Análisis de la causa raíz (RCA)

El análisis de la causa raíz se centran en las pérdidas de activos debidas a diversos tipos de
fallos. Este análisis intenta identificar las causas raíz u originales en vez de tratar únicamente
los síntomas inmediatamente obvios.

El análisis RCA se aplica con bastante frecuencia para la evaluación de una pérdida principal,
pero también se puede utilizar para analizar pérdidas sobre una base más global para determinar
donde se pueden realizar mejoras.
Utilización

El análisis RCA se aplica en varios contextos con las siguientes amplias áreas de utilización:
 el RCA basado en la seguridad se utiliza en las investigaciones de accidentes y en las
áreas de salud y seguridad ocupacional;
 el análisis de fallo se utiliza en sistemas tecnológicos relacionados con la fiabilidad y el
mantenimiento;

 el RCA basado en la producción se aplica en el campo del control de la calidad dentro de

la fabricación industrial;
 el RCA basado en el proceso está enfocado a procesos del negocio;
 el RCA basado en el sistema se ha desarrollado como una combinación de las áreas
anteriores para tratar sistemas complejos con aplicación en la gestión de cambios, la
gestión del riesgo y el análisis de sistemas.
Elementos de entrada

La entrada básica para un RCA la constituye la totalidad de las evidencias recopiladas del fallo
o de la pérdida. En el análisis también se pueden considerar los datos procedentes de otros
fallos similares. Otras entradas pueden ser los resultados obtenidos ensayando hipótesis
específicas.
Proceso

Cuando se identifica la necesidad de realizar un análisis RCA, se nombra un grupo de expertos

para llevar a cabo el análisis y hacer recomendaciones. El tipo de experto dependerá
principalmente de los conocimientos técnicos específicos necesarios para analizar el fallo.
Aunque se pueden utilizar diferentes métodos para realizar el análisis, los pasos básicos de un
 RCA son similares e incluyen:
a) la constitución del grupo de trabajo;
b) el establecimiento del campo de aplicación y de los objetivos del RCA;
c) la recopilación de datos y evidencias del fallo o de la pérdida;
d) la realización de un análisis estructurado para determinar la causa raíz;
e) desarrollar soluciones y hacer recomendaciones;
f) implantar las recomendaciones;
g) verificar el éxito de las recomendaciones implantadas.
Las técnicas de análisis estructurado pueden ser una de las siguientes:

 técnica de "5 porqués", es decir, preguntar repetidamente '¿por qué?' para eliminar
opciones de causa y subcausa;
 análisis del modo de fallo y de los efectos;
 análisis de árbol de fallos;
 diagramas de espina de pescado "fihsbone" o de Ishikawa;
 análisis Pareto;
 delimitación de la causa raíz.
Con frecuencia, la evaluación de las causas avanza desde causas físicas inicialmente evidentes
hasta causas relacionadas con las personas, y finalmente hasta la gestión subyacente o causas
fundamentales. Las partes implicadas deben poder controlar o eliminar los factores causales
con objeto de que la acción correctiva sea efectiva y que merezca la pena.

Resultados

Los resultados de un análisis RCA incluyen:

 la documentación recopilada de los datos y las evidencias;
 las hipótesis consideradas;
 las conclusiones sobre las causas primordiales más probables del fallo o de la pérdida;
 las recomendaciones de la acción correctiva.

Fortalezas y limitaciones
 Las fortalezas incluyen:
 la implicación de los expertos correspondientes trabajando en equipo;
 el análisis estructurado;
 la consideración de todas las hipótesis probables;
 la documentación de los resultados;
 la necesidad de exponer las recomendaciones finales.

Limitaciones de un RCA:
 es posible que no se dispongan de los expertos que se requieren;
 las evidencias críticas se pueden destruir durante el fallo o quedar eliminadas durante la
rectificación;
 es posible que el grupo de trabajo no disponga de tiempo o de recursos suficientes para
evaluar totalmente la situación;
 es posible que las recomendaciones no se puedan implantar adecuadamente.
Técnicas de árbol del análisis de causa-efecto y diagramas de Ishikawa

Esta técnica es más útil al comienzo de un análisis y se puede llevar a cabo cuando existe la
necesidad de:
 identificar las causas raíz posibles, las razones básicas, de un efecto, problema o
condición específicos;
 clasificar y relacionar algunas de las interacciones entre los factores que afectan a un
proceso particular;
 analizar los problemas existentes para que se aplique la acción correctiva;

Los beneficios de la elaboración de un diagrama de causa y efecto incluyen:

 que la atención de los miembros de la revisión se concentre sobre un problema
específico;
 ayudar a determinar las causas raíz de un problema utilizando un enfoque estructurado;
 alentar la participación del grupo de expertos y utilizar el conocimiento de este grupo
sobre el producto o proceso;
 utilizar un formato ordenado y fácil de leer para las relaciones del diagrama de causa-y-
efecto;
 indicar las causas posibles de variación en un proceso;
 identificar las áreas donde se deberían recopilar datos para estudios adicionales.
Elementos de entrada
 Los elementos de entrada pueden proceder de los conocimientos técnicos y de la experiencia
de los participantes o de un modelo desarrollado previamente .

Proceso

El análisis de causa y efecto debería ser realizado por un grupo de expertos entendido en el
problema que requiere solución.

Los pasos básicos para realizar el análisis de causa y efecto son los siguientes:

 establecer el efecto a analizar y situarlo en una caja. El efecto puede ser positivo (un
objetivo) o negativo (un problema) dependiendo de las circunstancias;

 determinar las categorías principales de las causas representadas por cajas en el

diagrama de espina de pescado "Fishbone". Típicamente, para un problema del
sistema, las categorías pueden ser "gestión", "mano de obra",
"Método" ,"maquinaria”, etc. No obstante, estas categorías se eligen para fijar el
contexto particular.

 llenar cada categoría principal con ramales y subramales de las causas posibles para
describir la relación entre ellas;

• preguntar "¿por qué?" o "¿a causa de qué?" para conectar las causas;

• revisar todos los ramales para verificar la coherencia y plenitud y asegurar que las causas
se aplican al efecto principal;
• identificar la mayoría de las causas probables en base a la opinión del grupo de expertos y a
la evidencia disponible.

Los resultados se representan normalmente como un diagrama de espina de pescado "Fishbone"

o diagrama de Ishikawa o un diagrama en árbol. El diagrama se estructura separando las causas
en categorías principales (representadas por las líneas situadas fuera de la espina central del
pescado) con ramales y subramales que describen más causas específicas en esas categorías.
Ejemplo de diagrama de espina de pescado "Fishbone" o diagrama de Ishikawa

Por lo general, los diagramas de causa y efecto se utilizan en forma cualitativa. Es posible
asumir que la probabilidad del problema es 1 y asignar probabilidades a causas genéricas
sobre la base del grado de creencia acerca de su relevancia. (AHP por Ejemplo)

Ejemplo árbol del análisis de causa-efecto

Resultados

El resultado de un análisis de causa y efecto es un diagrama de espina de pescado

"Fishbone" o un diagrama en árbol que muestra las causas posibles y probables. Después
 esto se tiene que verificar y ensayar empíricamente antes de poder hacer recomendaciones.

A modo de ejemplo se brindan cuatro grupos de categorías con sus preguntas orientadoras:

Gestión: Gestionar es el hecho de buscar las causas (medios) de la imposibilidad de alcanzarse

una meta (fin), establecer contramedidas, montar un plan de acción, actuar y estandarizar en caso
de éxito. Algunas preguntas orientadoras pueden ser:

 ¿Está establecida claramente a dónde quiere llegar?

 ¿Se tienen las métricas de lo que se está evaluando?
 ¿De dónde vienen las metas?
 ¿Qué se ha hecho cuándo?:
a) una compra retrasa?
b) un camión retorna, porque la encomienda estaba incompleta
c) cuando la factura estaba mal hecha
d) cuando un informe se retrasa?
e) cuando una previsión en ventas no se realiza
f) cuando un presupuesto se retrasa. etc.

Mano de obra: Consideramos todos los aspectos asociados a la gente, al personal, a la mano de
obra. Interrogantes frecuentes independiente del problema suelen ser:

 ¿Está capacitada la mano de obra?

 ¿Esta seleccionado el personal idóneo para ese trabajo?
 ¿El personal se siente motivado y trabaja con deseo?
 ¿El trabajador conoce la importancia de este trabajo específicamente?
 ¿El trabajador conoce el impacto de hacer mal este trabajo?
 ¿El trabajador muestra habilidad en su trabajo?
 Métodos: Evaluamos la forma en la que hacemos las cosas. Así pues, al evaluar los métodos,
estamos evaluando si la forma en que desarrollamos las actividades está significando
resultados, así pues, tratamos de buscar la falla en el hacer de las cosas que ocasiona el
problema. Es la forma en como producimos independiente de los trabajadores implicados

 ¿Existe un método claramente definido para cumplir con la tarea asignada?

 ¿El método es de fácil aplicación y con ayudas visuales?
 ¿El modo que Ud. conoce para realizar esta tarea asegura los resultados requeridos?
 ¿Alguien verifica la aplicación correcta del método?
 ¿Existe una lista de chequeo para la implementación?
 ¿Conoce los atributos de calidad del producto final de la tarea, (cantidad, concentración,
temperatura etc.)

Maquinaria: Hablar de maquinaria es hablar de infraestructura. Es hablar de todas las

herramientas con las que contamos para dar salida al producto final. Software, hardware,
máquinas de fabricación, montacargas, etc. Interrogantes comunes suelen ser:

 ¿Tiene capacidad suficiente para cumplir su función?

 ¿Qué tan eficiente es?
 ¿Cómo es el manejo?
 ¿Existen repuestos?
 ¿Es conforme el mantenimiento?
 ¿Esta actualizado a su última versión?

Medición: Aquí recae todo lo que hacemos en torno a la inspección, las diferentes medidas con
que se trabajan, el aseguramiento de la calidad, calibración, tamaño de muestra, error de
medición, mediciones de cumplimiento y control, etc.
 ¿Existe claridad en lo que hay que medir (cantidades de insumos, de productos
terminados, pH, otras variables del proceso,
 ¿Se cumplen con los atributos de una medición un instrumento adecuado, un protocolo y
un estándar de comparación?
 ¿El proceso de medición es de fácil aplicación y cuenta con ayudas visuales?
 ¿Alguien verifica la aplicación las mediciones?
Materia prima: Evaluamos todo lo que tenga que ver con los materiales en la empresa, desde
los que se usan para dar el producto final hasta los que se usan para hacer el aseo al baño. Todo
es todo. Interrogantes comunes se asocian a los proveedores, variabilidad de las características y
especificaciones del material, conformidad del material, facilidad para trabajar, etc.
 ¿Se conocen todos los materiales que se emplearan para llegar al producto final,
 ¿Existe conocimiento de características y especificaciones de los materiales a emplear?
 ¿Existe conformidad con el empleo de esos materiales?
 ¿Son estos materiales fáciles de trabajar?
 ¿Estos materiales se están utilizando en sustitución con otros?
 ¿Estos materiales pueden ser sustituidos por otros?
Medio ambiente: El medio ambiente son las condiciones, el entorno con el que se trabaja.
Incluye la cultura organizacional, clima organizacional, luz, calefacción, ruido, suelo, clima …
son aspectos del medio ambiente que se tienen en cuenta.
 ¿Es la cultura organizacional adecuado para realizar esta tarea?
 ¿Es clima organizacional adecuado para realizar esta tarea?
 ¿Es el ambiente de trabajo adecuado para realizar esta tarea?
 ¿Son las condiciones naturales las adecuadas para realizar esta tarea?
Anexos

Matriz de evaluación para el objetivos e indicadores SMART

Objetivos Especific  Mensurable  Achievable  Realistic  Timely
/Indicadores (Específico) (Medible) (Alcanzable) (Realista)  (temporalidad)
           
           
           

Matriz de planificación 5W2H

Matriz de planificación 5W2H

Fecha de creación del plan

Fecha real de finalización del plan

Responsable general Aprobado por :

POR QUÉ CUÁNDO % DE

QUÉ CÓMO QUIÉN CUÁNTO
INICIO FIN CUMPLIMIENTO

Matriz de documentación de problemas identificados.

Impacto Observaciones
Nombre del problema Descripción causado por es causa de Prioridad Cuantitaivo Cualitativo
Ilustración que muestra la aplicación de trabajo grupal con recursos básicos.