Historia Clínica

I. Datos de identificación
Nombres y apellidos Juan José Hernández Rodriguez Fecha de
nacimiento 20 de abril del 2013 Edad 10 años Sexo Masculino
Escolaridad 5to gradoRepresentante legal Marco Hernández Tlfn:
+58 414-4112426 Direccción San DiegoReferido por Neuropediatria

II. Datos de los padres y datos filatorios

Mamá Papá
•Nombres y apellidos María Mónica Marco Esteban
Rodriguez Suarez Hernandez Reyes
•Cédula 15.428.919 12.962.537
•Grado de instrucción Licenciada en Licenciado en
administración derecho
•Ocupación Administradora Abogado
•Edad 42 años 48 años

•Teléfono +58 414-6287283 +58 4144112426

•Dirección San Diego San Diego
•Religión Católica Católica

Motivo de consulta: El Padre llega a consulta pidiendo revaloracion de

psicología. Refiere que: Vb “Mi hijo tiene TDAH, la neuropediatra me
lo dijo”
Enfermedad actual. Curso del problema actual:

Datos pre, peri y post natales: Embarazo controlado, sin

complicaciones, sexo esperado por ambos padres, alimentación
controlada y no hubo consumo de sustancias; fue el segundo parto de
la madre, parto controlado, sin complicaciones, cesárea (a término),
nació rosado y lloró por si solo, la duración fue alrededor de una hora;
no hubo uso de incubadora, los reflejos fueron logrados, pero 2.900kg
y midió 48cm. Hubo lactancia materna hasta los 8 meses, el destete
fue sin complicaciones.

Desarrollo psicomotor: Tuvo una adecuada adquisición de los

hábitos motores y el lenguaje; gateó alrededor de los 6 meses, con
normalidad, camino alrededor de los 14 meses, hubo balbuceo, las
primeras palabras fueron “papa” y “agua” y no ha habido
complicaciones con el lenguaje durante su desarrollo.

Evolución académica: Asistió a maternal 1 y 2, logró el primer,

segundo y tercer nivel, durante este tiempo siempre fue descrito como
un niño con mucha energía e inquieto. Durante primer, segundo,
tercer, cuarto y quinto nivel ha tenido problemas para prestar y retener
información, siempre hay llamados de atención porque se levanta de
la silla o se mueve demasiado en ella, también se le olvida copiar lo
qué hay en la pizarra, cuando termina el recreo hay que buscarlo
porque olvida que el timbre sonó y tiene que volver al aula.
Interumple en clases y siempre está conversando con alguien. Le
molesta las tareas que le mandan para la casa y los exámenes escolares
porque significa que tiene que estudiar.

Área familiar: Vive con ambos padres y su hermana mayor, ambos

padres trabajan, la madre se la pasa más fuera de casa debido a su
horario laboral, la dinámica familiar consiste en regaños y castigos, a
veces agarra actitudes desafiantes o hace pataletas en contra de los
padres, un castigo puede ser que vaya y se quede en su habitación,
pero lo padres refieren que parece no entender debido a que siempre
busca algo más para hacer. Lo definen como un niño muy distraído e
incansable.

Área social: Lo definen como un niño sociable, que habla demasiado,

a veces no parece prestar atención cuando se le está hablando o
interrume a los demás cuando hablan, se le puede hacer una pregunta
y no deja terminar que se haga la pregunta porque ya comienza a
responderla. Cuando visitan a familiares el niño presenta conductas
inadecuadas ya que corre o salta excesivamente.

Hábitos psicobiologicos: Ya es capaz de bañarse, comer y dormir por

si solo. La madre refiere que siempre tiene que recordarle que lo haga
porque tarda demasiado porque se distrae con otras cosas

Hobbies/pasatiempos: Le gustan los deportes como el fútbol o

béisbol, actualmente práctica futbol y asiste a clases particulares para
que esté al día con el colegio.
Diagnóstico: Trastorno por deficit de atención/hiperactividad
Nota: Se cumple con este trastorno asumiendo que ya se pasó por todo
el proceso psicodiagnostico
El niño cumple con el criterio A del DSM-V que es patrón persistente
de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o el desarrollo. Donde presenta los siguientes criterios
de inatención:
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en
tareas o actividades recreativas. (Se distrae conversando con los
compañeros, se le olvida copiar del pizarrón, se para y mueve en la
silla)
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente
(no presta atención cuando se le habla o interrumpe)
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas
escolares, los quehaceres o los deberes laborales (se queda durante el
recreo, tarda en bañarse, comer o haciendo cosas que le ordenan)
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos
(siempre está haciendo algo, olvidando o dejando de lado la primera
actividad)
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en
iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (no le gustan
que le manden tareas ni estudiar para los exámenes)
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (se olvida de
bañarse y hacer las tareas escolares)
También presenta síntomas relacionados con la hiperactividad e
impulsividad
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se
retuerce en el asiento. (No puede mantenerse quieto en una silla)
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que
permanezca sentado
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta
apropiado. (Corre y salta también en casas ajenas)
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
actividades recreativas (constantemente está cambiando de actividad)
e. Con frecuencia está "ocupado," actuando como si "lo impulsara un
motor" (se relaciona con lo ya descrito)
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya
concluido una pregunta
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (se mete en
conversaciones o no deja terminar de hablar)
Además, cumple con el resto de criterios del DSM para este trastorno
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban
presentes antes de los 12 años. (los síntomas los presenta desde la
primera infancia)
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están
presentes en dos o más contextos (casa, escuela, casas ajenas)
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el
funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de
los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la
esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por
otro trastorno mental.
Error y argumentación del informe neuropediatrico
Tomando en cuenta, los diferentes tipos de diagnóstico, su uso y
definición, podría decirse, que el error está en que diga
“IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS” ya que el padre afirma que la
neuropediatra le dijo que su hijo TIENE trastorno de déficit de
atención/hiperactividad. Y este tipo de diagnóstico (Impresión
diagnóstica) se utiliza cuando hay una suposición o hipótesis de algún
tx, pero, no está comprobado o aún necesita estudio. El informe dice
que, el niño cumple con criterios del DSM para TDAH de tipo
inatento (leve), amerita abordaje interdisciplinario y hacer
seguimiento de su evolución en el tiempo. Pienso que, debería ser más
específico en cuanto a los criterios exactos que el niño cumple para el
trastorno. Considerando que, el informe podría estar bien en cuanto al
proceso de evaluación que se tuvo para llegar a la conclusión de
resultados, el error estuvo en que la neuropediatra le afirma al papá
que paciente el paciente tiene TDAH como algo exacto y determinante
y no explicarle lo que significa una impresión diagnóstica. Mientras
tanto, el error está en que el informe debería decir
“DIAGNÓSTICO” para que exista la congruencia entre el informe y
el verbatum del evaluador.