EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Dra. M. Isabel Hodgson B.

El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los nios y
especialmente durante el primer ao de vida, debido a la gran velocidad de crecimiento, cualquier factor que altere este equilibrio
repercute rpidamente en el crecimiento. Por esta razn, el control peridico de salud constituye el elemento ms valioso en la
deteccin precoz de alteraciones nutricionales, ya que permite hacer una evaluacin oportuna y adecuada.
Tradicionalmente, la evaluacin nutricional en pediatra, se ha orientado al diagnstico y clasificacin de estados de deficiencia, lo
que es explicable dado el impacto que tienen en la morbimortalidad infantil. Sin embargo, frente al caso individual debe aplicarse
una rigurosa metdica diagnstica que permita detectar no slo la desnutricin de tipo marsmico, sino tambin el sobrepeso y la
obesidad, cuya prevalencia ha aumentado en forma significativa en los ltimos aos. En nios hospitalizados o con patologas
asociadas es importante incorporar indicadores que ayuden a la deteccin de la desnutricin visceral y las carencias especficas.
La evaluacin del estado nutricional debe inclur:

Historia mdica y diettica (anamnesis nutricional)

Examen fsico, incluyendo antropometra
Exmenes de laboratorio

ANAMNESIS NUTRICIONAL
Debe considerar datos acerca del crecimiento previo del nio, incluyendo el peso y la talla de nacimiento; esto permite formarse
una idea del patrn de crecimiento, el cual no es uniforme y depende de mltiples factores. Tambin es importante, en el caso de
los lactantes, consignar la edad gestacional, ya que en la evaluacin de un nio prematuro, durante los primeros meses de vida,
debe corregirse su edad, lo que se obtiene restando de la edad cronolgica las semanas que faltaron para llegar al trmino del
embarazo. Por ejemplo, un nio de 4 meses que naci a las 32 semanas de gestacin tiene efectivamente dos meses de edad
corregida y debe ser evaluado como tal.
La omisin de la correccin de la edad de acuerdo a la prematurez es un factor frecuente de error y conduce a sobrediagnstico de
desnutricin en nios que estn creciendo normalmente, y puede inducir conductas inadecuadas, como la suspensin de la
lactancia o la introduccin precoz de alimentacin artificial en nios que no la requieren.
El antecedente de patologa crnica o de infecciones recurrentes que modifiquen la ingesta, absorcin o excrecin de nutrientes, o
bien, aumenten el gasto energtico o las prdidas nitrogenadas, obliga a una vigilancia nutricional cercana.
Encuesta Nutricional
La encuesta alimentaria debe ser siempre acuciosa, en especial si la impresin general orienta a un trastorno nutricional ya sea por
deficiencia o por exceso. En los nios menores, deber inclur datos sobre duracin de lactancia, edad de introduccin de
alimentacin lctea artificial, preparacin de mamaderas (volumen y composicin detallada con respecto a tipo y cantidad de
ingredientes), total de frmula recibida en el da, introduccin de alimentos no lcteos (tipo, cantidad, preparacin), suplementos
vitamnicos y minerales e impresin de la madre acerca del apetito del nio.
En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtencin de datos que reflejen la ingesta habitual, pero la informacin
proporcionada por la madre no siempre es precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe
recibir el nio y no a lo que efectivamente est recibiendo, o bien, puede no ser la madre quien prepare la alimentacin, o haber
errores en el tipo de instrumentos de medicin usados (cucharitas en vez de medidas o viceversa).

En nios mayores, es importante consignar el nmero de comidas, su distribucin y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos
consumidos, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa.
En adolescentes, es importante estar alerta a la presencia de hbitos alimentarios anrquicos y a detectar conductas que orienten a
trastornos del apetito.
En el nio hospitalizado puede obtenerse informacin ms precisa a travs del balance de ingesta, el cual no est sujeto a las
imprecisiones de la encuesta alimentaria y es de gran ayuda para el apoyo nutricional.
Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del nio
para establecer su adecuacin.
Es importante consignar antecedentes socioeconmicos y culturales, por su relacin con la disponibilidad de alimentos o con
patrones dietticos especficos.
La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluacin del estado nutricional, pero por s sola no
permite formular un diagnstico.

EXAMEN FISICO
El examen completo y cuidadoso proporciona elementos valiosos para la evaluacin nutricional. En algunos casos, el aspecto
general del nio, la observacin de las masas musculares y la estimacin del panculo adiposo, permiten formarse una impresin
nutricional, pero sta debe objetivarse con parmetros especficos.
Los signos clnicos que orientan a desnutricin proteica o a carencias especficas dependen de cambios estructurales a nivel tisular
y, por lo tanto, son de aparicin tarda. Pueden observarse especialmente en la piel y sus anexos, en los ojos y en la boca; en su
mayora son inespecficos ya que pueden ser causados por carencias de diferentes nutrientes e incluso obedecer a factores
externos, como exposicin al fro o higiene deficiente (Ej.: estomatitis angular, queilosis). Los signos sugerentes de patologa
nutricional se detallan en la Tabla 1.
En Chile, las carencias especficas son poco frecuentes, con excepcin del hierro especialmente en lactantes, y posiblemente el
zinc en preescolares y escolares; sin embargo, su existencia no debe olvidarse ya que pueden aparecer en relacin a infecciones
graves, sndrome de mala absorcin, desnutricin proteica y en desnutridos en recuperacin nutricional, especialmente en nios
con ingesta insuficiente previa. Tambin, pueden presentarse en nios sometidos a nutricin parenteral prolongada que no han
recibido suplementacin adecuada.
El examen fsico tambin proporciona informacin acerca de patologas no nutricionales que pueden predisponer a trastornos
nutricionales y, por lo tanto, permite identificar a aquellos que requieren vigilancia nutricional ms estrecha, como por ejemplo
nios con genopatas, enfermedades metablicas, cardiopatas congnitas, dao neurolgico, problemas respiratorios crnicos,
patologa gastrointestinal, cncer, infecciones prolongadas o ciruga mayor.
Antropometra
Es la tcnica ms usada en la evaluacin nutricional, ya que proporciona informacin fundamentalmente acerca de la suficiencia
del aporte de macronutrientes. Las mediciones ms utilizadas son el peso y la talla. Las determinaciones del permetro braquial y
del grosor de pliegues cutneos permiten estimar la composicin corporal, y pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto
con el peso y la talla, pero no tienen ventajas si se efectan en forma aislada, salvo cuando los valores son extremos.
Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una instantnea y pueden inducir a errores en el diagnstico,
especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las mejores guas del estado nutricional del nio. Deben ser
efectuadas por personal calificado, usando instrumentos adecuados y ser interpretadas comparndolas con estndares de
referencia.
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de las Curvas de Crecimiento elaboradas por el National Center for
Health Statistics (NCHS), ya que los pesos y tallas de nios provenientes de grupos socioeconmicos alto y medio de pases

subdesarrollados son similares a los de nios de pases desarrollados con antecedentes comparables. En cambio, los referentes
locales u otros de menor exigencia podran estar describiendo el crecimiento de una poblacin que no ha logrado expresar todo su
potencial gentico.
En el Consultorio Externo de Pediatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile se utiliza el patrn NCHS desde 1983. El
Ministerio de Salud lo adopt como patrn de referencia para nios chilenos en 1994.
El peso como parmetro aislado no tiene validez y debe expresarse en funcin de la edad o de la talla. La relacin peso/edad (P/E)
es un buen indicador durante el primer ao de vida, pero no permite diferenciar a nios constitucionalmente pequeos. Su uso
como parmetro nico no es recomendable. Se acepta como normal una variacin de 10% con respecto al peso esperado
(percentil 50 o mediana del standard para la edad), o valores que estn ubicados entre + 1 desviaciones estndar y - desviaciones
estndar. Entre - 1 y - 2 desviaciones estndar debe considerarse en riesgo de desnutrir y un peso bajo 2 desviaciones estndar es
sugerente de desnutricin. El P/E no debe usarse como parmetro de evaluacin nutricional especialmente en mayores de 2 aos.
(Tabla 2)
La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y
de estado nutricional a largo plazo. Es importante considerar que es un parmetro muy susceptible a errores de medicin, y que
por lo tanto, debe ser repetida, aceptndose una diferencia inferior a 5 mm entre ambas mediciones. Se acepta como normal una
talla entre el 95% y el 105% del standard, lo que en las curvas del NCHS corresponde aproximadamente a valores entre percentil
10 y 90 para la edad.
El nio normal puede cambiar de percentil durante el primer ao de vida, dentro de cierto rango, ya que la talla de nacimiento es
poco influenciada por factores genticos o constitucionales, y stos habitualmente se expresan durante el primer ao, perodo en el
cual el nio adquiere su canal de crecimiento.
El ndice de peso para la talla (IPT) es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la
edad. Es til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de sobrepeso y obesidad. Su uso como nico parmetro de evaluacin
puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios que efectivamente lo son (algunos casos de retraso global de crecimiento
como por ejemplo). Por ello, se recomienda el uso combinado de los ndices peso/talla y talla/edad, lo que permite una evaluacin
ms precisa.
En los estndares del NCHS existen curvas de peso para la talla expresadas en percentiles, que incluyen hasta talla promedio de
137 cm. para mujeres y hasta 143 cm. para hombres. Se consideran normales los valores que se ubiquen entre los percentiles 10 y
90, con excepcin del primer semestre de vida en que es deseable que los valores se ubiquen entre los percentiles 25 y 75. Los
valores bajo el percentil 10 son indicativos de desnutricin y sobre percentil 90, indican sobrepeso.
Cuando no se dispone de tablas peso/talla, este ndice puede calcularse de la siguiente manera:

IPT (%)

peso actual x 100

= ----------------------peso aceptable*

*Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada.
El IPT calculado de esta manera es ms preciso y a nivel clnico, permite una mejor evaluacin y seguimiento.
Un IPT entre 90 y 110% se considera normal; los criterios para catalogar severidad de la desnutricin no son uniformes, pero en
general se acepta que un ndice menor de 90% indica desnutricin y uno menor de 75% sugiere desnutricin grave. Un IPT mayor
de 110 indica sobrepeso y uno superior a 120 es sugerente de obesidad.
Se han usado una serie de relaciones basadas en el peso y la talla, elevada a diferentes potencias, pero stas no ofrecen ninguna
ventaja con respecto al ndice peso/talla en nios prepberes. Sin embargo, en adolescentes y en escolares que ya han iniciado
desarrollo puberal, el ndice peso/talla puede no ser el ms adecuado, especialmente cuando la talla se aleja de la mediana.
El ndice de masa corporal [ peso(kg) / talla(m2)] se ha sugerido como un mejor indicador de estado nutricional en mayores de 10
aos y adolescentes, pero los puntos de corte definidos internacionalmente para clasificar el estado nutricional en adultos, no son
aplicables en el nio debido a la variabilidad de la composicin corporal en el proceso de desarrollo. Existen distintas curvas de

IMC para poblacin de 0 - 18 aos, pero no se ha identificado un patrn de referencia recomendable para uso internacional, y si
bien, existen algunas sugerencias para el diagnstico de sobrepeso y obesidad, an no hay acuerdo con respecto a los puntos de
corte para una clasificacin global del estado nutricional.
El permetro braquial se ha usado como tcnica de "screening" de desnutricin a nivel masivo, especialmente en preescolares, por
ser de fcil medicin y experimentar poca variacin entre uno y cuatro aos. Debe medirse en el brazo izquierdo, en el punto
medio entre el acromion y el olcranon, usando una huincha inextensible delgada. Su uso est poco difundido en Chile y su uso
como parmetro aislado no ofrece ventajas con respecto a peso/edad o peso/talla. Si se usa en combinacin con la medicin del
pliegue tricipital permite calcular permetro muscular y rea muscular braquial, que son indicadores de masa magra. Su principal
aplicacin est en la evaluacin seriada de nios en recuperacin o en asistencia nutricional, asociado a otros indicadores.
La medicin de pliegues cutneos es un indicador de masa grasa y por lo tanto, especialmente til en el diagnstico de obesidad.
Los pliegues pueden medirse en diferentes sitios; a nivel peditrico el ms usado es el pliegue tricipital. Se mide en el brazo
izquierdo, en el punto medio entre acromion y olcranon, en cara posterior, teniendo la precaucin de no inclur el msculo en la
medicin. Para medirlo, se requiere de un evaluador entrenado y un calibrador ("caliper") especialmente diseado. El ms
difundido es el caliper Lange.
El diagnstico de obesidad se plantea con valores sobre percentil 90. La medicin simultnea de varios pliegues cutneos
(tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco) permite una estimacin aproximada del porcentaje de masa grasa.

EXAMENES DE LABORATORIO
En la mayora de los casos slo son necesarias algunas determinaciones de laboratorio para completar la evaluacin del estado
nutricional.La desnutricin proteica (kwashiorkor), de origen alimentario es excepcional en nuestro medio. La aparicin de signos
clnicos sugerentes como edema o hepatomegalia, es tarda. La desnutricin proteica o visceral que se observa es
mayoritariamente secundaria a otra patologa.El ndice de mayor valor para la evaluacin de las protenas viscerales es la albmina
plasmtica. Su nivel tiene buena correlacin con el pronstico de morbimortalidad de los pacientes. Se considera normal un valor
igual o superior a 3 g/dl en menores de un ao, y 3.5 g/dl en edades posteriores. Dado que la vida media de la albmina es de 14
a 20 das, puede no reflejar cambios recientes en la suficiencia proteica. Sin embargo, es necesario considerar que sus niveles
tienden a bajar por redistribucin en situaciones de stress, en cuyo caso un valor bajo no implica deficiencia proteica
La transferrina y la prealbmina son protenas de vida media ms corta y, por lo tanto, de mayor sensibilidad, lo que permite
identificar cambios ms rapidamente. La proteinemia total tiene escaso valor como parmetro de evaluacin nutricional.La
excrecin urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal medida por K 40; sin embargo, esto no est
claramente validado en nios menores de un ao y adems requiere recoleccin de orina de 24 horas, lo que limita su uso en nios
pequeos. Lo mismo ocurre con 3-metil histidina e hidroxiprolina.La desnutricin proteica tambin altera la respuesta inmune, por
lo que el recuento de linfocitos y las pruebas cutneas de hipersensibilidad tarda son de utilidad en el nio mayor y en el adulto.
En el lactante, la gran variabilidad en el nmero de linfocitos dificulta la fijacin de un recuento mnimo aceptable y la falta de
exposicin previa a antgenos limita la utilidad de las pruebas cutneas.
El hematocrito y la hemoglobina son los exmenes ms simples para investigar carencia de hierro; si sus valores resultan
inferiores al mnimo aceptable para la edad, debe efectuarse frotis sanguneo para estudiar la morfologa del glbulo rojo y en
casos seleccionados, efectuar exmenes complementarios (ferremia, TIBC, ferritina srica, protoporfirina eritroctica). El frotis
tambin puede hacer sospechar otras carencias especficas (folatos, vitamina B12, cobre, vitamina E).Frente a la sospecha de
raquitismo, son de utilidad las determinaciones de calcio y fsforo sricos, de fosfatasas alcalinas y la radiografa de mueca. Los
exmenes que permiten determinar niveles especficos de ligoelementos y vitaminas, estn indicados slo en algunos casos
puntuales y su utilidad es limitada.
Los mtodos diagnsticos ms sofisticados para estimacin de masa grasa y de masa libre de grasa (hidrodensitometra, K
corporal total, agua corporal total, DEXA ) no tienen indicacin en el manejo clnico y su uso est limitado a protocolos de
investigacin.
En los ltimos aos se han desarrollado algunos mtodos ms sencillos para estimar masa magra, como son la impedanciometra
bioelctrica y la conductividad elctrica corporal (TOBEC), pero su utilidad no ha sido an suficientemente validada en nios.

Tabla 1
Signos Clnicos asociados con Alteraciones Nutricionales*

Area de Examen
General

Signos

Probable alteracin nutricional

Bajo peso, talla baja

Caloras

Edema, hipoactividad

Protenas

Sobrepeso

Caloras

Pelo

Frgil, escaso, seco, despigmentado

Protenas

Piel

Hiperqueratosis folicular

Vitamina A

Dermatitis simtrica de piel expuesta al sol

Niacina

Petequias, prpura

Vitamina C

Dermatitis escrotal o vulvar

Riboflavina (B2)

Dermatitis generalizada

Zinc y acidos grasos esenciales

Dermatitis seborreica en pliegues nasolabiales

Riboflavina

Cara de luna, despigmentacin

Protenas

Disminuido

Caloras

Aumentado

Caloras

Uas

Coiloiquia

Hierro

Ojos

Keratomalacia, manchas de Bitot

Vitamina A

Infeccin pericorneal

Riboflavina

Estomatitis angular

Riboflavina, Hierro

Quilosis

Vit. del complejo B

Piel (cara)

Tejido subcutneo

Labios

Encas

Aumentadas de volumen, sangran fcilmente

Vitamina C

Dientes

Caries

Fluor

Esmalte moteado

Fluor

Lengua

Glositis

Niacina, folato, riboflavina, B12

Esqueleto

Rosario costal

Vitamina C, D

Craneotabes, protuberancias frontales,

ensanchamiento epifisiario

Vitamina D

Sensibilidad sea

Vitamina C

Msculos

Disminucin de masas musculares

Protenas, caloras

Neurolgico

Oftalmoplejia

Tiamina

Otros

Alteracin del gusto

Zinc

Retraso en cicatrizacin

Vitamina C, Zinc

* Referencia: Hubbard, V.S., Hubbard, L.R.: Clinical Assessment of Nutritional Status.

In: Walker, W.A. and Watkinhs, J.B., edits. Nutrition in Pediatrics, 1997.

Tabla 2
Peso esperado para la talla en lactantes
(Percentil 50 NCHS)

Peso Aceptable
Talla acostado (cm)

Hombres (g)

Mujeres (g)

48 - 50

3150

3290

50 - 52

3480

3550

52 - 54

3880

3890

54 - 56

4340

4290

56 - 58

4840

4760

58 - 60

5380

5270

60 - 62

5940

5820

62 - 64

6520

6390

64 - 66

7110

6970

66 - 68

7700

7550

68 - 70

8270

8110

70 - 72

8820

8640

72 - 74

9330

9140

74 - 76

9810

9590

76 - 78

10270

10020

78 - 80

10700

10410

80 - 82

11050

10800

82 - 84

11500

11150

84 - 86

11900

11550

86 - 88

12300

12000

88 - 90

12750

12400