AMAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombre y Apellidos
2. Edad
3. Lugar y Fecha de Nacimiento
4. Grado de Instrucción
5. Ocupación
6. Estado Civil (Datos de la pareja)
7. Hijos (Datos de cada uno)
8. Padres y Hermanos (Datos de la familia)
9. Dirección
10. Teléfono/ Celular.

II. MOTIVO DE CONSULTA.

1. Problema o problemas actuales
2. Desarrollo Cronológico del problema.
3. Tratamientos recibidos.
4. Antecedentes familiares

III. HISTORIA PERSONAL.

1. DESARROLLO INICIAL

a) EMBARAZO (Condiciones de la madre durante el embarazo, tensiones, preocupaciones, peleas; fue

un embarazo deseado, hubo control médico, enfermedades de la madre, etc.)
b) PARTO. (Condiciones de la madre durante el parto, fue a los 9 meses, parto natural o cesárea,
quién atendió el parto, cuál fue su peso y talla al nacer, etc.)
c) LACTANCIA Y DESTETE. (Hubo lactancia materna, por cuánto tiempo, se acostumbra al biberón,
que tipo de leche le daban, hasta que edad, cómo lo dejó, etc.)

2. DESARROLLO PSICOMOTOR.

a) PSICOMOTRICIDAD. (Edad en que empezó a sentarse, gatear, pararse y caminar).

b) ENGUAJE. (Edad en que empezó a decir sus primeras palabras, cuál o cuáles fueron).
c) CONTROL DE ESFÍNTERES. (A qué edad dejó de mojar la cama, a qué edad los pantalones,
cómo lo logró, quién le enseñaba, utilizaron premios o castigos, de que tipo).

3. CONDUCTAS INFANTILES

a) TEMORES NOCTURNOS. (Qué edad tenía, era miedo a la oscuridad o a estar solo(a), qué hacían o
decía los demás, como lo superó).
b) RABIETAS. (Qué edad tenía, antes o después de que situaciones se daban con más frecuencia, que
hacían o decían los demás, hasta qué edad se dieron.
c) TARTAMUDEO. (A qué edad se presentó, qué hacían o le decían los demás, por qué cree Ud. que
empezó a hacerlo, cómo lo controló.
d) HÁBITOS INADECUADOS. (Chuparse el dedo, comerse las uñas, dormirse con un muñeco,
almohada o trapito, etc. A qué edad se presentaron, hasta que edad, qué le decían los demás)
4. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO(A)

HISTORIA DE PREMIOS O REFUERZOS (Le celebran su cumpleaños, celebran la navidad, recibía

regalos, lo llevaban de paseo; le demostraban cariño con abrazos, caricias, besos, etc.)

5. SALUD EN GENERAL.

a) SALUD DURANTE LA INFANCIA (De 0 a 13 años. Mencione las enfermedades que ha tenido).
b) SALUD DURANTE LA ADOLESCENCIA. (De 14 a 21 años. Mencione las enfermedades que ha
tenido).
c) ESTATURA Y PESO. (En la actualidad, cuál es su estatura y su peso aproximadamente).
d) INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. (Ha sido sometido(a) a alguna intervención quirúrgica u
operación, que edad tenía, de que lo operaron, cuánto le afecto).
e) ACCIDENTES. (Ha sufrido algún tipo de accidente, que edad tenía, cuál fue la consecuencia de ello,
como le afectó)

6. INTERESES Y ACTIVIDADES.

a) INTERESES EN LA INFANCIA (Cuales fueron sus intereses y juegos preferidos en la infancia. De 0 a

13 años)
b) INTERESES EN LA ADOLESCENCIA (Cuáles fueron sus intereses y actividades durante la
adolescencia. De 14 a 21)
c) AFICIONES O HOBBYS ACTUALES (Música, cine, lectura...de que tipo. En qué ocupa la mayor parte
de su tiempo libre)
d) DEPORTES (Qué tipo de deporte practica, con qué frecuencia; ha recibido algún premio)
e) BIENESTAR (Cuándo fue la última vez en que Ud. se sintió bien, tanto física como emocionalmente
por un periodo más o menos largo. Explique)

7. HISTORIA ESCOLAR

a) ESTUDIOS INICIALES (Qué edad tenía cuando fue por primera vez al colegio, quien le llevo, Ud.
quería ir, como se sintió, lloro cuando lo dejaron, quiso regresar al día siguiente, demoró para
acostumbrarme, como se llamaba el colegio. Explique)
b) ESTUDIOS PRIMARIOS (Que edad tenía cuando fue al primer grado, le gustaba ir al colegio, que
cosas no le gustan, que cursos le gustaban más, repitió algún grado, tuvo dificultades con al
algún profesor, le castigaron algunas veces, como se llevaba con sus compañeros, le molestaban,
le ponían apodos o le insultaban, destaco en algún curso, recibió algún premio o diploma, que tal
alumno (a) era, lo(a) cambiaron de colegio, etc. Relate año por año, indicando su edad y como
se sentía)
c) ESTUDIOS SECUNDARIOS (A qué edad ingreso al 1° de Secundaria, en que colegio estudio, que le
gustaba y que le disgustaba, que cursos le gustaba más, cuales no; destacó en algún curso, repitió
algún año, que tal estudiante era, tuvo dificultades con algún profesor, como era la relación con sus
compañeros. Amplié sus respuestas año por año)
d) ESTUDIOS SUPERIORES (En una Universidad, Instituto, Cenecape, en donde, a qué edad, ingresó, se
preparó en alguna academia, cuántas veces postuló, le apoyaba su familia, cómo le fue en sus
estudios, culminó la carrera. Amplíe sus respuestas año por año)

8. HISTORIA DE TRABAJO

 A qué edad empezó a trabajar por primera vez, qué tipos de trabajo ha realizado, señálelos por
orden cronológico. Diga las razones por las que los dejó, como se llevaba con sus jefes, cómo son
sus compañeros, le gustaban sus trabajos, le satisface su trabajo actual, qué cosas no le satisface,
qué ambiciones laborales tiene.
9. INFORMACIÓN SEXUAL

 ¿Cómo y cuándo (a qué edad) tuvo sus primeros conocimientos acerca del sexo, ¿en el hogar,
colegio, calle,... por sus padres, maestros, amigos, libros, películas,...?, ¿Cómo se sintió?
(Explique).
 Actitudes de sus padres hacia la sexualidad (En su hogar se podía conversar ese tema, conversaba
con algún miembro de su familia sobre cuestiones sexuales)

10. HISTORIA SEXUAL

a) ¿Cómo y cuándo (a que edad) se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales o atracción
por otra persona? (Cómo se sentía, le dijeron algo, recibió algún tipo de orientación al respecto).
b) (PARA MUJERES)¿A qué edad comenzó a menstruar?, ¿Cómo se sintió esa primera vez, estuvo Ud.
preparada, quién le explicó?, ¿Con qué frecuencia menstrúa, es regular, sufre de dolores pre-
menstruales o menstruales?, ¿Afecta la menstruación su comportamiento?
c) (PARA VARONES) ¿A qué edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la cama)?, ¿Cómo se
sintió esa primera vez, quién le informo al respecto?
d) (PARA AMBOS) ¿A qué edad se autoestimuló (masturbó) por primera vez?, ¿Por qué lo hizo, cómo
se sintió después?, ¿Actualmente con qué frecuencia lo hace, por qué?, ¿Si Ud. no lo hace, por qué
no?
e) ¿A qué edad tuvo sus primeras relaciones sexuales? (Con quién las tuvo, dónde fue, cómo se sintió
después, con qué frecuencia las tenía, con cuantas parejas lo hizo? ¿Actualmente las tiene? ¿con
qué frecuencia? ¿utilizaba algún método anticonceptivo?
Si no tuvo ¿Por qué no? Sabe Ud. qué es el SIDA, cómo se protege Ud., cómo protege a su pareja...

11. EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS.

 ¿Es Ud. católico(a)? ¿Fue bautizado(a)?, ¿asiste a misa?, ¿Se cambió de religión, por qué lo hizo?

12. RELACIONES INTERPERSONALES.

a) ¿Le gustaba tener amigos(as)?, ¿Hacía amigos(as) fácilmente, era líder de grupo, participaba en
fiestas y reuniones, tuvo amigos(as) íntimos?
b) Actualmente ¿tiene amigos(as)?, ¿Cómo se lleva con ellos(as), le agrada estar en grupo, se pelea
con los demás, confía en sus amigos(as)?
c) ¿A qué edad tuvo su primer enamorada(o), cuánto tiempo duró esa relación, cómo se llevaban, por
qué se separaron, cuantos(as) enamoradas(os) ha tenido? (Amplíe su respuesta).
 IV. HISTORIA FAMILIAR.

1. PADRES.
A. Papá.
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
CARACTERÍSTICAS PERSONALES:

B. Mamá.
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:

C. CARACTERÍSTICAS PERSONALES:
a) Si su papá o mama fallecieron, diga la causa de su muerte, a qué edad falleció, que edad
tenia Ud., como le afectó.
b) ¿Cómo se llevaban o se llevan sus padres entre sí? (Discusiones, agresión verbal o física, etc.)
c) ¿Cómo se llevaba o lleva Ud. con sus padres?
d) ¿Cómo se llevaban o se llevan sus padres con sus hermanos(as)?
e) Si Ud. tiene padrastro o madrastra, diga la edad en que su padre o madre tuvo otro
compromiso. ¿Qué edad tenia Ud. cuanto le afecto?
f) Si Ud. no creció con sus padres, ¿con quién lo hizo entonces?

2. HERMANOS.

a) ¿Cuántos hermanos(as) son Uds. Y qué lugar ocupa entre ellos(as)?

b) Nombres, edades, lugar de nacimiento, grado de instrucción, estado civil, ocupaciones y las
características personales de cada uno de ellos (En orden cronológico).
c) ¿Cómo se lleva Ud. con sus hermanos(as)? (Antes y ahora).
d) ¿Cómo se lleva sus hermanos(as) entre ellos(as)?

3. AMBIENTE FAMILIAR.
a) Describa como era su ambiente familiar (El ambiente de la casa en que Creció: tranquilidad,
tensión, poca comunicación).
b) ¿Quién o quiénes son las personas más importantes en su vida?
c) ¿Hay otras personas integradas a su grupo familiar? (Abuelos, tíos, primos, sobrinos, etc.) ¿Cómo
se relaciona Ud. con cada uno de ellos?