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SEGG ACTUALIZACIÓN EN LAS INFECCIONES DEL ANCIANO

TEMARIO 2.A

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS. PROGRAMAS DE

OPTIMIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS (PROA) Y
EQUIPOS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE MAYOR

Paloma Merino Amador

Servicio de Microbiología y Parasitología Clínica. Sección de PROA. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Fernando González Romo.

Jefe de Sección de Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Clínico San Carlos Madrid..

Uso racional de antibióticos

El uso racional de antibióticos se ha convertido en uno de los planes de salud prioritarios a nivel global
por la alarma que ha producido la aparición de resistencias en las últimas décadas(1). Una de las principales
causas de este problema ha sido el empleo indiscriminado de los antibióticos que se ha realizado a nivel global
no solo en medicina si no en veterinaria y agricultura(2), por todo ello se ha decidido desarrollar normas y
nuevas estrategias para paliar esta situación.
El proceso infeccioso, es un proceso complejo y dinámico que además puede darse en cualquier tipo
de pacientes por lo que el tratamiento antibiótico se pauta y administra por médicos y sanitarios de numerosas
especialidades. Esto hace difícil que el nivel de conocimientos necesario sea el adecuado. Se ha llegado a estimar
que entre el 30-50% de los casos en los que se pauta un antibiótico existen fallos o al menos, se podría mejorar
en algún aspecto(3). El uso inadecuado se relaciona también con el aumento de los efectos secundarios en los
pacientes, la aparición de infección por Clostridium difficile (ICD) por alteración del microbiota intestinal y la
colonización por bacterias multirresistentes.
Para pautar un antibiótico se deben tener en cuenta diversas partes en las que interviene el paciente
y su estado clínico, el proceso infeccioso con los aspectos diagnósticos y las características del antibiótico
que se vaya a elegir. En el paciente mayor y como ya hemos ido viendo existen características especiales que
resumimos a continuación:
• El estado clínico del paciente y sus antecedentes médicos. Los signos de infección en
población mayor en ocasiones no son evidentes (existe un número importante de pacientes que no
presenta fiebre) y el proceso infeccioso suele agravar la situación basal y ser de mal pronóstico. El
número de episodios o sospecha de infección en un mismo paciente es muy elevado. La gravedad que
supone en los pacientes de edad avanzada la infección promueve que exista un uso incorrecto de los
antibióticos(4) bien porque se utilizan de manera innecesaria, o porque se usan aquellos de espectro
demasiado amplio, o porque se mantienen más tiempo del necesario(5).
• El diagnóstico de la infección: En ocasiones no se conoce el foco y en un gran número de casos
es necesario comenzar con terapia antibiótica empírica sin conocer el microorganismo ni su perfil
de sensibilidad como en cualquier paciente. En este punto es muy importante realizar una adecuada
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optimización diagnóstica no solo para recoger las muestras de manera adecuada si no eligiendo las
pruebas que nos darán una información útil(6). Los pacientes de edad avanzada pueden estar colonizados
por bacterias multirresistentes con mayor facilidad que el resto de la población y es difícil determinar
si el microorganismo aislado está produciendo colonización y/o infecciones(7).
• Las características del antibiótico elegido: en este punto y como ya hemos visto en el capítulo
anterior en el paciente mayor, la farmacocinética y la farmacodinamia son imprescindibles para
determinar la dosis necesaria, la vía de administración y el tiempo correcto para tratar la infección.
En este punto también es importante recordar que existe una alta frecuencia de procesos médicos
concomitantes y es habitual que se estén empleando varios fármacos y se debe mirar las interacciones.
El tiempo excesivamente prolongado también parece ser más habitual en la población geriátrica, ya que
es más complicado medir la evolución clínica al existir. En ocasiones se solapan pautas de antibióticos
y los ciclos son muy largos, sin embargo, la evidencia científica demuestra que se pueden realizar
tratamientos antibióticos más cortos para el tratamiento de la infección como ya hemos visto(8,9,10).

Además, el proceso infeccioso como cualquier proceso médico es dinámico y es necesario tomar
decisiones y reevaluarlas en función de la evolución y de los resultados obtenidos. Esto nos va a permitir:
realizar desescalado antibiótico a otro de menor espectro o cambiar la vía de administración de intravenoso
(iv) a oral (vo) (terapia secuencial). En la figura 1 observamos de manera resumida los factores que intervienen
(Figura 1).

INFECCIÓN/
PACIENTE ANTIBIÓTICO
MICROORGANISMO.

• Gravedad. • Se conoce o no el foco • Tratamiento empírico.

• Estado basal. Existen datos microbioló- • Vía de administración.
• Procesos concomitantes. gicos en el momento de la • Dosis.
• Fármacos que se están toma de decisión. • Duranción.
empleando. • Resulatdos que se van • Desescalado.
obteniendo. • Terapia secuencial.

RESULTADOS
EVOLUCIÓN TERAPIA SECUENCIAL
MICROBIOLÓGICOS

PROCESO DIAGNÓSTICO
DESESCALAR
/ TOMA DE MUESTRAS

Fig. 1. Proceso dinámico del tratamiento antibiótico.

Los médicos en general y los geriatras en particular sufre presión por parte del entorno familiar para
emplear antibióticos. Esto está relacionado por el desconocimiento sobre el uso de antibióticos que tiene la
población general y sucede en otros grupos poblacionales como pediatría.
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Programas de optimización de antimicrobianos (proa) y equipos en la

atención al paciente mayor
Ampliando el concepto de uso racional de antibióticos y sin limitarlo al fármaco, se diseñaron los
Programas de Optimización Antibiótica (PROA) para mejorar las decisiones a lo largo del proceso infeccioso
y que se lograran los objetivos de: mejorar la evolución clínica, disminuir los efectos secundarios (entre lo que
se encuentra la reducción y la disminución de la diseminación del número de bacterias resistentes) y la mejora
del gasto en antibióticos empleando los recursos de manera costo eficaz(3).
Para el desarrollo de estos programas se ha considerado la necesidad de crear equipos multidisciplinares
conocidos como equipos PROA, que ayuden a los médicos responsables del paciente en la toma de decisiones.
Estos equipos deben ser institucionales y formar parte de los objetivos generales ya que tanto los equipos
PROA y las estrategias deben adaptarse a la realidad de cada área y a su vez de cada centro. Según el tipo de
paciente, el tipo de patología y de infección, se pueden desarrollar equipos que intervengan en la infección
quirúrgica, en pediatría, en paciente inmunodeprimido, en paciente anciano, etc.

Formación de los equipos PROA

La creación de los equipos PROA tienen como objetivo lograr un uso adecuado de los antibióticos,
que como hemos visto, se trata de un proceso complejo en el que intervienen muchos factores. Para que los
equipos que sean eficaces deben cumplir varios requisitos comunes en cualquier área asistencial(3).
- Equipos multidisciplinares: en los equipos el número de miembros no será muy numerosos para que
puedan ser operativos. Estarán constituidos por un microbiólogo expertos en resistencias antibióticas,
un farmacéutico experto en antibióticos y médicos expertos en enfermedades infecciosas que ayudarán
en el proceso de toma de decisiones a los médicos responsables de los pacientes. Estos equipos son de
apoyo y la decisión última siempre será del médico prescriptor.
- El equipo debe estar institucionalizado: la dirección médica apoyará a estos equipos y el PROA debe
ser una línea prioritaria dentro de la institución.
Los equipos deberán adaptarse a las características del centro, y los miembros de las diferentes
especialidades que los constituyen tienen que disponer de tiempo específico para poder realizar las
tareas PROA oportunas según los objetivos que se decidan.
Las tareas que deben realizarse se determinarán entre el equipo y se escogerán indicadores fáciles de
medir y que permitan saber si se logran los resultados deseados.
La implantación del PROA constará de diversas fases. En una primera fase es importante conocer
cuáles son los principales problemas y después diseñar estrategias para solucionarlos.
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Implantación del PROA

La implantación se puede dividir en tres fases principales:
1.Fase de análisis de la situación actual
Lo primero es conocer en cada centro cuáles son los problemas principales. En general las principales
limitaciones que se suelen encontrar en un PROA en paciente mayor se ven resumidas en la tabla 1 y viene
determinadas por las características del proceso infeccioso en la persona mayor que ya hemos visto.

Principales Causas Consecuencias

problemas detectados

- Aumento del consumo

Uso innecesario de antibióticos
Uso de antimicrobianos de
amplio espectro
Duración excesiva y prolongada
- Los pacientes ancianos
presenta clínica más
inespecífica (menor presencia
de fiebre, menos signos de
infección)
- Las infecciones en esta
población son graves y
suponen mal pronóstico
- Determinar si es infección
o colonización
- Presión de los familiares
global de antibióticos
- Aumento del consumo
de antibióticos de amplio
espectro
- Aumento de la selección de
microorganismos resistentes
- Aumento de efectos
secundarios
- Aumento de la Infección
por Clostridium difficile
(CD)
- Mantenimiento de vías
periféricas y catéteres
para poder administrar el
tratamiento antibiótico de
amplio espectro
- No se realiza terapia
secuencial

Tabla 1. Problemas y consecuencias más frecuentemente detectados entre la población anciana al usar el
tratamiento antibiótico.

Se deberá decidir cuáles son los principales problemas detectados y se pasará a la segunda fase donde
se decidirán los objetivos específicos del programa.

2. Fase de acciones de mejora y de implantación del PROA

Los principales objetivos específicos que suelen ser prioritarios en el PROA del paciente anciano son:
1.- Optimizar la solicitud e interpretación de las pruebas microbiológicas: muchas pruebas darán
resultados de colonización y no de infección. Estos resultados pueden inducir a la prescripción
antibiótica.
2.- Suspender de manera precoz el antibiótico si se demuestra que no es infección.
3.- Disminuir el tiempo de uso de antibióticos de amplio espectro y las terapias del proceso infeccioso.
4.- Optimizar las dosis en función de los parámetro farmacocinéticos y farmacodinámicos.
5.- Evitar la aparición de efectos secundarios como la infección por CD.
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Para lograrlos se emplearán estrategias y se buscarán indicadores que permitan medir si resultan útiles
o no.
Las estrategias de intervención en los PROA son diferentes y variadas. En líneas generales podemos
dividirlas en:

• Estrategias descentralizadas y no restrictivas.

Se basan en proporcionar las herramientas necesarias a los médicos responsables del enfermo para que realicen
correctamente la prescripción antibiótica y optimicen el proceso infeccioso completo. Algunos ejemplos de
estas estrategias son:
• La elaboración de guías de tratamiento antibiótico de cada centro: se deben adaptar desde
las guías nacionales e internacionales. Estas guías contemplarán las resistencias locales y se centrarán en
tratamiento empírico y dirigido (según modelo de infección). Es útil revisar las guías de profilaxis quirúrgica.
• Programas formativos: Los programas formativos pueden basarse en los modelos de sesiones
formativas periódicas o incluso de formación dirigida mediante la práctica clínica habitual durante la revisión
de los casos. Las estrategias formativas atractivas y dinámicas dan buenos resultados a largo plazo ya que logran
la implicación de los profesionales.
• Realización de auditorías: se pueden evaluar los tratamientos realizados con los médicos
prescriptores de manera global o incluso mediante caso por caso. Estas auditorías funcionan mejor cuando el
médico prescriptor no se siente juzgado si no que observa una mejora en su actividad.
• Realización de interconsultas: Las interconsultas al equipo PROA pueden generarse desde
los médicos prescriptores o por la detección de resultados microbiológicos importantes o por el uso de
los antibióticos. En las interconsultas se valorará: la necesidad del antibiótico, la optimización del proceso
diagnóstico con recomendaciones de toma de muestras e interpretación de los resultados, la elección adecuada
del antibiótico, junto con la dosificación, el desescalado, la terapia secuencial y el tiempo de tratamiento
siempre dentro del contexto clínico de cada paciente y buscando la mejor evolución de este.

• Estrategias restrictivas.
Son aquellas que emplean medidas restrictivas como:
- La autorización para poder emplear ciertos antibióticos: se controla la dispensación de los
antibióticos que se decidan que serán de uso restringido. Estos antibióticos suelen ser los de amplio espectro,
o los que tienen indicaciones determinadas como que sea necesario que para su uso exista un aislamiento
microbiológico determinado.
- Políticas de rotación de antibióticos. Estas estrategias consisten en emplear en la terapia
empírica un tipo de antibiótico y usarlo durante un periodo, por ejemplo, dos meses. Posteriormente se cambia
por el amplio espectro de otra familia de antibióticos. El objetivo que busca esta estrategia es disminuir la
presión selectiva que ejerce un determinado antibiótico(12), sin embargo, los resultados obtenidos y publicados
en la literatura no son muy concluyentes.
Estas estrategias restrictivas suelen presentar beneficios a corto plazo y son útiles si se detecta un problema
en concreto, como el consumo excesivo o una epidemia de un microorganismo multirresistente, pero son en
general, peor aceptadas en el tiempo.
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3. Fase de medición de resultados y replanteamiento de las estrategias

Antes de comenzar con las estrategias sobre las que se va a intervenir se deben elegir los indicadores
de medición. Los indicadores se centrarán en conocer si se logran los objetivos generales de cualquier PROA
(clínicos, de antibiótico y de resistencias y optimización diagnóstica).

Elección de indicadores
En los programas PROA uno de los aspectos más importante es poder medir si las estrategias que se
aplican cumplen los objetivos, para ello es fundamental buscar indicadores. Los indicadores deben ser fáciles
de medir y deben dar una idea real de la situación (tabla 2).
- Clínicos: Son complicados de elegir porque es difícil atribuir los efectos clínicos al proceso
infeccioso. Se puede medir mortalidad, días de ingreso, disminución de efectos secundarios, etc. Siempre
deben contemplarse dentro de un proceso más complejo que el PROA y su principal objetivo es demostrar
que el PROA no perjudica al paciente.
- De antibióticos: Se centran habitualmente en el consumo, en el desescalado y en la terapia
secuencial. Los más frecuentes utilizados son: comparación del consumo de antibioterapia de amplio espectro
antes y después de las medidas adoptadas, disminución en las dosis diarias (DDD), desescalado precoz siempre
que las condiciones el paciente lo permitan, menor tiempo de uso de antibióticos, disminución de días para la
terapia secuencial.
- De resistencias: Los indicadores de resistencias deben tomarse con precaución ya que la influencia
en las resistencias suele requerir cambios a largo plazo y existen muchos factores implicados en la diseminación
de las resistencias. Es fundamental llevar el seguimiento del mapa microbiológico local y compararse con otros
centros del entorno.

Indicadores de Proceso
Son aquellos que miden el nivel de aceptación de las medidas implantadas. Se mide el número de
recomendaciones aceptadas, el nivel de conocimientos adquiridos por el personal del centro, el número de
interconsultas solicitadas, el grado de cumplimiento de las guías clínicas locales, etc.

Objetivos Indicadores

Mortalidad
Clínicos Tiempo de Ingreso
Efectos Secundarios

Consumo de antibioterapia de amplio espectro

De antibióticos Desescalado
Terapia secuencial (vía de administración)

Mapa microbiológico
De resistencias
Detección de epidemias de resistencias

Tabla 2. Resumen de indicadores.

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BIBLIOGRAFÍA

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