[OFFICIAL]

AA-QLL-SHE-FOR-0038 FOR-0038 FICHA PARA LA CLASIFICACIÓN Versión: 2

Aprobado DE INCIDENTES VEHICULARES Fecha: 18/08/2022

1. FILIACIÓN
Apellidos y Nombres Fecha:
DNI Edad: Sexo (M) (F)
Puesto de trabajo: Tipo Licencia:
Empresa
Trabaja de noche Si ( ) No ( ) # días trabajo: # días descanso

Tiempo que trabaja en dicho horario de _______ años ________ meses

trabajo
2. DETALLE DEL INCIDENTE VEHICULAR.
SI NO
Incidente ocurrió de retroceso
Incidente ocurrió mientras el vehículo avanzaba
Incidente ocurrió por caída de material u objeto sobre el vehículo
Relato del incidente.

Evalúe la escena del accidente y complete este formulario marcando con una X en la casilla
correspondiente a cada pregunta. Es necesario que obtenga toda la evidencia pertinente SI NO
(fotografías, declaraciones, etc.) para completar la siguiente información.
Criterio 1: El conductor admite que se “cabeceó” y ello ocasionó el incidente (choque)
Criterio 2 (2 o más categorías en SI sugieren causalidad por somnolencia)
Accidente ocurrido entre las 0 horas y las 7 de la mañana o entre las 13 y 15 horas (tarde)
El terreno NO MUESTRA evidencia de frenado o maniobra evasiva del conductor. SIN CON
evasión evasión
El vehículo chocó frontalmente contra otro objeto o vehículo
Vehículo que invadió el otro carril o se desvió sin causa aparente
La unidad cayó a un barranco, a un río o chocó contra un poste, puente, edificio u otra
estructura estática sin motivo aparente
Chofer viajaba solo en el vehículo
Chofer no tenía copiloto y cumplía o acababa de terminar una jornada larga de trabajo
(más de 8 horas)
Clasificación del incidente vehicular
SI NO
(marque solo una categoría)
Accidente confirmado por Somnolencia (Criterio 1 positivo)
Accidente con alta sospecha de somnolencia (Criterio 2 positivo)
Accidente con escasa evidencia/ sospecha por somnolencia (solo 1 ítem de Criterio 2)
No se dispone de datos suficientes para clasificar el (los) incidentes
Accidente no debido a somnolencia (información suficiente que descarta la somnolencia)
Observaciones / Comentarios del evaluador:

Fecha Nombre y firma del Supervisor/Especialista

de Seguridad y Salud Ocupacional