Uso adecuado de antirretrovirales

El PROCESO DE ADHERENCIA
Y LA ADQUISICIÓN DE
HABILIDADES EN LA
ATENCIÓN AL PACIENTE
CON DIAGNOSTICO DE VIH
MÓDULO 3
FORMACIÓN DE HABILIDADES
PARA EL USO ADECUADO DE
ANTIRRETROVIRALES
El PROCESO DE ADHERENCIA Y LA ADQUISICIÓN DE HABILIDADES EN LA ATENCIÓNAL PACIENTE
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CON DIAGNOSTICO DE VIH FORMACIÓN DE HABILIDADES PARA EL USO ADECUADO DE ANTIRRETROVIRALES
FORMACIÓN DE HABILIDADES PARA EL USO

ADECUADO DE ANTIRRETROVIRALES
“La selección de Antirretrovirales no es una

medida de austeridad, sino un ejercicio de
inteligencia clínica”
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Generalidades:
Habitualmente se emplean combinacio- 3. Realizar un seguimiento del paciente

nes de tres fármacos activos, de acuer- para comprobar que se cumplen los
do a las características individuales de objetivos establecidos en el plan de
cada paciente y su escenario clínico cuidados
(naive, rescate, simplificación) y de la
posibilidad de resistencia frente a algu- Para ello es necesario que exista colabo-
nos fármacos. ración por parte del paciente y también
coordinación con el resto de profesiona-
Con el fin de satisfacer las necesidades les sanitarios que atienden al paciente.
farmacoterapéuticas del paciente y
optimizar su farmacoterapia y llevar a Dentro del proceso de atención al pacien-
cabo esta responsabilidad a través de te, el profesional utiliza un método racional
la aplicación de un proceso asistencial para la toma de decisiones, que le permite
específico, la actuación debe realizarse analizar las necesidades farmacoterapéu-
en tres etapas: ticas del paciente, identificar problemas
en la farmacoterapia, desarrollar un plan
1. Análisis de las necesidades farmaco- de cuidados y llevar a cabo evaluaciones
terapéuticas del paciente (compro- de seguimiento, con el objetivo final de op-
bar que la farmacoterapia del pa- timizar la efectividad y la seguridad de la
ciente es adecuada, efectiva, segura farmacoterapia que recibe el paciente.
y el paciente puede y quiere cumplir
el tratamiento). Todo paciente tiene necesidades rela-
cionadas con la farmacoterapia, y es
2. Elaboración de un plan de cuidados responsabilidad del profesional que ejer-
individualizado, diseñado para resol- ce la prescripción determinar si las ne-
ver los problemas detectados duran- cesidades farmacoterapéuticas de un
te la etapa de análisis y paciente están siendo satisfechas o no.
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El primer paso es analizar en el paciente si tos y metodologías basadas en evidencias

las necesidades farmacoterapéuticas es- científicamente probadas que propenden
tán siendo satisfechas o no evaluando si: por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud
• La farmacoterapia es apropiada (per- o de mitigar sus consecuencias.
tinente)
Aunque los ARVs se utilizan para suprimir
• Existe indicación clínica para cada mela replicación del virus VIH, su utilización
dicación del paciente. puede causar problemas de salud (Efec-
tos adversos), situación que consideran
• Toda condición médica del paciente algunos autores como uno de los ma-
que pudiera beneficiarse de farmaco- yores problemas de la adherencia tera-
terapia ha sido identificada. péutica y no se logran los objetivos te-
rapéuticos esperados, contribuyendo de
• La farmacoterapia es efectiva. esta manera a inefectividad del mismo,
transmisión de resistencia, deterioro de
• Se están utilizando los medicamentos la calidad de vida del paciente y aumen-
más potentes posibles. to de los costos de la atención en salud.
• La dosis de medicamento es suficiente La morbilidad asociada a los ARVs se pue-

para lograr los objetivos terapéuticos. de entender como la manifestación clínica
o biosocial de los problemas no resueltos
• La farmacoterapia es segura. relacionados con los mismos que pueden
ser identificados o reconocidos por el pa-
• El paciente tiene probabilidad de cum- ciente, el cuidador o el clínico. Lo anterior
plir con el tratamiento. se encuentra asociado a una prescripción
inapropiadas (régimen inapropiado, ré-
• El paciente quiere y puede tomar la gimen innecesario), una distribución que
medicación como se pretende. incluya barreras de tipo económico, bio-
farmacéutico y de dispensación; además
Los daños o lesiones innecesarias aso- de la idiosincrasia del paciente (respuesta
ciadas al proceso de atención en salud idiosincrásica al medicamento, error o ac-
se consideran como un problema de cidente), el comportamiento inapropiado
salud pública. Por ello, la seguridad del del paciente (no adherencia) y, por último,
paciente, asumida como la ausencia de una monitorización inapropiada justifica-
lesiones innecesarias en el proceso de do en el fallo del seguimiento de los efec-
atención en salud, debe ser un objetivo tos del tratamiento y en resolver o detec-
prioritario de las instituciones de salud. tar una terapia inadecuada, es decir, un
problema relacionado con medicamen-
En el caso de la terapia antirretroviral, se tos (PRM).
requiere disponer además de la calidad
intrínseca del ARV, de un “conjunto de ele- Por su parte, la Organización Mundial de
mentos estructurales, procesos, instrumen- la Salud (OMS) define el uso racional de
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medicamentos como la situación en que “los pacientes reciben la medicación ade-

cuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos
individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para
ellos y la comunidad”, y manifiesta la necesidad de implementar estrategias educa-
tivas y sistemas legales que aseguren el acceso y la calidad de los medicamentos,
como también la reducción del uso irracional de estos
El primer paso es valorar dicha situación y apoyar o intervenir según sea convenien-
te, En el caso de presentación tardía (CD4 < 500 cél./μL, no se debe retrasar el TAR. Se
debe seguir de cerca a la persona y ayudarla lo más posible. Programar la siguiente
cita en poco tiempo, (1-2 semanas). Puede emplearse diferentes herramientas, entre
ellas EVA.
EVA (Escala Visual Análoga; Rango de 0 a 10; 0 = No seré capaz, 10= Seguro que seré
capaz).
No seré capaz Seguro que seré capaz

0 10
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PERTINENCIA DEL ESQUEMA DE TRATAMIENTO PRESCRITO
Pertinencia: Es el acto de prescripción de • Lleva a descubrir con mayor facilidad

un medicamento encaminado a garan- lo que el otro siente, a veces sin que lo
tizar, tras una evaluación individual por mencione.
parte del médico, que el paciente reciba
y utilice el medicamento requerido para • Enriquecer las posibilidades del pa-
sus necesidades clínicas, en las dosis ciente para expresar sus sentimien-
precisas, durante el periodo de tiempo tos, emociones y vivencias.
adecuado, con la información para su
correcto uso y de acuerdo con la norma- • Fortalece valores y autoestima y pen-
tiva vigente. samiento positivo para desarrollar
estrategias de superación ante mo-
mentos difíciles
El médico ante la pertinencia del TAR
B. Evaluación de las Características per-
A. Empatía médico – Paciente: sonales del paciente
• Ayuda a que el paciente sepa que • Es de suma importancia analizar

nos identificamos con él y que vamos cómo perciben las personas su cali-
a tratar de darle la solución que nos dad de vida y el apoyo social recibido,
gustaría que nos dieran a nosotros. porque en la medida que estos cuen-
ten con el apoyo de sus familias, ami-
• La empatía hace parte del desarro- gos, instituciones y todo el contexto
llo de nuestra inteligencia emocional, en donde este se encuentre inmerso,
por lo tanto es una habilidad en la que se contribuirá al bienestar biopsico-
podemos trabajar para alcanzar me- social y emocional propiciando una
jores relaciones y a su vez, más com- plenitud integral y satisfacción con su
prensión del problema que los rodea. vida en general.
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• La información sobre comportamien- bilidades relacionadas con la propia

tos seguros, anima la toma de con- infección por VIH. Al mismo tiempo,
ciencia de sus propias responsabi- existen una serie de complicaciones
lidades en lo referente a la salud e asociadas al envejecimiento que, en
implementar estrategias accesibles personas con VIH, tienen lugar de for-
de atención a los problemas que ma prematura como alteraciones
puedan presentarse. neurocognitivas, alteraciones renales,
hepáticas, cáncer, menopausia, os-
• Es importante informar sobre la en- teoporosis y riesgo cardiovascular.
fermedad como una estrategia útil e
incentivar a participar en programas • Las comorbilidades existentes en un
de educación para la salud en don- paciente determinado fija criterios de
de se informen a las familias sobre selección del tratamiento Antirretrovi-
diferentes aspectos de la enferme- ral o puede modificar el ya existente.
dad, de esta manera provee ayuda
vital a los cuidadores. D. Puntos claves
C. Comorbilidades que pueden afectar • El momento de inicio del TAR ha cam-

la farmacocinética del TAR: biado según los datos del ensayo
START. Se está acumulando evidencia
• Las personas con VIH presentan ne- de que el inicio del tratamiento anti-
cesidades y problemas específicos rretroviral el mismo día después de
que condicionan la elección del trata- establecer un diagnóstico de infec-
miento. Debido a un buen control de la ción por VIH es factible y aceptable
infección, cada vez es más importan- para las personas seropositivas. Sin
te la importancia de prevenir, diag- embargo, la evaluación de la prepa-
nosticar y tratar precozmente comor- ración para iniciar el TAR es esencial
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suelen ser leves y transitorios, pueden

ocasionar discontinuaciones del TAR.
Por ello, EFV se debe evitar en algunas
circunstancias tales como trabajos
de riesgo que requieran concentra-
ción, turnos laborales cambiantes o
trastornos psiquiátricos no controla-
dos. EFV se debe evitar en pacientes
con alteraciones neuropsiquiátricas
no estabilizadas, con historia de ideas
de suicidio y en pacientes que reali-
cen tareas peligrosas si presentan
síntomas de somnolencia, mareos o
trastornos de la concentración
• RPV no debe utilizarse en pacientes

para permitir que la persona VIH po- con CVP >100.000 copias/mL.
sitiva exprese su preferencia y no se
sienta presionada para iniciar el TAR • El ABC está contraindicado en caso de
inmediatamente, a menos que esté HLA B*5701 positivo. El asesoramiento
clínicamente indicado sobre el riesgo de la RHS sigue siendo
obligatorio. ABC se debe utilizar con
• Revisar cualquier medicación conco- precaución en personas con un alto
mitante que pueda interferir con ARV riesgo de ECV (> 20%).
o aumentar las comorbilidades (Posi-
bles interacciones) • Si la persona recibe fármacos para
controlar la dislipemia y/o la hiper-
• Lo ideal sería que, antes de iniciar el tensión, la estimación debe ser inter-
tratamiento, se repita la carga viral y pretada con precaución.
el recuento de CD4 para obtener una
información más exacta del estatus • No existe en la actualidad suficiente
de la infección, y la subsecuente res- información que permita considerar
puesta al TAR como equivalentes terapéuticos a
FTC y 3TC, por lo que el uso de uno u
• La combinación ABC/3TC, con un ITINN otro ITIAN en los regímenes seleccio-
o un IP potenciado debe evitarse en nados depende fundamentalmente
pacientes con CVP elevada (más de de la experiencia disponible en su
100.000 copias/mL) uso conjunto con los otros ARVs de
la combinación.
• Para uso de efavirenz, su principal li-
mitación es la aparición frecuente de • La coadministración de IBP y ATV y
síntomas relacionados con el SNC al DTG debe ser de estrecha monitori-
inicio del tratamiento y que, aunque zación clínica, no superar dosis de IBP
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equivalentes a 20 mg de omeprazol • Mujer que queda embarazada mien-

y tomar aproximadamente 12 horas tras está en tratamiento antirretrovi-
antes de ATV/r o DTG. Los antagonis- ral, mantener ART, a menos que tome
tas H2 deben tomarse 12 horas antes algún régimen contraindicado du-
o 4 horas después de ATV. rante el embarazo
• Todas las personas coinfectadas por • Mujer sin TAR previo que queda em-
VIH y TB deben iniciar TAR indepedien- barazada, es muy recomendable
temente del valor de CD4. La super- comenzar el TAR tan pronto como
visión del tratamiento y la evaluación sea posible.
de la adherencia son muy importan-
tes. Si la persona presenta CD4 < 50 • Mujer cuyo seguimiento comienza en
células/μL, tan pronto como se tolere el segundo o tercer trimestre de ges-
el tratamiento de TB y en cuanto sea tación, Iniciar TAR inmediatamente
posible antes de 2 semanas se debe con opcion recomendada para lo-
iniciar TAR. grar una rápida reducción de la CV
y asegurar que la CV es indetectable
• Si la persona presenta CD4 > 50 cé- en el momento del parto.
lulas/μL Se puede aplazar entre 8 y 12
semanas después de iniciar el trata- • Entre los factores de riesgo de hepa-
miento de TB, especialmente cuando topatía crónica se incluyen: alcohol,
hay dificultades con interacciones far- hepatitis virales, obesidad, diabetes,
macológicas, adherencia o toxicidad resistencia a la insulina, hiperlipemia
y fármacos hepatotóxicos.
• Tenga en cuenta la posibilidad de sín-
drome inflamatorio de reconstitución • Evaluar factores de riesgo para ERC:
inmune (SIRI) en personas que inicien hipertensión, diabetes, ECV, antece-
un TAR con recuento bajo CD4 y lo ini- dentes familiares, etnia africana, he-
cien de manera temprana. Se debe patitis virales, bajo recuento de CD4,
valorar el uso de corticosteroides tabaquismo, edad, fármacos conco-
para el tratamiento del SIRI sintomáti- mitantes nefrotóxicos.
co, con dosis y duración individualiza-
dos en función de la respuesta. • Factores de riesgo clásicos: edad, sexo
femenino, hipogonadismo, historia fa-
• TDF/FTC presenta potencial toxicidad miliar de fractura de cadera, IMC bajo
renal con ATV/r y ATV/c. (≤ 19 kg/m2), deficiencia de vitamina D,
tabaquismo, inactividad física, historia
• Mujer que planea quedarse embara- de fractura por impacto, bajo IMC (< 19
zada mientras está en TAR, mantener kg/m2) abuso de alcohol (> 3 unida-
ART, a menos que tome algún régimen des/día), exposición a esteroides (mí-
contraindicado durante el embarazo. nimo 5 mg durante > 3 meses).
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• Síntomas respiratorios: dificultad res- está coadministrado con fármacos

piratoria, tos crónica y esputo. Fac- que no inhiben la Gp-P. La decisión
tores de riesgo: tabaco, profesión, de usar TDF o TAR depende de las ca-
pneumonias recurrentes y deficiencia racterísticas individuales y de la dis-
de alfa1-antitripsina. ponibilidad. Además, los datos a largo
plazo son limitados.
• Se debe considerar un diagnóstico
de EPOC en personas mayores de 35 • Usar TDF/FTC/EVG/c sólo si FGe ≥ 70
años con un factor de riesgo (fuma- mL/min. Se recomienda no iniciar TDF/
dor o exfumador) y que presentan FTC/EVG/c en personas con FGe < 90
disnea de esfuerzo, tos crónica, pro- ml/min a no ser que éste sea el trata-
ducción regular de esputo, bronquitis miento preferido.
invernales frecuentes o sibilancias.
E. Criterios para inicio inmediato del tra-
• El cribado de carcinoma Hepato celu- tamiento (Guía VIH Colombia 2014)
lar (CHC )está indicado en todos los in-
dividuos cirróticos con cualquier enfer- • Riesgo cardiovascular.
medad de base. En los infectados por
VHB no cirróticos, el cribado de CHC se • Infección oportunista sin tratamiento
deber realizar en aquellos que hayan efectivo.
tenido hepatitis crónica (transamina-
sas elevadas) o con factores de riesgo • Infección aguda.
para CHC (incluídos antecedentes fa-
miliares de CHC, asiáticos, africanos. • Conteo de células CD4 que decline rápi-
damente (>100 células por mm3 por año).
• Se consideran como combinaciones
de ITIAN de elección las formadas por • Deterioro neurocognitivo y demencia.
FTC/TDF y por ABC/3TC
• Conteo de células CD4 <500 células
• RPV co-formulada con FTC/TDF o con por mm3
FTC/TAF en un solo comprimido debe
tomarse siempre con alimentos (al • Edad mayor de 50 años.
menos 390 Kcal) y está contraindica-
do su uso con inhibidores de la bom- • La recomendación se basa en:
ba de protones.
• Beneficios virológicos e inmunológicos
• Cuando estén disponibles, las combi- demostrados y beneficios clínicos anti-
naciones que contienen TDF pueden cipados de la terapia temprana.
ser reemplazados por las mismas
combinaciones que contienen TAF, • Reducción del riesgo de transmisión.
que se dosifica a 10 mg cuando esta
coadministrado con fármacos que • Reducción de la ansiedad y facilitación
inhiben la Gp-P y a 25 mg cuando de la divulgación a los contactos.
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La persona VIH positiva debe estar dis-

puesta a tomar el tratamiento, y a través
del asesoramiento se debe promover el
compromiso haciendo hincapié en los
beneficios de iniciar el tratamiento tem-
prano.Las personas asintomáticas con
Infección por VIH reciente y un recuento
de CD4 conservado que decidan apla-
zar el tratamiento deben ser seguidos de
acuerdo con las recomendaciones para
la infección (crónica) establecida.
El Psicólogo (a) ante la pertinencia

del TAR
La asistencia psicológica es fundamental

para que una persona con diagnóstico
de VIH/sida y su familia puedan afrontar
la enfermedad. Durante el tránsito de la
enfermedad, estas personas presentan
alteraciones emocionales y padecen ais-
lamiento, discriminación y rechazo social.
de carácter crónico, implica para el pa-
El momento en que las personas han reciente que la vivencia adquiera niveles
cibido el diagnóstico de VIH, la forma en altos de incertidumbre dada la estigma-
que este fue comunicado, la información tización que rodea al VIH/sida y la noticia
que poseen en relación a la enfermedad, del diagnóstico les lleva a preocuparse
el apoyo social con el que cuentan, las por las posibles reacciones en su entor-
percepciones y creencias sobre el VIH y no social.
las personas que tienen el virus, son fun-
damentales para mediar las dificultades Igualmente, es necesario mirar al indi-
emocionales que pueden enfrentar. viduo en relación a su contexto, la eta-
pa del ciclo vital que está viviendo y las
El atender al ser humano desde su inte- circunstancias en que contrajo el virus.
gralidad se constituye en un reto y en un Si bien cada caso es particular, existen
propósito, es decir, que desde el acom- una serie de preocupaciones comunes
pañamiento a la persona enferma se al- en relación a tener el virus que acompa-
cance un equilibrio a pesar de su males- ñará a la persona a lo largo de su vida,
tar, que comprenda y acepte que como como el estigma y la discriminación y
paciente puede recibir o rechazar el cui- la adherencia al tratamiento, pero hay
dado, a pesar de su condición física. La otros miedos y preocupaciones que va-
infección por el VIH, aunque se considera rían según la edad.
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afrontamiento psicológico que, de-

pendiendo de los recursos persona-
les y sociales, pueden derivar en pro-
blemas y/o trastornos más o menos
agudos y graves: trastornos depresi-
vos o de ansiedad, con ideas o no de
suicidio, trastornos adaptativos, tras-
tornos de identidad, síntomas de auto
rechazo, culpabilidad, disminución de
la autoestima, alteraciones en las re-
laciones sexo-afectivas, etc. También
se pueden producir dificultades so-
cio-laborales, debido a los problemas
de salud, tales como: discriminación
en el ámbito del trabajo, tendencia al
aislamiento social (reduciendo así los
A. Etapas que caracterizan las estrate- contactos con la red social y familiar).
gias de intervención:
• Por otra parte, al realizar una inter-
• Evaluación psicológica y social de la vención directa con el psicólogo de-
situación y la problemática; evalua- bería trascender la mera oferta de
ción de las funciones cognoscitivas contención emocional (necesaria sin
afectadas por la infección. lugar a dudas) para brindar además
y fundamentalmente posibilidades
• Seguimiento de los procesos de tra- de esclarecimiento y comprensión de
tamiento. la dimensiones psicológicas y socia-
les del problema, propiciando nuevas
• Emergencia frente a crisis. perspectivas de elaboración simbóli-
ca de los conflictos inmanentes y de
• Rehabilitación cuando la patología gestión empírica de las dificultades.
ha afectado sensiblemente la vida
familiar y social. • Otros dos niveles importantes de in-
tervención son la evaluación cognitiva
• Eventual instrumentación de estra- del paciente y un monitoreo constan-
tegias rehabilitadoras y/o compen- te tendiente a determinar si hay algún
satorias frente al déficit de cualquier nivel de deterioro intelectual ocasio-
función psicológica. nado por la infección y consecuente-
mente cuando se observa este hecho,
B. Puntos claves diseñar alguna estrategia compensa-
toria de tratamiento y rehabilitación.
• A partir del diagnóstico de esta en-
fermedad, la persona y su familia co- • No olvidemos que se trata de un vi-
mienzan un proceso de asimilación y rus neurotrópico; es decir que puede
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afectar al sistema nervioso central

provocando cuadros neurológicos
(encefalopatías, demencias y deli-
rium) en aproximadamente el 30 %
de los casos. Paralelamente debe el
Psicólogo evaluar las comorbilidades
que afectan la aceptación de su en-
fermedad, los antecedentes de tra-
tamiento de enfermedades del SNC,
la adicción a drogas psicoactivas, las
características personales (creencias
en autocontrol, autocuidado, estados
emocionales), su mundo, su momen-
to, sus circunstancias, sus dificultades
su importancia, sus vivencias, sus sen-
timientos, autoestima para finalmente
conceptuar sobre la probabilidad de
adherencia al TAR
C. Evaluación de la predisposición de
las personas con VIH para comenzar
y mantener el TAR
La evaluación y preparación para ini-

ciar el TAR es esencial para permitir que
la persona VIH positiva exprese su pre-
ferencia y no se sienta presionada para
iniciar el TAR inmediatamente, a menos
que esté clínicamente indicado.
En la trayectoria desde la percepción

del problema hasta el mantenimien-
to de un TAR se pueden distinguir cinco
etapas. Conociendo la etapa en el que
se encuentra una persona, el Equipo In-
tedisciplinario en especial el Psicòlogo
(a), puede usar las técnicas adecuadas
para ayudarles a comenzar y mantener
un TAR. (Tabla No. 1)
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Estadíos de disposición para comenzar un TAR ACCIÓN
Apoyar: Mostrar respeto ante la actitud de

la persona. / Tratar de entender las opiniones
PRECONTEMPLACIÓN “No lo necesito, me siento en materia de salud y acerca del tratamiento
bien.” “No quiero pensar en ello.” de la persona. / Establecer confianza. / Ofrecer
información concisa y personalizada. / Fijar, la
siguiente cita.
Apoyar: Permitir ambivalencia. / Ayudarle a so-

pesar los pros y los contras. / Valorar la necesi-
CONTEMPLACIÓN
dad de información y ayudarle en su búsqueda
de información. / Fijar la siguiente cita
Apoyar: Reforzar la decisión de la persona. / De-

cidir con la persona cuál es la pauta que más
le conviene. / Instruir a la persona en materia
de adherencia, resistencia y efectos adversos.
/ Hablar sobre su integración en su día a día.
/ Evaluar la autoeficacia Preguntar: ¿Cómo de
seguro te sientes de que tomarás la medica-
ción de la que hemos hablado (especificar) una
vez que comience? Utilice una EVA de 0 a 10.(iii)
Considerar entrenamiento de habilidades por
otros integrantes del grupo interdisciplinario
PREPARACIÓN
• Entrenamiento de toma de medicación, posi-
blemente (ej: pastillero, Alerta por celulares)
• Tratamiento directamente observado con

apoyo educacional
• Uso de ayudas: alarmas en móviles, pastilleros
• Involucrar a personas/herramientas de apoyo

cuando sea oportuno
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Comprobación final’: Con un plan de tratamien-

Acción: “Voy a empezar ahora”. to establecido, ¿es la persona capaz de empe-
zar un TAR?
Evaluar: Adherencia cada 3-6 meses.
Evaluar la adherencia: Para personas con bue-

na adherencia: mostrar respeto por sus logros.
Evaluar: La percepción de la propia persona

sobre su capacidad de cumplir y continuar con
el tratamiento.
PMantenimiento: “Seguiré.” o ”Veo dificultades en
seguir a largo plazo.” Advertencia: Una persona Preguntar: ¿Cómo de seguro te sientes de que
puede recaer hasta uno de los estadíos anterio- tomarás la medicación en los próximos 3-6 me-
res, incluso de “mantenimiento” a “precontem- ses?. Para una persona sin adherencia suficien-
plación” te: utilice técnicas de situaciones similares en
relación con los problemas y haga preguntas
abiertas para identificar creencias irracionales.
Evaluar: Grado de disposición y ofrecer ayuda

en función del grado.
Evaluar: Obstáculos y ayudas) Fijar la siguiente

cita y repetir el apoyo.
Obstáculos que influyen en la toma de decisiones respecto al TAR y a la adherencia
Obstáculos Ayudas
Valorar hablar sobre:
Considerar la evaluación sistemática de:
• Apoyo social y transparencia.

• Depresión.
• Seguro médico y disponibilidad continua de

• Problemas cognitivos.
fármacos.
• Abuso de alcohol o uso de SPA

• Factores relacionados con el tratamiento.
Reconocer, discutir y reducir los problemas siempre que sea posible abordándolo a través de un
Equipo Interdisciplinario.
Evaluación Neurocognitiva: Si el paciente o las personas de su entorno manifiestan que-

jas cognitivas ( con frecuencia en áreas de la memoria, concentración, pensamiento,
planificación y aprendizaje), se debe considerar la presencia de factores de confusión,
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realizar una evaluación clínica (un cues-

tionario básico que evalúe la percepción
del paciente y su interferencia en las ac-
tividades de la vida diaria) y un cribado
neurocognitivo validado; si este es positivo,
se aconseja una exploración neuropsico-
lógica completa mediante una batería de
pruebas validadas y estandarizadas, rea-
lizada por un profesional especializado en
neuropsicología clínica debido a la com-
plejidad en la aplicación de la pruebas y
su interpretación.
Trabajador(a) Social ante la perti-

nencia del TAR
Para explicar la participación de los tra-

bajadores sociales con personas que vi- ciales las más ricas y las más influyentes,
ven y conviven con VIH, en primer lugar fue lo que muestra así la naturaleza univer-
necesario demostrar que esta pandemia sal de la amenaza que produce la pan-
constituye efectivamente un «problema demia en la sociedad.
social» y que ello ha constituido un esce-
nario de intervención real para los traba- Por ello, intervenciones en materia de VIH /
jadores sociales. No es difícil demostrarlo Sida, son necesarias, tanto para mitigar el
ante las consecuencias que el virus ge- sufrimiento interno de quienes viven con
neró y continúa generando a toda la sola enfermedad, como para ofrecerles, en
ciedad y a la salud mundial. lo cotidiano, una vida más humana.
Estas consecuencias, observadas, desde En este escenario se han propuesto la

1981, muestran que las PVVs deben en- utilización de modelos, enfoques, teorías
frentar situaciones estresantes en torno que el Trabajo Social ha utilizado en sus
a su medio ambiente, lo que produce tres ejes tradicionales de práctica: inter-
una especie de «muerte social» que ellos vención individual, intervención de grupo
experimentan en su andar cotidiano. e intervención colectiva, así:
A lo anterior agreguemos un crecimien- Individualmente la persona tiene la oca-

to de la epidemia en poblaciones po- sión de examinar sus ansiedades aso-
bres, desfavorecidas y marginalizadas ciadas al diagnóstico, de expresar sus
en donde la pobreza ubica a los jóvenes sentimientos y permite el ajuste espe-
y adultos en situación de riesgo de con- cialmente en situaciones en las cuales
traer el VIH. En los países de ingresos altos las personas son socialmente aisladas o
así como en aquéllos en vías de desarro- donde su diagnóstico es disimulado en
llo, el VIH/Sida ha afectado las clases so- su medio social o profesional.
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La intervención colectiva tiene como fi- gración en la comunidad. Éstos son

nalidad volver a situar a la persona con generalmente servicios que ofrecen
grupos a los que pertenece y ubicarlos en voluntarios de instituciones compro-
sus entornos o contextos sociales particu- metidas en la problemática del VIH.
lares, es decir lograr el enlace y apoyarse
• Se debe procurar ofrecer información
A. Puntos claves práctica sobre los cambios de higie-
ne de vida, de nutrición. En esta última
• Se debe proveer de información des- etapa de la intervención, debemos
tinada a satisfacer las necesidades hacer hincapié en la importancia de
de conocer sobre la infección del VIH y la colaboración, la coordinación y el
sobre la evolución de la enfermedad, trabajo con otros integrantes de Gru-
sobre los tratamientos disponibles y pos Interdisciplinario como estrate-
los tipos de instituciones que puedan gias necesarias para una interven-
existir en la comunidad para ofrecer ción eficaz.
ayuda a corto y largo plazo, asistien-
do a la persona en la movilización de • Como intervención específica se
sus recursos internos y externos con el debe Evaluar el sistema familiar (Red
fin de facilitar su integración. de apoyo), situación serológica de
la pareja, estilo de vida (actividades
• Por otra parte si es necesario, se debe día), distancia de la vivienda o tra-
acercar o contactar al paciente con bajo al centro de atención, recursos
los servicios que ofrece su comuni- económicos, cumplimiento de nece-
dad, de modo que ella pueda recibir sidades básicas, edad fértil en muje-
algún tipo de ayuda terapéutica. La res, tipo de trabajo, adicción a sus-
persona es ayudada para su inte- tancias psicoactivas.
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• La intervención en grupo implica de-

sarrollar una red de apoyo con el fin
de romper el aislamiento de las per-
sonas; reducir el nivel de ansiedad y
tensión, expresión de emociones y
sentimientos en un clima de acepta-
ción; y ofrecer un modelo de adap-
tación eficaz. El apoyo a las personas
con VIH, es otorgado bajo distintas
formas, por ejemplo: el respeto a las
limitaciones de la persona y la ne-
cesidad de apoyo activo como en el
caso de reuniones donde se tratan y
se comparten experiencias difíciles
entre la familia y la persona enferma
para lograr combatir las ideas de ne-
gación, cólera, culpabilización, depre-
sión y aceptación de sí mismo que
experimenta la PVVs.
Nutricionista ante la pertinencia del

TAR
A pesar de la mejor situación nutricio-

nal de los enfermos, si lo que pretende-
mos es que tengan una buena calidad
de vida, cuanto antes iniciemos una va-
loración nutricional y unas recomenda-
ciones dietéticas, mejor preparado esta-
rá el paciente para enfrentarse a todas
las posibles condiciones adversas por
las que puede pasar a lo largo de su en-
fermedad. Un buen seguimiento nutri-
cional asociado a un TAR bien tolerado
y efectivo virológicamente, junto con un
adecuado soporte psicológico, hará que
se encuentren en una situación óptima
para afrontar la enfermedad.
Hasta hace relativamente poco tiempo,

la nutrición era una medida esencial de
soporte vital de estos pacientes, al ser la
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caquexia la principal causa de muerte. Sin te de perfiles diferentes de afectación

embargo, en el momento actual y debido nutricional o metabólica en los pacientes
a la aparición de efectos secundarios re- infectados, en concreto el desarrollo de
lacionados con el TAR y con la propia in- obesidad y la presencia de lipodistrofia.
fección VIH, es obligada la realización de
valoraciones nutricionales, recomenda- La obesidad definida por un índice de
ciones dietéticas y educación alimentaria masa corporal superior a 30 kg/m2 era
antes excepcional; hoy afecta, según un
Con la aparición de la Terapia Antirretro- estudio longitudinal, al 5% y al 20% de
viral (TAR), y con ellos un mejor control de hombres y mujeres con VIH respectiva-
la replicación viral, se hubiera esperado mente. Respecto de la lipodistrofia, no
una disminución importante de la preva- solo se caracteriza por modificaciones
lencia del síndrome de desgaste. Sin em- morfológicas como el acumulo de grasa
bargo, la pérdida significativa de peso, la central o visceral y la pérdida de la grasa
desnutrición, los cambios en la compo- subcutánea; puede existir también alte-
sición corporal, y las alteraciones meta- ración del metabolismo lipídico y resis-
bólicas asociadas al uso de la TAR cons- tencia a la insulina con hiperglucemia o
tituyen comorbilidades comunes en las no. Cabe suponer que estas alteraciones
personas que viven con VIH/sida (PVVs). pueden condicionar los requerimientos
nutricionales del paciente afectado.
Igualmente, existen pacientes que o bien
no toleran o no desean el TAR, o pre- Para la evaluación nutricional de las
sentan resistencias al mismo. En otros PVVs no existe un método que sea mun-
persiste la aparición de enfermedades dialmente aceptado además requiere
oportunistas caquectizantes pese al tra- de la integración de indicadores clínicos,
tamiento. También en nuestro medio, la dietéticos, antropométricos, bioquímicos
creciente inmigración procedente de zo- y funcionales a fin de conocer qué pa-
nas afectas podría facilitar la aparición ciente está desnutrido y en qué grado,
de enfermedades asociadas diferentes detectar a los pacientes que requieren
a las habituales, que dificultarán un es- apoyo nutricional, y evaluar la efectivi-
tado nutricional normal de los sujetos. dad de la intervención nutricional una
Asimismo no debemos olvidar que la vez instaurado. De la misma manera, el
infección VIH continua produciendo un estado nutricional de las PVVs debería
apetito reducido con disminución de la evaluarse regularmente, como parte de
ingesta, una alteración del metabolis- la atención integral de estos pacientes.
mo con incremento de las necesidades
energéticas, y a veces una reducción en Teniendo en cuenta que los pacientes
la absorción intestinal de nutrientes; todo con desnutrición energética proteica,
ello facilitador con mucho de malnutri- presentan un menor número de linfoci-
ción energético – proteica (MEP) tos CD4+, y por ello, reducción del co-
ciente CD4+/CD8+, es lógico pensar en-
Otra situación que afecta a las necesida- tonces que la presencia de un estado
des nutricionales es la aparición crecien- nutricional no óptimo en una PVVs pu-
19
|
diera estar relacionada con un deterioro • Las recomendaciones dietéticas de-

del sistema inmune. ben ser individualizadas y distintas
según tratemos pacientes sintomáti-
La intervención nutricional debe iniciarse cos o asintomáticos.
de forma precoz, desde el momento del
diagnóstico de la infección VIH, ya que • En caso de aparición de efectos secun-
los déficits y carencias nutricionales pue- darios deberemos tratar éstos de for-
den aparecer en cualquier momento de ma agresiva para evitar la aparición de
la evolución. Esta intervención nutricio- cuadros de malnutrición severos.
nal debe ser distinta e individualizada en
cada paciente, y va a depender princi- • Los alimentos y el agua pueden estar
palmente de su situación clínica e inmu- contaminados con microorganismos
nológica, influyendo de manera directa que causan enfermedades. La segu-
los tratamientos a los que esté sometido, ridad alimentaria se refiere a la forma
sus hábitos alimenticios, su situación so- de manejar, preparar y almacenar los
cio-económica y su estado psicológico. alimentos para prevenir las enferme-
dades transmitidas por los alimentos
A. Puntos claves (intoxicación por alimentos).
• En las personas con el VIH, la buena • Como el VIH daña el sistema inmuni-
nutrición apoya el estado general de tario, las enfermedades transmitidas
salud y ayuda a mantener el sistema por los alimentos tienen más proba-
inmunitario. La buena nutrición tam- bilidad de ser más graves y durar más
bién ayuda a las personas con el VIH a tiempo en las personas con el VIH que
mantener un peso saludable y absor- en las personas con un sistema inmu-
ber los medicamentos contra el VIH. nitario saludable.
• Una correcta nutrición, obtenida pre-

ferentemente mediante el consumo Enfermería ante la pertinencia del
de una dieta saludable y equilibrada, TAR
es esencial para la salud y supervi-
vencia de todos los individuos, con in- El área de enfermería realizará una valo-
dependencia de la condición VIH. ración integral, que englobe todas las ne-
cesidades y expectativas manifestadas
• Las alteraciones metabólicas y morfo- por los pacientes, y tras esta evaluación
lógicas secundarias al TAR le ha dado hará una planificación, aplicación, moni-
un papel fundamental a la dieta, en es- torización y evaluación de las actividades
pecial para prevenir a largo plazo los necesarias para satisfacer sus necesida-
efectos secundarios cardiovasculares. des de salud, proporcionando una aten-
ción integral y personalizada. Así mismo,
• La intervención nutricional debe ini- proporcionará apoyo y formación, ha-
ciarse de forma precoz. ciendo educación sanitaria individual.
20
|
Debe remitir a con la Nutricionista en últimas décadas, incorporando innova-

caso de que observe alertas referentes ciones, aunque también desafíos con-
al estado clínicos del paciente o costum- siderables para controlar la calidad y el
bres alimentarias que afectan la salud o uso razonable de los mismos.
la adherencia al tratamiento.
Los acontecimientos adversos causa-
Hará un seguimiento personalizado de dos por errores de medicación, las dosis
la adherencia terapéutica, facilitando el subóptimas, las prescripciones inapro-
óptimo cumplimiento del tratamiento y piadas o la baja adherencia a los trata-
de las recomendaciones sanitarias y el mientos son causa de la elevada mor-
acceso a los ARVs que precise el pacien- bilidad y mortalidad por fármacos, con
te mediante comunicación directa con altos costes para la sociedad.
el servicio de farmacia del hospital.
A nivel mundial, el acceso a medica-
Valorará la situación emocional, detec- mentos con calidad garantizada y uti-
tando la presencia de ansiedad, o sínto- lización de forma racional es una preo-
mas de depresión y estrés que dificulten cupación importante. Esto implica que
la consecución de una adherencia ade- los pacientes reciban los medicamentos
cuada. En caso de presentar estas ma- apropiados a sus necesidades clínicas, a
nifestaciones remitir a Psicología para su las dosis de acuerdo con sus requisitos
valoración, ya que es necesario consi- individuales, durante un período de tiem-
derar la intervención psicológica y psi- po adecuado y al menor coste para ellos
quiátrica como parte importante de la y para su comunidad.
asistencia habitual, dada la elevada pre-
valencia de estas enfermedades en los Durante los últimos 20 años, el papel del
pacientes con infección por el VIH. farmacéutico ha cambiado de elabo-
rador y dispensador al de “gestor de la
Identificar adicción activa a drogas y/o farmacoterapia”. Esto implica responsa-
alcohol, como factores de riesgo rela- bilidades para asegurarse que donde se
cionados con el mal cumplimiento tera- utilicen medicamentos, se seleccionen,
péutico. Valorar si el paciente toma sus- adquieran, almacenen, distribuyan, dis-
tancias sustitutivas como metadona, así pensen y administren productos de cali-
como, las actitudes y creencias de los dad, de modo que contribuyan a la salud
pacientes respecto a la medicación, la de pacientes, y no a su deterioro.
enfermedad y el equipo asistencial.
El alcance de la práctica farmacéuti-
ca incluye ahora el cuidado centrado
El Farmacéutico(a) ante la pertinen- en el paciente con todas las funciones
cia del TAR cognitivas de asesoramiento, provisión
de información sobre medicamentos y
El número de Antirretrovirales (ARVs) dis- monitorización de la farmacoterapia, así
ponibles en el mercado se ha incremen- como los aspectos técnicos de los ser-
tado de forma importante durante las vicios farmacéuticos, incluyendo la ges-
21
|
tión de la dispensación de medicamen- con problemas de salud como es la in-

tos. En el papel adicional de la gestión de fección por VIH/sida, constituyen un gru-
la farmacoterapia es donde los farma- po con una mayor probabilidad de pre-
céuticos pueden hacer ahora una con- sentar PRM.
tribución vital al cuidado del paciente.
En la primera consulta la intervención del
La intervención del Quìmico Farmacéuti- Químico farmacéutico se basa en:
co en la atención de pacientes con VIH
consiste en la detección, prevención y • Formar habilidades para la toma de
resolución de los problemas relaciona- medicamentos teniendo en cuenta,
dos con los medicamentos (PRM), en actividades día a día, horario laboral,
forma continuada, sistematizada y do- costumbres alimentarias
cumentada. Un PRM es un problema de
salud vinculado con la farmacoterapia, • Evaluará antecedentes de problemas
que interfiere o puede interferir con los cognitivos
resultados de salud esperados en el pa-
ciente. Una de las funciones que cumple • Identificará comorbilidades que efec-
el químico farmacéutico en los equipos tan la farmacocinética del TAR
multidisciplinarios es promover el uso
adecuado de los medicamentos. • Disponibilidad de ARVs
En la prestación de atención farmacéutica • Perfil inmunovirológico

centrada en el paciente, los primeros de-
safíos son identificar y resolver las nece- • Autoconocimiento del TAR
sidades cambiantes de los pacientes. Los
farmacéuticos necesitan asegurar que la • Estado serológico de la Pareja y TAR si
población pueda acceder fácilmente a los tiene instaurado
medicamentos o al consejo farmacéutico
y, tanto como sea posible, en forma, tiem- • Conocer otros medicamentos que el
po y lugar bajo su propia elección. Pueden paciente toma con el fin de evitar in-
capacitar a los pacientes, entablando un teracciones que afectan la efectividad
diálogo con ellos, transmitiéndoles el co- del TAR
nocimiento que les permita gestionar su
propia salud y su tratamiento. A. Puntos claves
Este proceso se realiza a través del Se- La evaluación del Perfil farmacoterapéu-
guimiento Farmacoterapéutico (SFT), tico (Historia medicamentosa del pa-
que aborda de manera global todos los ciente) influye en:
problemas de salud y los medicamentos
que utiliza el paciente, centrándose en la • Eliminación de farmacoterapia inne-
valoración de la necesidad (pertinencia), cesaria.
efectividad y seguridad de la farmaco-
terapia. En este sentido, los pacientes • El Logro efectividad de tratamientos.
22
|
• Minimizar reacciones adversas y toxi-

cidad.
• Evitar costes por consultas de urgen-

cia y hospitalización.
• Evitar futuras interacciones
• Facilitar y mejorar la relación con el

paciente, lo que contribuye a mejorar
la adherencia a su tratamiento.
• Identificar automedicación del pa-

ciente
• Evitar repetición de alergias medi-

camentosas que ponen en peligro la
vida
• Conocer la relación entre parámetros

bioquímicos y TAR.
• Mantener comunicación y entendi-

miento Paciente –Farmacéutico-Mé-
dico de las características del TAR
• Evitar duplicidad terapéutica y for-

mación de la cascada terapéutica
• Asegurar remisiones a otros profesio-

nales.
El servicio de Dispensación puede ayu-

dar a identificar y resolver situaciones de
riesgo de problemas relacionados con: la
mala utilización, la incomprensión de la
finalidad terapéutica, el inadecuado uso
de otros medicamentos o la presencia
de otros problemas de salud. Algunos de
estos importantes problemas pueden ser
evitados o corregidos con este servicio.
Verificar consideraciones administrativas:
23
|
El farmacéutico debe verificar si utiliza procedimiento si es la primera vez que

otros medicamentos, presenta enfer- utiliza el medicamento o no lo es.
medades concomitantes o alergias que
puedan afectar al objetivo del trata- Si es la primera vez que lo utiliza: inicio
miento y a la salud del paciente. de tratamiento, El Farmacéutico, me-
diante una breve entrevista, obtendrá
• Verificar criterios de no dispensación: INFORMACIÓN clave para evaluar si el
paciente o cuidador conoce el proceso
• Embarazo de uso del medicamento, planteando
las siguientes preguntas:
• Lactancia
¿Sabe para qué lo va a usar?
• Alergia
¿Sabe cuánto ha de usar?
• Contraindicaciones con enfermeda-
des o problemas de salud (PS) ¿Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar?
• Interacciones con otros medicamentos ¿Sabe cómo lo va a usar? (analizar si

existen condiciones especiales de
• Duplicidades.
empleo/manipulación)
Si no hay problemas administrativos ni
criterios de no dispensación, comienza el ¿Conoce las advertencias de inefectivi-
proceso de dispensación, con diferente dad y seguridad?
24
|
EFECTIVIDAD
El efecto terapéutico de un tratamiento en es esencial y requiere los conocimientos

la práctica clínica, en condiciones reales farmacológicos básicos del efecto del
de uso, es lo que se denomina efectividad medicamento en el cuerpo y principal-
a diferencia de la eficacia de un produc- mente la respuesta de cada paciente en
to, la cual está basada en estudios clínicos particular a dicho medicamento.
realizados bajo estricto control en su inci-
dencia sobre puntos bien definidos.
El Médico frente a la Efectividad del
Por eso se debe entender que existe di- TAR.
ferencia entre la eficacia y la efectividad
clínica de un medicamento. En este caso, Para garantizar le efectividad del TAR, el
el concepto de efectividad envuelve tan- médico debe considerar los siguientes
to la eficacia del medicamento como la aspectos
tolerabilidad clínica del mismo.
• Potencia del ARV frente a perfil inmu-
Estos datos son generalmente puestos nológico
a disposición de los médicos, pero en
la experiencia obtenida por los mismos • Comorbilidades
después del lanzamiento de un medi-
camento a la venta, se puede detectar • Polifarmacia
algunas reacciones adversas que solo
aparecen en un número determinado • Exposición a antirretrovirales (Número
de pacientes y mucho después de que el de esquemas expuestos el paciente).
medicamento haya estado en uso.
• Causas de cambio de esquemas
Por eso, la individualización de la terapia
medicamentosa por parte de un médico • Situación de pareja del paciente
25
|
• Antecedentes de falla terapéutica (Ge-

notipificación)
• Adherencia
A. Puntos claves
• Si son personas estables en TAR con

CV indetectable y CD4 > 350/μl, consi-
derar un control anual de CD4
• Los medicamentos genéricos para el

VIH están cada vez más disponibles y
pueden ser utilizados siempre y cuan-
do sustituyan al mismo fármaco y no
se rompan las combinaciones de do-
sis fijas recomendadas.
• Los médicos deben revisar la historia

completa del TAR, pruebas de resis-
tencia disponibles, los resultados de
la CV-VIH, tolerabilidad, historia acu-
mulativa de resistencia genotípica,
asegurarse que no hay interacciones,
efectos adversos influyentes en la ad-
herencia o situaciones de su entorno
social (baja ingesta alimentaria, con-
sumo de SPA) que puedan llevar a ni-
veles subóptimos.
• La principal preocupación cuando se

cambia TAR, debe ser no poner en pe-
ligro la supresión virológica. En las per-
sonas sin fracaso virológico previo y sin
mutaciones de resistencia archivadas,
los regímenes de cambio conllevan un
bajo riesgo de fracaso posterior si los
clínicos seleccionan una de las com-
binaciones recomendadas para el
tratamiento de primera línea.
• La mayoría de los ensayos clínicos

que demuestran la no inferioridad del
26
|
nuevo régimen después del cambio • Los cambios de fármacos con la mis-
han excluido activamente a las per- ma barrera genética (por ejemplo de
sonas con fallos virológicos previos. EFV a RAL) son generalmente seguros
virológicamente en la ausencia de
• Los médicos deben revisar cuidado- resistencia al nuevo compuesto.
samente la posibilidad de interaccio-
nes con otros medicamentos con el • Si el cambio implica la interrupción de
nuevo régimen. TDF y no se comienza TAF los clínicos
deben comprobar el estado de VHB
• Las personas VIH positivas deben ser (evitar la retirada de TDF en personas
valoradas estrechamente (por ejem- con infección crónica por VHB y eva-
plo después de 4 semanas de tra- luar el estado de vacunación de VHB).
tamiento) después del cambio para
comprobar el mantenimiento de la • Si se dispone de pruebas genotípicas
supresión y la posible toxicidad del previas, deben valorarse todas las
nuevo régimen. MR detectadas.
• Se deben planificar los cambios con • Se debe realizar un estudio de resis-

especial cuidado cuando dan lugar a tencias y determinar el tropismo viral
un régimen con menor barrera genéti- (salvo que ya sea conocido diferente
ca en caso de fallos virológicos previos. a CCR5 o que no esté previsto incluir
MVC en el régimen de rescate) para
• Un IP/r o IP/c puede ser cambiado a confeccionar un régimen de resca-
ATV no potenciado, un ITINN, o un ITI te óptimo. La prueba debe realizarse
sólo si se puede garantizar la activi- mientras el paciente está recibiendo
dad total de los 2 ITIAN que queda en el tratamiento que ha fallado o lo an-
el régimen. tes posible tras la suspensión.
27
|
• El cambio del TAR por FV debe efec- • Autoconcepto.

tuarse precozmente para evitar la
acumulación de mutaciones de re- • Cumplimiento de roles cotidianos.
sistencia y facilitar la respuesta al
nuevo tratamiento. • Proyecto de vida.
• El objetivo del TAR de rescate es con- • Relaciones con la familia, amigos.

seguir una CVP <50 copias/mL.
• Bienestar económico.
• El nuevo TAR debe contener 3 FAR to-
talmente activos. Si no es posible, se A. Puntos claves
recomienda a combinación de 2 FAR
plenamente activos y otros que con- • El impacto del diagnóstico de VIH y el
serven actividad virológica parcial. acoplamiento a la toma del TAR, es
diferente para cada persona. Las va-
riables de personalidad, red social y
su estilo de afrontamiento son claves
El psicólogo (a) frente a la efectividad
del TAR. para analizar el impacto psicológico
de vivir con VIH (tomar medicamen-
Dentro del proceso de seguimiento ade- tos por toda la vida). Sus experien-
cuado del TAR en personas con VIH, es cias de vida, la clase social, el grupo
necesario disponer con información bá- de pertenencia, el nivel de formación/
sica sobre la infección y su tratamien- educación, el género, el acceso a la
to por parte del paciente. Esto permitirá información y al tratamiento médi-
brindar una mejor evaluación y asesoría, co generan saberes específicos para
reforzando sus conocimientos, interpre- enfrentar su vivencia del tratamiento.
tando los conceptos médicos y hacien-
do uso de la psicoeducación con men- • Los sucesos vitales como el diagnós-
sajes adecuados, oportunos y eficaces, tico de VIH e instauración de TAR, son
como una herramienta para fomentar la hechos relevantes y decisivos en la
autonomía y responsabilidad de las per- constitución de la vida de la persona,
sonas con sus tratamientos y cuidados. afectando el proceso evolutivo. Por
ello, es necesario analizar la valoración
El VIH puede ser entendido por los pa- que la persona realiza del seguimien-
cientes como una amenaza en varias to del TAR en relación con su capaci-
áreas de sus vidas: dad para afrontarlo, en función de su
personalidad, nivel de autoestima y de
• Bienestar general. apoyo social.
• Integridad y autonomía corporal. • La adherencia al TAR, puede presentar

dificultades diversas ya sea persona-
• Independencia y privacidad. les, sociales y en relación al tratamiento
mismo. Las personas que viven con VIH
28
|
pueden sentir cansancio o ganas de

abandonar el tratamiento en algunos
momentos pues se trata de una toma
de “todos los días y a la misma hora”.
Es común que esto pase y no significa
que sea un paciente no adherente.
• El seguimiento óptimo de la terapia

está inmerso a la aceptación del diag-
nóstico, hacer conocer su diagnóstico
a la red social del paciente y al vín-
culo con el equipo de salud. Algunos
de los problemas más frecuentes son:
dificultad para armar nuevos hábitos;
la adicción al consumo de sustancias
y el desorden asociado a ello; tener
que “ocultarse” para tomar la medi-
cación; creencias negativas en rela-
ción a los antirretrovirales; temor a los • El modo en que el niño entienda la ne-
efectos colaterales, entre otros. cesidad de tomar TAR va a depender
en medida, del modo en que el adulto
• Incentivar al paciente a hablar con se lo transmita. Siempre escuchar qué
el médico sobre su estilo de vida, sus es lo que el niño piensa, imagina y su-
rutinas y horarios más cómodos para pone, ya que esto brindará pistas para
tomar la medicación. explicarle qué le está sucediendo.
• Crear habilidades para incorporar la • Es un proceso gradual que implica res-

medicación como un hábito cotidia- ponder a las preguntas del niño con un
no ayuda a hacer las cosas más fáci- lenguaje adecuado a su edad e intereses
les para los pacientes.
• Brindar un marco donde el niño sienta
• En los niños contemplar que los pa- que puede expresar sus emociones libre
dres muchas veces sienten miedo, y abiertamente, que sienta que puede
enojo, culpa y dolor al recibir el diag- mostrar sus ansiedades y temores.
nostico de VIH de sus hijos. En gene-
ral los niños están capacitados para • Ayudarlo a hablar de sus miedos y a
enfrentar realidades difíciles, como el reconocer que esto es normal.
VIH. Pueden adaptarse a esto mucho
mejor de lo que imaginamos. Desde • Corregir conceptos equívocos sobre el
los 5 o 6 años los niños están prepa- VIH y tratamiento, y ayudarlo a apro-
rados para poder entender de mane- piarse de la información para que pue-
ra sencilla cómo es vivir con VIH. da pensar en forma más positiva.
29
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El (la) trabajador(a) Social frente a la

efectividad del TAR
La “adherencia al entorno social”, en a las personas a espacios donde se ven

nuestro país, quizá es uno de los mayo- representados en otros, a modo de es-
res retos que afrontan los pacientes con pejo, donde se desarrolla la capacidad
VIH y la de mayor influencia en el cum- de escucha, donde se ensayan ciertas
plimiento del TAR. Debemos identificar si interacciones sociales y se crean nuevos
la persona cuenta con una red afectiva amigos/compañeros, ha demostrado
y de contención, saber si lo ha contado ser muy beneficioso para el bienestar de
a alguien, o si desea contarlo, a quién y las personas con VIH.
por qué o para qué. La presunción de re-
chazo por parte de los otros, así como el Esta estrategia es de gran ayuda dentro
temor de que su derecho a la confiden- de la creación de conciencias frente al
cialidad del diagnóstico sea vulnerado, cumplimiento del TAR, de igual manera
genera en las personas con VIH la prefe- las experiencia compartidas disminuyen
rencia de ocultar su diagnóstico, la toma el “temor” por un número importante de
de sus medicamentos, trasladar la toma pacientes a los efectos negativos del TAR.
en momento que se encuentre solo o sin En caso de querer interrumpir el trata-
riesgo a que lo observen consumiendo miento por sentir sintomatología poste-
pastillas apelando a estrategias diversas rior al inicio del TAR, las personas “pares”
para poder mantenerlo en secreto frente son de gran ayuda en servir de puente
a familiares, amigos, parejas, compañe- con el médico.
ros del trabajo, vecinos, etc. Mientras que
para algunas personas, los padres y/o los Es importante facilitar a los pacientes
hermanos brindan el soporte material y/o el contacto con integrantes de equipos
afectivo en el cumplimiento del TAR. que trabajen el tema de adherencia o
invitarlos a participar en grupos para
El ambiente laboral es un ámbito que personas con las mismas vivencias, para
provoca un gran miedo a vivir experien- poder reflejarse en ellos y aprender de
cias de discriminación. La articulación sus experiencias.
entre demandas médicas, exámenes,
consultas, medicación y los horarios la- En el momento que se evidencie inefec-
borales, surge como una dificultad real tividad terapéutica el Trabajador Social
para algunas personas y como un po- debe identificar los problemas del en-
tencial obstáculo para otros. torno social y relacionar la probabilidad
de que dichos problemas sean los cau-
Crear y fortalecer redes a través de gru- santes de los efectos negativos del TAR.
pos brindan la posibilidad de intercam- El trabajador social en VIH-SIDA está en
biar experiencias, ayudan a sentirse más forma habitual ubicado en una posición
acompañado y descubrir nuevas herra- de acompañador terapeuta en el senti-
mientas que permiten enfrentar mejor do de apoyar social y sicológicamente a
los problemas que se presentan. Integrar la persona enferma y su familia, y apoyar
30
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a los demás miembros del equipo que atención y el asesoramiento nutricional

intervienen para una mayor compren- son aspectos decisivos del tratamiento.
sión de la persona enferma y su familia. Las metas generales de la intervención
nutricional son: conservar un estado óp-
timo de la masa muscular y de las pro-
Nutrición ante la efectividad del TAR teínas circulantes en sangre; prevenir las
deficiencias nutricionales o los excesos
Existen múltiples mecanismos por los que que alteren la función inmune; minimizar
tanto en VIH como el TAR pueden contri- las complicaciones relacionadas con la
buir a la pérdida involuntaria de peso y nutrición que interfieren con la ingestión
a la disminución de producción de ener- o la absorción de nutrientes; mantener
gía: Cambios de metabolismo, aumento las concentraciones terapéuticas ópti-
de las necesidades energéticas, mala mas de los medicamentos y fomentar
absorción intestinal, diarrea persistente, una buena calidad de vida.
reducción en la ingesta calórica protei-
ca disminución secundaria a la ansie- Entre mejor sea el estado nutricional de
dad y depresión que pueden acompa- los pacientes, mejor será la respuesta
ñar al diagnóstico de VIH e instauración inmune y menores los efectos se-
del TAR, por lo cual es necesario vigilar el cundarios del tratamiento antirretrovi-
peso de los pacientes, valorar el estado ral. Por el contrario, un estado de desnu-
nutricional y conocer las características trición conlleva a un lento incremento de
de los cambios de la composición cor- las células CD4+.
poral para actuar precozmente y evitar
problemas mayores. En la actualidad, con la aplicación del
tratamiento antirretroviral de gran activi-
En virtud de que las deficiencias de nu- dad, la incidencia de desnutrición dentro
trientes desempeñan una función im- de este grupo de pacientes ha disminui-
portante en la enfermedad por VIH, la do. Además, dicho tratamiento ha per-
31
|
mitido un descenso en la incidencia de neoplasias asociadas al VIH, así como

las enfermedades definitorias de SIDA, el tratamiento prescripto; identificación
incluido el Síndrome de Desgaste. de comorbilidades: abuso de sustan-
cias, hepatitis B ó C, tuberculosis, diabe-
Sin embargo, aún existen múltiples me- tes mellitus e hiperlipidemia; factores de
canismos por los que tanto la enferme- riesgo para la infección; antecedentes
dad como el tratamiento pueden contri- de infecciones de transmisión sexual y
buir a la pérdida involuntaria de peso y de vacunación, medición de peso y talla
a la disminución de producción de ener- al momento de la consulta y cálculo del
gía: cambios en el metabolismo, aumen- índice de masa corporal (IMC).
to de las necesidades energéticas, ma-
labsorción intestinal, diarrea persistente, La exploración física debe ser minucio-
reducción en la ingesta calórico proteica sa y completa. Dentro de los análisis de
secundaria a la ansiedad o depresión laboratorio se recomienda la realización
que pueden acompañar al diagnóstico de las siguientes determinaciones: con-
de VIH. firmación de la infección, carga viral,
cuenta de linfocitos CD4+, citología he-
En pacientes que se encuentran bajo mática completa, pruebas de función
tratamiento antirretroviral la pérdida de hepática completas, perfil de lípidos y
peso producida por el Síndrome de des- examen general de orina.
gaste o por alteraciones del metabolis-
mo puede ser difícil de diferenciar de la Durante el curso de instauración del TAR,
lipodistrofia o de la pérdida de peso por aparecen aspectos nutricionales que
falta de ingesta. Por lo cual es funda- necesitan del asesoramiento y educa-
mental vigilar el peso de los pacientes, ción por parte de un profesional de la
valorar el estado nutricional y conocer nutrición, como por ejemplo: principios
las características de los cambios de la de una alimentación saludable; mante-
composición corporal para actuar pre- nimiento de la masa magra y tratamien-
cozmente y evitar problemas mayores. to del adelgazamiento; manejo de las
complicaciones metabólicas debidas a
Existen dos factores primordiales que impi- terapias medicamentosas; manejo de
den una buena alimentación: las enferme- las interacciones entre los medicamen-
dades oportunistas que no son adecuada- tos y los alimentos; manejo de los sínto-
mente tratadas y que interfieren con una mas gastrointestinales que influencian
correcta alimentación, y los efectos secun- la calidad y la cantidad de alimentos
darios del tratamiento antirretroviral. ingeridos; uso apropiado de suplemen-
tos nutricionales y terapias alternativas;
Una vez el paciente ya ha recibido terapia creencias culturales y étnicas relaciona-
antirretroviral, deben obtenerse detalles das con los alimentos; importancia de
sobre los diferentes esquemas recibidos, realizar actividad física; relación entre la
la posología, el tiempo de administración alimentación y el abuso de sustancias
y el motivo de cambio de esquema; his- como alcohol y drogas; y, seguridad ali-
toria de las infecciones oportunistas y/o mentaria.
32
|
Finalmente, el conocimiento de las inte-

racciones entre los antirretrovirales (ARV)
y los alimentos ha servido para optimizar
los tratamientos, adecuando la toma de
los medicamentos a los diferentes regí-
menes horarios.
A. Puntos claves
• El empleo de dosis elevadas de vita-

minas y minerales debe desaconse-
jarse, ya que ello puede intensificar
alteraciones gastrointestinales pre-
vias o anorexia. Asimismo, algunas
pueden ser tóxicas a dosis elevadas,
caso de las vitaminas A, B6, D, cobre,
hierro, niacina, selenio y zinc
• En cuanto a necesidades energéticas:

Durante la fase asintomática las ne-
cesidades están probablemente au-
mentadas en un 10% en adultos, ado-
lescentes y niños infectados por VIH.
• Durante las fases sintomáticas las ne-

cesidades aumentan aproximada-
mente un 20-30% en el niño sin pérdida
de peso y en el adulto y adolescente. • La farmacocinética de los antirretro-
virales se ve afectada por la ingesta
• En cuanto a proteínas: Para todos los de alimentos: Positivamente en los IP,
grupos, las necesidades proteicas se- negativamente con el EFV
rán las mismas que en individuos no
infectados por VIH de la misma edad, • El conocimiento y el manejo eficaz de
sexo, estado y actividad física. las interacciones entre alimentos y
medicamentos influye en el éxito del
• En cuanto a grasas: No existe evidencia tratamiento de los pacientes VIH y en
acerca de que las necesidades sean el enlentecimiento de la progresión
diferentes, debido a la infección VIH. de la enfermedad.
• Es importante realizar una valoración • El consumo de algunos preparados

adecuada de los pacientes con in- herbales compromete la eficacia de
fección por VIH para detectar precoz- los antirretrovirales que se metaboli-
mente situaciones de malabsorción. zan por el CYP3A4.
33
|
• Se recomienda la determinación de
calcio y fósforo en pacientes en tra-
tamiento con Tenofovir ante la posi-
bilidad de desarrollar hipofosfatemia.
El Químico farmacéutico frente a la

efectividad del TAR
La filosofía de la Atención Farmacéutica

consiste en que el farmacéutico asume
la responsabilidad directa de satisfacer
las necesidades farmacoterapéuticas
del paciente y optimizar su farmacotera-
pia y lleva a cabo esta responsabilidad
a través de la aplicación de un proceso
asistencial específico.
yendo así de manera significativa a los
En la consulta de seguimiento de la eva- resultados terapéuticos y a la calidad
luación de efectividad del TAR el Q. far- global del proceso asistencial.
macéutico elabora un plan de cuidados
individualizado, diseñado para resolver Por tanto el Q. farmacéutico debe estar
los problemas detectados durante la atento que las necesidades farmacote-
etapa de análisis y realizar un segui- rapéuticas del paciente consideradas
miento del paciente para comprobar como “aquello a lo que el paciente tiene
que se cumplen los objetivos estableci- derecho cuando se le prescribe un me-
dos en el plan de cuidados. dicamento”, es decir, que el medicamen-
to esté indicado (sea necesario), haga el
La prescripción del TAR de forma indivi- efecto esperado (efectividad), no le pro-
dualizada, constituye una herramienta duzca ningún daño inesperado (seguri-
única que aporta al médico la solución dad) y que además el paciente quiera y
a aquellos problemas del paciente deri- sea capaz de tomarlo como ha sido pres-
vados de la ausencia en el mercado, por crito (adherencia). Cuando estas 4 nece-
distintas razones, de un medicamento sidades terapéuticas se cumplen pode-
estandarizado que satisfaga plenamen- mos garantizar que se están cumpliendo
te sus necesidades farmacoterapéuti- los objetivos terapéuticos establecidos
cas específicas. A través de la individua- para esa farmacoterapia (tanto en cuan-
lización de dosis, de la adecuación de la to a efectividad como a seguridad).
forma farmacéutica, de la asociación de
principios activos STR), el Médico ofrece a Cualquier deficiencia en la satisfacción
veces al paciente el único medicamento de las necesidades farmacoterapéuticas
posible que garantice la efectividad de del paciente es susceptible de interaccio-
su tratamiento farmacológico, contribu- nar negativamente con la consecución
34
|
• Inclusión en el mercado de nuevos an-

tirretrovirales y diversos laboratorios
productores de la misma molécula.
• Incremento de los autocuidados a tra-

vés de medicinas alternativas o com-
plementarias.
• Un elevado nivel de morbilidad y mor-

talidad asociada con los ARVs que re-
sulta en costes humanos y económi-
cos muy significativos.
A. Puntos claves
• La morbi-mortalidad relacionada con

el uso de antirretrovirales supone un
de los objetivos terapéuticos. Estas defi- problema de salud pública que puede
ciencias en la satisfacción de las necesi- reducirse con la prestación del servicio
dades farmacoterapéuticas constituyen de Seguimiento Farmacoterapéutico.
los “problemas de la farmacoterapia” y
van a convertirse en la materia de trabajo • La implantación del Seguimiento Far-
específica del profesional de la atención macoterapéutico representa una
farmacéutica, y en su aporte exclusivo y oportunidad para el establecimiento
específico a la mejora de la atención sa- del proceso de conciliación farma-
nitaria que recibe el paciente. céutica entre diferentes profesionales
sanitarios para la mejora de la salud
La farmacoterapia antirretroviral se han de los pacientes.
vuelto compleja y es urgente y necesaria
la intervención durante su cumplimien- • Si no es la primera vez que utiliza an-
to. Es así como en el día a día nos encon- tirretrovirales: El farmacéutico, me-
tramos con: diante una breve entrevista, obten-
drá INFORMACIÓN clave para valorar
• Múltiples médicos prescribiendo TAR la percepción del paciente sobre la
para un solo paciente, frecuentemente efectividad y seguridad del medi-
sin coordinación ni comunicación. camento, planteando las siguientes
preguntas:
• El paciente tiene hoy en día a su dispo-
sición una gran información sobre ellos • ¿Le han cambiado algo? (pauta,
a través de internet y redes sociales. dosis, etc.).Si la respuesta es afir-
mativa, realizará las mismas pre-
• El paciente juega un papel más activo en guntas que si se tratara de un inicio
la selección y uso de los medicamentos. de tratamiento.
35
|
• Si la respuesta es negativa pregun- • Ayudar al paciente a comprender

tará: ¿Cómo le va el tratamiento? Y que la única forma en que los medi-
¿Tiene algún problema con el trata- camentos funcionan es tomarlos se-
miento?, igualmente, recabará da- gún la indicación médica: en horario
tos biomédicos necesarios (análisis indicado y no saltando ni corriendo
clínicos, tensión CD4, CV, etc.), si es- dosis. Se pueden realizar ensayos “en
tán disponibles. seco” con capsulas vacías o con pas-
tillas/ caramelos en el horario prescri-
• Si durante la entrevista hay reportes to y siguiendo las indicaciones mé-
de no efectividad del TAR, puede ser dicas en relación (QF) a las comidas.
posible las siguientes situaciones: Esto ayuda a identificar los momentos
que pueden presentar mayores retos.
• Administración errónea del medi-
camento • Es importante facilitar a los pacien-
tes el contacto con integrantes de
• Características personales equipos Interdisciplinarios que tra-
bajen el tema de adherencia o in-
• Conservación inadecuada vitarlos a participar en grupos para
personas con las mismas vivencias,
• Contraindicación para poder espejarse en otros y
aprender de sus experiencias como
• Dosis, pauta y/o duración no ade- así también enseñar y educar en
cuada base a las experiencias propias.
• Duplicidad • Se debe reseñar en la historia clínica

todos los medicamentos, productos
• Errores en la dispensación naturales y medicinas alternativas
que toma el paciente para evaluar
• Errores en la prescripción posibles interacciones entre ellos.
• No adherencia al TAR • Se deben tener en cuenta las contra-

indicaciones y realizar ajustes de do-
• Interacciones sis cuando sea necesario.
• Comorbilidades que afectan la far- • Se debe considerar la monitorización

macocinética del TAR de los niveles plasmáticos cuando se
administren dos o más fármacos con
• Probabilidad de efectos adversos posibles interacciones farmacociné-
ticas relevantes, para evitar toxicidad
• Problema de salud insuficiente- o ineficacia terapéutica.
mente tratado
• Si se requiere coadministración de
• Otros ATV con un ITINN como EFV, en pa-
36
|
cientes naive podría considerarse ción de cualquier antiácido con esta

ATV/r 400/100 mg c/24h con cuidado- pauta de RAL.
sa monitorización. En pacientes pre-
tratados no se recomienda. • DTG debe tomarse como mínimo 2h
antes o 6h después de los prepara-
• No se puede emplear ATV no potenciados que contengan Al, Mg, Ca, Fe, o
do ni ATV potenciado con cobicistat. multivitamínicos. En presencia de re-
sistencia a INI, evitar estos productos.
• En pacientes sin resistencia a INI, au- EGV/cobi: se recomienda espaciarlo
mentar DTG a 50 mg c/12h y en pa- 4h de los productos anteriores. ATV:
cientes con resistencia a INI conside- administrar ATV 2h antes de los antiá-
rar otras alternativas terapéuticas. cidos ó 1h después de los mismos.
• En pacientes con resistencia a INI no • RPV: administrar RPV 4h antes ó 2h

se debe utilizar con ETR sin la admi- después de los antiácidos.
nistración concomitante de ATV/r, DR-
V/r o LPV/r (recordar que ETR no debe • Si la combinación de ATV/r con un IBP
asociarse a cobicistat). es inevitable, se recomienda ATV/r
400/100 mg c/24h y no exceder una
• Efavirenz junto con DRV/r 800/100 mg dosis de omeprazol de 20 mg c/24h
c/24h puede dar lugar a una Cmin de (o dosis equivalente de otro IBP);
DRV subóptima. Debe emplearse DR-
V/r 600/100 mg c/12h; Efavirenz junto • Itraconazol/ketoconazol, no se reco-
con LPV/r se recomienda aumentar la miendan dosis del antifúngico mayo-
dosis de LPV/r a 600/150 mg c/12h; res a 200 mg c/24h;
• Colchicina no debe administrarse • Durante el tratamiento con ombitas-

junto con RTV ó COBI en pacientes vir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir
con insuficiencia renal o insuficiencia puede administrarse ATV ó DRV sus-
hepática; en el resto de casos asociar pendiendo temporalmente la poten-
con precaución. ciación con ritonavir, dado que el fár-
maco para el tratamiento del VHC ya
• Con RAL y antiácidos de Al, Mg pro- va potenciado con ritonavir.
bablemente sea mejor evitar la aso-
ciación. Con antiácidos de Ca y RAL • Si la combinación de ATV/r con un in-
400 mg c/12h no es necesario ajustar hibidor de la bomba de protones (IBP)
dosis de RAL (reducción de la Cmin es inevitable, se recomienda realizar
del 32%). En cambio, con RAL 1200 mg una estrecha monitorización clínica en
c/24h la Cmin RAL se redujo aprox combinación con un aumento de la
50% ya sea administrados de forma dosis de ATV/r a 400/100 mg y contro-
simultánea o el RAL 12h antes, por lo lar que las dosis de los IBP no excedan
que se recomienda evitar la asocia- de 20 mg de omeprazol o equivalente.
37
|
• Para los pacientes que no tomen te-

nofovir DF , se debe administrar ATV/c
una vez al día con alimentos simultá-
neamente con, y/o al menos 10 horas
después de una dosis del antagonista
del receptor-H2. La dosis del antago-
nista del receptor-H2 no debe exce-
der una dosis comparable a 20 mg
de famotidina dos veces al día.
• Para los pacientes que tomen tenofo-

vir DF, no se recomienda administrar
de forma conjunta ATV/c con un an-
tagonista del receptor-H2;
• Para pacientes que no estén toman-

do tenofovir DF, si se administra de
forma conjunta ATV/r 300/100 mg y
antagonistas de receptores-H2, no se
debe superar una dosis equivalente a
20 mg de famotidina dos veces al día.
Si fuese necesaria una dosis mayor
de un antagonista de receptor-H2 (p.
ej. 40 mg de famotidina dos veces al
día o equivalente) se puede conside-
rar un aumento de la dosis de ATV/r
desde 300/100 mg hasta 400/100 mg.
• Para pacientes que tomen tenofovir

DF, si se administra de forma conjunta
ATV/r y un antagonista de receptor-H2,
se recomienda un aumento de la de
ATV/a 400/100 mg. No se debe superar
una dosis equivalente a 40 mg de fa-
motidina dos veces al día; RPV-anta-
gonistas H2: solamente se deben utili-
zar los antagonistas de los receptores
H2 que se puedan administrar una
vez al día. Éstos deben administrarse
al menos 12 horas antes o al menos 4
horas después de rilpivirina.
38
|
• Los Corticoides metabolizados me- importante en el metabolismo. Si se

diante el CYP3A4 pueden aumentar añade un fármaco que es inhibidor
en presencia de inhibidores de esta potente del CYP3A4 como ritonavir o
enzima como ritonavir o cobicistat. cobicistat las concentraciones de tol-
La ficha técnica de cobicistat a nivel terodina podrían ser todavía mayores
teórico no recomienda ninguno de y aumentar el riesgo de prolongación
ellos. La ficha técnica de ritonavir no del QT.
recomienda fluticasona, budesonida,
ni triamcinolona y recomienda pre- • Prasugrel supone una alternativa
caución con dexametasona y pred- más segura desde el punto de vista
nisolona/prednisona. Dexametaso- de las interacciones. A pesar que es
na puede emplearse en dosis únicas metabolizado mediante el CYP3A4,
pero en dosis múltiples se ha descrito ni inductores potentes ni inhibidores
sd. Cushing incluso con gotas oftál- potentes modificaron sus concentra-
micas junto con IP potenciados con ciones. No se recomienda el uso de
RTV. En caso de que deban emplear- prasugrel en edad ≥75 años, por au-
se estas asociaciones, se recomienda mento del riesgo de hemorragia.
una monitorización cuidadosa de los
efectos terapéuticos y las reaccio- • En el caso de utilizar EFV en pacientes
nes adversas. Debe considerarse el con tuberculosis que reciban rifampi-
uso de corticoides alternativos como cina, la combinación recomendada
beclometasona. En caso de retirada es EFV/FTC/TDF, ya que TAF está con-
del glucocorticoide, se puede requerir traindicado si se utiliza rifampicina.
una reducción progresiva de la dosis
durante un mayor periodo de tiempo. • Utilizar ABC/3TC o FTC/TDF han mos-
trado eficacia similar aunque mayor
• Evitar el uso de atazanavir no potencia- frecuencia de efectos adversos con
do con ginkgo biloba. Riesgo de reduc- ABC/3TC.
ción de niveles de ATV (en cambio no
se observó interaccion importante con • Las combinaciones de ITIAN de elec-
LPV/r, por lo que una interacción con ción para regímenes de inicio son
potenciados parece poco probable). FTC/TDF
• tolterodina prolonga el intervalo QTc. • ABC/3TC. Se recomienda su uso en

La ruta metabólica principal está coformulación. SE debe excluir en
mediada por el enzima polimórfi- presencia de alteración renal o de
co CYP2D6, formando un metabolito osteopenia y no exista riesgo de de-
5-hidroximetílico con igual actividad sarrollarlas.
al fármaco de origen. Un 7% de la po-
blación son metabolizadores lentos • La combinación ABC/3TC, con un ITINN
y en ellos las concentraciones plas- o un IP potenciado debe evitarse en
máticas son unas 7 veces mayores pacientes con CVP elevada (más de
y el CYP3A4 pasa a ocupar un papel 100.000 copias/mL) (A-I).
39
|
• En pacientes con CVP inferior a 100.000 de resistencia (MR) a IP es muy baja.

copias/mL la combinación RPV/FTC/ Los IP potenciados protegen además
TDF se considera un régimen preferen- frente a la selección de MR a los ITIAN
te, considerando la alteración renal acompañantes, observándose sólo
muy raramente M184V.
• Tras el cambio del TAR (independien-
temente de las clases de antirretro- • Fracaso virológico a 2 ITIAN+INI: El FV
virales implicadas), el mantenimien- a RAL o EVG selecciona MR cruzadas
to de la supresión virológica es la entre ambos fármacos: T66K, E92Q,
norma en los pacientes sin historia Q148H/K/R y N155H, y con frecuencia
de FV. Cambiar el TAR es más com- se acompañan de MR a ITIAN. La fre-
plicado en pacientes con FV previos cuencia de FV es baja pero aproxima-
que pueden haber causado MR ya ar- damente la mitad de los sujetos se-
chivadas. En esta situación el clínico leccionan MR.
debe diseñar una nueva pauta cuya
barrera genética no sea inferior a la • En los pacientes que fracasan a una
de la previa. Esta precaución es críti- pauta inicial con 2 ITIAN + IP/r, el FV se
ca cuando se cambia un TAR que in- debe habitualmente a mala adhe-
cluye IP potenciado. En esta situación rencia.
el clínico debe diseñar una pauta que
tenga en cuenta una eventual resis- • En pacientes que fracasan a un pri-
tencia archivada, bien sea confirma- mer TAR basado en ITINN (NVP, EFV,
da o bien sea sospechada. RPV), DRV/r es el IP potenciado de
elección en cualquiera de las líneas
• Sin olvidar que el objetivo prioritario de rescate analizadas.
es mantener la supresión virológica, el
clínico debe realizar una evaluación • Cuando existe alguna mutación ma-
minuciosa del perfil de toxicidades, yor de resistencia a DRV, pero el virus
interacciones, restricciones dietéticas es sensible al fármaco, se recomien-
y actividad sobre el VHB, si fuera ne- da utilizar DRV/r 600/100 mg BID. En
cesario, del nuevo régimen. ausencia de MR es suficiente DRV/r
800/100mg QD.
• INI solo debe hacerse si se puede
garantizar la actividad antiviral de • DRV/r QD es no inferior a DRV/r BID en
los dos ITIAN y la del tercer fármaco pacientes con FV sin MR a DRV
acompañante.
• DTG + 2 ITIAN, superior a LPV/r + 2 ITIAN
• DRV y ATV pueden ser potenciados
indistintamente con 100 mg de RTV o • LPV/r mono es menos eficaz que LPV/
150 mg de COBI.. r+TDF+3TC como terapia de 2ª línea
• Fracaso virológico a 2 ITIAN+IP/r: La • LPV/r + RAL es no inferior al estándar

probabilidad de seleccionar Mutación de TAR (LPV/r + 2 ITIAN)
40
|
• ETR es inferior a IP, ambos con 2 ITIAN. • DTG es el INI de elección en pacientes
en pacientes con FV y MR a ITINN e con FV que son naive a INI o ITINN o en
ITIAN. fracasos a otros INI. En pacientes con
fracaso previo a RAL o EVG, la dosis re-
• DRV/r es no inferior a LPV/r y cumple comendada de DTG es 50 mg BID.
criterios de superioridad para CV<50
cop/mL y 400 cop/mL. • Si el estudio no muestra MR, se acon-
seja mantener un TAR de alta barrera
• La eficacia de DRV/r + ETV + RAL es muy frente a la selección de MR. En pacien-
alta en pacientes con pocas opciones tes con CVP superiores (>200 copias/
mL) se recomienda realizar una prueba
• Si no es posible construir un TAR de genotípica y pautar un nuevo régimen
rescate supresor con al menos 2 fár- de TAR en base a las MR y al historial
macos activos, debe intentarse no ex- terapéutico del paciente. En cualquier
poner al paciente a monoterapia fun- caso, se desaconseja la intensificación
cional con un solo fármaco activo por del TAR con un solo fármaco.
el elevado riesgo de fracaso virológico
y selección de resistencia a ese único • No se recomienda suspender el TAR
fármaco que permanezca activo. Se en pacientes con FV avanzado, sin
recomienda esperar la aparición de opciones terapéuticas. En esta situa-
otro nuevo fármaco (idealmente de ción, se recomienda usar fármacos
una nueva familia/diana) que permita que disminuyan la replicación viral y
construir un esquema supresor. que no seleccionen nuevas MR que
comprometan futuros tratamientos.
• No debe interrumpirse el TAR ya que el
descenso de linfocitos CD4+ es ma- • En pacientes con fracaso virológico sin
yor que si se continúa administrando posibilidades de construir un esque-
un TAR no supresor ma de TAR supresor se recomienda
consultar con clínicos y virólogos con
• Se debe analizar las causas que moti- experiencia en tratamientos de resca-
varon el fracaso (adherencia, interac- te avanzado y opciones limitadas, con
ciones medicamentosas o alimenta- acceso a fármacos de uso restringido,
rias, intolerancia, toxicidad), la historia para construir un esquema “puente”
farmacológica y los fracasos previos. no supresor en espera de la disponibi-
El nuevo TAR debe ser lo más cómodo lidad de fármacos activos.
y bien tolerado posible.
• Ante un paciente en el que se sospe-
• En pacientes con FV, DRV/r es el IP po- che una adherencia incorrecta, se-
tenciado que ha demostrado mayor ría preferible iniciar TAR con pautas
eficacia en todas las líneas de res- basadas en IP potenciado que po-
cate. En presencia de alguna MR ma- drían evitar el riesgo de seleccionar
yor a DRV se recomienda la dosis de mutaciones de resistencia en caso
600/100mg BID. de incumplimiento.
41
|
B. Puntos importantes para la interven- • La combinación a dosis fijas de ARVs

ción del grupo interdisciplinario en el simplifica el TAR y, por tanto, facilita el
mantenimiento o mejoramiento de la cumplimiento mantenido. El uso de
adherencia para garantizar efectivi- regímenes completos en comprimi-
dad del TAR do único constituye la estrategia más
eficiente para prevenir la mala adhe-
• Durante el seguimiento del TAR es fun- rencia selectiva de fármacos.
damental evaluar periódicamente la
adherencia. Se recomienda utilizar • Se debe analizar las causas que moti-
más de un método, como la entrevis- varon el fracaso (adherencia, interac-
ta, los cuestionarios estructurados, el ciones medicamentosas o alimenta-
recuento de medicación sobrante y el rias, intolerancia, toxicidad, factores
registro de dispensación por farmacia. del entorno de paciente), la historia
farmacológica y los fracasos previos.
• Los patrones de cumplimentación su- El nuevo TAR debe ser lo más cómodo
bóptima son relevantes: las interrup- y bien tolerado posible.
ciones de tratamiento tienen mayor
repercusión en la respuesta virológica • El cambio del TAR por FV debe efectuar-
que la omisión ocasional de dosis y/o se precozmente para evitar la acumula-
incumplimiento horario de la toma. ción de mutaciones de resistencia y fa-
cilitar la respuesta al nuevo tratamiento.
• Con los IP potenciados la aparición de
resistencias es mucho más difícil con • Antes de iniciar el TAR se debe prepa-
cualquier nivel de adherencia debido rar al paciente e identificar y corregir
a su elevada barrera genética. las causas potenciales de adheren-
cia incorrecta..
• • El INI DTG, también tiene una alta
barrera genética, y se ha demostrado • Una vez iniciado el TAR se recomien-
eficaz incluso en pacientes con resis- da efectuar un control a las 2‐4 se-
tencia a otros INI ma-nas para comprobar la adheren-
cia y corregirla si es preciso.
• Debe insistirse en la adherencia ópti-
ma incluso en pacientes con viremia • La adherencia debe monitorizarse y
indetectable, al observar cifras más reforzarse coincidiendo con las visitas
elevadas de biomarcadores inflama- clínicas.
torios entre los pacientes suprimidos
con una adherencia <100%. • El control de la adherencia debe rea-
lizarse por un equipo multidisciplinar,
• Una vez iniciado el TAR se recomienda adaptado a la disponibilidad de cada
efectuar un control a las 2-4 semanas centro, que incluya médicos, personal
para comprobar la adherencia y co- de enfermería, profesionales de apo-
rregirla si es preciso. yo psicológico y Q.Farmacéutico.
42
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• En pacientes con cumplimiento irre-

gular es preferible utilizar pautas ba-
sadas en IP potenciado, de preferen-
cia DRV, o el INI DTG (si existe riesgo de
interacciones) por su elevada barrera
genética, para prevenir la selección
de resistencias.
• La combinación a dosis fijas de ARVs

simplifica el TAR y, por tanto, facilita el
cumplimiento mantenido. El uso de
regímenes completos en comprimi-
do único constituye la estrategia más
eficiente para prevenir la mala adhe-
rencia selectiva de fármacos.
43
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Seguridad
Los antirretrovirales, se han constituido la morbimortalidad relacionada con el

en una herramienta indispensable para VIH, el tratamiento prolongado puede ser
control del VIH y evitar la aparición de in- complicado debido a los problemas que
fecciones oportunistas; no obstante, nin- generan la adhesión y los efectos adver-
guno cuenta con un perfil 100% deseable sos. Todos los antirretrovirales pueden
que garantice seguridad en su utilización. producir efectos secundarios a corto y
largo plazo. El riesgo de efectos adver-
Para la OMS, la reacción adversa al sos específicos varía según el fármaco,
medicamento (RAM) es definida como la clase a la que pertenece e incluso la
cualquier efecto perjudicial indesea- susceptibilidad individual. El mejor cono-
do no intencional que se presenta tras cimiento de los efectos adversos de los
la administración de las dosis normal- fármacos antirretrovirales es necesario
mente utilizadas en el hombre para la para intentar optimizar el tratamiento en
profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento pacientes infectados por el VIH
de una enfermedad.
A. Factores asociados a la tolerabilidad
En la actualidad, es un verdadero reto el del tratamiento antirretroviral
saber diferenciar entre las consecuencias
de la infección por VIH y la toxicidad de las La tolerabilidad depende de aspectos
drogas usadas en su tratamiento. Sin em- relacionados con la toma del ARV (nú-
bargo, la experiencia ganada con el uso mero y tamaño de los comprimidos, re-
de combinaciones de agentes antirretro- quisitos de administración, incidencia e
virales ha conducido al reconocimiento intensidad de efectos secundarios in-
de los efectos adversos de los mismos. mediatos), pero también de factores
dependientes del paciente (edad, sexo,
Si bien la terapia antirretroviral de gran peso, situación clínica y expectativas
actividad ha disminuido notablemente respecto al tratamiento).
44
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En el último decenio tanto los ARVs como preciso interrumpir la exposición al ARV y
su proceso de síntesis y fabricación han que pueden corregirse de forma parcial
mejorado notablemente, lo cual ha favo- o total mediante intervención farmaco-
recido su tolerabilidad y aceptación por lógica o de otras clases. Este tipo de to-
los pacientes. xicidad suele corresponderse con la toxi-
cidad crónica o a largo plazo y no suele
B. Clasificación cronológica de los efec- suponer una amenaza para la vida del
tos adversos paciente al menos de forma inmediata
Los efectos adversos de los ARVs pueden El perfil temporal de la toxicidad por fár-
ser inmediatos (a corto plazo) o tardíos macos permite, pues, clasificarla en dos
(a largo plazo). Los efectos inmediatos se tipos: toxicidad de aparición precoz, que
producen en los primeros días o sema- también ha venido a denominarse tole-
nas de tratamiento, mientras que los tar- rabilidad, y toxicidad crónica o a largo
díos aparecen al cabo de meses o años plazo. Los fármacos antirretrovirales pre-
después del inicio de éste. sentan con diferentes frecuencias y gra-
vedad ambos tipos de toxicidad
Efectos adversos inmediatos: Los efectos
adversos inmediatos están bien defini- A. Puntos claves.
dos, en algunos casos pueden anticipar-
se y suelen ser fáciles de controlar. Afec- • Entre los ARVs actualmente recomen-
tan principalmente a la esfera digestiva, dados: los IP potenciados pueden pro-
cutánea, o neuropsicológica y su inci- ducir efectos digestivos; los ITINN de
dencia y factores asociados son gene- primera generación (particularmen-
ralmente conocidos. te NVP) pueden producir problemas
hepáticos y RHS. ABC produce RHS en
pacientes con HLA-B*5701 positivo;
El Médico ante la seguridad del TAR DRV exantema; y EFV y los tres INI ac-
tualmente disponibles (dolutegravir,
Las actuaciones a realizar frente a la elvitegravir, y raltegravir) pueden pro-
aparición de toxicidad por antirretrovi- ducir efectos neuropsicológicos.
rales pueden resumirse en dos. 1) Por un
lado, la interrupción de la exposición del • La experiencia post-comercialización
paciente a un determinado o determi- sugiere que la discontinuación por
nados ARVs a los que se atribuyen el o efectos neuropsicológicos es gene-
los efectos adversos. Este tipo de actua- ralmente baja con los tres INI disponi-
ción suele ser más necesaria cuando se bles, pero es más frecuente con DGV
trata de toxicidades que aparecen pre- que con RAL o EVG.
cozmente tras la exposición al fármaco
y, especialmente, en el caso de reac- • El insomnio es más frecuente con DTG
ciones adversas graves o que ponen en que con los otros dos inhibidores de
peligro la vida del paciente. 2). Existen integrasa disponibles. Ya que los efec-
efectos adversos en que puede no ser tos secundarios neuropsicológicos
45
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son subjetivos y los síntomas son tan suponer que la persona VIH-positiva
variados y prevalentes, es necesario esté bien adaptada y tolere el régi-
mejorar la recogida de información en men actual
la las bases de datos clínicos para co-
nocer mejor la incidencia, el espectro • Los objetivos de la modificación del
clínico, el curso evolutivo, los factores tratamiento deben ser eliminar o me-
de riesgo y los posibles mecanismos. jorar los efectos adversos, facilitar el
tratamiento adecuado de las comor-
• El tratamiento de inicio con inhibido- bilidades y mejorar la calidad de vida.
res de integrasa en pacientes con
inmunodepresión grave puede au- • Si una persona con VIH recibe y tolera
mentar el riesgo de síndrome de re- un régimen que ya no es una opción
constitución inmune. preferida, no hay necesidad de cam-
biar. Ejemplo: personas que toleran
• Se debe explicar al paciente cómo to- régimen que contiene AZT, NVP.
mar correctamente una pauta de TAR
y la posibilidad de que ocurran deter- • El cambio proactivo es obligado
minados efectos adversos inmediatos. cuando evidencias sólidas avalan
que el paciente tiene más riesgo de
• Al iniciar un régimen de TAR se debe presentar un efecto adverso grave o
explicar qué actitud debe tomar el irrecuperable si se mantiene el TAR
paciente si ocurre un determinado actual que si se cambia
efecto adverso y, en cualquier caso,
se debe facilitar siempre la posibili- • Cambio reactivo de EFV en pacientes
dad de comunicación directa con el con efectos adversos del SNC. El cam-
médico. Los efectos adversos inme- bio reactivo es obligado si el efec-
diatos leves se pueden tratar sinto- to adverso va a desaparecer tras el
máticamente valorando la evolución cambio de
de la tolerabilidad del paciente.
• TAR, como por ejemplo los efectos
• El médico no debe olvidar que en adversos del SNC causados por EFV.
ocasiones ese nivel de adherencia se
consigue gracias a un sobresfuerzo • Cambio reactivo de IP potenciados con
del paciente, que es capaz de sobre- ritonavir si existe diarrea que interfiere
llevar efectos adversos que pueden con la calidad de vida del paciente.
ser erróneamente entendidos como
inevitables. • Cambio reactivo de TDF en pacientes
con disminución del FGe o disfunción
• Los médicos deben revisar siempre tubular. No hay datos para precisar
posibles efectos adversos o proble- un umbral de FGe o parámetros de
mas de tolerancia con los regímenes tubulopatía a partir del cual el cam-
antirretrovirales actuales. Solo porqué bio sea obligado. Recomendamos
la CV-VIH esté suprimida, no se debe emplear el juicio clínico teniendo en
46
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cuenta función renal/tubular antes • El cambio a dos ITIAN activos más RAL
del inicio de TDF, edad y existencia de es una opción para pacientes con
otros factores que puedan empeorar dislipidemia que reciben TAR con dos
la función renal. ITIAN más un IP potenciado.
• Cambio reactivo de TDF en pacientes • El cambio a ABC/3TC/DTG desde pau-

con osteopenia, osteoporosis u os- tas que contienen 2 ITIAN e IP, ITNN o INI
teomalacia. es seguro virológicamente. Este cam-
bio es una opción para los pacientes
• Es preciso descartar múltiples causas que quieran simplificar su régimen ac-
secundarias, por ejemplo, hipovitami- tual y que sean HLA-B*5701 negativos.
nosis D, antes de atribuir la disminu-
ción de la densidad mineral ósea ex- • El cambio de 2 ITIAN + ATV/r o LPV/r o
clusivamente a TDF. DRV/r a terapia dual con 3TC+ATV/r
o 3TC+DRV/r es una opción si el clíni-
• El cambio de TDF a ABC es una opción co quiere evitar o prevenir los efectos
en pacientes con osteopenia u os- adversos causados por los ITIAN. Esta
teoporosis asociada al uso de TDF. opción requiere que el paciente cum-
pla los siguientes criterios: 1º) ausen-
• En pacientes con efectos adversos del cia de hepatitis crónica por VHB, 2º)
SNC causados por TDF/FTC/EFV el cam- CVP <50 copias/mL durante más de 6
bio a TDF/FTC/RPV es una de las opcio- meses, y 3º) ausencia de MR en el gen
nes que puede mejorar los síntomas de la proteasa o FV previos a IP po-
neuropsicológicos asociados a EFV. tenciado o 3TC.
• El cambio de EFV a RAL es una opción • Se debe evitar el uso de ARVs cuyos
en pacientes con efectos adversos efectos adversos inmediatos sean si-
del SNC causados por EFV. (No hay milares a manifestaciones clínicas o
datos para recomendar un cambio alteraciones de laboratorio ya pre-
proactivo en pacientes sin síntomas sentes en un determinado paciente.
del SNC.
• La determinación del alelo HLA-B*5701
• El cambio de EFV a RAL es una opción es obligada antes de prescribir ABC
en pacientes con dislipidemia causa- ya que tiene un valor predictivo ne-
da por EFV. gativo de casi el 100% para el riesgo
de RHS a este fármaco.
• El cambio de dos ITIAN más un IP po-
tenciado a TDF/FTC/RPV coformula- • Si el efecto adverso tiene gran inten-
dos es una opción en pacientes con sidad o duración prolongada o no
deseos de disminuir el número de es asumible por el paciente, se debe
comprimidos diarios, alteraciones cambiar el o los ARVs potencialmen-
gastrointestinales o dislipidemia. te implicados.
47
|
• Los efectos adversos a largo plazo • El manejo del impacto de determi-

(tardíos), son difíciles de evidenciar- nados antirretrovirales sobre efectos
los, prever y controlar; potencian los secundarios crónicos debe contem-
síntomas de las enfermedades cró- plar no sólo la retirada del fármaco en
nicas asociadas al envejecimiento y cuestión, sino también el tratamiento
afectan al funcionamiento de órga- de la condición crónica de forma si-
nos y sistemas. milar a la recomendada en la pobla-
ción general. De estas dos estrategias,
• El perfil de órganos y sistemas al que parece más eficaz el tratamiento de
pueden afectar los diversos ARVs así la condición crónica aunque pueden
como los factores de riesgo asocia- ser necesarias ambas.
dos a tal afectación no se conoce en
su totalidad, particularmente en lo que • Se debe individualizar el TAR evaluan-
concierne a los ARVs más recientes. do el riesgo o la presencia de enfer-
medades crónicas de manera que la
• El peso relativo que suelen tener los pauta elegida no contenga ARvs que
ARVs en la producción o desarrollo de puedan favorecer la aparición o pro-
enfermedades crónicas es en gene- gresión de las mismas.
ral pequeño y mucho menor que el
de otros factores de riesgo clásicos • El retiro de algunos ARVs implicados
ya conocidos en la población general en efectos adversos tardíos pue-
que, en algunos casos, están sobre- de mejorar al menos parcialmente,
rrepresentados en pacientes con in- la alteración subyacente, aunque se
fección por el VIH, como son el consu- desconoce si tal modificación puede
mo de tabaco, alcohol u otras drogas,
una dieta inadecuada, o la ausencia
de ejercicio físico.
• En general, el riesgo absoluto de efec-

tos secundarios tardíos con los ARVs
actualmente recomendados es muy
pequeño y el beneficio en términos
de salud global de una pauta de TAR
efectiva respecto a no tratar está fue-
ra de duda. Sin embargo, en pacien-
tes en alto riesgo o con enfermeda-
des crónicas ya diagnosticadas, el
efecto de determinados ARVs puede
contribuir por sí mismo a desenca-
denar o hacer progresar, respectiva-
mente, tales enfermedades crónicas.
48
|
alterar la historia natural de la enfer- sintomas aumentan y falta apoyo social

medad crónica en cuestión o la su- (instrumental o emocional). Estos aspec-
pervivencia. Los FAR contribuyen de tos se asocian a la disminución en la ca-
forma colateral al riesgo o progresión lidad de vida de los pacientes con VIH.
de determinadas enfermedades cró-
nicas, pero hay otros factores que ge- Durante las fases de recaída o crisis es
neralmente son más importantes, por común encontrar síntomas de depresión,
lo que se recomienda priorizar la in- ansiedad y angustia que se generan por
tervención sobre dichos factores. las situaciones de hospitalización, la per-
cepción de deterioro de la salud, la apa-
rición de nuevos síntomas asociados a la
enfermedad o la presencia de algunos
El Psicólogo (a) ante la seguridad
del TAR que ya se habían mantenido bajo con-
trol. Se crea entonces incertidumbre en
En la actualidad, se considera que las el paciente, debido al curso impredecible
enfermedades crónicas como el VIH son de la enfermedad, la continua amenaza
causadas en gran medida por factores a la vida y la pérdida de la esperanza de
de riesgo asociados al comportamiento, una cura real.
que dependen en gran parte de variables
económicas como el trabajo, el acceso a Por otra parte, la depresión se encuentra
los alimentos, la vivienda y la educación relacionada con factores que predicen
(Teresinha, 2012). La rápida urbanización la supervivencia (Paterson, O’Rourke, El-
y los estilos de vida del siglo XXI han pro- mer, Shapiro, & Thornton, 2011). Así, la pre-
piciado algunos factores de riesgo como sencia de dicho trastorno disminuye la
el aumento en el consumo de tabaco, los motivación, la concentración y la ener-
deficientes hábitos alimenticios, la insu- gía requerida para llevar a cabo, de for-
ficiencia de actividad física, la obesidad, ma consistente, las tareas de autocuida-
el uso nocivo de alcohol, la disminución do, tales como la toma de medicación,
en el número de horas de sueño, la fal- el automonitoreo y la actividad física; y
ta de compromiso con los tratamientos esto a su vez aumenta el riesgo de pre-
médicos y la utilización de servicios sa- sentar condiciones físicas negativas y
nitarios de una manera inadecuada, el discapacidad (Janevic, Rosland, Wiitala,
uso incorrecto de medicamentos es un Connell, & Piette, 2012).
ejemplo claro de ello (OMS, 2011).
Dentro de las intervenciones terapéuticas
Los síntomas derivados del VIH y de los para el manejo de la sintomatología deri-
medicamentos, como un componente vada de los efectos adversos de los me-
común e importante, se encuentra rela- dicamentos y de la propia enfermedad
cionado con aspectos psicológicos tales (depresión y la ansiedad), se incluyen:
como la angustia, la ira, la irritabilidad, la
desesperanza y las cogniciones de ca- • Registro de cogniciones disfunciona-
tastrofización. Las condiciones psicoló- les, un interrogatorio directo, el entre-
gicas se agudizan cuando los niveles de namiento en detección de cambios en
49
|
el estado de ánimo durante la sesión, del uso de tabaco, la realización de

la modificación de conceptos o creen- actividad física (Allender et al., 2008;
cias distorsionadas, la programación y Wagner, 2008), Así mismo, brindar
el entrenamiento de actividades ins- educación sanitaria y generar políticas
trumentales y asignación y seguimien- de salud pública relacionadas con la
to de tareas (Riveros et al., 2005). promoción de la salud y la prevención
de las enfermedades (Jackson et al.,
• El alivio del sufrimiento emocional y el 2004), teniendo en cuenta los aspectos
fomento de un comportamiento cons- relacionados con el envejecimiento de
tructivo a través de la identificación de la población (Leowski & Krishnan, 2009.
las cogniciones desadaptativas que
subyacen al sufrimiento de las perso-
nas en situaciones particulares.
• Se ha determinado la influencia posi-

tiva en la recuperación, en la supervi-
vencia del paciente y en la respuesta
del organismo al tratamiento, cuando
el paciente hace parte de redes socia-
les de calidad.
• Promover la participación de los fami-

liares en las intervenciones terapéuti-
cas para la modificación de los estilos
de vida del paciente, con el fin de evitar
recaídas y mejorar su sintomatología,
es realmente importante (Lehmanna
et al., 2011).
• El comportamiento de los cuidadores o

familiares puede estar asociado a las
respuestas fisiológicas del paciente,
debido al impacto que ejercen sobre
el clima emocional y las condiciones
de protección de estos, que en oca-
siones pueden impedir que el paciente
muestre comportamientos autónomos
y autorregulados (Hartmann, Bazner,
Wild, Eisler, & Herzog, 2010).
• Mantener los factores protectores, ta-

les como la ingesta de alimentos sa-
ludables (Mensah, 2007), la reducción
50
|
estado nutricional y la calidad de vida

El Trabajador (a) Social ante la segu-
ridad del TAR del paciente.
El papel del trabajador social no debe li- • Durante el embarazo y lactancia el ries-
mitarse a la simple recepción de la de- go de desnutrición aumenta debido al
manda y a la tramitación de prestacio- aumento del gasto energético. Por ello
nes que, si bien son útiles y necesarias, no las recomendaciones nutricionales
deben constituir nunca la esencia de la concretas pueden no ser suficientes y
intervención. Dentro de los aspectos co- es necesario evaluar la indicación de
munes de necesidades que hemos se- soporte nutricional.
ñalado anteriormente, se encuentran el
• El consejo dietético personalizado debe
apoyo y el acompañamiento, convirtién-
ir encaminado a:
dose en profesional en una referencia
para la familia, donde al menos puedan
• elegir aquellos alimentos y técnicas
encontrar una persona con la que ex-
culinarias más adecuados a la pato-
presarse, compartir sus ideas y solucio-
logía gastrointestinal que presente el
nar sus dudas. Los grupos de autoayuda,
paciente.
la Escuela de Familias o psicoeducación
para familiares son esenciales para ini-
• Pautar alimentos o preparaciones
ciar el proceso, pero no debemos olvidar
culinarias con elevada densidad nu-
la importancia del acompañamiento, del
tricional y energética y dar recomen-
seguimiento y del apoyo continuo.
Enfermerìa ante la seguridad del TAR:
Le observará e interrogará frecuente-

mente para detectar efectos adversos
del tratamiento, alteraciones morfológi-
cas relacionadas con la terapia, como
lipodistrofias y vigilará la aparición de
alteraciones cognitivas e infecciones
oportunistas concomitantes.
Nutrición ante la seguridad del TAR.
• Se debe intervenir mediante consejos

dietéticos para disminuir los efectos
secundarios de la medicación y las
alteraciones metabólicas que presen-
tan los pacientes VIH, mejorando así el
51
|
rreas con la consiguiente mejora en el

estado nutritivo global del paciente.
• Los programas de formación en ma-

teria de higiene y manipulación de
alimentos deben incluir materias que
abarquen el conjunto de la cadena ali-
mentaria, desde la compra, adquisición
u obtención de estos hasta su prepara-
ción, cocinado y consumo. Es necesario
prestar una especial atención a los ali-
mentos ingeridos fuera del hogar.
daciones para disminuir la sensa-
ción de saciedad con la ingesta de • Las alteraciones del peso y la compo-
alimentos, en el caso de anorexia o sición corporal son frecuentes en los
sensación de saciedad. pacientes con infección por VIH..
• Estimular el apetito y la ingesta de • Es importante realizar una valoración

alimentos cuando existe disminución adecuada de los pacientes con infec-
de la sensación de sabor y sequedad ción por VIH para detectar precozmen-
bucal. te situaciones de malabsorción.
• Pautar alimentos o preparaciones cu- • La incidencia de wasting ha disminuido

linarias orientadas a disminuir el apor- tras la introducción del TAR, pero sigue
te de grasa en la dieta cuando existe existiendo.
coinfección por virus de hepatitis.
• Es importante realizar el diagnóstico di-
• Las enfermedades transmitidas por ferencial con la lipoatrofia. Se caracteri-
los alimentos suponen un peligro im- za por una pérdida de masa celular total.
portante para la salud de los pacien-
tes inmunodeprimidos. • La etiología es multifactorial: la princi-
pal causa es la disminución de la in-
• Es relativamente sencillo reducir la ingesta energética que se puede ver
cidencia de intoxicaciones e infeccio- agravada por infecciones concomi-
nes de origen alimentario mediante la tantes, alteraciones metabólicas ó por
intervención en el medio del paciente. alteraciones gastrointestinales.
• Aquellas personas inmunodeprimidas • Los pacientes VIH con un síndrome

que reciben la adecuada formación anorexia-caquexia deben recibir tra-
y educación en materia de higiene y tamiento. La intervención terapéutica
manipulación de alimentos pueden debe realizarse de forma individuali-
beneficiarse de una mejora de su sa- zada. Esta debe incluir el tratamiento
lud, reduciéndose la incidencia de dia- específico de la infección por VIH y de
52
|
las infecciones oportunistas, la identi- y estos efectos explican más los cam-
ficación y el tratamiento de las causas bios de régimen que el mismo fracaso a
de la malnutrición y el establecimien- la terapia, por lo que podría tomarse en
to de un soporte nutricional y farma- cuenta la necesidad de información del
cológico adecuado. paciente sobre potenciales reacciones
adversas, para hacerlas de su conoci-
• Si en la caquexia por sida existe anore- miento evitando que pudieran suspender
xia se utilizarán estimulantes del apeti- el consumo de sus medicinas, si ocurriera
to; si existe hipogonadismo en el varón alguna potencial reacción adversa; o su-
se utilizará testosterona.. pieran qué hacer si ocurriesen.
A. Puntos claves
El Químico Farmacéutico ante segu-
ridad del TAR • El farmacéutico debe valorar los da-
tos generales del paciente, los me-
Brindar información a los pacientes so- dicamentos que está recibiendo o
bre su enfermedad y los tratamientos en ha consumido, cumplimiento de los
general mejora la adherencia, asimismo, tratamientos prescritos, automedi-
eleva la satisfacción de los pacientes y cación, análisis complementarios,
mejora los resultados o hallazgos en sa- hábitos tóxicos, alergias o hipersen-
lud. Existen estudios que demuestran que sibilidad a ciertos fármacos y/o ali-
los pacientes con mayor satisfacción mentos, actividad física y otros fac-
con la información recibida sobre sus tores que modifiquen la relación
medicamentos mejoran la adherencia a paciente / medicamento.
los tratamientos en general.
• El hecho de que se haya registrado un
Igualmente brindar mayor información nuevo medicamento no significa que
sobre la acción y uso que sobre las po- se conozca todo sobre él y debe con-
tenciales reacciones adversas a los me- tinuarse vigilando su seguridad du-
dicamentos mejora la adaptabilidad, to- rante toda la vida del ARV.
lerabilidad y evita decisiones voluntarias
de suspensión de los mismos. En el caso • El Q. Farmacéutico debe identificar
de los antirretrovirales tienen comúnmen- cuáles son los errores o fallas más
te efectos colaterales temporales como comunes e impactantes en el uso de
náuseas y diarreas; así como más dura- medicamentos, igualmente, identifi-
deros como lipodistrofia y neuropatías. La car cuáles son los factores contributi-
bibliografía indica que una mejor adhe- vos de mayor impacto que favorecen
rencia ocurre con el uso de medicamen- la aparición de riesgo en la utilización
tos que no presentan síntomas que con de los ARVs.
aquellos que provocan estos síntomas.
Así, los pacientes interrumpen o solicitan • Identificar las barreras y defensas de
modificaciones del tratamiento si presen- seguridad más eficaces para preve-
tan efectos adversos, reales o subjetivos, nir la aparición del riesgo en la utiliza-
53
|
ción de los medicamentos o mitigar

las consecuencias.
• Implementar buenas prácticas (polí-

ticas, administrativas y asistenciales)
que velen por la prevención del riesgo
en la utilización de los ARVs.
• Identificar los mecanismos de mo-

nitoreo y medición recomendados
para el seguimiento de la aplicación
de prácticas seguras y disminución
de los riesgos en el uso de ARVs.
• La dificultad en establecer una rela-

ción causal viene condicionada por-
que una reacción adversa suele ser
consecuencia de la acción conjunta
de un factor que la provoca, en este
caso el medicamento, y de otros fac- del ARV (Efecto adverso), debe incluir
tores que actuando de forma se- en su lista de chequeo:
cuencial o simultánea facilitan su
aparición, a los que llamamos facto- • Selección inapropiada del ARV: Paciente
res de riesgo. con otras comorbilidades, anteceden-
tes de intolerancia, no adaptabilidad.
• La causalidad de una reacción adver-
sa se establece por criterios de fuerza • Prescripción de ARVs fuera de la indi-
de la asociación, consistencia, especi- cación
ficidad, secuencia temporal, relación
con la dosis y plausibilidad biológica. • Prescripción y utilización de fármacos
contraindicados según la ficha técnica
• Aunque es posible que una sola noti-
ficación sobre una reacción adversa • Duplicidad de ARVs o utilización de
grave e inesperada que haya reapa- fármacos innecesarios
recido tras reexposición pueda gene-
rar una señal, debe tenerse en cuenta • Error en la dosis: Omisión o incorrecta
que el hecho de ser desconocida, de
acuerdo al algoritmo de Karch y La- • Frecuencia de administración errónea
sagna, quita fuerza causal a la relación
lo que puede enmascarar la señal • Forma de administración incorrecta
• El Químico farmacéutico al presentar- • Monitorización insuficiente del trata-

se un posible problema de seguridad miento
54
|
• Medicamento deteriorado: Caduca-

do, mal conservado o con defectos
de calidad
• Falta de cumplimiento del paciente
• Problemas de interpretación de la
prescripción: Ambigua, ilegible, uso de
abreviaturas, unidades de medidas
erróneas
• Identificación incorrecta del paciente
• Presentación de la forma farmacéuti-

ca da lugar a confusión: Nombres si-
milares, similitud e envases.
• Errores en la dispensación: Tipo de ARV

de nombre diferente, de dosis diferente
• Falta de conocimiento/formación en
el dispensador o en el paciente
• Falta de procedimientos normaliza-

dos de dispensación, personal insufi-
ciente, sin experiencia.
Hay que tener en cuenta que la toxicidad

mitocondrial no es patrimonio exclusivo
de los ITIAN y que la propia infección por
el VIH puede afectar a las mitocondrias
a través de distintos mecanismos, así
como el tratamiento con inhibidores de
proteasa (IP).
La toxicidad mitocondrial causada por

los ITIAN depende de las concentracio-
nes, y no todos los ITIAN la producen con
igual intensidad, habiéndose establecido
un mayor efecto tóxico para didanosina
(ddI) y estavudina (d4T), un efecto inter-
medio para zidovudina (AZT) y un menor
55
|
efecto para lamivudina (3TC), abacavir, específico, desencadenando una res-

emtricitabina y tenofovir. puesta inmunológica mediada por lin-
focitos T en pacientes genéticamente
En cuanto a su traducción clínica, hay susceptibles. Además, los ITINN pueden
que tener en cuenta que para que la al- producir toxicidad directa, principalmen-
teración del metabolismo mitocondrial te a nivel hepático, que parece ser do-
sea capaz de producir clínica, se requie- sis dependiente y acumulativa a lo largo
re un tiempo prolongado de exposición a del tiempo, y que se produce por un me-
los ITIAN, por lo que la clínica derivada de canismo no aclarado en el que podrían
ello aparece habitualmente tras meses influir algunos polimorfismos tanto en
de tratamiento con estos fármacos. Por proteínas transportadoras como en en-
otro lado, el tratamiento con varios ITIAN zimas metabolizadoras hepáticas.
de forma simultánea aumenta la intensi-
dad de la afectación mitocondrial y, por El uso de inhibidores de las proteasas
lo tanto, la probabilidad de aparición de (IP) puede acompañar de trastornos en
efectos secundarios. la distribución de la grasa corporal y al-
teraciones metabólicas, cuya incidencia
Muchos de los efectos adversos relacio- parece aumentar al incrementarse el
nados con los inhibidores de la trans- tiempo de exposición a estos fármacos.
criptasa inversa no análogos de los nu-
cleósidos (ITINN) están mediados por El uso de inhibidores de integrasa (INI)
un mecanismo de hipersensibilidad, de puede acompañar dolor de cabeza in-
modo que el fármaco, o alguno de sus somnio y exantema y otros efectos es-
metabolitos, actuaría como un antígeno pecíficos de cada fármaco.
56
|
EFECTOS ADVERSOS TARDÍOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES
En general, el riesgo absoluto de efectos

secundarios tardíos con los ARVs actual-
mente recomendados es muy pequeño
y el beneficio en términos de salud global
de una pauta de TAR efectiva respecto a
no tratar está fuera de duda. Sin embar-
go, en pacientes en alto riesgo o con en-
fermedades crónicas ya diagnosticadas,
el efecto de determinados FAR puede
contribuir por sí mismo a desencadenar
o hacer progresar, respectivamente, ta-
les enfermedades crónicas
57
|
FÀRMACOS RIESGO
• Descenso del filtrado glomerular. Puede aumentar el riesgo de insufi-

ciencia renal. Las técnicas de monitorización de la función renal se deta-
llan extensamente en otro apartado
• Puede producir hipofosfatemia por tubulopatía proximal renal y agravar

Tenofovir disoproxil un eventual déficit de vitamina D
fumarato (TDF)
• Disminución de la densidad mineral ósea. Puede aumentar el riesgo de
osteoporosis y fracturas osteoporóticas
• La sustitución de TDF por tenofovir alafenamida (TAF) disminuye marca-

damente la toxicidad renal y ósea de tenofovir
• Se ha asociado a riesgo de infarto de miocardio en pacientes con alto
Abacavir
riesgo cardiovascular, aunque este efecto clínico es controvertido
• Pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular por su efecto
hiperlipemiante y quizás por otros efectos no bien conocidos
• LPV/r ha sido asociado a un mayor riesgo de infarto de miocardio,
• ATV puede producir hiperbilirrubinemia y xcepcionalmente ictericia y

colelitiasis. La hiperbilirrubinemia de atazanavir se ha asociado a efectos
cardiovasculares protectores
Inhibidores de la
proteasa • LPV/r y ATV/r se han asociado a un mayor riesgo de disminución del fil-
trado glomerular que podría deberse a la interacción con TDF cuando se
administran concomitantemente
• ATV/r y DRV/r se han asociado a litiasis renal
• Los inhibidores de proteasa se han asociado a descensos en la densidad

mineral ósea en pacientes naive superiores a otros fármacos. Este efecto
está mediado al menos en parte por la interacción con TDF
58
|
• Trastornos neuropsicológicos mantenidos, (aunque sean de bajo grado

pueden resultar difíciles de tolerar a largo plazo). Incremento en las ideas
de suicidio Se ha asociado a un mayor riesgo de deterioro neurocogni-
tivo, aunque este efecto clínico es controvertido. En cultivos neuronales
induce Neurotoxicidad.
• Disminuye el nivel plasmático de 25-OH vitamina D, pero el significado

Efavirenz clínico de esta alteración es desconocido.
• Se ha asociado a ginecomastia, aunque este
• efecto clínico es controvertido
• Se ha asociado a teratogenicidad en modelos. animales y podría evitarse

en mujeres con otras opciones que deseen quedarse embarazadas
• Los tres inhibidores de integrasa disponibles se han asociado con efectos
secundarios neuropsicológicos. Los más frecuentemente descritos son in-
somnio, cefalea, irritabilidad o ansiedad, aunque no están bien caracteri-
zados y no se conocen los factores predisponentes. Generalmente suelen
Inhibidores de inte- ser leves y transitorios, aunque se han reportado casos que han obligado
grasa a la discontinuación
• El tratamiento de inicio con inhibidores de integrasa en pacientes con in-

munodepresión grave puede aumentar el riesgo de síndrome de reconsti-
tución inmune
59
|
Manejo e Intervención
Antirretroviral Riesgo del EA de mayor pre- Sugerencia de toma
valencia
Pertinencia: Evitar el uso
en pacientes riesgosos.
Seguridad: cambiar
por otro ITIAN. Puede tomarse con
alimentos o sin ellos.
Manejo: Evalúe su cau-
salidad. Si se le olvida tomar
una dosis tómela tan
Factores Ligados a al- pronto como sea posi-
tos grados de anemia: ble, pero no deje trans-
currir más de la mitad
Anemia • Bajo recuento de del tiempo de intervalo
células CD4 de la dosis. No la dupli-
que y continúe toman-
AZT Pigmentación de uñas do el medicamento
• Carga viral alta como se le indica.
Náuseas
• Bajo niveles de vita- se toma cada 12 horas
mina D con abundante agua
• Consumo de AZT Pregunte acerca de

qué otros medicamen-
• Algunos medica- tos con y sin receta
mentos para tratar médica está consu-
la hepatitis C miendo el paciente
• Desnutrición
• Otras
60
|
Si se le olvida tomar
Pertinencia: Evitar el uso pronto como sea posi-
en pacientes con HLA ble, pero no deje trans-
B* 5701 dependiente currir más de la mitad
del tiempo de intervalo
Evalúe su causalidad de la dosis. No la dupli-
y factores Ligados a la que y continúe toman-
RAM. do el medicamento.
Se toma una vez al día
Existen múltiples facto- con abundante agua.
res que pueden influir
en la presencia de dia- Realice remisión a Nu-
rrea. Evalúe antes de tricionista para evaluar
concluir que la causa posibles causas de la
Reacciones de hiper-
sensibilidad (RHS) de la RAM es el consu- diarrea y futuras reco-
ABC mo de ABC mendaciones nutricio-
nales.
Diarrea
Seguridad: Informar el
tiempo que transcurre Evitar el consumo de
en manifestarse esta licor
RAM. Dar indicaciones
de manejo y remisión Puede tomarse con
al centro de atención. alimentos o sin ellos.
No se debe volver a
reiniciar nunca el tra- Nota: La diarrea es un
tamiento con ABC. problema común en
personas VIH positivas.
El uso de corticoides Generalmente es cau-
no evitan ni disminuye sada por una infección
la RAM en el aparato diges-
tivo. El estrés, algunos
medicamentos.
61
|
Pertinencia: Evaluar su
uso en pacientes con
enfermedad renal o
pronto como sea posi-
Hepatitis, ↓ DMO, Os- hepática
ble, pero no deje trans-
teomalacia currir más de la mitad
Seguridad: Evaluar del tiempo de intervalo
↑ Riesgo de cada seis meses pa- de la dosis.
TDF/FTC rámetros de funciona-
miento renal.
Fracturas, ↓ FGe, No tome dos dosis
para reponer la que
Pregunte acerca de olvidó tomar
Síndrome de Fanconi qué otros medicamen-
tos con y sin receta
se toma una vez al día
médica está consu-
con abundante agua
miendo el paciente
Pertinencia: Evaluar su
Exantema Hepatitis uso en pacientes con
Depresión, antecedentes psi-
quiátricos o depresión. Se toma una vez al día
Trabajo en alturas, con abundante agua
alteraciones
nocturno, manejo de y con el estómago
máquinas. vacío (como mínimo
del sueño,
1 hora antes o 2 horas
Seguridad: Seguimien- después de comer).
cefalea, to estrecho durante los Tomar a la hora de
primeros meses hasta dormir puede hacer
Ideación lograr adaptabilidad y que ciertos efectos se-
tolerabilidad al TAR. cundarios sean menos
suicida molestos
EFV
Pregunte acerca de
Dislipidemia, qué otros medicamen- Si se le olvida tomar
tos con y sin receta una dosis tómela tan
Ginecomastia médica está consu- pronto como sea po-
miendo el paciente sible, pero no tome al
día siguiente en horas
↓ 25(OH)
Evalúe semestralmente de la mañana.
el perfil lipídico.
vitamina D
No tome dos dosis
Pregunte acerca de para reponer la que
plasmática, olvidó tomar
Teratogénesis médica está consu-
miendo el paciente
62
|
Se puede administrar
con o sin alimentos.
Pertinencia: Evitar su
uso en pacientes con Para reducir el riesgo de
Exantema trastornos hepáticos o erupción cutánea, se
en diálisis renal. administra una sola do-
Hepatitis sis de nevirapina cada
día durante los prime-
Seguridad. Seguimien-
*Reacción de ros 14 días del trata-
to estrecho durante los
miento. Posteriormente
primeros 15 dìas hasta
NVP 2 dosis cada 24 horas.
hipersensibilidad lograr adaptabilidad y
tolerabilidad al TAR.
(dependiente del una dosis tómela tan
Pregunte acerca de
pronto como sea po-
recuento de CD4 y del qué otros medicamen-
sible, pero si falta poco
sexo) tos con y sin receta
tiempo para la próxima
dosis no la duplique y
miendo el paciente
continúe tomando el
medicamento como se
le ha indicado
Tome siempre la etra-
trastornos hepáticos,
virina después de una
incluso infección por el
comida.
virus de la hepatitis B
(VHB) o C (VHC).
to estrecho durante
ETR Exantema ble, pero no deje trans-
las 8 semanas hasta
currir más de la mitad
lograr adaptabilidad y
de la dosis.
Pregunte acerca de
No tome dos dosis para
reponer la que olvidó
tomar
miendo el paciente
63
|
infección por el virus
de la hepatitis B (VHB)
o C (VHC) o valores
elevados en las prue-
Exantema Hepatitis ↓ ble, pero no deje trans-
bas de función hepá-
FGe(iv) Depresión, currir más de la mitad
tica. Si ha sufrido de
trastornos mentales
de la dosis.
Alteraciones
RPV
No tome dos dosis
del sueño, to estrecho durante
para reponer la que
las 8 semanas hasta
olvidó tomar
Cefalea lograr adaptabilidad y
Se debe tomar con
alimentos. Se toma
La rilpivirina se usa
con abundante agua
siempre en combina-
ción con otros medica-
mentos contra el VIH.
64
|
ómelo siempre junto

con ritonavir.
uso en pacientes con Si se le olvida tomar
infección por el virus una dosis tómela tan
de la hepatitis B (VHB) pronto como sea posi-
o C (VHC) o trastor- ble, pero no deje trans-
nos cardìacos, diálisis currir más de la mitad
renal, diabetes. del tiempo de intervalo
de la dosis.
Seguridad. La ictericia
es un efecto cosmético No tome dos dosis
sin mayor peligro. para reponer la que
Hiperbilirrubinemia olvidó tomar
Se debe hacer segui-
miento de la función Se toma una vez al día
Ictericia, Colelitiasis
renal. con abundante agua
ATZ/r
con alimentos.
↓FGe, Nefrolitiasis
Generalmente se pres-
cribe reforzado con Si se le olvida tomar
Dislipidemia ritonavir. una dosis tómela tan
Atazanavir sin ritonavir ble, pero no deje trans-
puede facilitar interac- currir más de la mitad
ciones fármaco-fár- del tiempo de intervalo
maco de la dosis.
Pregunte acerca de No tome dos dosis

qué otros medicamen- para reponer la que
tos con y sin receta olvidó tomar
miendo el paciente Se debe tomar con
alimentos. Se toma
con abundante agua
65
|
infección por el virus ome con alimentos
de la hepatitis B (VHB) evitando aquellos que
o C (VHC) o trastornos contienen grasa o los
cardìacos, afección alimentos lácteos y sus
del corazón, incluso derivados.
un trastorno llamado
síndrome congénito
Dislipidemia de prolongación del Lopinavir/r no se debe
intervalo QT tomar 4 tabs 200/50
mg cada 24 horas.
Trastornos gastrointes-
tinales Seguridad. Realizar se-
LPV/r Si se le olvida tomar
guimiento las primeras
semanas después de una dosis tómela tan
Lipohipertrofia.
inicio de TAR y evaluar pronto como sea posi-
tolerabilidad y adap- ble, pero no deje trans-
CI ↓ FGe currir más de la mitad
tabilidad al mismo,
debido a los proble- del tiempo de intervalo
mas gastrointestinales de la dosis.
al inicio de la toma.
No tome dos dosis
Pregunte acerca de para reponer la que
qué otros medicamen- olvidó tomar
médica está
66
|
Pertinencia: Evitar en
personas con trastor-
nos del hígado, incluso
infección por el virus
de la hepatitis B (VHB)
o C (VHC). Si tiene
alta concentración
de azúcar en la san-
gre (hiperglucemia) o Tómelo siempre jun-
diabetes. to con ritonavir y con
alimentos.
Seguridad: Informe a
su mèdico o farma- Si se le olvida tomar
céutico si presenta: una dosis tómela tan
Orina de color oscuro pronto como sea posi-
Exantema, CI Nefroli- Amarillamiento de la
DRV/r ble, pero no deje trans-
tiasis Dislipidemia piel o de la esclerótica currir más de la mitad
(la parte blanca) de del tiempo de intervalo
los ojos (ictericia) He- de la dosis.
ces de color claro
No tome dos dosis
Náuseas, Vómito Dolor para reponer la que
o sensibilidad anor- olvidó tomar
mal con la palpación
en el costado derecho
debajo de las costillas,
Inapetencia, Cansancio.
En caso de presentar
exantema acudir a su
IPS de atención
67
|
Pertinencia: Usar con Puede tomarse con

precaución en perso- alimentos o sin ellos.
nas de edad avanza-
Náuseas, Miopatía, da, y con trastornos No se recomienda la
hepáticos, con administración
Rabdomiolisis
antecedentes preexis- simultánea de ralte-
Alteraciones tentes de depresión o gravir con antiácidos
enfermedad mental, que contienen alumi-
rbdomiòlisis, Los pa- nio y/o magnesio.
del sueño, compor- cientes con
RAL tamiento anormal,
depresión Si se le olvida tomar
intolerancia hereditaria una dosis tómela tan
a la galactosa pronto como sea posi-
Cefalea
ble, pero no deje trans-
Seguridad: Se debe currir más de la mitad
Hipersensibilidad advertir a los pacientes del tiempo de intervalo
que acudan al médico de la dosis.
sistémica si desarrollan moles-
tias y dolor articular, No tome dos dosis
rigidez articular o difi- para reponer la que
cultad de movimiento olvidó tomar
omar con alimentos, Si
se le olvida tomar una
dosis tómela tan pron-
Náuseas, Diarrea to como sea posible,
Pertinencia: Usar con
pero no deje transcurrir
precaución en perso-
más de la mitad del
EGV ↓↓ FGe, Alteraciones nas de edad avanzada
tiempo de intervalo de
la dosis.
del sueño, Cefalea Seguridad
No tome dos dosis
para reponer la que
olvidó tomar
68
|
Pertinencia: Usar con

precaución en perso-
nas de edad avanza-
da. En pacientes con
insuficiencia renal leve,
moderada o grave Si el paciente olvida
Exantema Náuseas ↓
(CrCl <30 ml / min, no tomar una dosis, debe
FGe, Alteraciones del
en diálisis) no está tomar tan pronto
sueño, Cefalea, Hiper-
recomendado como sea posible,
sensibilidad
siempre y cuando la
DTG siguiente toma no sea
Seguridad: no se debe
Sistémica (<1%) antes de 4 horas.
volver a reiniciar nunca
el tratamiento con
Posibles efectos sobre DTG, si presento RHS. Tomar con o sin ali-
tubo neural mentos
Teratogenico: No en
mujeres gestantes,
ni en mujeres y edad
fertil. Defectos del tubo
neural en los bebés
Puntos clave para garantizar seguri-

dad en el uso de los Antirretrovirales
• Reforzar que debe tomar el ARV todos

los días y a la misma hora.
taminas, suplementos nutricionales y
• Dar instrucciones precisas de la toma productos herbarios que esté tomando.
del ARV y explicar Hacer repetir instruc-
ciones al paciente. • Revisar en historia cínica si tiene o ha
tenido alguna vez otra enfermedad.
• Explicar por qué no suspender la toma del
ARV. Si a hacerlo, consultar a su médico. • Indagar si está embarazada o si está
amamantando.
• Dar indicaciones cuando su provisión
de ARV comience a acabarse. • Remitir a nutricionista para que conoz-
ca directrices alimentarias especiales
• Explicar el procedimiento cuando se a seguir
salta dosis o deja de tomar el ARV.
• Dar información dirigida sin alarmar
• Preguntar si el paciente es alérgico a al paciente sobre efectos secundarios
algún medicamento. que puede causar el medicamento.
• Indagar acerca de todos los medica- • Preguntar que síntomas le genera el ARV
mentos recetados y no recetados, vi- y cuales persisten con más intensidad.
69
|
• Dar indicación clara en caso de pre- • Dar indicaciones de no compartir los

sentar cualquier problema inusual ARVs con otra persona que tenga VIH.
mientras toma este medicamento.
• Dar información sobre cada cuanto tiem-
• Dar directrices de la manera que debe po debe reabastecer sus medicamentos.
conservar sus ARVs.
• Solicitar memorizar el nombre de los
• Dar directrices para desechar todo ARV que consume, de los medicamen-
medicamento que esté vencido o que tos profilácticos y los que se venden
ya no sea necesario. sin receta, así como de todas las vita-
minas, minerales u otros suplementos
• Dar indicaciones a seguir en caso de nutricionales que esté tomando. Si no
una emergencia o sobredosis. es posible, explicar que mantenga una
lista disponible.
70

Uso adecuado de antirretrovirales

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Uso adecuado de antirretrovirales

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El PROCESO DE ADHERENCIA

FORMACIÓN DE HABILIDADES PARA EL USO

“La selección de Antirretrovirales no es una

Habitualmente se emplean combinacio- 3. Realizar un seguimiento del paciente

El primer paso es analizar en el paciente si tos y metodologías basadas en evidencias

• La dosis de medicamento es suficiente La morbilidad asociada a los ARVs se pue-

medicamentos como la situación en que “los pacientes reciben la medicación ade-

No seré capaz Seguro que seré capaz

PERTINENCIA DEL ESQUEMA DE TRATAMIENTO PRESCRITO

Pertinencia: Es el acto de prescripción de • Lleva a descubrir con mayor facilidad

• Ayuda a que el paciente sepa que • Es de suma importancia analizar

• La información sobre comportamien- bilidades relacionadas con la propia

C. Comorbilidades que pueden afectar • El momento de inicio del TAR ha cam-

suelen ser leves y transitorios, pueden

• RPV no debe utilizarse en pacientes

equivalentes a 20 mg de omeprazol • Mujer que queda embarazada mien-

• Síntomas respiratorios: dificultad res- está coadministrado con fármacos

La persona VIH positiva debe estar dis-

El Psicólogo (a) ante la pertinencia

La asistencia psicológica es fundamental

afrontamiento psicológico que, de-

afectar al sistema nervioso central

La evaluación y preparación para ini-

En la trayectoria desde la percepción

Estadíos de disposición para comenzar un TAR ACCIÓN

Apoyar: Mostrar respeto ante la actitud de

Apoyar: Permitir ambivalencia. / Ayudarle a so-

Apoyar: Reforzar la decisión de la persona. / De-

• Tratamiento directamente observado con

• Uso de ayudas: alarmas en móviles, pastilleros

• Involucrar a personas/herramientas de apoyo

Comprobación final’: Con un plan de tratamien-

Evaluar: Adherencia cada 3-6 meses.

Evaluar la adherencia: Para personas con bue-

Evaluar: La percepción de la propia persona

Evaluar: Grado de disposición y ofrecer ayuda

Evaluar: Obstáculos y ayudas) Fijar la siguiente

Obstáculos que influyen en la toma de decisiones respecto al TAR y a la adherencia

• Apoyo social y transparencia.

• Seguro médico y disponibilidad continua de

• Abuso de alcohol o uso de SPA

Evaluación Neurocognitiva: Si el paciente o las personas de su entorno manifiestan que-

realizar una evaluación clínica (un cues-

Trabajador(a) Social ante la perti-

Para explicar la participación de los tra-

Estas consecuencias, observadas, desde En este escenario se han propuesto la

A lo anterior agreguemos un crecimien- Individualmente la persona tiene la oca-

La intervención colectiva tiene como fi- gración en la comunidad. Éstos son

• La intervención en grupo implica de-

Nutricionista ante la pertinencia del

A pesar de la mejor situación nutricio-

Hasta hace relativamente poco tiempo,

caquexia la principal causa de muerte. Sin te de perfiles diferentes de afectación

diera estar relacionada con un deterioro • Las recomendaciones dietéticas de-

• Una correcta nutrición, obtenida pre-

Debe remitir a con la Nutricionista en últimas décadas, incorporando innova-

tión de la dispensación de medicamen- con problemas de salud como es la in-

En la prestación de atención farmacéutica • Perfil inmunovirológico

• Minimizar reacciones adversas y toxi-

• Evitar costes por consultas de urgen-

• Evitar futuras interacciones

• Facilitar y mejorar la relación con el