Universidad Mayor

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Pediatría 2015

Profesor: Dr guiraldes Fecha: 05/03/2015

Traspaso: evaluación nutricional Unidad: nutrición

Evaluación nutricional
Este tema dentro de la pediatría, es algo muy importante porque nos da un referente del estado de salud del niño, y
además en estos tiempos ha tomado relevancia por la tendencia que tiene la población pediátrica al sobrepeso.

Toda evaluación pediátrica siempre comienza con la medición de parámetros antropométricos. Esto nos permite ver el
estado de la población pediátrica y con esto poder optimizar las políticas de salud pública con respecto a la nutrición
pediátrica.

Objetivos de la evaluación

 Evidenciar el crecimiento y el estado de salud del niño. El estado nutricional muchas veces es la primera señal de
una patología crónica que pueda afectar al paciente. Es el mejor indicador global del estado de salud.
 Evaluar el resultado de la intervención sobre el niño con respecto a la nutrición que se le indico.
 Identificar la población de niños que se encuentra en riesgo, tanto de desnutrir como de presentar obesidad.
 Seleccionar individuos o poblaciones para intervenir, una de las herramientas para hacer esto es la encuesta de
salud nacional, en donde se evalúan todos los parámetros de la población y con esto se ve cual es la población
con más riego y cuál es la patología que predomina. Por ejemplo gracias a esta encuesta se pudo evidenciar que
la HTA, la DM y el hipotiroidismo en mujer son las enfermedades crónicas que más afectan a la población adulta
en chile.
 Evaluar los efectos de las intervenciones.
 Con fines de investigación.

Herramientas disponibles para estudiar la nutrición y el crecimiento son:

 Encuesta alimentaria.
 Antropometría; en donde tenemos el peso, talla y circunferencia craneana.
 Indicadores de composición corporal, los cuales nos muestran la cantidad de calcio, fosforo, etc. Que tiene el
organismo.
 Evaluación bioquímica, la cual se hace con muestras sanguíneas.

Todo esto constituye el diagnostico nutricional integrado, el cual debería hacerse de esta forma ocupando todas estas
herramientas, pero por lo general nos quedamos conformes con los parámetros antropométricos.

Anamnesis

En esta debemos siempre preguntar y evaluar:

 Crecimiento; mirar la curva, aquí si el paciente es nuestro nosotros tendremos la curva correspondiente y la
ventaja de conocer al paciente, si es un paciente externo la madre tendrá que traer la curva para la evaluación.
 Patologías; por ejemplo la madre acusa en el control que el paciente no ha subido de peso, ahí es donde uno
tiene que indagar más y consultar por algún cuadro de diarrea reciente el cual podría explicar que el paciente no
suba de peso.
 Historia alimentaria; cuantas mamadera, cuantas comidas, cuanto deja, cuanto toma, como es la preparación.
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 Encuesta de 24 horas o del día anterior: es efectuada por la nutricionista el día anterior, esto para tener un perfil
de cómo se alimenta el paciente.

Examen físico

Nosotros debemos investigar:

 Peso
 Talla
 Circunferencia craneana, que en rigor no es un indicador nutricional, pero que cuando se encuentra alterado
por desnutrición grave si se compromete. Puede ser un indicador tardío de algo grave.
 Piel y fanéreos: puede evidenciar lesiones por falta de ácidos grasos esenciales, vitaminas, minerales, etc.
 Panículo adiposo: este se mide con unos calibradores especiales. }

Antropometría

Es un método objetivo, rápido, sencillo y económico, el cual no es invasivo, pero que hay que tener el equipo adecuado
en el box, este tiene que estar bien calibrado y la técnica del evaluador tiene que ser la correcta al efectuar el
procedimiento.

Las mediciones como el peso son capaces de evidenciar cambios a corto plazo, por esto que en pacientes hospitalizados
por ejemplo se van evaluando día a día. La talla por otro lado es un indicador a largo plazo, ya que su alteración es
tardía.

Estos resultados tenemos que evaluarlos con referencias, estas pueden ser las mediciones previas del mismo paciente o
las de los promedios nacionales, con el objetivo de crear una curva para ir evaluando la evolución del paciente.

En pediatría cuando uno habla de evaluación nutricional se refiere en el fondo a si se evaluaron los parámetros
antropométricos por lo general, pero esto es una evaluación antropométrica, ya que falta medir todos los otros
parámetros que se han dicho anteriormente.

Índices nutricionales

Estos son los valores resultantes de la evaluación nutricional, los cuales me permiten interpretarla para hacer un
diagnóstico y estos son la combinación de medidas. Un ejemplo de esto son las tablas, en estas se evalúa una variable
independiente con una dependiente. La tabla peso/talla, que es muy ocupada en pediatría, tiene como variable
independiente la talla y la dependiente el peso.

1. Peso/edad
Esta nos da los cambios del peso con respecto al tiempo sin tomar la talla como variable, por lo tanto es bueno
como indicador global del crecimiento del niño.
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Es indicador indirecto de la relación grasa v/s musculo, en los dos primeros años de vida la grasa aumenta mucho,
porque después de los dos años el niño ocupa esta grasa como combustible para el crecimiento y este índice
comienza a equipararse en niños normales.

Útil en el menor de 2 años, ya que estos crecen de manera muy rápida en este periodo de tiempo, sin evidenciar las
diferencias de tallas, lo cual tiene inconvenientes ya que a la misma edad dos individuos pueden pesar lo mismo,
pero uno ser más alto y en ese caso podría estar bajo peso. Por lo tanto el peso edad es un índice muy sensible,
pero poco específico para evidenciar desnutrición u obesidad.

Por ejemplo estos 3 niños, son todos de la misma edad y si uno se pregunta ¿cual es mas pesado?, la respuesta seria el
de la izquierda, este podría ser rotulado en sobrepeso si es que al momento de la evaluación uno no se fija bien en su
talla, en el caso de él esta proporcionado al igual que los otros 2. Este es un error muy común que pasa en los
consultorios al momento del control sano.

Pregunta: ¿para qué sirve si es tan inespecífico?

Esta herramienta sirve para un seguimiento rápido, hecho por un técnico y con esto ver si se manda al médico o no. Es
para establecer un triage y evaluar a un niño mes a mes, viendo que se mantenga en su curva. Por ejemplo:
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Este es un ejemplo
real del doctor. Cada punto rojo es un control mensual, y se puede ver que a los 9 meses comienza una baja en su
aumento de peso y al año bajo -2 desviaciones estándar, en este caso fue perfecto el índice, ya que se pudo pesquisar la
anomalía se hizo el diagnóstico y se trató llegando a su carril inicial.

Índice talla/edad

La variable independiente en este caso es la edad y la dependiente la talla.

Esta evalúa el crecimiento lineal e informa sobre el pasado nutricional, ya que muchos individuos de poblaciones
precarias son bajos porque recibieron nutrición precaria, estos después de la adolescencia se quedaron bajos porque fue
lo que pudieron crecer según su aporte nutricional, un ejemplo de esto es la población japonesa de la segunda guerra
mundial que emigro a EEUU, los hijos de ellos crecieron más al tener una mejor dieta en EEUU. En chile durante los
últimos 30 años ha sucedido lo mismo. Gracias a esto se ha propuesto que es un buen indicador de la calidad de vida del
país.

También uno puede trazar el pasado de un paciente con este índice, como es el caso de una paciente de 15 años que
ingreso a la urgencia con diarrea, vomito, edema y compromiso de conciencia, la mama había traido el carnet del
consultorio y al ver la curva:
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Se pudo evidenciar que la curva de talla y de peso alrededor de los 11 años había bajado, con esto se pudo ver que era al
crónico y finalmente se llegó al diagnóstico de crisis celiaca.

Índice peso/talla

En donde el peso es la variable dependiente y la talla la independiente. Es sensible en cambios a corto plazo, pero a
largo plazo no es bueno por ejemplo, en el caso anterior si la niña a los 15 años llega con una curva peso/talla es normal,
porque los dos disminuyeron ya que la enfermedad es crónica.

Esta se recomienda hasta los 6 años, luego de eso se usa el imc.

Perímetro cefálico

Este es un indicador que informa sobre el tamaño de la cabeza e indirectamente sobre el tamaño de masa encefalica,
pero antropométricamente de forma indirecta nos informa sobre el estado nutricional, ya que se ha observado que en
poblaciones de lactantes las cuales fueron sometidas a restricciones nutricionales sus perímetros craneanos eran mucho
más bajos que los del promedio.
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Índice de masa corporal por edad

Es índice que se ocupa en mayores de 6 años y adultos y es un buen indicador para pesquisar obesidad. Se correlaciona
con futuras complicaciones de la obesidad.

¿A partir de qué edad se usa el IMC?

R: // Se recomienda internacionalmente que a partir de los 6 años, se sigue usando peso talla porque peso talla es
bueno. Pero no se han comparado bien cuál de los dos es más sensible para ver obesidad.

Y en peso talla, ¿cuándo se define obesidad?

R: // Peso-Talla, la definición es que si un niño tiene de +2 DS para arriba por sobre la mediana, ahí se denominaría
obesidad. De +1 a +2 se vendría hablando de sobrepeso, entre +1 y -1 se llama eutrófico, entre -1 y -2 es llamado riesgo
de desnutrición, y al final de -2 para abajo es desnutrido.

Tienen que familiarizarse con los términos de mediana, media, desviación estándar y percentil, muchas curvas son en
percentiles, otras en desviaciones estándar. Lo fácil de las desviaciones estándar es que es una medida continua, en
cambio los percentiles son casi separadas, no hay números continuos.

Puntaje Z es la desviación del individuo en relación a la mediana de la población en referencia, por ejemplo; tú estás en
talla (no se a quien apunta), el puntaje Z tuyo es +0,25, eso significa que con la población que perteneces estás en 0,25
DS por encima de la mediana y eso nos permite en un mismo individuo trabajar con los números y decir “esta persona
está en +0,25”, en cambio, en el percentil no podríamos hacer eso.

Si queremos hacer operaciones numéricas con los datos de estas curvas, es mejor que estén en desviaciones estándar.

¿Cuáles son los puntos de corte?, ¿Dónde vamos a decir esto es normal y de aquí para arriba no?:

Los puntos de corte son decisiones políticas; se ponen de acuerdo y deciden que de +2 DS para arriba se iba a llamar
obesidad, así la persona que le falta 1mg para la desnutrición todavía no es desnutrido, aunque si lo sea biológicamente,
ya que el punto de corte se fijó por un comité ético.

Por lo tanto para distinguir en una población a un individuo de normal a lo “anormal”, los indicadores son criterios
estadísticos. No es un criterio biológico, ni estético.

¿Con qué se comparan las mediciones?

Las curvas son derivadas de mediciones poblacionales, pero lo ideal es que se comparen con el mismo niño, muchos son
estudios transversales o longitudinales.

Las curvas de referencia de National Center Health Service nos sirvieron muchísimo pero fueron basadas exclusivamente
en población norteamericana, de niños alimentados con lactancia artificial, y con datos transversales, es decir:
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Traspaso: evaluación nutricional Unidad: nutrición

Tomemos 10.000 niños de 2 años y los medimos, hicimos el punto de los 2 años. Luego, tomemos 10.000 niños de 3
años y los medimos, pero no había un seguimiento longitudinal, entonces se unía este punto con este, pero no sabíamos
si la interrelación era real o no, se extrapolaron los valores intermedios en una población alimentada básicamente con
fórmula.

Así que, era un estudio transversal, no era longitudinal. No sabíamos si los niños alimentados con pecho tienen una
modalidad de crecimiento distinta y si los estábamos tratando injustamente, se estaba viendo que eran demasiado
gordos o demasiado flacos porque el estándar era niño alimentado con mamadera. No consideraba la composición
corporal, y toda la interpretación puede llevar a decisiones inadecuadas, como por ejemplo suprimir la lactancia,
introducir otros alimentos, así que estábamos atentos.

Probablemente el uso de estas curvas, subestimó la obesidad porque les pedía que pesaran más para ser normal, la
mayoría de la evolución de la población norteamericana en peso/talla, peso/edad, se desplazaba hacia la derecha, cada
vez había gente que pesaba más que la población, por lo tanto no es justo comparar una población que está tan corrida
en su peso con las poblaciones que están relativamente normal.

El nuevo estudio multicéntrico de la OMS consideró muchísimos países y también se consideró que la nutrición fuera
óptima. Para entrar al trabajo tenía que ser lactante amamantado y que después pasaran a alimentación
complementaria a su edad, entonces eran lactantes con condiciones de alimentación óptimas. El entorno era óptimo, es
decir, estaban con ausencia de consumo de tabaco en la casa, la atención de salud óptima con control de salud
periódico, con inmunizaciones periódicas y con atención pediátrica normalizada, por lo tanto era una población estándar
normal.

La madre tiene que estar dispuesta a seguir las recomendaciones, el niño tiene que ser de término, embarazo no
gemelar, ausencia de morbilidad perinatal importante y madre no fumadora. Con todo esos datos de miles y miles de
niños de muchos países fueron integrados en un estudio y tenemos un estudio multinacional y multicéntrico excelente
donde solamente un 3,4% de la varianza se debe a las diferencias del país propio.

Cuando uno toma un lactante que básicamente representa la nutrición intrauterina y no tanta la genética, y son bien
alimentados y son sanos, todos los lactantes son iguales en todos los países.

La diferencia entre países es mínima y de menor importancia, y la omisión de algunos países específicos tiene un efecto
ya mínimo sobre las estimaciones de los percentiles.

Este es un gráfico que muestra un estudio nuevo vs uno antiguo; cuando veíamos -2 DS lo llamamos en Chile
desnutrición.
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Profesor: Dr guiraldes Fecha: 05/03/2015

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En los % que salía si 4 3.4

aplicábamos las curvas OMS 06 NCHS 77 nuevas vs
las curvas antiguas pasaba que con
las nuevas salía un 3,4% y 3 2.2 con las
2.1
antiguas un 1%, entonces estaba
1.7
también subestimando la 2
1.3 1.2
desnutrición porque 1.0 0.9 1.1 media
menos en los primeros 0.6 0.5 0.6 meses de
1 0.4 0.6
vida pero pedía más después,
en cambio el niño de 12 a 23 meses
en la curva antigua 0
encontraba un 2% de 0-5 6 a 11 12 a 23 24 a 35 36 a 47 48 a 59 total
desnutrición vs la curva nueva que encontraba un 1%.

¿Qué es lo que hacían las curvas antiguas que hicieran menos los primeros meses?; les pedían que crecieran más
después, que estaba basado en el perfil de los niños norteamericanos, así que estaba subestimando la desnutrición al
principio pero estaba sobre estimando la desnutrición después y cuando ven talla es la misma cosa, estaba
subestimando la talla abajo y cuando leen obesidad estaban subestimando la obesidad, porque eran curvas que tenían
distinto perfil que las curvas reales de la línea de los niños sanos que tenían alimentación por pecho, y que no son
sometidos a un consumo excesivo de calorías.

Estas curvas están en internet, Uds. las pueden bajar, son curvas excelentes para que las lleven a todas partes, y cuando
vean niños dibujen los datos del niño dentro de la curva, sin estas curvas uno pierde la visión lineal del niño, están
puestas en la clase para que Uds. tengan una referencia de cómo usarlas.

Ahora hagamos el diagnóstico; con todos estos datos de las curvas que diagnóstico tengo:

Eutrófico; significa que la persona tiene una nutrición normal, que no es desnutrido ni obeso, incluye el diagnostico de
delgadez constitucional.

Uds. saben que los estudios de largo alcance hecho en otros países, los primeros que tienen delgadez constitucional son
los que tienen mejor calidad y expectativa de vida, así que es un buen índice.

Tenemos por otro lado malnutrición por déficit, el riesgo de desnutrir o desnutrido, el obeso, el sobrepeso.

Aquí están los criterios para normal o eutrofia:

- <1 año P/E entre -1 y +1 D.E

- 1 año a 6 años P/T entre -1 y +1 D.E

(Aquí lee el power textual)

 “Riesgo de desnutrir”:
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Profesor: Dr guiraldes Fecha: 05/03/2015

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Estos son criterios estadísticos, a lo mejor nosotros examinando al niño, revisando los detalles, estableciendo la historia
y viendo a los padres, lo vamos a acercar a estas estadísticas y quizás lo pongamos normal. Pero si van a consultorio y
sólo sacan los datos de la antropometría, y hacen el diagnóstico se va a ir con uno de estos diagnósticos, pero nadie hará
uno que sea más acucioso.

(Alguien pregunta algo sobre el P/T, no se escucha bien)

R: El P/E nos da el cambio a corto plazo, la T/E nos dice como está creciendo en estatura y el P/T nos dice como está la
armonía actualmente, pero se necesita el criterio y eso lo tienen que tener revisando cada caso.

Por ejemplo, este es un paciente real, es una niñita en que le reconstruimos la curva en el consultorio. La mamá estaba
desesperada porque llegó al consultorio y la habían retado porque encontraron que la guagua de 1 año estaba a riesgo
de desnutrición, y estábamos justo por debajo de -1 D.E. de P/E. Había venido por primera vez al consultorio Salvador
Allende 1 mes antes, le tomamos el carné, le hicimos la curva, hicimos lo de los puntitos, y nos dimos cuenta de que
siempre ha crecido por este carril, ella llegaba delgadita, pequeña, sana, pero siempre había crecido así. Muchos niños
crecen siempre por su mismo carril, y nadie había mirado esto y siempre le decían que su guagua estaba con riesgo de
desnutrir y que no ha mejorado. Y no necesitaba mejorar ya que era normal, era una guagua perfectamente armónica, a
lo mejor era de talla baja o PEG pero ella siempre fue eutrófica, la mamá estaba indignada después.
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Negro: ¿Los prematuros tienen otras curvas?

R:// Los prematuros nosotros hacemos corrección de edad, o sea si un prematuro nace 5 semanas antes, en lugar de
empezar a contar desde acá, le ponemos el nacimiento de -5 semanas para que vaya desarrollándose con la curva.

¿Recuerdan entonces la paciente

que les conté?, Si esta es la
franja para riesgo de desnutrir y
nosotros hubiéramos seguido en
consultorio, ¿en qué momento
Uds. habrían dicho algo está
pasando, esta guagua está en
riesgo de desnutrir?

Como a los 7,5 meses, cuando

todavía estaba por encima del
promedio, ¿por qué? , porque en
lugar de ir así, se estaba cayendo
de la curva, con mayor razón si
miran acá, acá y acá está en
riesgo de desnutrir. Sin embargo,
la primera vez que alguien dijo
está en riesgo de desnutrir fue
cuando cruzó la franja oficial de entre -1 y -2 DS, o sea no tenemos que esperar que el técnico del consultorio haga el
diagnóstico, lo tenemos que hacer nosotros por examen acucioso. Esta guagua no había subido de peso en 4 meses, acá
está el riesgo de desnutrir, recién hicieron el diagnóstico por ahí. Era una celíaca (se equivocó de sexo el doctor parece
cuando se refería al paciente), se hizo el diagnóstico, se dejó el régimen sin gluten y subió de peso rápidamente.

Uno no tiene que esperar que al niño llegue al diagnóstico fijado por el ministerio para darse cuenta si está bien o mal,
eso es lo bueno del P/E y/o P/T, que lo puede ver mes a mes y ver si está subiendo lo que debe subir.

La valoración antropométrica no debe ser estática, sino dinámica, mes a mes y valorar los cambios mes a mes.

Si tenemos un lactante menor de 6 meses con P/T +1 DS lo califican en sobrepeso u obeso. Los expertos en nutrición
consideran aberrante calificar en sobrepeso u obeso a un niño alimentado con puro pecho, porque les conté hace rato
que los niños guardan en el celular subcutáneo la energía potencial que usan después para crecer en estatura y esa es
la constitución corporal de un lactante.

¿Y qué es lo que hacen?, Muchas veces le terminan diciendo a la mamá amamántelo menos, es fácil decirlo, pero el niño
parte después llorando y le pone el chupete y de ahí mamadera. “Me dijeron que lo amamantara menos, no puedo
tenerlo llorando todo el día”, entonces estos consejos de los consultorios locales están llegando a que están dejando la
lactancia por una razón absurda que es tildar a niños obesos a niños alimentados de pecho, que no son obesos en
realidad, porque la leche que recibe es humana, y tiene grasa insaturada que no va a producir obesidad.
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Profesor: Dr guiraldes Fecha: 05/03/2015

Traspaso: evaluación nutricional Unidad: nutrición

Hay que considerar la variación individual en la composición corporal, la conducta del niño, el llanto que puede ser por
otras razones, no siempre por comida. Por eso se necesita una visión médica, sensata y no una visión que está regida por
reglamento de un consultorio, cada uno de estos niños tienen que ser objetos con su madre de una buena consejería.

Conducta de riesgo de desnutrir:

Lo primero que hay que ir a ver es si es prematuro; si es prematuro es chico y como es chico, crece menos, y la
proporción corporal normal debiéramos pasarlo a eutrófico y sacarlo de Riesgo de desnutrición. Hay que evaluar
la curva como les decía antes, porque el niño simplemente puede ser un lactante sano que va creciendo
normalmente por esa curva, que es la curva en la cual nació.
Si existen sospecha de morbilidad o retardo del DSM, o de que están evaluándolo erróneamente tiene que ser
evaluado por un médico.
Vigilancia estricta de los incrementos
Indicaciones de alimentación estrictas (sáquele el exceso de cereal, no le ponga 6 medidas de azúcar, etc)

El lactante por debajo de las -2 D.E. que está desnutrido hay que:

 Hay que verlo el Comité de Nutrición del consultorio

 Evaluación por médico de inmediato
 Derivación al nivel secundario (si es que tenemos dudas por patología mandarlo a gastroenterólogo,
broncopulmonar, etc.)

El IMC se tiende a usar a partir de los 6 años en relación a la edad, Uds. saben que el IMC considera la razón entre el
peso y la talla elevada al cuadrado. Se presenta por edad en intervalos de meses, ojo que El IMC ya no sirve para la
edad cuando el niño es adolescente, ahí hay que usar en lugar de edad, estadios de adolescencia.

Criterios diagnósticos
 Bajo peso IMC < p10
 Normal entre IMC p10 y
p84
 Sobrepeso entre IMC p85 y
p94
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Profesor: Dr guiraldes Fecha: 05/03/2015

Traspaso: evaluación nutricional Unidad: nutrición

Los valores son distintos para niños y niñas, se expresan en percentiles.

Se utiliza en atención secundaria y terciaria, no en edad cronológica sino en edad biológica, uno dice una niñita de 14
años y resulta que es más desarrollada que una de 19, hay que usarla por escala de Tanner, basada por el genital
externo en niños y en el desarrollo mamario en niñas.

Importante en prematuros corregir de acuerdo a la edad, es cuestión de restarle en número de semanas en que nació
anticipadas para no ser injusto con el prematuro.

Si tiene 8 semanas de curva biológica, no lo pondré a las 8 semanas de la curva biológica ya que nació 5 semanas
adelantado, entonces ahí lo tendría que ir a colocar en la curva biológica de las 3 semanas y lo voy a comparar con esos
niños, porque si no siempre será desnutrido. En los consultorios siempre pasa eso ya que se les olvida.

Consideración General: En una población sana por definición, hay un cierto porcentaje de personas que naturalmente
tiene un peso inferior y otro un peso superior a la media, por definición estadística.

Por las razones explicadas:

 La valoración antropométrica debe ser integrada,
fundamentada, discutida por el equipo de expertos
 No se puede hacer un diagnóstico basado exclusivamente
en medidas antropométricas sino que se deben
considerar:
 Condiciones generales y antecedentes dietéticos
 Calidad de vida
 Aspectos clínicos y funcionales del niño y en ocasiones,
complementarlos con exámenes bioquímicos
 SIEMPRE HACER VALORACION
ANTROPOMETRICA DINÁMICA, ES DECIR CON
SEGUIMIENTO EN EL TIEMPO