casa
Esta complicacin se presenta, sobre todo, en fase aguda; por lo osteoporosis en la LM son las fracturas con una crema, porque me
que, generalmente, en nuestra consulta habitual no la veremos y patolgicas. La incidencia histrica de las dijeron que poda ser un
mismas en este colectivo vara entre el 1-46%. problema de la piel.
nicamente trataremos la secuela de la misma.
Sin embargo, estos datos pueden estar por
debajo de la realidad; ya que la gran mayora Lesin medular C5
Osteoporosis y Fracturas de los que sufren una, no son referidos a Ao 1967
52 aos de edad
centros especializado por lo que no suelen
La prdida de la densidad mineral sea se presenta rpidamente existir registros fiables
tras la LM. La prdida ms importante ocurre en los primeros
meses tras la lesin. Despus de esta prdida inicial acelerada, la
desmineralizacin sea contina durante aos, pero con una menor Prevalencia de Fracturas Tiempo de evolucin de la LM
intensidad. Hasta la fecha, es una de las complicaciones inevitables
que se presenta en este tipo de pacientes. El principal factor de riesgo 14% Hasta 5 aos de la LM
para la osteoporosis en el LM es la inmovilidad. 28% Hasta 10 aos de la LM
La osteoporosis por s sola es una condicin subclnica; por lo que no
existe sintomatologa especfica. Sin embargo, se asocia a fracturas de 39% Hasta 15 aos de la LM
baja energa por debajo del nivel de lesin; por lo que en muchos casos Clculo del riesgo de fractura segn el Sistema modelo de LM en EEUU
el diagnstico se hace posterior a la primera fractura. La prdida de la
densidad mineral sea en el lesionado medular, a diferencia de otros Por favor, no me pongan
grupos poblacionales, suele presentarse en personas ms jvenes. Se una escayola porque no tengo
Los sitios de fracturas se correlacionan con
observa con mayor frecuencia en pelvis y miembros inferiores; no as sensibilidad y lo ms seguro es
los sitios de mayor osteoporosis; por lo que cuando me la quite tenga
en la columna vertebral. que las fracturas se presentan con mayor un lcera por presin.
En el tratamiento para la osteoporosis no existe evidencia frecuencia en la regin supracondlea y en el
cientfica clara. Puede incluir cinesiterapia, bipedestacin en plano, tercio proximal de la tibia. Lesin Medular C5 completa
bipedestadores o con bitutores y, en algunos casos, electroterapia. Ao de lesin 1967
52 aos de edad

78 79
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Las fracturas de miembros inferiores se presentan diez veces ms
frecuentes entre los pacientes con lesiones completas comparado con
las lesiones incompletas. Tambin se ha observado un mayor riesgo
entre los parapljicos que entre los tetrapljicos. Este riesgo se ha
relacionado a un mayor nivel funcional que les permite una mayor
movilidad y a la participacin en actividades fsicas.
En la mayor parte de los casos, la etiologa de la fractura es
desconocida o asociada a traumas menores. Se cree que esto se debe
a que en las personas con LM el torque necesario para la presencia
de una fractura es mucho menor que el que requiere una persona sin
LM.
2.3.6 Dolor
Entre el 30-50% de las personas con LM presentan dolor
Y cuando veo al
mdico por el dolor de forma frecuente como complicacin. No siempre
en la pierna me dice: este dolor requiere de un tratamiento especfico ya que
Tienes dolor? No slo un pequeo porcentaje presentan dolor intenso y
es posible que con persistente.
el tipo de lesin que
tienes, sientas dolor. Es importante distinguir el tipo de dolor y las
alteraciones que describe el paciente. Por ejemplo, un
Lesin Medular C4
gran nmero de personas con LM pueden describir
completa.
Ao de lesin 2008. sensaciones anormales por debajo de la lesin sin
29 aos de edad referir dolor. Una vez identificado el origen del
dolor, existen numerosas tcnicas para controlar el
dolor en los pacientes con LM. La meta es prevenir
complicaciones y mantener un buen estado general de
salud.
En el paciente con LM el dolor puede ser provocado o
incrementado por infecciones, UPP, distensin vesical
y/o abdominal, espasticidad, sobre esfuerzo o reposo
excesivo, tabaco, estrs; por lo que, ante la presencia de
un cuadro doloroso no habitual en nuestro paciente,
siempre debemos descartar otras complicaciones.
80
Cuando le cont al
neurlogo que tengo
una cosa que llamo
calambres en la pierna
derecha que me hace
polvo y me despierta
por las noches, me
dijo: Mira, son dolores
neuropticos sobre
los cuales no sabemos
mucho.
Lesin medular L5
completa
Ao 1983
53 aos de edad
Tratar oportunamente la causa del dolor aumenta las
posibilidades de un tratamiento exitoso. Es importante
recordar al paciente la importancia de una nutricin adecuada,
tcnicas de posicionamiento adecuado, realizar fisioterapia
de forma regular y el resto de actividades habituales para el
cuidado general de la persona con LM para obtener un mejor
resultado en el tratamiento del dolor.
Al tratar el dolor en las personas con LM idealmente debemos
iniciar con las modalidades terapeticas menos nocivas
como fisioterapia, incluyendo modalidades de electroterapia,
frmacos, terapia psicolgica y, posteriormente, avanzar
a mtodos de tratamiento que pueden requerir de
procedimientos invasivos como la ciruga. Todos los mtodos,
en especial los frmacos, los debemos utilizar solo si los
beneficios son mayores que los efectos secundarios.
En este grupo de pacientes debemos tomar en cuenta de
forma importante el dolor neuroptico. ste aparece por la
lesin, enfermedad o seccin completa del sistema nervioso
en la ausencia de un estmulo nocivo perifrico.
81
Fisiopatologa, Consecuencias y Complicaciones
Se describe como una sensacin o experiencia emocional desagradable
asociada con la disfuncin o lesin del sistema nervioso. Hay que
recordar que el dolor neuroptico es uno de los mayores desafos en
el manejo del dolor crnico.
El tratamiento de este tipo de dolor incluye: antidepresivos, ansiolticos
y anticonvulsivantes, entre otros. En los casos de dolor muy intenso,
persistente, refractario a otros tratamientos e incapacitante se puede
considerar los bloqueos simpticos, procedimientos quirrgicos
como descompresin, colocacin de dispositivos (por ejemplo,
bombas de infusin continua), tcnicas neuroestimulativas (TNS,
estimuladores medulares, etc).
Notas
82
2.3.7 Consideraciones Generales
Y recuerda!
Entre las complicaciones de la LM se encuentran complicaciones
urinarias, gastrointestinales y todas las relacionadas a las alteraciones
del SNA.
La persona con LM suele consultar por complicaciones propias
de su lesin.
El dao que sufre el aparato urinario es consecuencia de la
vejiga neurgena.
Problemas urinarios: defectos en el vaciado, infecciones de
tracto urinario y litiasis.
Se debe preguntar sobre el hbito vesical, patrn de vaciado,
episodios de ITU.
Reforzar la pauta de tratamiento recomendada por los
especialistas para mejorar el seguimiento por parte del paciente
Intestino neurgeno: impedimento gastrointestinal y de la
funcin anorrectal que altera la vida.
Objetivo del tratamiento del intestino neurgeno: proporcionar
un patrn programado y efectivo del movimiento intestinal.
Mayor riesgo de presentar una UPP debido a la suma de factores
de riesgo.
La prioridad en el tratamiento de las UPP es la prevencin.
La inmovilidad favorece la mala alineacin postural, el
desarrollo de contracturas, dolores vertebrales y musculares, la
prdida de mineralizacin sea, etc.
En la persona con LM el dolor puede ser provocado o
incrementado por mltiples causas.
Tratar oportunamente la causa del dolor aumenta las
posibilidades de un tratamiento exitoso.
83
Grupos Poblacionales
3 Lesin Medular por
Grupos Poblacionales
Voy a la Seguridad Social. Llevo 3 aos en el mismo
gineclogo y ya me conoce. Pero el primer ao fue... Le
extraaba muchsimo y se echaba las manos a la cabeza: y
ahora qu? Llam a un ATS y les dirig la transferencia. Yo
porque peso muy poquito y se me maneja bien. Me imagino
a otra persona en esa situacin y eso tiene que ser... No s
cmo lo harn.
Lesin Medular C6-C7 Incompleta
84
3.1 Lesin Medular en el Nio
Disreflexia Autnoma en Nios y Adolescentes
Vejiga e intestino Neurgeno
Revisin General del Paciente Peditrico con
Lesin Medular
Consideraciones Generales
Resumen
La LM en nios tiene una mayor repercusin a nivel
familiar; ya que, generalmente, se traduce en una
discapacidad a lo largo de toda la vida que afecta no
solo al nio sino a toda su familia, en concreto, a los
padres.
La LM infantil a nivel mundial es relativamente rara.
Su incidencia vara desde 1 hasta 20%. En Espaa
se calcula alrededor del 5% en menores de 14 aos
y cerca del 20% si se amplia el grupo de edad hasta
los 20 aos. La edad media de la LM peditrica se
estima de 9.4 +7aos con rango de edad desde el
nacimiento hasta los 18 aos. La relacin por sexo
de la LM peditrica es variable: 1:1 en menores de 3
aos y de 4:1 a partir de los 4 aos de edad.
La etiologa de la LM infantil vara de acuerdo a las
series estudiadas y a los grupos de edad. Las lesiones
traumticas representan 30-50% de los casos. En
el grupo de menores de 3 aos, la mayora de las
lesiones traumticas son consecuencia de accidentes
de trfico; aunque tambin se han descrito por
maltrato. A partir de los 4 aos aparecen como
causas posibles las cadas y las lesiones deportivas.
85
Grupos Poblacionales
En relacin con la LM no traumtica, las causas ms frecuentes son las
congnitas en menores de 3 aos; las cuales no suelen observarse en
el grupo de mayores de 4 aos. Otras causas incluyen las tumorales,
infecciosas, inflamatorias y vasculares.
En general, las lesiones a nivel torcico son ms frecuentes que las
cervicales o las lumbares. Sin embargo, al dividir por grupos de
edad, se observa un mayor nmero de tetraplejias a partir de los 13
aos, alcanzando ratios similares a los adultos. Con respecto al grado
de lesin, las incidencia de lesiones completas e incompletas vara
segn las series. En general, las lesiones completas representan un
porcentaje mayor. Esto se cree que est en relacin con una mayor
inestabilidad ligamentaria y sea por la inmadurez que presenta este
grupo de pacientes.
Asmismo, esta inmadurez sea y ligamentaria favorece las LLMM
traumticas sin alteraciones radiogrficas (SCIWORA). Esto se
debe a la capacidad de la columna peditrica de ser ms elstica
y deformable que la mdula espinal. La incidencia de este tipo de
lesiones vara entre el 15-34% en la poblacin peditrica general,
llegando a incrementarse hasta en un 60% en los menores de 3 aos
y reduciendo su incidencia a partir de los 10 aos.
En la poblacin peditrica, y en especial en los menores de 4 aos,
se debe tener especial cuidado tras un accidente que involucre a la
columna y, sobre todo, se debe sospechar la posibilidad de una LM
tipo SCIWORA, aun en ausencia de sintomatologa neurolgica; ya
que sta puede aparecer hasta 4 das despus de la lesin.
Notas
86
El diagnstico radiogrfico es difcil, especialmente en la columna
cervical, y se puede retrasar en el caso de los pacientes politraumatizados.
En estos pacientes, ante la sospecha de LM, la radiografa simple debe
ser la primera prueba de imagen en la atencin inicial. Si tras ella no se
visualiza la lesin pero se contina con sospecha, se podran realizar
radiografas dinmicas en busca de inestabilidad ligamentaria, TC o
RM. Las primeras presentan el inconveniente de producir lesin en
casos de inestabilidad real. En el segundo, aunque se detecta hasta un
tercio ms de fracturas que en la radiografa simple, la radiacin es
mayor y si, adems, se tiene en cuenta que la mayora de las lesiones
en menores de 10 aos son de partes blandas, parece mejor opcin
realizar RM. Con este estudio se ha demostrado una reduccin de
costes y, aunque se ha observado algn tipo de alteracin hasta en el
65% de los casos de LM tipo SCIWORA, no ha demostrado un mayor
rendimiento diagnstico.
Si se confirmara la inestabilidad de columna, el tratamiento puede
ser conservador con inmovilizacin durante al menos 3 meses
o quirrgico; pero la eleccin del mismo siempre depender del
especialista.
En cualquier caso, incluso si no se observan alteraciones en la RM,
es recomendable la hospitalizacin de este tipo de pacientes para su
observacin y control durante los primeros das. La sintomatologa
puede ser inespecfica (dolor articular, rigidez, dficit neurolgico,).
El dolor cervical que no se resuelve en dos semanas debe ser un
signo de alarma y sospecha. A la aparicin de los primeros sntomas
neurolgicos se debe de realizar una RM de control. En los ms
pequeos, se pueden solicitar PESS para determinar el nivel de lesin;
adems, servir de referencia en la evolucin neurolgica que presente.
87
Grupos Poblacionales
La atencin inicial ptima es tan importante como el seguimiento
adecuado para prevenir complicaciones y garantizar un adecuado
desarrollo psico-social del nio y su familia.
El paciente peditrico, al igual que el adulto con LM, tiene mayor riesgo
de presentar UPP. La incidencia y prevalencia de esta complicacin
se desconoce. Sin embargo, se ha observado que el riesgo incrementa
con la edad; por lo que hay que tener especial precaucin en los
pacientes mayores de 8 aos. Como en el adulto, se debe insistir en
la prevencin ms que en el tratamiento. Especficamente en este
grupo de pacientes hay que recordar que, en la mayora de los casos,
las UPP son consecuencia de las deformidades neuroortopdicas
y/o de las rtesis para tratarlas; por lo que stas se deben de revisar
peridicamente.
Uno de los factores que complica la LM peditrica es el crecimiento y
desarrollo, tanto fsico como emocional, que le queda por delante. El
crecimiento y desarrollo fsico incrementa el riesgo de deformidades
neuroortopdias en este grupo de pacientes en comparacin con la
LM en el adulto.
Prcticamente el 100% de las LM en edad infantil, sobre todo aquellas
que se presentan en menores de 10 aos, desarrollarn escoliosis. sta
suele acompaarse de lordosis cervicodorsal y cifosis toracolumbar
o lumbar. La espasticidad es un factor de mal pronstico, ya que
puede agravar la situacin. Por la evolucin que presentan las
escoliosis en los pacientes peditricos, en algn momento requerirn
de tratamiento quirrgico. El tratamiento conservador, incluyendo el
uso de corss, puede retrasar la necesidad de ciruga.
Las contracturas en flexin de caderas e isquiotibiales tambin
son complicaciones que se observan con frecuencia en este grupo
de pacientes. En el grupo de los menores de 3 aos de edad suele
asociarse a displasia en el desarrollo de las caderas; lo cual incrementa
el riesgo de hiperlordosis lumbar.
88
Se debe tener especial cuidado en la eleccin de rtesis y productos
de apoyo, que deben ser valorados previamente por el equipo
interdisciplinar. Se debe explicar el motivo de la prescripcin tanto a
los padres como al nio, as como las consecuencias derivadas tanto
de su uso como si deciden no utilizarlos. Adems de ser revisadas
peridicamente y ajustadas segn las necesidades y la velocidad de
crecimiento del nio.
Otra complicacin derivada del crecimiento del nio es el sndrome
de mdula anclada. Aunque suele presentarse con ms frecuencia en
los casos de espina bfida, tambin puede presentarse tras el anclaje
de la mdula en la cicatriz de cualquier procedimiento quirrgico
o secuela traumtica previa. Clnicamente se caracteriza por
afectacin musculoesquletica, neurolgica, urolgica y cutnea. El
diagnstico se basa en la clnica y los estudios de imagen, siendo la
prueba ms recomendable la RM.
Por esto, es muy importante vigilar neurolgicamente al paciente
peditrico ante cualquier empeoramiento del mismo como
cambios en la sensibilidad, prdida de la fuerza y/o de las capacidades
funcionales previamente adquiridas, alteraciones de la continencia
y progresin de las deformidades ortopdicas, sobre todo a nivel de
columna. Se debe solicitar una valoracin por parte del especialista
quien determinar la pauta a seguir.
Las complicaciones respiratorias en este grupo de pacientes son
variadas: desde hiperreactividad bronquial hasta insuficiencia
respiratoria. Como mencionamos previamente, actualmente
existen publicaciones cientficas que recomiendan la posibilidad
de sustituir la ventilacin mecnica por marcapasos diafragmtico,
previa valoracin del equipo multidisciplinar y comentando las
ventajas y desventajas con los padres, ya que no siempre tiene el
resultado esperado y no es de fcil acceso. En cualquier caso la
finalidad de las valoraciones y tratamiento respiratorio es evitar
complicaciones agregadas, como alteraciones del desarrollo de
lenguaje y traqueomalacia.
89
Grupos Poblacionales
Se debe tener en cuenta que en estos casos la educacin no debe
limitarse a los padres y cuidadores primarios, sino que debe extenderse
a los centros escolares a los que acuda el nio.
3.1.1 Disreflexia Autnoma en Nios y Adolescentes
De acuerdo a la bibliografa internacional, un porcentaje importante
de los nios y adolescentes con LM presentan cuadros de disreflexia
autnoma. Las causas principales de crisis disreflxicas, al igual que en
la poblacin adulta, suelen ser problemas en la vejiga e intestino.
Tanto la fisiopatologa como el tratamiento de las crisis disreflxicas en
nios y adolescentes con LM son similares a los de la poblacin adulta.
Las principales diferencias se presentan por variaciones en la tensin
arterial de acuerdo con el desarrollo del nio, la dificultad que tienen los
nios en explicar sus sntomas, el grado de dependencia de los pacientes
a sus padres y la dificultad para encontrar un esfingomanmetro
adecuado para medir correctamente la tensin arterial en los nios.
Por esto, es importante que se conozca la tensin arterial basal del nio
y se cuente con el equipo adecuado para la medicin de la misma, sobre
todo en los pacientes ms pequeos. Adems, ante cualquier llanto o
molestia no justificado, se debe descartar la presencia de una crisis
mediante la toma de la tensin arterial y, en caso de confirmarse, se
debe seguir el algoritmo de tratamiento de las crisis disreflxicas. Es
importante que todas las personas cercanas al paciente estn informadas
y comprendan tanto las causas como los pasos a seguir para el manejo
de las crisis autonmicas con la finalidad de prevenirlas o, al menos,
evitar que progresen.
3.1.2 Vejiga e Intestino Neurgenos
La LM en menores de 10 aos no permite que la vejiga complete su
crecimiento (la capacidad vesical adulta no se adquiere hasta esta edad).
Esto complica el manejo de la incontinencia en este grupo de pacientes.
90
Al igual que en la poblacin adulta, se debe realizar una valoracin
urolgica completa (anamnesis completa que incluya al menos el
tipo de miccin, ITU y otras complicaciones urolgicas previamente
diagnosticadas, exploracin de los reflejos sacros, sistemtico y
cultivo de orina, ecografa del aparato urinario, cistografa, estudios
urodinmicos y estudio de la funcin renal).
De acuerdo con los resultados obtenidos y la edad del paciente se
determinar el tratamiento ideal y la frecuencia del seguimiento.
El tratamiento ideal de la vejiga neurgena peditrica son los
cateterismos intermitentes limpios asociados a anticolinrgicos.
De acuerdo con las habilidades de cada nio, se puede valorar el
entrenamiento del autosondaje en nios a partir de los 5 aos.
El intestino neurgeno, al igual que en otras edades, afecta
principalmente a la calidad de vida desde un punto de vista social;
por lo que se debe favorecer una rutina intestinal que evite periodos
de estreimiento y/o diarrea, reduciendo el nmero de accidentes.
La educacin debe realizarse en conjunto con los padres, siempre
favoreciendo la autonoma del paciente. Al igual que en el manejo
de la vejiga, los nios pueden ser capaces de llevar su programa
intestinal con ayuda de los padres a partir de los 5 aos.
Especficamente en los adolescentes, se debe insistir en la educacin,
sugerir una dieta equilibrada con adecuada ingesta hdrica, respetar
la pauta y horario de la deposicin. Se les debe informar sobre las
complicaciones de manera clara, ya que en este grupo de edad el
temor a la incontinencia dificulta el seguimiento de una rutina
intestinal, especficamente el empleo controlado de laxantes, que
facilite la obtencin de un buen ritmo intestinal.
El pronstico funcional depender del nivel de lesin y gravedad de
la misma. Sin embargo, la edad de presentacin y las complicaciones
que presenten, afectarn el pronstico funcional negativamente, sobre
todo aquellas relacionadas con las deformidades neuroortopdicas.
91
Grupos Poblacionales

3.1.3 Revisin General del Paciente Peditrico Valoracin de la piel: No solo se debe preguntar al paciente
con Lesin Medular cuando sea posible y a los familiares sobre la presencia de UPP,
sino que se debe evaluar la integridad de la piel.
Adems de la valoracin rutinaria habitual de crecimiento y desarrollo
de un nio, en los pacientes con LM debemos de valorar de manera Y recuerda!
peridica:
Se debe recordar que el seguimiento de los nios y adolescentes con
LM debe responder a los cambios del desarrollo. Por lo tanto, la
Aparato cardio-respiratorio: Adems de la auscultacin
atencin y tratamiento deben modificarse conforme el nio crece.
cardio-pulmonar, en el caso de los nios, es importante valorar
Es importante recordar que la atencin debe centrarse en la familia,
la capacidad pulmonar. Ante la sospecha de capacidad pulmonar
lo que significa que se debe involucrar a los padres en la toma de
disminuida, infeccin a este nivel y/o un posible fallo respiratorio se
decisiones, tomando en cuenta tambin la opinin del paciente
debera solicitar una radiografa simple de trax, gasometra arterial
durante todo el proceso.
y una espirometra segn se considere.

Valoracin del aparato urinario: Segn la edad del paciente

y las caractersticas de la LM. En cualquier caso, es conveniente
realizar peridicamente un sistemtico y cultivo de orina.
Valoracin del aparato digestivo: Incluyendo el hbito
intestinal y fecha de la ltima deposicin.
3.1.4 Consideraciones Generales
En medida de lo posible debemos evitar tratar a un nio con LM
como un adulto pequeo. Los nios tienen caractersticas especiales
y distintas. Siempre que sea posible, habr que referir a este tipo de
pacientes a unidades especficas de nios y LM.

Valoracin neurolgica: Debemos recordar que la valoracin En este grupo de pacientes, es fundamental tener en cuenta la
neurolgica antes de los 5 aos de edad es complicada, ya que los opinin del nio, sin olvidarnos de la familia y/o, del cuidador
nios son pacientes menos colaboradores y difciles, en el sentido que principal.
no cuentan con los conocimientos suficientes de esquema corporal Notas
para valorar las alteraciones de la sensibilidad y muchos aun no
consiguen el control voluntario de esfnteres. Sin embargo, siempre
se debe intentar realizar la exploracin neurolgica ms completa y
de la manera ms objetiva para detectar lo antes posible cualquier
deterioro neurolgico, sobre todo durante la fase de crecimiento.

Valoracin msculo-esqueltica: En el caso de los nios es

muy importante dar seguimiento a la alineacin de la columna para
evitar escoliosis graves y/o en su defecto tratarlas oportunamente.

92 93
Grupos Poblacionales
3.1.5 Resumen
Y recuerda!
El paciente peditrico no es un adulto pequeo.
El nio tiene menor conocimiento de su esquema corporal e
introspeccin, por lo que su manera de transmitir sensaciones/
quejas es distinto.
El tratamiento siempre deber ser adecuado a la edad y desarrollo
psicomotor del nio.
Se debe favorecer el desarrollo psicomotor lo ms normalizado
posible.
El nio debe adquirir un hbito intestinal y vesical lo ms autnomo
posible, explicndole las normas de contencin y sociales como a
cualquier nio.
Las complicaciones de UPP, vejiga e intestino neurgenos son las
mismas que en el adulto.
Se debe implicar a los cuidadores principales, al resto de la familia,
al colegio y a todas aquellas personas cercanas al nio respecto al
tratamiento crnico.
Se debe buscar un equilibrio en el tratamiento de los nios con LM,
teniendo en cuenta que tendr que mantenerse a lo largo de toda su
vida para evitar complicaciones y minimizar las secuelas.
Se debe recordar que aun con LM es un nio, por lo que, como parte
de su rol social, debe crecer, desarrollarse y jugar.
94
Muy mal porque soy muy espstica a la hora de mantenerme
en el potro y, en cuanto me hacen algo, salta la pierna y me
cinchan.
Lesin Medular C7 incompleta
Ao 2002
40 aos de edad
3.2 Lesin Medular en la Mujer
Revisin Ginecolgica
Embarazo y Lesin Medular
a. Cuidados Durante el Embarazo
b. Cuidados Durante el Parto
c. Cuidados Postparto
Consideraciones Generales
Resumen
Cada ao se incrementa el nmero de mujeres con LM. Se calcula
que la tercera parte de las personas con LM en Espaa son mujeres.
Las complicaciones gneco-obsttricas de las mujeres con LM no
suelen ser graves. Una de las principales alteraciones tras la lesin,
cuando sta se presenta en edad reproductiva, es un periodo de
amenorrea transitoria de entre 4-6 meses. Adems de esto, el riesgo
de TVP y TEP est incrementado, por lo que se desaconseja el uso
de anticonceptivos hormonales y se recomienda el tratamiento
anticoagulante profilctico durante 2-3 meses.
Otra de las complicaciones que pueden presentar las pacientes con
LM son las infecciones vaginales. Al igual que en otros casos, las
alteraciones en la sensibilidad de estas pacientes puede retrasar su
diagnstico y tratamiento.
95
Grupos Poblacionales

Notas 3.2.2 Embarazo y Lesin Medular

La LM suele presentarse en un gran nmero de casos en mujeres en
edad reproductiva, ya que la meta de la rehabilitacin de las personas
con LM es lograr su pleno desarrollo, es de suma importancia
atender temas de fertilidad y embarazo en este grupo de personas.

Generalmente, la mujer con LM es capaz de desarrollarse como el

resto de las mujeres, incluyendo la concepcin, embarazo e incluso
lograr un parto normal, dependiendo del nivel de lesin y su de
estado mdico previo.

Las pacientes que sufren una LM durante el embarazo corren un

mayor riesgo de presentar un aborto espontneo, malformaciones
congnitas, parto pretrmino, desprendimiento prematuro
de placenta y lesin directa al feto. Este riesgo disminuye
considerablemente en las pacientes con una LM pre-existente e
incluso tienen el mismo riesgo de presentar muerte fetal intrauterina
y malformaciones congnitas que la poblacin general.

Sin embargo, en las pacientes embarazadas con LM, se ha

3.2.1 Revisin Ginecolgica observado una mayor preocupacin por el embarazo y el futuro
cuidado del beb en comparacin con mujeres que conservan su
Le temo al potro por el Al igual que la poblacin general, las mujeres funcin sensorial intacta. Este sentimiento se presenta con mayor
hecho de subirme. Est con LM requieren de una revisin ginecolgica frecuencia mientras ms alta es la LM, es decir, se presenta con
la enfermera un poco anual. Esta revisin no debe ser distinta a la mayor frecuencia en las mujeres tetrapljicas que en las parapljicas.
pendiente. Pero si tienes valoracin habitual. Esto se debe a que la gran mayora de las mujeres tetrapljicas se
un espasmo, vas al suelo. preguntan voy a ser capaz de?.
Le tengo miedo. Con relacin a la fertilidad, sta no se encuentra
afectada en las pacientes con LM; por lo que, en En la experiencia observada dentro de nuestra asociacin, la mujer
Lesin Medular D 5
Ao de lesin 1970
caso de no desear un embarazo, se debe de optar tetrapljica es capaz de desempear el rol de madre. nicamente
57 aos de edad por un mtodo anticonceptivo. requiere de asistencia para desempear actividades relacionadas al
No se recomienda el uso de DIU, por las cuidado fsico de su hijo. En estos casos, el apoyo interdisciplinario,
alteraciones en la sensibilidad de las pacientes. el adecuado asesoramiento a la mujer y a su familia y la correcta
El uso de hormonales orales se debe valorar adaptacin de la vivienda segn las necesidades de la mujer facilitan
en casa caso. este proceso.
96 97
Grupos Poblacionales

En muchos casos, las pacientes con LM no desean o evitan el

embarazo por la falta de informacin sobre este tema; por lo que es
aconsejable informar adecuadamente a la paciente y, en cualquier
caso, siempre referir a unidades de atencin especializada.
El embarazo de la paciente con LM idealmente se debe intentar que
sea programado y, antes del mismo, es bueno sugerir a la mujer
una valoracin integral de su estado fsico, psicolgico y social;
en la que se traten temas de cmo le puede afectar el embarazo, la
necesidad de asistencia durante la crianza de su hijo, las redes de
apoyo con las que cuenta, etc, siempre desde el punto de vista de sus
capacidades y no de sus limitaciones.
Aunque el riesgo de alteraciones genticas en los hijos de las
mujeres con LM es similar al resto de la poblacin, es recomendable
el consejo gentico. Dentro de esta valoracin se deben evaluar
los medicamentos que utiliza para tratar de reducir o eliminar
aquellos considerados como teratognicos, siempre que sea posible,
al menos durante el primer trimestre. Esta valoracin permitir
la planificacin del tratamiento segn se requiera y disminuir el
riesgo de futuras complicaciones.
Como en el resto de mujeres, las lesionadas medulares deben recibir
400g de cido flico al menos un mes antes de la concepcin. Si la
mujer tiene el antecedente de un embarazo previo con defectos del
tubo neural, la dosis de cido flico se debe incrementar a 4mg por
da durante el primer trimestre de embarazo.
En los casos en los que se anticipe la necesidad de apoyo ventilatorio,
se debe de informar a la paciente, a la familia y al equipo mdico que
lleve el seguimiento del embarazo para que todos estn preparados.
Lo anterior facilitar la aceptacin de este tipo de tratamientos por
parte de la paciente y familiares disminuyendo el estrs.
Es recomendable contar con una determinacin basal de la funcin
renal incluyendo el estado de la vejiga (funcin vesical, colonizacin
y/o ITU). En mujeres con antecedentes de pielonefritis o ITU
recurrente, lo ideal es una valoracin urolgica completa.
Idealmente se debe llevar acabo una valoracin ginecolgica inicial
previa a la concepcin. Por el riesgo de disreflexia autnoma, antes
y durante toda la exploracin, se debe controlar la tensin arterial
suspendiendo cualquier procedimiento en caso de elevacin de la
misma. Para la valoracin se debe colocar a la paciente en posicin
de Semifowler. En todas estas valoraciones, siempre que sea posible,
se deben utilizar lubricantes con anestsico tpico lidocana-. Se
sugiere el uso de espejos vaginales pequeos, evitar reposapis/
estribos fros. Siempre que se pueda, templar las soluciones y el
material que se utilicen durante la revisin.
Notas

Otras valoraciones previas al embarazo de una mujer con LM incluye

la revisin neurolgica y pulmonar, sobre todo en las mujeres con
lesiones cervicales, dorsales altas o con funcin pulmonar disminuida.
Durante estas revisiones se debe evaluar el estado de la LM y la
capacidad pulmonar con la finalidad de prevenir el compromiso
respiratorio durante el embarazo y parto, reforzando la enseanza de
los ejercicios respiratorios, en caso necesario.

98 99
Grupos Poblacionales
a. Cuidados Durante el Embarazo
Es importante garantizar la accesibilidad de la mujer con LM a todos
los servicios ginecoobsttricos e identificar las posibles barreras para,
en caso necesario, si no se pueden solventar, referir oportunamente
a otro centro especializado con la finalidad de facilitar el cuidado
prenatal en este grupo de pacientes.
Se debe contar con personal capacitado en el cuidado de personas
con LM, sobre todo para asistir a las pacientes en las transferencias,
camillas suficientemente amplias que brinden seguridad a la paciente,
contar con bsculas adaptadas que permitan llevar el control del peso
durante todo el embarazo (siempre se debe tener en cuenta el peso
de la silla; en caso de modificar la silla, se debe ajustar el peso), etc.
Con la finalidad de reducir ITU durante el embarazo, siempre que
no exista contraindicacin, se debe insistir en la ingesta hdrica
de 2-3 litros al da. La reeducacin vesical mediante cateterismos
intermitentes es la primera eleccin, por lo que se debe recordar
constantemente la tcnica de cateterismos limpios intermitentes
y, de acuerdo a las necesidades de la paciente y a la evolucin del
embarazo, se debe incrementar el nmero de sondajes. Sin embargo,
si la paciente ha reeducado su vejiga con otra tcnica o lleva Sondaje
Vesical Permanente (SVP), no se debe modificar, salvo indicacin de
sus especialistas. Las muestras de orina necesarias se deben conseguir
utilizando la tcnica habitual de vaciamiento vesical de la paciente.
A pesar de que la paciente con LM sea independiente al inicio del
embarazo, en muchos casos, durante el tercer trimestre requerir de
asistencia en gran parte de las AAVVDD, principalmente en aquellas
relacionadas con las transferencias y vestido de miembros inferiores.
Las complicaciones asociadas al embarazo en las mujeres con LM
incluyen la falta de seguimiento y control del embarazo. Una vez
superada esta primera dificultad, las complicaciones ms observadas
en este grupo de pacientes son infecciones de tracto urinario y
vaginal, incremento de la incidencia de UPP, espasticidad, anemia,
TVP, TEP y disreflexia autnoma.
100
Los signos y sntomas de la disreflexia autnoma en pacientes
embarazadas son los mismos que en el resto de las personas con
LM. Por lo que, a diferencia de otras pacientes embarazadas, la
hipertensin arterial en pacientes embarazadas con LM, sobre todo
por encima de D6, debe hacer sospechar al personal sanitario de un
cuadro de disreflexia autnoma.
El personal sanitario no obsttrico que trabaja con mujeres con
LM embarazadas debe conocer y tomar en cuenta los cambios
fisiolgicos y anatmicos normales durante el embarazo. Por
otro lado, el personal de obstetricia necesita estar al tanto y
conocer el diagnstico, la forma de prevenir y el tratamiento de la
disreflexia autnoma, ya que el fallo en el diagnstico y tratamiento
oportunos de la disreflexia autnoma han provocado hemorragias
intracraneales y hasta la muerte en mujeres embarazadas.
Debemos recordar que durante el embarazo ocurren cambios
fisiolgicos que sealan mltiples estmulos que pueden
considerarase potentes factores de riesgo para una crisis disreflxica.
El trabajo de parto y el parto son los estmulos ms intensos y, por
lo tanto, los momentos de mayor riesgo para una crisis disreflxica.
Sin embargo, hay que resaltar que casos de crisis disreflxica se han
presentado antes, durante y despus del parto.
El diagnstico diferencial de una paciente con LM embarazada
con hipertensin debe realizarse entre preeclampsia y crisis
disreflxica. Debido a que la mayor morbimortalidad en ambos
casos est dada por la hipertensin, el tratamiento de la misma
debe realizarse sin importar la causa. Se sugiere la utilizacin de
antihipertensivos de accin rpida, nifedipina y/o nitratos tpicos.
Por otra parte, se recomienda no utilizar beta bloqueadores por su
efecto vasoconstrictivo a nivel uterino.
Existen algunas caractersticas clnicas que pueden ayudar a
diferenciar entre ambos diagnsticos. La preeclampsia suele
presentarse despus de la semana 24 de gestacin y, generalmente,
101
Grupos Poblacionales
se caracteriza por la triada de hipertensin, proteinuria y edema.
La disreflexia autnoma puede presentarse en cualquier momento
del embarazo, de manera sbita y siempre relacionada con algn
estmulo (distensin abdominal o vesical, retencin fecal, dolor,
ITU, etc.). Por lo anterior, es indispensable la identificacin del factor
desencadenante para corregirlo.
Un apartado importante en el cuidado prenatal de la mujer con
LM es el seguimiento de un programa intestinal, principalmente en
aquellas pacientes con anemia y tratamiento con hierro. El programa
intestinal debe incluir la adecuada ingesta hdrica, dieta rica en fibra
y uso de laxantes orales y/o locales en caso necesario.
En cualquier caso, para la valoracin y diagnstico de estas pacientes,
se debe contar con un gineco-obstetra especializado que, adems,
valore el bienestar del feto, considerando la posibilidad del parto en
casos especficos.
Tanto la preclampsia como la disreflexia autnoma pueden
presentarse durante el trabajo de parto y el parto. A diferencia de
la preeclampsia, en el caso de la disreflexia autnoma, el bloqueo
peridural suele ser muy efectivo en el control de la tensin arterial
asociada a las contracciones uterinas.
Otra complicacin habitual es la ITU; la cual, como hemos visto
anteriormente, no es exclusiva del embarazo en la LM. Las diferencias
que se presentan durante el embarazo son:
Presin del tero gestante sobre los urteres.
Incapacidad de vaciamiento completo de la vejiga.
Los casos de bacteriurias asintomticas debe tratarse con
antibioticoterapia, ya que hasta el 30% de los casos pueden
convertirse en pielonefritis con mayor riesgo de parto prematuro
y crisis disreflxicas.
Por todo lo anterior, se sugiere una vigilancia ms estrecha con
sistemticos de orina rutinarios e, incluso, la profilaxis antibitica
segn cada caso.
102
El riesgo de tromboembolia parece estar incrementado tambin,
no solo por la inmovilidad de la paciente, sino tambin por la
presin del tero sobre las venas plvicas. Sin embargo, esto vara
en las distintas series y el tratamiento anticoagulante profilctico es
controversial; por lo que la prevencin es importante incluyendo
el uso de medias de compresin, cambios posturales y la elevacin
de los miembros inferiores peridicamente a lo largo de todo el
embarazo.
En cuanto a las UPP se debe tomar en cuenta que la anemia, el
incremento de peso, la alteracin de la biomecnica de la mujer
con el embarazo y la falta de movilidad favorecen la aparicin
de las mismas; por lo que es necesario realizar protocolos de
posicionamiento para ajustar los productos de apoyo segn la
evolucin del embarazo y las necesidades de la paciente. En el
ltimo trimestre del embarazo, suelen ser tiles las sillas de ruedas
que permiten bascular, ya que permiten liberar zonas de presin sin
necesidad de otros cambios posturales.
Y recuerda!
Debemos recordar que, por la falta o alteracin de la sensibilidad, la
paciente puede no referir dolor ni molestia, por lo que es importante
insistir en examinar la integridad de toda la piel diariamente.
No existe una gua clnica prctica sobre el embarazo y la LM, sin
embargo, de acuerdo a diversos estudios, las recomendaciones
generales indican que la mujer tetra/parapljica durante el embarazo
puede hacer su vida normal durante el primer y segundo trimestre del
embarazo, siempre y cuando su funcin respiratoria est conservada
y no exista ninguna contraindicacin desde el punto de vista gineco-
obsttrico. En el caso de las mujeres tetrapljicas embarazadas, se
sugiere el ingreso hospitalario con monitorizacin a partir de la
semana 28.
Por otra parte en el caso de las mujeres parapljicas, se sugiere reposo
a partir de la semana 32.
103
Grupos Poblacionales
b. Cuidados Durante el Parto
La mayor preocupacin relacionada al parto de una mujer con LM
radica en la falta de sensibilidad y, por lo tanto, en la incapacidad
para reconocer el inicio del mismo con el riesgo subsecuente de
disreflexia autnoma durante el trabajo del parto. Otra preocupacin
es la eleccin de la va ideal para el nacimiento del feto: cesrea vs
parto vaginal. En este caso, la eleccin debe basarse en criterios
obsttricos y no en el nivel o tipo de LM. Otra preocupacin en esta
etapa es el tipo ideal de anestesia y el riesgo de disreflexia autnoma.
Para evitar, o disminuir, el riesgo de no reconocer el inicio del trabajo
de parto, se debe ensear a la paciente los signos y sntomas que
debe reconocer: ruptura de membranas, espasmos abdominales o
de extremidades inferiores, aumento de la espasticidad, sensacin
de falta de aire, aumento de espasmos vesicales o dolor en sitios
superiores al nivel de la lesin.
Aunado a lo anterior, se recomienda la valoracin semanal a partir de
la semana 28 de gestacin; en la que, se explora la dilatacin cervical
y una valoracin pre-anestsica previa al parto. El bloqueo epidural
es el tratamiento de eleccin para evitar la disreflexia autnoma
durante el trabajo de parto y el parto.
En el caso de las pacientes con lesiones superiores a T6 o
inferiores, pero con antecedente de complicaciones, se sugiere la
hospitalizacin temprana, aunque an no existe consenso en la fecha
de hospitalizacin. nicamente existe consenso en hospitalizar a
cualquier mujer tetrapljica embarazada con dilatacin cervical para
evitar la falta de vigilancia y atencin del parto.
Como ya se mencion, la indicacin de parto vaginal o cesrea,
debe tomarse con base en criterios obsttricos, salvo en los casos de
crisis disreflxica que no cede a pesar de otros tratamientos. En esta
situacin, est indicada la realizacin de una cesrea de urgencia.
104
En cuanto a las rutinas de atencin del parto, se debe tener en cuenta
que la realizacin de una episiotoma puede desencadenar una crisis
disreflxica, adems de complicar los cuidados postparto de la mujer
con LM, por lo que, siempre que sea posible, se debe evitar.
c. Cuidados Postparto
Las complicaciones en esta etapa, al igual que en otras, estn ligadas
a la falta o alteracin de sensibilidad de las mujeres con LM.
En los casos en los que se realiz episiotoma, se debe realizar una
valoracin diaria de la evolucin de la misma, ya que la falta de
sensibilidad dificulta la deteccin oportuna de cualquier complicacin
a este nivel. Por estas mismas alteraciones en la sensibilidad, no se
recomiendan medidas como la aplicacin de calor seco.
La lactancia materna debe fomentarse. Debido a que la mayor
limitacin se debe a las dificultades para el posicionamiento en
pacientes con LM altas, es recomendable un asesoramiento por
parte del terapeuta ocupacional con el objetivo de facilitar esta etapa.
Durante esta valoracin es oportuno sugerir adaptacin de biberones,
adecuacin del nivel de los cambiadores y las cunas, accesorios para
fijar los cochecitos de beb a la silla de ruedas, etc.
Simultneamente, es importante conocer el entorno de la mujer. No
solo para valorar los productos de apoyo necesarios sino tambin para
detectar las redes sociales con las que cuenta, ya que, generalmente,
esta madre requerir de asistencia para el cuidado de su hijo.
Por ltimo, se debe realizar una valoracin funcional postparto
para detectar un posible desacondicionamiento fsico y/o prdida
de habilidades funcionales durante el embarazo. De acuerdo a esta
valoracin, se prescribir la terapia fsica u ocupacional adecuada en
cada caso con la finalidad de que la mujer con LM recupere el nivel
funcional previo al embarazo.
105
Grupos Poblacionales

3.2.3 Consideraciones Generales Y recuerda!

La paciente con LM, por sus caractersticas, requiere de

consideraciones especiales principalmente debido a sus limitaciones
en la movilidad.

Es probable que requiera de espacios adecuados para poder acceder

con la silla de ruedas al cuarto de bao o vestidor. As mismo, la
camilla deber ser regulable para facilitar las transferencias en el caso
de las pacientes que sean independientes. En el caso de las pacientes
altamente dependientes, es probable que se requiera del apoyo de
gra y una tercera persona para realizar la transferencia a la camilla.

Es indispensable que se proporcione el tiempo adecuado a la consulta

ginecolgica de la paciente con LM, ya que requerir de ms tiempo
para relajarse y facilitar la exploracin.

Debemos recordar que las pacientes pueden presentar espasmos

involuntarios y/o crisis disreflxicas al momento de la revisin, por
lo que es muy importante que cualquier exploracin se realice de
forma controlada, evitando maniobras bruscas y, siempre que se
pueda, se utilice un lubricante con lidocana.

Adems de esto, es importante mencionar que las pacientes con LM

suelen sufrir incontinencia, por lo que, en muchos casos, a pesar de
seguir un programa intestinal adecuado y de controlar la ingesta de
lquidos, durante la evaluacin ginecolgica los estmulos pudieran
ocasionar un accidente involuntario.

La mujer con LM puede llevar a trmino un embarazo normal. Sin

embargo, durante esta etapa, es necesario el manejo interdisciplinario
para garantizar la salud tanto de la madre como del hijo. La
comunicacin entre profesionales, con la paciente y con su familia es
indispensable para llevar un cuidado ptimo.

106 107
Grupos Poblacionales

3.2 Lesin Medular en el Adulto Mayor

3.2.4 Resumen
Y recuerda!
El nmero de adultos mayores con LM ha aumentado en los ltimos
Las mujeres con LM requieren de una revisin ginecolgica anual. aos. Esto se debe por una parte, a un incremento en la esperanza de
vida de la persona con lesin medular en relacin a pocas pasadas
La fertilidad no se encuentra afectada en las pacientes con LM. y por otra a la alta incidencia de lesiones a partir de la sexta sptima
dcada de la vida.
Las mujeres con LM pueden llevar a trmino un embarazo con los Esto hace que actualmente nos encontremos con dos situaciones
cuidados necesarios. distintas, ambas relacionadas al envejecimiento y la LM:
Una persona con LM que envejece.
Es importante distinguir las complicaciones propias del embarazo Un adulto mayor que se lesiona.
de aqullas relacionadas con la LM.
En ambos casos, la salud general de la persona influir en su
rehabilitacin. Por esto, a diferencia de otros grupos poblacionales, en
el adulto mayor los objetivos del tratamiento no estn dados por el nivel
Notas y grado de lesin, si no por su estado general de salud, su expectativas,
situacin social y familiar. En cualquier caso, la rehabilitacin de la
LM, dentro de estos lmites, siempre estar encaminada a: mantener
la mayor independencia posible y prevenir complicaciones en todos
los rganos y sistemas.

Como acabamos de mencionar, alcanzar estos objetivos no siempre

es fcil y depender en gran medida de los cambios fisiolgicos del
envejecimiento, de las posibles patologas superpuestas, efectos
secundarios de medicamentos indicados y automedicacin y de la
influencia de los factores sociales y psicolgicos.

Antes de continuar, es importante remarcar que el envejecimiento por

s solo no se debe considerar como una enfermedad sino como una
evolucin de la vida que ocurre de una manera gradual e imperceptible
para el individuo y su familia. Sin embargo, ciertos acontecimientos
pueden acelerar este proceso.

Una de las teoras actuales de envejecimiento considera que la LM

representa un modelo de envejecimiento prematuro; ya que puede
exacerbar las limitaciones fsicas y fisiolgicas de la persona producidas
por el envejecimiento normal de la persona. Esto afecta a todos los
108 109
Grupos Poblacionales
rganos y sistemas pero, principalmente, al musculoesqueltico,
cardiovascular, gastrointestinal, pulmonar y tegumentario.
Independientemente de las teoras de envejecimiento actuales, desde
nuestra asociacin, hemos observado que una de las diferencias ms
claras entre ambos grupos de adultos mayores con esta sndrome; es
que la persona con lesin medular que envejece entiende que no es una
enfermedad y trata de mantener su nivel de independencia el mayor
tiempo posible, ya que la adaptacin a su nueva situacin se dificulta
por la conciencia que tienen sobre la prdida funcional, mientras
que el adulto mayor que se lesiona probablemente no alcance el nivel
funcional mximo y se considere como un enfermo, puesto que ya se
parte de una situacin previa de cierto deterioro por la edad. Esto es un
factor importante a tener en cuenta cuando se planteen los objetivos del
tratamiento.
En este grupo de persona con LM, no solo debemos de preocuparnos
por las complicaciones propias de la lesin sino tambin por las
enfermedades propias de la edad, como patologa cardiovascular,
diabetes y neoplasias. Es importante mencionar que estudios recientes
demuestran que en las personas con LM crnica los factores de riesgo
de mortalidad incluyen:
Diabetes
Patologa cardaca
Funcin pulmonar disminuida
Tabaquismo
Como se puede observar, muchos de estos factores de riesgo de
mortalidad son los mismos que en la poblacin general.
Existen numerosos estudios que respaldan el envejecimiento acelerado en
las personas con LM, ya que se ha observado que los lesionados medulares
presentan enfermedades crnico-degenerativas a edades mucho ms
tempranas. En estudios de mortalidad de los pacientes con LM crnica
se ha observado que la principal causa de muerte son las neoplasias y
alteraciones cardiovasculares en un 24 y 21% respectivamente contra
un 5% de muertes asociadas a problemas respiratorios en esta misma
poblacin.
110
Entre los problemas ms comunes que se presentan con el envejecimiento
de las personas con LM se encuentran:
Problemas relacionados con la edad:
Alteraciones del sistema nervioso: mayor prdida de la sensibilidad,
alteraciones de la coordinacin, rigidez o prdida de la flexibilidad
por la limitacin de la movilidad,
Alteraciones musculo esquelticas: prdida de la fuerza muscular
residual, prdida de la masa muscular que se ve reemplazada por un
mayor porcentaje de tejido adiposo, osteoporosis con incremento
del riesgo de fracturas patolgicas,
Alteraciones cardiovasculares y de la funcin pulmonar: incremento
del riesgo cardiovascular, mayor porcentaje de neumonas y
atelectasias, insuficiencia venosa perifrica,
Alteraciones urinarias: disminucin de la funcin renal, incremento
de clculos en el tracto urinario y de ITU (debidas a la disminucin
de la funcin inmunolgica),
Alteraciones digestivas: mayor porcentaje de estreimiento o
agravamiento del mismo
Alteraciones del sistema tegumentario: fragilidad capilar y
alteraciones de la piel que favorecen aun ms la presencia de UPP,
Complicaciones ms comnes tras aos de lesin:
Alteraciones del sistema nervioso: sndromes de atrapamiento como
el sndrome de tnel del carpo, debidas al sobreuso osteomuscular
en actividades de transferencias, manejo de la sillas,
Alteraciones msculo esquelticas: sndromes y lesiones por
sobreuso tales como tendinitis de hombro, lesiones del manguito
de los rotadores,
Alteraciones cardiovasculares y de la funcin pulmonar:
reduccin de la tolerancia al ejercicio, disminucin del retorno
venoso, mayores complicaciones pulmonares por patologa
restrictiva, apnea del sueo
111
Grupos Poblacionales

Alteraciones urinarias: se incrementa el riesgo de complicaciones persona. En dichas revisiones peridicas siempre ha de tenerse en
urolgicas por posibles infecciones de repeticin, lesiones cuenta que si ya se utiliza algn tipo de ayuda auxiliar u ortesis puede
uretrales por sondajes, etc. ser necesario valorar la necesidad de modificarla y/o introducir otra
Alteraciones digestivas: agravamiento de los sntomas del distinta para aumentar los apoyos y contrarrestar de esta manera la
intestino neurgeno (distensin abdominal, estreimiento, merma de independencia en relacin a la revisin previa. Tener esto
hemorroides), en lesiones de ms de 30 aos de evolucin la en mente agilizar la toma de decisin en relacin a la prescripcin
incidencia de cncer colorectal se ve incrementada, del producto de apoyo en cuanto esta necesidad aparezca. Respecto
Alteraciones del sistema tegumentario: aumento del riesgo de a la prdida de las funciones es importante conocer las posibilidades
UPP con disminucin la tolerancia a la sedestacin, de mantenerlas de forma autnoma durante el mayor tiempo posible
as como valorar los beneficios de requerir algn tipo de asistencia
El origen de las alteraciones a nivel del sistema endcrino son ms
y/o proporcionar modificaciones en la realizacin de las actividades
complicadas de diferenciar ya que muchas de stas se presentan
de la vida diaria, control de esfnteres y medio de desplazamiento. Al
tanto por el envejecimiento como por el tiempo de evolucin,
igual que en el resto de las personas con LM ha de tenerse en cuenta
la que se observa con mayor frecuencia es la diabetes, tambin
a la persona no solamente en su parte fsica sino en su contexto
podemos encontrar dislipidemias, disminucin de la hormona de
biopsicosocial, por ello, se deber considerar el estado anmico y
crecimiento srica y especficamente en la mujer se ha observado
mental as como sus repercusiones en la salud integral de la persona
que las alteraciones durante la menopausia mantienen el patrn de
con lesin medular y en caso de considerarlo necesario derivar al
los sntomas que en la poblacin general, pero la intensidad de los
paciente para que reciba los apoyos necesarios tras la realizacin de
mismos se agrava.
la valoracin psicolgica ms adecuada.
Por todo esto, debemos de dar una atencin integral a estos pacientes
El tratamiento crnico consiste en un programa de rehabilitacin
para que, mediante el seguimiento multi e interdisciplinar, presenten
de mantenimiento con ejercicios de forma regular y una revisin
el mayor bienestar fsico y psquico posible durante esta transicin.
peridica de los mismos; tambin debemos insistir en la movilizacin
diaria, cambios posturales peridicos, mantener una rutina intestinal
En la atencin del adulto mayor con LM siempre se debe transmitir
y evitar la obesidad con una dieta rica en fibra, baja en grasas y con
cuidadosamente las expectativas al paciente, su familia y al medico
2-3l de lquidos (siempre que no exista contraindicacin mdica
de referencia (idealmente mdico de atencin primaria); con
para la misma). Al igual que en la poblacin general, se sugiere
la intencin por una parte de procurar un centro especfico de
evitar el tabaco y el consumo de alcohol.
atencin especializada con un programa de rehabilitacin de menor
intensidad que los tradicionales, y por otra parte con el objetivo de
Desde el punto de vista psicosocial, debemos de anticiparnos
buscar conjuntamente las mejores opciones tras el alta mdica, bien
a problemas para la atencin mdica, dependencia funcional y
sea el mismo domicilio del paciente una vez adaptado o un centro/
problemas socioeconmicos con la finalidad de establecer las
residencia adecuado a sus necesidades.
ayudas oportunas a travs de las instituciones correspondientes.
Desde el punto de vista mdico se debe insistir en la prevencin
de complicaciones as como en identificar prdidas de cualquier
funcin que repercutan en una disminucin de la autonoma de la
112 113
Atencin Mdica
4 Atencin Mdica
La primera vez que me romp un hueso en la pierna, la tibia
y el peron, por una torsin del pie, yo mismo no lo saba.
Yo slo not que tena una parestesia, un hormigueo en la
pierna, para entendernos. Me fui a urgencias porque vi que
mi pierna se estaba inflamando. (...) Volv a casa, esa misma
noche y al da siguiente me di cuenta que me haba roto la
pierna, el hueso. Tuve que volver. Les dije: Por favor, me
hacis una radiografa? Porque creo que tengo una fractura.
Me hacen la radiografa y, efectivamente, tibia y peron, una
fractura por una torsin en forma de espiral.
Lesin Medular C5 completa
Ao de lesin 1967
52 aos de edad
114
4.1 Atencin Primaria
Infeccin del Tracto Urinario
lceras por Presin
Infeccin Vas Respiratorias
Intestino Neurgeno
La gran mayora de las personas con LM tienen una media
de edad entre los 30-50 aos. Por lo que hasta hoy, el
paciente con LM suele ser un sujeto sano. Principalmente
consultar por consecuencias y/o complicaciones propias
de la LM (que comentamos previamente) tales como:
alteraciones urinarias, alteraciones digestivas, espasticidad,
UPP, osteoporosis, etc. Sin embargo, tambin puede acudir
a nuestra consulta por afecciones comunes como otro
paciente ms, por un resfriado, gastroenteritis u otras
patologas.
Gracias a los avances de la medicina, la esperanza de vida
de la persona con LM contina incrementndose, lo que
los pone en riesgo, al igual que la poblacin general, de
sufrir enfermedades propias de la edad como patologa
cardiovascular, diabetes, infecciones y neoplasias.
Por lo anterior, adems de las consultas habituales
resultantes de las complicaciones propias de la LM, es
posible que mdicos generales o de atencin primaria
se enfrenten al seguimiento de la persona con LM con
enfermedades crnicas degenerativas.
115
 Atencin Mdica

4.1.1 Infeccin del Tracto Urinario

Caso clnico
Te dice:
Usted que Varn de 35 aos de edad con LM C8 escala ASIA A acude a consulta
siente? Pues
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin por un aumento de la espasticidad y por cursar cuadros de disreflexia
mire, no siento ms frecuente que presenta el lesionado medular. sta se autnoma de tres das de evolucin. El paciente refiere miccin
nada. Lo que puede presentar como bacteriuria asintomtica (urocultivo espontnea e ignora la existencia o no de volmenes residuales. En
siento es una positivo sin sntomas), formas mono sintomticas con la anamnesis nos relata un aumento de la frecuencia miccional e
presin aqu, fiebre o mal olor de la orina como nico sntoma, o formas incontinencia urinaria, negando fiebre u otra sintomatologa. Al
porque est ms graves como pielonefritis, o incluso complicarse hasta realizar la exploracin fsica presenta aumento de la espasticidad.
inflamadsimo. presentar una septicemia.
Siento que Resto sin inters.
me encuentro Por esto, en el paciente con LM y fiebre, siempre se debe
fatal. Y con un Y recuerda!
descartar la ITU y, en casos graves con infecciones sistmicas, Debemos recordar que las personas con LM completa no presentarn
fiebrn y con
sudoraciones,
es importante descartar el origen urinario de la misma. los sntomas habituales de la ITU, como fiebre o molestias en la
y hecho polvo, miccin; por lo que, frente a esta sintomatologa, se debe descartar
como si me En LM el cuadro clnico de ITU puede no ser el habitual. una infeccin de orina y establecer una serie de medidas generales
hubieran mientras se descarta la infeccin.
Ante sintomatologa de sospecha, se debe descartar la
pegado una
paliza. Como
infeccin con un test rpido de orina.
Sistemtico de orina y urocultivo para confirmar el Primero se descartar la infeccin mediante un test rpido de orina y,
si tuviera
un gripazo diagnstico y dar tratamiento especfico. en caso de ser positivo, se debe solicitar sistemtico de orina y urocultivo.
que ests Siempre que sea posible, se deben sugerir medidas generales:
destrozado. *Incrementar la ingesta hdrica, siempre que no exista Si el cuadro clnico est controlado, puede indicar medidas generales al
Pues as, con contraindicacin mdica. paciente como: acidificar la orina con bebidas ricas en vitamina C (como
malestar *Acidificar la orina con bebidas ricas en vitamina C. zumos de ctricos o arndano), incrementar la ingesta hdrica, control
general. *Recordar la importancia de los cateterismos limpios de la temperatura y de la tensin arterial (sobre todo al momento de
intermitentes en los pacientes que lo requieran. presentar el cuadro de disreflexia autnoma). Se le indicarn las causas
Lesin Medular
Se debe recordar al paciente cul es la sintomatologa de para acudir a urgencias (tales como fiebre mayor o igual a 38 que no
L5
Ao de lesin crisis disreflxica y protocolo de actuacin ante la misma. ceden con medicacin) y medidas fsicas o frente a cifras de TA que no
1983 Indicar causas para acudir a urgencias: disminuyan segn el algoritmo explicado anteriormente.
53 aos de edad *Fiebre mayor a 38 que no cede.
*Crisis disreflxicas de repeticin o que no desaparecen Adems, se deben evaluar y cuantificar los volmenes residuales, bien
a pesar de protocolo de actuacin. sea mediante una ecografa vesical o con sondaje postmiccional. Si
Se debe evitar el uso indiscriminado de antibiticos, el residuo fuera mayor a 100cc (si el paciente conoce la tcnica para
utilizando, siempre que sea posible, antispticos urinarios. cateterismos limpios intermitentes), se sugiere iniciar con los mismos
cada 4-6 horas para disminuir el riesgo de reflujo vsico-ureteral y/o
Ante ITU de repeticin, se recomienda consultar al episodios de disreflexia autnoma.
especialista.
116 117
Atencin Mdica
Por ltimo, se debe citar nuevamente a consulta en el tiempo que tarde
el resultado del urocultivo generalmente 7-10 das para, de acuerdo a
ste, iniciar o no el tratamiento antibitico ideal.
Y recuerda!
Siempre que se solicite un urocultivo a una persona con LM es
importante recordar que al presentar una vejiga neurgena pudiera
estar colonizado y/o presentar ms de una bacteria en la orina, sin
que esto signifique que requiere de tratamiento antibitico en todos
los casos ni que la muestra est contaminada.
Si se iniciaron sondajes intermitentes, la frecuencia de stos se puede
ir disminuyendo de acuerdo a los volmenes residuales hasta volver a
la pauta previa prescrita por el especialista. Sin embargo, en cualquier
caso, siempre es recomendable una revaloracin por el urolgo previo a
la suspensin de los sondajes intermitentes.
En el mismo cuadro anterior si, adems de la clnica, el paciente
refiere fiebre no cuantificada, que al momento de la exploracin
fsica se corrobora superior a 38.5, asociado a malestar general con
manifestaciones clnicas de crisis disreflxica activa, se debe realizar los
pasos descritos en el algoritmo de tratamiento de disreflexia autnoma
y referir al servicio de urgencias ms cercano para valoracin, control
y vigilancia del cuadro clnico.
En este caso, debido al tiempo que tarda el urocultivo y al tipo
de atencin que se brinda en urgencias, ante la sospecha de ITU
sugerimos que, previo al resultado del mismo y de acuerdo con la
clnica del paciente, se inicie tratamiento con antispticos urinarios
o antibiticos de primera lnea para evitar resistencias. Si el paciente
cuenta con resultado de urocultivo previo o pauta de profilaxis, se
puede utilizar esta informacin a manera de gua con la finalidad de
evitar resistencias. De cualquier manera, una vez obtenido el resultado
del nuevo urocultivo y antibiograma, se debe ajustar el tratamiento
para garantizar el xito teraputico.
118
Si despus de la valoracin se considera que el paciente puede iniciar
o continuar el tratamiento de forma ambulatoria, es importante
citarles para una revaloracin y entregarles el resultado de las
pruebas. Posteriormente, el paciente debe continuar con seguimiento
por su mdico de atencin primaria.
Si en el mismo caso el paciente, a pesar de completar el tratamiento
antibitico, presenta nuevos cuadro de ITU de repeticin, resistencia
antibitica segn resultado de antibiograma, contina con volmenes
residuales mayores a 100cc y/o crisis disreflxicas de repeticin sin
otra causa justificada, se sugiere solicitar una valoracin por los
especialistas. En estos casos es de suma utilidad para el urlogo que
al paciente se le refiera, adems de con el resultado del sistemtico
de orina y urocultivo, con una ecografa de vas urinarias altas,
radiografa simple de abdomen y una citologa urinaria para
descartar la presencia de litiasis, dilatacin ureteral, hidronefrosis y
otras complicaciones.
En caso de obtener el resultado de la ecografa renal previo a la cita
del urlogo, es importante valorar el mismo. Ante la confirmacin
de dilatacin ureteral se debe colocar una sonda vesical permanente
(SVP) y referir lo antes posible al urlogo.
4.1.2 lcera por Presin
Las lceras por presin (UPP) en la persona con LM son
sumamente frecuentes y, en la gran mayora de los casos, suponen
retrocesos en el proceso rehabilitador. Incluso en las etapas
crnicas de la LM implican encamamientos prolongados y, en
ocasiones, rehospitalizaciones. Por lo anterior, es imprescindible
la prevencin, el diagnstico temprano y el buen manejo de las
mismas.
119
 Atencin Mdica
En caso de aparicin de UPP en una persona con LM reciente o
crnica, se debe insistir en las siguientes medidas preventivas:
*cuidados de la piel.
*evitar presin en la zona de la UPP.
*cambios posturales y pulsiones peridicas para evitar la aparicin
de nuevas UPP.
*proteccin con almohadas, cojines/colchones antiescaras.
*evitar el tabaco.
Tratamiento local de la UPP de acuerdo a las caractersticas de la
misma:
*Si la UPP no mejora en 2 semanas, se sugiere realizar cultivo del
exudado o muestra de la superficie de la misma para conocer si
existen microorganismos contaminantes.
*Es recomendable evaluar el estado nutricional de la persona con
LM y UPP. En caso necesario, se debe pautar suplementos para
cubrir estas carencias.
*Cuando, a pesar de todo lo anterior, la UPP no mejora, se debe
consultar al especialista.
*Si la persona con LM y UPP presenta datos de sepsis sin otro
foco evidente, se debe sospechar de osteomielitis o de invasin
de la UPP al hueso. Ser necesario solicitar el ingreso hospitalario.
Caso clnico
Mujer fumadora de 25 aos de edad con LM a nivel D7 y escala de ASIA
A de 5 aos de evolucin acude a consulta porque not una herida con
una zona de dureza en la regin isquitica derecha, posterior a un periodo
vacacional; durante el cual, refiere que pas ms horas al da de las que
acostumbra en la silla de ruedas. A la exploracin fsica se observa una
lesin de aproximadamente 2.5cm de dimetro con distintos niveles de
profundidad. En el centro se observa la fascia muscular; sin embargo, en la
periferia, nicamente tejido adiposo. Se aprecia una cantidad moderada
de esfacelo. Tras su valoracin concluye que la paciente presenta una UPP
grado III.
Como hemos mencionado a lo largo de la gua, en casos como el aqu
Y recuerda!
mencionado, tan importante es el tratamiento mdico como es reforzar
la educacin de la persona con LM.
120
En este caso en particular, debemos insistir en los cuidados de la piel
y evitar la presin prolongada en la zona de la UPP con cambios
posturales, pulsiones, alineacin postural, proteccin con almohadas o
cojines/colchones antiescara.
Adems de lo anterior, es importante preguntar sobre sus hbitos o
rutinas diarias para intentar modificarlos.
En el caso planteado un factor importante es que la paciente fuma; ya
que esto interfiere con el aparato circulatorio. Por lo cual es recomendable
que intente dejarlo. El tabaco produce vasoconstriccin y dificulta el
aporte de sangre oxigenada a la zona ulcerada, es por ello que interfiere
con la evolucin. De hecho, dejar el tabaco es una condicin de xito o
fracaso en la ciruga de las lceras.
En este caso, al tratarse de una UPP grado II-III con esfacelo pero sin datos
de infeccin, se sugiere pautar curas cada 24-48hrs segn la cantidad de
exudado (la lcera debe mantenerse limpia utilizando nicamente agua
y jabn), eliminar la presin de la zona y dar seguimiento frecuente para
cambiar el tratamiento de acuerdo con la evolucin que presente.
La meta en el tratamiento de cualquier UPP es favorecer el cierre de la
misma de dentro a fuera. En el caso planteado, al encontrarse en la regin
isquitica, se recomienda prescribir hidrogel desbridante o enzimas
desbridantes para retirar el esfacelo. ste nicamente se debe de aplicar
dentro de la UPP en las zonas con esfacelo. Segn se considere el caso, se
puede cubrir la UPP con un apsito hidrocoloide/hidrorregulador para
favorecer esta primera etapa de desbridamiento. Asmismo, se sugiere
proteger la regin periulceral con preparados a base de zinc.
Si al cabo de 2 semanas no observa mejora o incluso empeora, es
recomendable tomar una muestra de exudado de la superficie para
conocer los microorganismos contaminantes. Ante la sospecha de una
UPP infectada se puede iniciar tratamiento con pomadas antibiticas o
apsitos con plata. Si la lcera tiene mal olor, se puede agregar carbn
activo a la cura.
De acuerdo con la evolucin que presente la UPP, el tratamiento debe
evolucionar. Una vez retirado el esfacelo de la UPP, de acuerdo con
el estado del lecho ulceroso, se puede modificar tanto las pomadas
utilizadas como los apsitos e ir espaciando las curas segn se requiera
hasta conseguir el cierre definitivo.
121
Atencin Mdica
En algunos casos se debe evaluar el estado nutricional del paciente y,
de acuerdo con las necesidades de cada paciente, se puede pautar el uso
de suplementos proteicos, vitamnicos (vitamina C, K) y/o de minerales
(zinc).
Si a pesar de todo lo anterior la UPP no evoluciona satisfactoriamente
o se sospecha de complicaciones secundarias a la misma, es necesario
solicitar la valoracin por parte del especialista. Si la paciente presentara
datos de sepsis sin otro foco evidente, se sospechara de osteomielitis
o invasin de UPP al hueso, presentara fstulas o trayectos ulcerosos
entre otros, es necesario solicitar la hospitalizacin de la paciente para
tratamiento quirrgico de la lcera.
4.1.3 Infeccin Vas Respiratorias
Las infecciones respiratorias, especficamente las neumonas, cons-
tituyen una de las principales causas de morbimortalidad en la
persona con LM. El prnostico vara dependiendo del nivel y del
grado de lesin, la edad, los antecedentes de enfermedad pulmonar
previa y el agente patgeno.
En las personas tetrapljicas con traqueotomia es importante
distinguir entre colonizacin e infeccin.
La confirmacin diagnstica se debe apoyar con la radiografa
simple de trax.
El cultivo del esputo puede evitar las resistencias antibiticas.
Ante la necesidad de tratamiento antibitico emprico siempre se
debe iniciar con antibiticos de espectro reducido.
Ante sospecha de neumona nosocomial, el tratamiento elegido
debe cubrir este tipo de patgenos.
El tratamiento debe incluir, adems de antibiticos, frmacos
que faciliten la expulsin de secreciones, broncodilatadores y
fisioterapia pulmonar.
Ante la complicacin del cuadro clnico, ser necesario derivar
oportunamente al paciente para valoracin por el servicio de
urgencias y/o ingreso hospitalario.
122
Caso clnico
Hombre de 24 aos de edad con LM a nivel C4 y escala de ASIA A,
portador de traqueostoma con cnula que tolera uso de tapn las
24 horas del da. Acude a consulta proveniente de su domicilio por
sntomas gripales de 5 das de evolucin; a los cuales, se ha agregado
fiebre y dificultad respiratoria de aproximadamente 48 horas de
evolucin.
Cuenta con el antecedente de neumona hospitalaria durante el
ingreso tras la LM un ao antes. A la exploracin fsica se encuentra
febril, taquipneico, presenta dificultad respiratoria con aumento de
las secreciones traquobronquiales, murmullo vesicular disminuido
con presencia de crepitaciones.
Por el antecedente de la neumona previa y la traqueotoma, es
necesario distinguir entre colonizacin e infeccin. Por el cuadro
clnico actual, la sospecha de infeccin es alta. Sin embargo, es til
complementar la valoracin con estudios radiogrficos. Por lo cual, es
imprescindible solicitar una radiografa simple de trax. Si en sta se
observan datos compatibles con neumona, el diagnstico se confirma.
En este caso, previo a la eleccin del tratamiento, se debe preguntar
sobre el ltimo tratamiento antibitico recibido, idealmente con fecha
y dosis del mismo. En cuanto al cambio de cnula endotraqueal, se
sugiere el recambio cada 2-3 semanas para disminuir la manipulacin
excesiva. Asmismo, es importante conocer enfermedades previas del
paciente, sobre todo aquellas relacionadas con patologa pulmonar.
Si es posible, se sugiere realizar un frotis del esputo del paciente para
conocer si la flora es mayoritariamente grampositiva o negativa.
Ante la necesidad de iniciar tratamiento antibitico previo al resultado
y al aislamiento del patgeno, es muy importante la eleccin correcta
del mismo para evitar resistencias. Idealmente se deben utilizar
antibiticos de espectro reducido pero que presenten una buena
concentracin a nivel pulmonar. Si no se cuenta con antecedentes
de resistencia, se puede iniciar tratamiento con amoxicilina/cido
clavulnico. Ante la sospecha de una neumona nosocomial, el
tratamiento debe cubrir este grupo de patgenos.
123
Atencin Mdica
Debido a la tetraplejia del paciente se sugiere la utilizacin de frmacos
que faciliten la expulsin de secreciones y broncodilatadores para
disminuir el riesgo de atelectasias, as como realizar aspiracin de
secreciones a demanda.
Parte indispensable del tratamiento de este paciente es reforzar la
rehabilitacin respiratoria que incluya correccin de hbitos del
paciente, optimizacin del esfuerzo respiratorio durante las AAVVDD,
tcnicas de higiene bronquial y potenciacin de la musculatura
respiratoria (especficamente de los msculos accesorios ECOM y
trapecios- as como del diafragma) con la finalidad de evitar mayores
complicaciones e ingresos hospitalarios secundarios a la neumona.
El seguimiento de este paciente debe ser continuo. Si no se observa
mejora tras el inicio del tratamiento antibitico, si persiste la dificultad
respiratoria y/o se sospecha de fallo ventilatorio, ser necesario derivar
al paciente lo antes posible al servicio de urgencias para valoracin y
tratamiento del cuadro, ya que probablemente se requiera soporte
ventilatorio mecnico.
4.1.4
Intestino Neurgeno
El intestino neurgeno implica grandes consecuencias en la calidad
de vida de la persona con LM, principalmente por la alteracin del
control de esfnteres y de la movilidad intestinal.
Caso clnico
Mujer de 54 aos de edad con LM a nivel D1 y escala de ASIA A,
con estreimiento crnico de varios aos de evolucin secundario a la
LM. Acude a consulta por crisis vegetativas de repeticin varias veces
al da desde hace 5 das. Adems refiere evacuaciones diarreicas con
abundante moco. Al interrogar sobre el hbito intestinal durante las
semanas previas, la paciente refiere periodos de estreimiento de ms
de 7 das y uso de laxantes segn precise.
124
Es importante tener en cuenta que la incontinencia fecal afecta de
manera importante la calidad de vida de la persona con LM y que
hablar sobre esto les resulta incmodo.
En pacientes con LM y estreimiento crnico, que refiere retencin
intestinal de ms de 72 horas de evolucin, se sugiere la realizacin
de radiografa simple de abdomen.
Diarrea paradjica: presencia de evacuaciones diarreicas con
abundante moco, secundarias a la reaccin inflamatoria debida al
acmulo de heces.
El objetivo del tratamiento es realizar una limpieza intestinal
mediante el uso de laxantes, enemas y/o evacuacin manual de las
heces.
Se debe de vigilar la TA durante todo el procedimiento por el riesgo
de crisis disreflxicas.
Se debe recordar al paciente la importancia de la rutina intestinal; la
cual, debe ser especfica para cada paciente y puede incluir:
*No existen restricciones dietticas; sin embargo se recomienda
disminuir el nmero y cantidad de alimentos flatulentos y
especiados.
*Dieta rica en fibra (15-30g) y baja en grasas.
*Abundantes lquidos (2-3l).
*Laxantes orales y/o locales.
*En los casos de diarreas verdaderas, se debe distinguir entre
gastroenteritis y abuso de laxantes.
A la exploracin fsica se observa el abdomen distendido. Se palpa
marco clico lleno, timpanismo a la percusin y peristalsis aumentada.
En ese momento no presenta elevacin de la TA ni otros datos de
disreflexia autnoma.
En el caso anterior es recomendable solicitar una placa simple de
abdomen para valorar la presencia de heces. Por el antecedente de
estreimiento crnico y abundante moco en las evacuaciones, es
probable que se trate de una diarrea paradjica; la cual, se produce
como consecuencia de la reaccin inflamatora del intestino secundaria
al acmulo de heces.
125
Atencin Mdica
En caso de que se confirme la impactacin fecal, ser necesario
realizar una limpieza intestinal; la cual, generalmente, requerir
tanto de enemas como de evacuacin manual. Debido a los cuadros
de disreflexia autnoma que refiere la paciente, es necesario controlar
la TA durante todo el proceso; por lo cual, si no se cuentan con los
medios en el consultorio, lo ideal es derivar a la paciente al servicio
de urgencias para solicitar que se realizce este procedimiento de forma
controlada, previniendo complicaciones derivadas de la elevacin de
la TA.
Una vez resuelto el cuadro actual, es necesario reeducar el intestino y
corregir los malos hbitos de la paciente. Es importante recordar que la
incontinencia fecal suele afectar ms la calidad de vida de las personas
con LM que cualquier otra complicacin. El hablar sobre el tema les
resulta incmodo, ya que lo consideran personal y privado; por lo
cual, siempre se debe hablar con naturalidad, tomando en cuenta los
sentimientos de la persona.
Para la persona con LM la falta de control sobre su intestino no les
permite disfrutar de las actividades cotidianas por el riesgo de sufrir
una deposicin no planeada. Al tratar de evitar estos accidentes, no
siguen la pauta prescrita por el especialista, ya que no son conscientes
de las consecuencias de una posible obstruccin intestinal.
En los pacientes con LM superiores al centro sacro, no siempre es necesario
el uso de laxantes. Sin embargo, tras este cuadro, es importante iniciar
o ajustar la dosis de laxante con la finalidad de regularizar la funcin
intestinal e intentar reducir su uso posteriormente. Los ms utilizados
suelen ser los emolientes, los formadores de bolo, los osmticos, los
irritantes y los procinticos. Idealmente se debe utilizar la menor dosis
efectiva y el menor nmero de laxantes. En caso de no ser suficiente
para la regularizacin intestinal, se les puede asociar estmulos locales
(tacto rectal y/o evacuacin manual) y laxantes locales (supositorios).
Sumado a lo anterior, se debe sugerir la modificacin de la dieta de la
paciente. Idealmente debe incluir ingesta de 15-30gr de fibra. No existe
justificacin para la restriccin diettica de ningn tipo de alimento.
126
Sin embargo, se recomienda reducir la ingesta de alimentos flatulentos
y especiados para disminuir la distensin abdominal y otras molestias.
Siempre que no exista contraindicacin, se debe insistir en la ingesta
hdrica de 2-3l.
A diferencia del caso anterior, se puede presentar en consulta alguna
persona con LM con descompensacin hidroelectroltica secundaria
a evacuaciones diarreicas verdaderas. En este caso ser importante
distinguir entre una gastroenteritis contra un uso excesivo de
laxantes; el que la paciente puede justificar por facilitar la deposicin
o disminuir el tiempo que les conlleva la rutina intestinal.
Para confirmar el diagnstico de gastroenteritis, es importante
preguntar sobre el tiempo de evolucin, las caractersticas de la
deposicin y sntomas asociados, tales como fiebre. La mayor parte
de los casos deben tratarse como en la poblacin general evitando la
deshidratacin, para lo que se debe favorecer la ingesta hdrica y una
dieta blanda.
Ante la sospecha de abuso de laxantes la paciente suele referir
evacuaciones liqudas regularmente e insitir en que sin el uso de
laxantes no consigue la deposicin. En estos casos se debe insistir en la
reeducacin intestinal con la rutina intestinal y valorar el desequilibrio
hidroelectroltico en aquellos casos que lo precisen.
Notas
127
Atencin Mdica

4.2 Atencin en Urgencias

Las personas con LM tienen un mayor riesgo de
ingresos en el servicio de urgencias y/o de sufrir No puedo
hospitalizaciones. Este riesgo se incrementa con cada decirles que tengo
Fracturas ao que pasa tras la lesin, aumentando el riesgo de un dolor porque
Abdomen Agudo hospitalizacin frente a la poblacin sin LM. Por esto, no siento. Puedo
Consideraciones Generales es muy probable que en el servicio de urgencias y en las decir los sntomas,
Resumen distintas reas de hospitalizacin nos encontremos con
las sensaciones
que tengo.
este tipo de pacientes, aun a pesar de no ser un centro
especializado. Lesin Medular D5
En cualquier caso, la valoracin inicial de un paciente Ao de lesin 1970
con LM en el servicio de urgencias siempre debe incluir: 58 aos de edad

Signos vitales: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, TA,

temperatura y saturacin de oxgeno (pulsioximetra).

Valoracin del aparato cardiorrespiratorio: incluyendo historia

clnica completa de posible patologa a este nivel y la exploracin
fsica que incluya al menos la auscultacin cardiopulmonar.

En caso de encontrar cualquier alteracin y, sobre todo en los

casos de pacientes con lesiones por encima de T6 cuando la TA se
encuentre elevada, es importante descartar un cuadro de disreflexia
autnoma. Ante la sospecha de infeccin a este nivel y/o un posible
fallo respiratorio, se debera solicitar una radiografa simple de
trax, gasometra arterial y una espirometra, segn se considere.

Valoracin del aparato urinario: que incluya la revisin del mtodo

de vaciado vesical y el patrn que sigue el paciente. Preguntar sobre
la fecha del ltimo cambio de sonda en aquellos pacientes con
sonda permanente. En el caso de pacientes con miccin espontnea
o refleja es importante verificar el residuo vesical, ya sea mediante
un cateterismo intermitente o mediante algn estudio de imagen.
Ante la sospecha de infeccin local o sistmica, y al ser la infeccin
del tracto urinario una de las complicaciones ms frecuentes a este
nivel, es importante siempre realizar un sistemtico y cultivo de
orina.

128 129
Atencin Mdica
Valoracin del aparato digestivo: incluyendo el hbito intestinal Por el cuadro clnico mencionado, se
y fecha de ltima deposicin. debe hacer un diagnstico diferencial
entre fractura, TVP, celulitis,
Valoracin neurolgica: se debe interrogar sobre la situacin insuficiencia venosa y/o linftica,
neurolgica basal para, al momento de la exploracin fsica, entre otros. Al igual que en el resto de
incrementar las posibilidades de la deteccin de cualquier los pacientes es importante controlar
deterioro neurolgico. signos vitales por el riesgo de que
la paciente pueda desarrollar otras
Valoracin musculoesqueltica: en la cual, se debe descartar complicaciones, tales como crisis
cualquier posible fractura o lesin msculotendinosa, disreflxicas o TEP.
interrogando sobre golpes, cadas, sobreuso articular, etc.
Adems es importante interrogar al paciente sobre espasticidad, En este caso, a pesar de no
funcin residual, rango articular y dolor. existir antecedentes de cadas ni
traumatismos, es importante descartar
Valoracin de la piel: se debe preguntar sobre la presencia y el la posibilidad de fractura; ya que en
riesgo de UPP. Durante la exploracin es importante establecer muchos casos, por las alteraciones en
el grado y caractersticas de cualquier lcera existente. la sensibilidad, no suelen asociarse a
ningn antecedente especfico. Como
las fracturas entre las personas con
4.2.1 Fracturas: LM se presentan con mayor frecuencia
en la regin supracondlea y tercio
Las fracturas tras la LM son muy frecuentes. Entre los factores de proximal de tibia, podran solicitarse
riesgo se encuentran la osteoporosis, las lesiones completas y la radiografas anteroposteriores y
espasticidad. laterales de rodilla.
Caso clnico
Mujer de 28 aos de edad con LM a nivel D5 y escala de ASIA A acude
Yo he llegado con un hueso roto. Y
al servicio de urgencias por aumento de la espasticidad asociado a un me tocaban el tobillo y me decan: Es
aumento de volumen del miembro inferior derecho con aumento de que te tocamos y no sientes dolor. A
la temperatura local. La paciente relata que al intentar colocarse los lo que yo contestaba: Es que no tengo
bitutores para realizar la bipedestacin, not la sintomatologa antes sensibilidad; pero yo tengo el hueso
descrita. No refiere antecedente de cada o traumatismo previo. Niega roto porque me he cado y por la
antecedentes de trombosis. Al realizar la exploracin fsica se confirma postura en la que me he cado.
aumento de volumen de todo el miembro inferior derecho, eritema a
Lesin Medular D5
nivel de muslo con aumento de la temperatura local y tono muscular
Ao de lesin 1970
aumentado. Resto sin inters. 57 aos de edad
130
Y recuerda!
En las personas con LM el cuadro
clnico de distintas patologas no
ser habitual por las alteraciones de
la sensibilidad y el dficit motor que
presentan.
El aumento de volumen de alguno de
los miembros inferiores puede ser el
signo principal del cuadro clnico.
Se debe hacer un diagnstico
diferencial entre fractura, TVP,
celulitis, insuficiencia venosa y/o
linftica,
Se deben prevenir complicaciones
graves como crisis disreflxicas y TEP.
Incluso ante la ausencia de traumtismo
previo se debe descartar la presencia de
fractura mediante radiografas simples.
Ante la sospecha de TVP, se sugiere
realizar eco doppler o TAC.
Siempre se debe consultar con
el especialista indicado segn el
dignstico final.
En caso de confirmarse la TVP, se debe
iniciar tratamiento con heparina de
bajo peso molecular y, posteriormente,
continuar con anticoagulantes orales.
En caso de fracturas con tratamiento
conservador, se debe prevenir la
aparicin de UPP y controlar otras
complicaciones como espasticidad
y/o dolor ajustando el tratamiento
farmacolgico.
Una vez resuelto el cuadro clnico,
se debe reiniciar la rehabilitacin
con la finalidad de recuperar el nivel
funcional previo.
131
Atencin Mdica
Si se confirma la fractura, se debe solicitar una bioqumica bsica para
controlar el nivel de hematocrito; el cual, puede encontrarse disminuido
y, simultneamente, se debera pedir consulta con el servicio de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa (COT) para determinar el tratamiento a
seguir con el objetivo de garantizar la mejor alineacin posible; sobre todo
porque previamente la paciente era capaz de realizar una bipedestacin.
En caso de que el tratamiento de eleccin sea la inmovilizacin, es
necesario tener en cuenta el riesgo de UPP y TVP por las alteraciones de
la sensibilidad asociadas a la inmovilidad. Por lo anterior, es necesario
realizar un buen almohadillado para disminuir la aparicin de UPP e
iniciar tratamiento profilctico con heparina de bajo peso molecular.
Es importante ajustar el tratamiento de la espasticidad para disminuir
el riesgo de complicaciones. Incluso si el caso lo requiere, puede ser
necesario iniciar tratamiento farmacolgico antiespstico.
Al igual que en cualquier fractura, es necesario realizar controles
radiogrficos antes de retirar la inmovilizacin e iniciar la carga. Se debe
tener en cuenta que, debido a la osteoporosis presente en los lesionados
medulares, puede presentarse retraso en la consolidacin.
Una vez consolidada la fractura, debe continuar el tratamiento
rehabilitador con la finalidad de recuperar el nivel funcional previo de la
paciente. Es recomendable reforzar las AVD para disminuir el riesgo de
lesiones y cadas, sobre todo durante las transferencias.
Si en el caso anterior, al realizar la radiografa no se observa fractura
alguna, entonces ser necesario descartar una posible TVP. El estudio
de eleccin es la ecografa-Doppler; aunque tambin pueden utilizarse
la TAC o la RM.
Notas
132
Si se confirma la TVP, se requiere instaurar tratamiento
anticoagulante lo antes posible. El diagnstico y tratamiento oportunos
disminuyen el riesgo de un sndrome postflebtico. La recomendacin
es iniciar con heparina de bajo peso molecular y, aproximadamente
una semana despus, se debe iniciar el anticoagulante oral; el cual,
se administra conjuntamente hasta alcanzar un Ratio Internacional
Normalizado de Coagulacin, o INR entre 2-3. Posteriormente se
puede suspender la administracin de heparina. Como ste es el primer
cuadro de trombosis de la paciente, el caso se debe valorar a los tres
meses de iniciado el anticoagulante oral para decidir si se suspende o
no.
Tambin se deben de dar recomendaciones generales para la profilaxis,
como son uso de medias de compresin, elevacin de extremidades
inferiores y la movilizacin pasiva de los mismos.
Cuando no es posible confirmar ninguno de los diagnsticos antes
mencionados, se deben descartar otras causas como roturas musculares,
celulitis, insuficiencia vascular perifrica, etc. En cualquier caso,
siempre se debe dar seguimiento a la evolucin clnica que presente
la paciente y, de acuerdo con el criterio mdico, solicitar nuevas
interconsultas o incluso repetir estudios diagnsticos hasta llegar al
diagnstico definitivo con la finalidad de evitar otras complicaciones.
4.2.2 Abdomen Agudo
A pesar de no existir registros fiables, se considera que los lesionados
medulares tienen el mismo riesgo de presentar un cuadro de abdomen
agudo que la poblacin general. Sin embargo, la mortalidad en este
grupo de pacientes se encuentra entre el 10-15% debido al retraso en
el diagnstico. La causa ms comun reportada en la bibliografa es la
peritonitis asociada a perforacin visceral.
Algunos de los factores predisponentes de las personas con LM para
sufrir un cuadro de abdomen agudo son el estreimiento crnico, la
ITU y la presencia de clculos renales.
133
Atencin Mdica
Y recuerda!
En la persona con LM, ante la sospecha de abdomen agudo:
No se debe dar importancia a la ausencia de signos clnicos
habituales.
Se debe de apoyar en estudios de laboratorio y gabinete.
En los tetrapljicos es prioritario prevenir las complicaciones
derivadas de las crisis disreflxicas; por lo que se debe controlar la
TA peridicamente.
El diagnstico oportuno disminuye la morbimortalidad.
Es importante consultar a los especialistas de manera oportuna.
El tratamiento quirrgico depender exclusivamente del
especialista y no suele ser distinto al de la poblacin general.
Durante toda la estancia hospitalaria es necesario facilitar las
medidas para que el paciente mantenga sus rutinas diarias y se
eviten complicaciones.
Caso clnico
Varn de 63 aos de edad con LM a nivel C6 y escala de ASIA
B, que se presenta en el servicio de urgencias con historia de
distensin abdominal, nusea, vmito, cefalea y malestar general
de aproximadamente 48 horas de evolucin. En la anamnesis
relata el antecedente de estreimiento crnico asociado a distensin
abdominal como consecuencia de su intestino neurgeno. Al realizar
la exploracin fsica presenta signos vitales dentro de rangos normales
excepto TA 130/80, abdomen globuloso, tmpanico, se observan
mltiples espasmos abdominales a lo largo de la exploracin, niega
dolor abdominal; resto sin inters.
Debemos recordar que, debido a la LM, los pacientes tetrapljicos no
presentarn un cuadro clnico caracterstico, por lo que no se le debe
dar tanta importancia a la ausencia de signos clnicos habituales.
Frente a esta sintomatologa es importante descartar una posible crisis
disreflxica y el origen de la misma. Por lo anterior, es indispensable
controlar la TA hasta que sta se regularice y la cefalea desaparezca.
134
Ante el cuadro clnico mencionado es importante tener en mente la
posibilidad de un abdomen agudo secundario a una pseudoobstruccin
intestinal u otras causas, ya que el diagnstico temprano y el tratamiento
oportuno disminuyen la morbimortalidad. Ante la falta de signos
y sntomas clnicos es necesario apoyarse en pruebas diagnsticas
complementarias, como son: biometra hemtica completa, electrolitos
sricos, sistemtico de orina y urocultivo, as como estudios de imagen.
Generalmente es suficiente contar con radiografas simples de abdomen.
Sin embargo, puede ser necesario la realizacin de otras pruebas como
ecografa abdominal, TAC, estudios de colon por enema, etc. En algunas
ocasiones es necesario realizar una laparotoma diagnstica ante la
imposibilidad de confirmar el diagnstico previamente.
Siempre se deber solicitar valoracin con los especialistas, ya que
una vez confirmado el origen del abdomen agudo y/o establecida la
necesidad de ciruga, el tratamiento no vara con relacin a la poblacin
general. La profilaxis antibitica es necesaria para disminuir el riesgo
de complicaciones postquirrgicas, el resultado del urocultivo puede
orientarnos en la eleccin del antibitico y disminuir las resistencias.
A pesar de que no se ha descrito un aumento en las complicaciones
postquirrgicas, stas pueden presentarse. Las alteraciones en la
movilidad y sensibilidad propia del paciente pueden complicar ms el
postoperatorio.
Durante toda la estancia hospitalaria es necesario mantener ciertas
pautas. En caso de que el paciente realice cateterismos intermitentes
limpios se debe seguir la misma pauta y nicamente cambiar la tcnica
a estril para disminuir el riesgo de ITU. Con la finalidad de disminuir
otras complicaciones como TVP, TEP y UPP se debe mantener una
profilaxis con anticoagulante y realizar cambios posturales peridicos.
135
Atencin Mdica

4.2.3 Consideraciones Generales 4.2.4 Resumen

Y recuerda!
Es importante recordar que las personas con LM son un grupo de La valoracin en urgencias debe incluir:
pacientes distinto al resto debido a las alteraciones de la movilidad y Evaluacin cardiorrespiratoria, neurolgica,
sensibilidad que presentan. del aparato urolgico, digestivo y Si mi visita a
urgencias es por
Algunas personas con LM pueden presentar espasticidad. Los musculoesqueltico, as como evaluar la
una retencin de
pacientes la describen como movimientos musculares involuntarios: integridad de la piel. orina, porque no
tirn o sacudidas. Cabe mencionar que son incapaces de controlar Es importante identificar y tratar oportunamente puedo hacer pip,
estos movimientos; por lo que para ellos es imposible evitarlos. un cuadro de disreflexia autnoma. a los lesionados
La espasticidad en el paciente con lesin medular es un sntoma Recordar que, para encontrar la causa de la crisis medulares nos
inespecfico, frecuente y de grado variable. Puede aparecer y/o vegetativa, siempre se debe buscar en este orden: da una crisis
incrementarse ante muchas complicaciones de la LM. Por s solo no (1) vejiga neurovegetativa.
conforma ningn diagnstico. (2) intestinos Y t ests ah,
Estas alteraciones en la sensibilidad pueden modificar el cuadro (3) otras causas aguantando, que
clnico tradicional, complicando el diagnstico, ya sea por Las infecciones del tracto urinario son la te ha pegado una
subida de tensin y
presencia de dolor neuroptico (cuando el dolor no es un sntoma complicacin mas frecuente de la persona con LM.
un dolor de cabeza
caracterstico) o la ausencia de dolor en algn sndrome en el cual el No debemos de tratar sistemticos de orina bestial. Y cuando
dolor es fundamental para establecer el diagnstico. positivos, sino pacientes con sintomatologa. se han querido
Pero quiz, ms importante que el dolor como sntoma clnico, es el En un paciente con historia de estreimiento enterar, llevas un
riesgo que presentan estas personas de sufrir complicaciones propias crnico se debe descartar una obstruccin montn de tiempo
de la LM por la falta de cuidados especficos no solicitados. intestinal. pasndolo mal y
Por lo anterior, siempre debemos consultar al paciente sobre los En las personas con LM el diagnstico se con alto riesgo de
hbitos rutinas de cuidados que realiza con el objetivo de mantener debe retrasar lo menos posible para iniciar el perder la vida.
su salud en equilibrio. Ante la ausencia de informacin, al menos tratamiento de forma oportuna evitando as
Lesin medular C5
debemos pautar protocolos especficos con regmenes sencillos mayores complicaciones. incompleta
de cuidado como control de lquidos, registro de diuresis, evitar Tras el alta del paciente es importante derivarle al Ao de lesin 1967
superficies rgidas y cambios posturales peridicos. servicio correspondiente para seguimiento. 52 aos de edad

Notas Notas

136 137
Atencin Mdica
4.3 Hospitalizacin
La persona con LM puede ingresar al hospital de manera programada
a travs del servicio de urgencias, como suele ser en la mayora de los
casos.
Dentro de los causas de hospitalizaciones programadas se
encuentran, entre otras, las revisiones habituales, ciruga ortopdica,
el tratamiento quirrgico de UPP, tratamiento de espasticidad y/o
dolor neuroptico. En cuanto a los ingresos por urgencias, los ms
frecuentes suelen ser los procesos infecciosos, especficamente las
ITU y neumonas. Entre otras causas se encuentran intervenciones
quirrgicas por complicaciones gastrointestinales, ciruga trauma-
tolgica, TVP y TEP.
En cualquier caso, antes, durante y despus de la hospitalizacin se
debe mantener la independencia funcional del paciente y prevenir
las complicaciones propias de la LM con el objetivo de disminuir
la estancia intrahospitalario y/o los reingresos hospitalarios,
coordinando el tratamiento interdisciplinario de todos los
profesionales intentando mejorar la calidad de vida de la persona
con LM.
138
Valoracin Inicial al Hospitalizar a un Lesionado
Medular
La valoracin inicial del paciente con LM que ingresa a
hospitalizacin debe incluir los mismos apartados que se
mencionaron en la valoracin de urgencias, adems de la
valoracin especfica del servicio que ingresa al paciente y la
medicin de perimetras de miembros inferiores.
A partir del ingreso se deben de realizar valoraciones peridicas
que al menos incluyan:
Diariamente:
Control de miembros inferiores para deteccin temprana
de TVP.
Valoracin de la integridad de la piel para la deteccin
oportuna de posibles UPP.
Diuresis.
Peridicamente, segn se requiera:
Valoracin de la funcin respiratoria.
Valoracin de la funcin intestinal.
Valoracin neurolgica.
En el caso de ingreso hospitalario de la persona con LM,
principalmente en aquellos ingresos programados, desde
el inicio se debe pautar el programa de cuidado al que est
acostumbrado el paciente para, de esta manera, evitar desajustes
que se tardarn semanas en corregir.
As mismo, siempre que sea posible, se debe entrenar a todo
el personal a cargo sobre el cuidado de la persona con LM.
Para todo esto suele ser de utilidad consultar al servicio de
rehabilitacin, concretamente con Terapia Ocupacional.
139
Cmo comportarse

5 Cmo 5.1 Desmontando Tabs

Comportarse Ante Una gran parte de la sociedad, cuando piensa
Cuando se habla
de LM no se puede
generalizar, aunque

Una Persona con

en personas con discapacidad, acude a su mente se hable de la misma
imgenes de personas completamente dependientes lesin. Cada uno es un
que no realizan ningn tipo de actividad, o slo las mundo.

Lesin Medular bsicas, y que, en la mayora de los casos, siempre

va a acompaado por si necesita ayuda en algn
momento.
Lesin Medular C6
Ao de Lesin 2007
58 aos.

Hay mostrador bajito para nosotros pero no los usan. Con Las personas con discapacidad son diversas. Al igual
lo cual, hay que estar ah, como el que est mirando al cielo. que la sociedad en general tienen distintas formas de
Y la que est ah se asoma como si estuviera hablando con vivir su vida. Hay gente que vive sola, en pareja o con
un seor bajito. la familia. Otros que estudian y trabajan, usuarios
Lesin Medular C6 incompleta de transporte pblico, personas que conducen
Ao de lesin 2007 su propio coche o que, ante la imposibilidad de
58 aos de edad conducir, viajan en coches conducidos por otros...

Ante todo cada persona tiene unas caractersticas

nicas, por lo que en el entorno hospitalario nos
podemos encontrar todo tipo de situaciones y
debemos adaptar nuestra atencin al tipo de persona
que nos encontramos. En muchas ocasiones, las
personas con discapacidad van acompaadas y en
pero tambin puede darse la circunstancia que la
persona acuda sola.

En todos los casos de atencin a la discapacidad

tenemos que tener en cuenta que, ante todo, estamos
atendiendo a personas, sea cual sea su condicin
fsica. Es necesario que prestemos atencin a la
persona, no a la discapacidad.
140 141
Cmo comportarse

5.3 Pautas a Seguir

Y recuerda!
5.2 La Persona Por Delante. Ya hemos visto cules son las principales dificultades que
El otro da
Despus la discapacidad. las personas con LM se encuentran. Adems, en el trato
a cualquier persona con discapacidad, debemos tener en
acompa a
mi hermano
cuenta una serie de cuestiones: al dentista y
Antes de nada, vamos a aclarar algunas palabras.
La deficiencia es toda prdida o anomala de una estructura o se diriga a
No tenemos que dar por hecho que la persona que va mi hermano
funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Es decir, yo puedo
en silla o es usuaria de bastones o muletas es la persona pensando
tener una deficiencia, como por ejemplo, prdida de visin, pero
enferma, ya que puede ser que simplemente vaya de que era yo
con un producto de apoyo como unas gafas, puedo ver de forma la que tena
acompaante de un familiar o amigo.
completamente normal. Muchas personas en la sociedad tienen una el problema:
Hablar directamente con la persona. En ocasiones, por
deficiencia que no conlleva a una discapacidad. Voy en silla
miedo o por vergenza, nos dirigimos al acompaante.
Si la persona no nos puede comunicar lo que le ocurre, pero tengo la
La discapacidad es toda restriccin o ausencia (debida a una capacidad de
el acompaante nos lo dir.
deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma manejar mis
Debido a que es muy difcil conocer las necesidades y propios papeles
o dentro de lo que se considera normal para un ser humano. Por
dificultades de cada discapacidad, es imprescindible porque s lo que
ejemplo, una discapacidad sera la incapacidad de andar debido a
que preguntemos antes de actuar. Necesita ayuda? me pasa.
una LM.
y De qu forma le puedo ayudar? ser la forma ms
correcta de ayudar. Mover la silla a alguien o moverle Lesin Medular
La minusvala es una situacin de desventaja para un individuo C7 incompleta ,
el bastn o muleta de sitio sin preguntar, puede llevar
determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que Ao de lesin
a conflicto, ya que en ocasiones, aunque no lo parezca, 2002
limita o impide el desempeo de un rol que es normal en su caso,
no es necesario. Adems, igual que ante otras personas, 40 aos de edad
en funcin de la edad, sexo, y factores sociales y culturales. En la
debemos tener prudencia con el contacto fsico.
minusvala intervienen factores como la sociedad en la que vive. Si
Normalmente, ante una persona que consideramos
esta sociedad est adaptada para que la persona con discapacidad o
en situacin de desventaja, tendemos a infantilizar o
deficiencia pueda llevar una vida normal, no existir la minusvala.
sobreproteger. Siempre debemos tratar a la persona
con discapacidad segn su edad, as como no tomar
Por lo tanto, cuando nos dirigimos ante una persona con
decisiones por su parte.
discapacidad o hablamos de ellos, NO debemos utilizar palabras
No pasa nada porque a una persona en silla se le
como minusvlido, incapacitado, deficiente, invlido, tullido
pregunte Qu tal? Cmo andas? o Anda ms
o discapacitado. Para ellos utilizar estos trminos significa
deprisa que llegamos tarde!. Son frases hechas que
menospreciarlos, cuando sus capacidades son diferentes, pero no
todos utilizamos y que no tienen porque molestar a un
siempre inferiores. Es mejor utilizar estos trminos: personas con
usuario de silla de ruedas.
discapacidad fsica, personas con movilidad reducida, personas
Hay que ser paciente, en ocasiones hay personas
usuarias de sillas de ruedas, personas usuarias de muletas...
que requieren ms tiempo para realizar algo o para
comunicarse.
142 143
Cmo comportarse

6 Anexos
5.3 Debemos Tener Especial
Atencin Con
Personas que caminan despacio y/o que utilizan muletas,
bastn o andadores.
-En compaa de una persona que camina despacio, utiliza
muletas, bastn o andador, ajustemos nuestro paso al suyo.
Hay que transformar los hospitales y todos los servicios
As ayudaremos a que nos siga e impediremos que se pueda
de un pas para todos los ciudadanos. Para todos. Para los
caer al intentar igualar nuestro paso. lesionados medulares, los que van con bastones, los bajitos,
-Evitemos posibles empujones o cambios bruscos de direccin los enanos, los que miden dos metros y pico...
-Ayudemos a la persona si tiene que transportar objetos o
paquetes. Lesionado medular C5 completa
-No le separemos de sus muletas, bastn o andador. Ao de lesin 1967
52 aos de edad

Me he Personas que utilizan silla de ruedas

valido muy -Para hablar con una persona que utiliza silla de ruedas, nos
bien para debemos situar de frente y a la misma altura (a ser posible
Glosario
levantarme sentados).
y acostarme; -Si desconocemos el manejo de la silla de ruedas o como
Anatoma de la Mdula
porque podemos auxiliarle en las movilizaciones y transferencias, Ficha de Valoracin
era yo la preguntmos al usuario cmo ayudarle. Entidades Relacionadas con la LM
que estaba
guiando a los
Personas con dificultad para hablar (personas con lesin
celadores.
medular cervical alta o personas con LM y accidentes cerebro
Lesin vasculares, parlisis cerebral, distrofias, etctera asociadas.)
Medular D5 -Procuraremos no ponernos nerviosos si una persona con
Ao de lesin discapacidad para hablar se dirige a nosotros.
1970
-Tratemos de comprender sabiendo que el ritmo, la
58 aos de
edad pronunciacin y el tono son distintos a los acostumbrados.
-Si no hemos comprendido lo que nos dice, conviene hacrselo
saber para que utilice otra manera de comunicarmos lo que
desea.
-No aparentemos haberles entendido si no ha sido as.
Puede llegar a frustrar a la persona y que pierda inters en la
conversacin.

144 145
Anexos
6.1 Glosario
Dermatoma: rea de la piel inervada por axones sensitivos
dentro del mismo segmento neural (raz).
Lesin completa: este trmino se utiliza cuando existe ausencia
de la funcin sensitiva y motora en los ltimos segmentos sacros.
Lesin Incompleta: si se encuentra preservacin parcial de la
funcin sensitiva y/o motora por debajo del nivel neurolgico y
esta preservacin incluye los ltimos segmentos sacros, la lesin
se define como incompleta. La regin sacra incluye sensacin en
la unin mucocutnea de la regin anal, as como sensibilidad
profunda en la regin anal. La prueba para valorar la funcin
motora es la presencia de contraccin voluntaria del esfnter anal
externo durante la exploracin digital.
Miotoma: fibras musculares inervadas por axones motores
dentro del mismo segmento neural (raz).
Nivel esqueltico: nivel en el cual, mediante estudios radiogr-
ficos, se encuentra el mayor dao vertebral.
Nivel Motor: segmento ms caudal de la mdula espinal con
funcin motora normal (con balance muscular igual o mayor
a 3/5, siempre y cuando el balance muscular del msculo clave
inmediato superior sea 5/5) a ambos lados del cuerpo. Este nivel
se determina mediante la exploracin de msculos clave a lo
largo de los 10 miotomas a la derecha y a la izquierda del cuerpo.
Nivel Neurolgico: segmento ms caudal de la mdula espinal
con funcin sensitiva y motora normal a ambos lados del cuerpo.
146
Nivel Sensitivo: segmento ms caudal de la mdula espinal
con funcin sensitiva normal a ambos lados del cuerpo. Este
nivel se determina mediante la exploracin de 28 puntos clave
a lo largo de los dermatomas a la derecha y a la izquierda del
cuerpo.
Paraplejia: impedimento o prdida de la funcin motora y/o
sensitiva en los segmentos torcicos, lumbares o sacros de la
mdula espinal secundario a dao de los elementos neurales
dentro del canal medular. Con la paraplejia la funcin de los
brazos est respetada, pero, dependiendo del nivel de lesin,
la funcin del tronco, piernas y rganos plvicos puede verse
afectada. El trmino incluye la lesin de cola de caballo y cono
medular, pero no la lesin de plexo lumbosacro ni lesiones de
nervio perifrico fuera del canal medular. Se desaconseja el uso
de los trminos tetraparesia (cuadriparesia) y paraparesia; ya
que describen lesiones incompletas de forma imprecisa.
SCIWORA: LM sin anormalidades radiogrficas por sus
siglas en ingles (LM sin evidencia en radiografas simples ni
tomografa).
Tetraplejia: (que reemplaza al trmino cuadriplejia)
impedimento o prdida de la funcin motora y/o sensitiva
en los segmentos cervicales debido a dao de los elementos
neurales dentro del canal medular. La tetraplejia provoca un
impedimento de la funcin de los brazos, tronco, piernas y
rganos plvicos. No incluye lesin del plexo braquial o lesin
de los nervios perifricos fuera del canal medular.
Zona de Preservacin Parcial (ZPP): este trmino
nicamente se utiliza con las lesiones completas. Se refiere a
aquellos dermatomas y miotomas caudales al nivel neurolgico
que permanecen parcialmente inervados. El segmento ms
caudal con alguna funcin sensitiva y/o motora define la
extensin de la ZPP.
147
Anexos

1. La Columna Vertebral

6.2 Anatoma de C1 Atlas

C2 Axis
En un corte transversal de la mdula se distinguen dos partes:
1. la Sustancia Gris
la Mdula C3
C4
C5 2. la Sustancia Blanca
C6
C7
La mdula espinal forma parte, T1
1. La sustancia gris
junto con el encfalo del SISTEMA T2
Ocupa la parte central. Es de color oscuro (porque est formada
NERVIOSO CENTRAL (SNC). T3
T4 fundamentalmente por los centros nerviosos medulares) y presenta
Su funcin es la de conducir las T5
forma de H.
rdenes del cerebro a las diferentes T6
T7
partes del cuerpo, y viceversa, a T8 En su centro se encuentra el epndimo; por el que circula el lquido
travs de los nervios raqudeos o T9
cefalorraqudeo. La dilatacin del epndimo con compresin de
espinales (SISTEMA NERVIOSO T10
las estructuras vecinas es lo que se conoce como siringomielia. La
PERIFRICO SNP-). T11

T12
siringomielia se puede dar en algunos casos de lesin medular tras
el traumatismo con mayor o menor precocidad.
Se extiende desde la base del cerebro L1
L2
hasta la primera o segunda vrtebra
L3 En ella se distinguen tres astas o columnas:
lumbar (L1-L2). Llega a medir entre L4 I.Asta anterior: formada por las clulas motoras que inervan la
45cm y 43cm. Se aloja en el canal L5 musculatura para provococar su movimiento.
raqudeo estando protegida por 7
II.Asta posterior: formada por las clulas sensitivas o
vrtebras cervicales, 12 vrtebras Sacro
receptoras. Encargadas de transmitir la informacin recogida
dorsales o torcicas y 5 vrtebras
de los msculos, tendones, piel y vasos sanguneos a los centros
lumbares. Por debajo se encuentra Cccix
superiores del encfalo.
el hueso sacro que est formado
III.Asta lateral: formada por clulas que pertenecen al Sistema
por 5 vrtebras fusionadas.
Nervioso Autnomo o Vegetativo.
La mdula no es simtrica ni uniforme. Se ensancha a nivel de la
salida del plexo braquial y lumbar, y se estrecha en su parte inferior 2. La sustancia blanca
formando el cono medular a nivel de L2. Por lo tanto, la parte inferior Se encuentra rodeando a la sustancia gris. Es de color blanco
del canal raqudeo se encuentra ocupada por la prolongacin fibrosa porque se encuentra formada en su mayora por los fascculos
de la mdula (filum terminale) y por las races de los nervios espinales nerviosos ascendentes y descendentes.
lumbo-sacros (cola de caballo).
Los fascculos ascendentes conducen toda la informacin obtenida
La mdula no ocupa en su totalidad el espacio raqudeo; lo que le a los centros superiores del encfalo. Y los descendentes, proceden
permite un cierto movimiento no lesivo. En la columna dorsal es de los centros superiores para transmitir las rdenes a las neuronas
ms estrecho el conducto. ste es el motivo de que exista una mayor medulares.
frecuencia de lesiones a este nivel. Y a nivel cervical y lumbar son
ms frecuentes los estrechamientos del conducto con la edad.
148 149
Anexos

6.3 Ficha de Valoracin ANTECEDENTES PERSONALES.

Fecha de valoracin: / /
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos:
Fecha de Nacimiento: Numero de Seguridad Social: CURSO DE LA ENFERMEDAD

Direccin: Cdigo Postal:

Poblacin: Telfono:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Nombre de Familiar de Contacto

Telfono: Mvil:

Tratamiento actual
MOTIVO DE CONSULTA Medicamento Dosis

EXPECTATIVAS:
Lesin Medular:
Situacin Social
Fecha de Lesin: Causa de Lesin:
Lugar de Residencia:
Personas con las que convive:
Hospital de Referencia: Estado de la vivienda:
Fecha de ltima Revisin: Prxima cita en: Estado laboral
Comentarios:

150 151
Anexos

Movilidad Subjetivamente Objetivamente

Valoracin Transferencias
Subjetivamente Objetivamente Silla-cama/silln
Auto cuidado lo que refiere el lo que se ve en la
paciente consulta mdica Silla-WC
Alimentacin: Silla-Baera/Ducha
Silla-Coche
Bao Movilizacin
Vestido/Desvestido en cama
(Cremalleras/Botones) fuera de cama
Parte superior:
Parte inferior
Equilibrio de tronco
Sedestacin
Uso de WC:
Bipedestacin
Control de esfnteres
Control de vejiga:
Bipedestacin y marcha
Diagnstico: Bipedestacin
Sensacin Marcha
miccional:
Tto: Locomocin
C.I. / SVP:
Marcha/Silla de ruedas
Frecuencia:
Residuales: Escaleras
Colector:
Frmacos: Complicaciones
UPP
Control de intestino: Localizacin:
Diagnstico: Fecha de aparicin:
Pauta:
Grado:
Frmacos:
Tratamiento:

152 153
Anexos
Aparato Urinario EXPLORACIN FSICA
Infecciones: Inspeccin:
Pielonefritis: B.A.
Reflujo: B.M. Derecho Izquierdo
Litiasis: MMSS
Deltoides
Otras:
Bceps
Aparato Respiratorio Ext. Mueca
Trceps
Infecciones: Flex. Dedos
Insuf. Respiratoria: pO2: pCO2: Abd. 5 dedo
Atelectasias:
Otras: MMII
Psoas
Sistema Cardiovascular Cudriceps
Hipotensin Ortosttica: Tibial Anterior
Bradicardia: Ext. Dedos
Trceps sural
TVP:
Preservacin sacra:
Otros: Contraccin anal voluntaria
Sistema Musculoesqueltico Cualquier sensacin anal
Espasticidad: Sensibilidad
Tctil:
Grado: Termoalgsica
Tratamiento: Posicional
Contracturas: RCP:
Osificaciones paraarticulares: ROTs Derecho Izquierdo
Osteoporosis: Bicipital
Estilorradial
Dolor Tricipital
Localizacin: Cuadricipital
Carcter: Aquileo
0-abolido; 1-hiporreflexia; 2-normal; 3-hiperreflexia; 4-clonus)
Frecuencia:
IDx:
Intensidad: Objetivos de tratamiento:
Tratamiento: Plan:
Eficacia: Fdo.

154 155
Bibliografa
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158 159
Notas

160 161
162 163