EPIDEMIOLOGIA.

La cetoacidosis diabética (CAD) se asocia característicamente con diabetes tipo 1. También

ocurre en la diabetes tipo 2 en condiciones de estrés extremo, como infección grave,
trauma, emergencias cardiovasculares u otras, y, con menos frecuencia, como una
manifestación de presentación de la diabetes tipo 2.

- La CAD es más común en pacientes jóvenes (<65 años), mientras que el estado
hiperglucémico hiperosmolar (HHS) se desarrolla con mayor frecuencia en personas
mayores de 65 años.

- La tasa de mortalidad para pacientes con HHS es entre 10 y 20 por ciento, que es
aproximadamente 10 veces mayor que la de DKA

RESPUESTA FISIOLOGICA A LA HIPERGLICEMIA.

Resumiendo brevemente, la concentración extracelular de glucosa está regulada

principalmente por dos hormonas: insulina y glucagón. A medida que la concentración de
glucosa en suero aumenta después de una comida de glucosa, la glucosa ingresa a las
células beta pancreáticas, iniciando una secuencia de eventos que conducen a la liberación
de insulina.

La insulina restaura la normoglucemia al disminuir la producción de glucosa hepática

mediante reducciones tanto en la glucogenólisis como en la gluconeogénesis y al aumentar
la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido adiposo. La inhibición de la
secreción de glucagón inducida por insulina contribuye a la disminución de la producción
de glucosa hepática; Este efecto está mediado por la inhibición directa de la secreción de
glucagón y del gen del glucagón en las células alfa pancreáticas.

FACTORES PRECIPITANTES.

Los eventos más comunes son infección (a menudo neumonía o infección del tracto
urinario) e interrupción o terapia inadecuada con insulina.
 - Los eventos más comunes son infección (a menudo neumonía o infección del tracto
urinario) e interrupción o terapia inadecuada con insulina.
- El consumo de cocaína, que se ha asociado con DKA recurrente 
- Mal cumplimiento del régimen de insulina.

PRESENTACION CLINICA.

Los primeros síntomas de hiperglucemia marcada son poliuria, polidipsia y pérdida de

peso (La cetoacidosis diabética (CAD) generalmente evoluciona rápidamente, durante un
período de 24 horas. En contraste, los síntomas del estado hiperglucémico hiperosmolar
(HHS) se desarrollan de forma más insidiosa con poliuria, polidipsia y pérdida de peso,
que a menudo persisten durante varios días antes del ingreso al hospital). Los síntomas
neurológicos son más comunes en el HHS, mientras que la hiperventilación y el
dolor abdominal se limitan principalmente a pacientes con CAD.

-  Neurológico deterioro se produce principalmente en pacientes con una

osmolalidad plasmática eficaz (Posm) por encima de 320 a 330 mOsmol / kg.

- los  pacientes con cetoacidosis diabética (CAD) pueden presentar náuseas,

vómitos y dolor abdominal; Aunque es más común en niños, estos síntomas
pueden observarse en adultos

- los  signos de depleción de volumen son comunes tanto en DKA como en HHS e

incluyen disminución de la turgencia de la piel, axilas secas y mucosa oral, presión
venosa yugular baja, taquicardia y, si es grave, hipotensión.

EVALUACION DIAGNOSTICA.

La evaluación inicial de los pacientes con descompensación debe incluir la evaluación de la

condición cardiorrespiratoria, estado del volumen, y el estado mental. La historia inicial y
el examen físico rápido enfocado a Estado de la vía aérea, la respiración y la circulación,
Estado mental, Posibles eventos precipitantes y Estado del volumen.
- La medición de la hemoglobina glucosilada (A1C) puede ser útil para determinar si
el episodio agudo es la culminación de un proceso evolutivo en diabetes
previamente no diagnosticada o mal controlada o un episodio verdaderamente
agudo en un paciente bien controlado.

- Se ha descrito DKA euglucémica, en la cual la glucosa sérica es normal o casi

normal, particularmente en pacientes con una ingesta oral deficiente, tratamiento
con insulina antes de llegar al departamento de emergencias, mujeres
embarazadas y con un transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) inhibidores.

- Brecha de aniones acidosis metabólica  -  El anión gap suero se calcula

como sigue Brecha de aniones en suero = Suero de sodio - (cloruro de
suero + bicarbonato)

- Los cálculos fisiológicos sugieren que, en ausencia de pérdidas de orina, la

concentración sérica de Na debería caer aproximadamente 1.6 mEq / L por
cada aumento de 100 mg / 100 ml (5.5 mmol / L) en la concentración de
glucosa, pero estudios posteriores en sujetos experimentales y pacientes
Encontró una relación más alta. Utilizamos la siguiente relación: la
concentración de Na disminuirá en aproximadamente 2 mEq / L por cada
aumento de 100 mg / 100 ml (5.5 mmol / L) en la concentración de glucosa.
- los pacientes que presentan DKA o HHS tienen un déficit de potasio que promedia
300 a 600 mEq ( tabla 4 ) [ 41,48,49 ]. Varios factores contribuyen a este déficit,
particularmente el aumento de las pérdidas urinarias debido tanto a la diuresis
osmótica de glucosa como a la excreción de sales de aniones cetoácidos de potasio.
A pesar de estos déficits de potasio en todo el cuerpo, se observa hipocalemia en
solo aproximadamente el 5 por ciento de los casos.
 - la mayoría de los pacientes con hiperglucemia no controlada tienen elevaciones
agudas en el BUN y la concentración de creatinina sérica, lo que refleja la reducción
en la tasa de filtración glomerular inducida por hipovolemia.
- la mayoría de los pacientes con emergencias hiperglucémicas presentan
leucocitosis, que es proporcional al grado de cetonemia, Sin embargo, un recuento
de glóbulos blancos mayor de 25,000 / microL o más de 10 por ciento de bandas
aumenta la sospecha de infección y debe evaluarse.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) se

distinguen por la ausencia de cetoacidosis y, por lo general, un mayor grado de
hiperglucemia en el HHS

- DKA se caracteriza por la tríada de hiperglucemia, acidosis metabólica de

brecha aniónica y cetonemia. La acidosis metabólica es a menudo el hallazgo
principal.
- En el HHS, hay poca o ninguna acumulación de cetoácidos, la concentración de
glucosa en suero frecuentemente excede los 1000 mg / dL (56 mmol / L), la
osmolalidad plasmática (Posm) puede alcanzar 380 mosmol / kg y las
anormalidades neurológicas están frecuentemente presentes

TRATAMIENTO.

el primer paso en el tratamiento de DKA o HHS es la infusión de solución salina isotónica

para expandir el volumen extracelular y estabilizar el estado cardiovascular. Esto también
aumenta la capacidad de respuesta a la insulina al disminuir la osmolalidad plasmática
(Posm), reducir la vasoconstricción y mejorar la perfusión, y reducir los niveles de la
hormona del estrés. El siguiente paso es la corrección del déficit de potasio (si está
presente).
se debe administrar insulina intravenosa (IV) en dosis bajas a todos los pacientes con CAD
moderada a severa que tienen un potasio sérico ≥3.3 mEq / L. Si el potasio sérico es
inferior a 3,3 mEq / L, la terapia con insulina debe retrasarse hasta que el reemplazo de
potasio haya comenzado y la concentración de potasio sérico haya aumentado. El retraso es
necesario porque la insulina empeorará la hipocalemia al conducir el potasio a las células, y
esto podría desencadenar arritmias cardíacas.

Reemplazo de liquidos.

La reposición de líquidos generalmente se inicia con solución salina isotónica (cloruro de

sodio [NaCl] al 0,9 por ciento). Los pacientes con CAD euglucémica generalmente
requieren insulina y glucosa para tratar la cetoacidosis y prevenir la hipoglucemia,
respectivamente, y en tales pacientes, se agrega dextrosa a los líquidos IV al inicio de la
terapia. Para los pacientes con una presentación más clásica de DKA hiperglucémica,
agregamos dextrosa a la solución salina cuando la glucosa sérica disminuye a 200 mg / dL
(11.1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16,7 mmol / L) en HHS.

- En pacientes hipovolémicos sin shock (y sin insuficiencia cardíaca), se infunde

solución salina isotónica a una velocidad de 15 a 20 ml / kg de peso corporal
magro por hora (aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de tamaño
promedio) durante las primeras dos horas , con un máximo de <50 ml / kg en
las primeras cuatro horas.

Después de la segunda o tercera hora, el reemplazo óptimo de líquidos depende del estado
de hidratación, los niveles de electrolitos en suero y la producción de orina. La composición
de líquido IV más apropiada está determinada por la concentración de sodio "corregida"
para el grado de hiperglucemia. La concentración de sodio "corregida" se puede aproximar
agregando 2 mEq / L a la concentración de sodio en plasma por cada aumento de 100 mg /
100 mL (5.5 mmol / L) por encima de lo normal en la concentración de glucosa.

Dos casos para el manejo de LEV según el valor de sodio corregido obtenido.

- Menos de 135 mEq / L, la solución salina isotónica debe continuarse a una

velocidad de aproximadamente 250 a 500 ml / hora

- Normal o elevado, el líquido IV generalmente se cambia a la mitad de solución

salina isotónica a una velocidad de 250 a 500 ml / hora para proporcionar agua libre
de electrolitos.
Reposicion de potasio:

A pesar del déficit de potasio corporal total, la concentración de potasio en suero

suele ser normal o, en aproximadamente un tercio de los casos, elevada en la
presentación. Esto se debe en gran medida a la deficiencia de insulina y la
hiperosmolalidad, cada una de las cuales causa el movimiento de potasio fuera de
las células

- Si el potasio sérico inicial está por debajo de 3,3 mEq / L, se debe

administrar cloruro de potasio IV y se debe retrasar la reposicionde insulina dado el
riesgo de empeorar la hipocalemia.
- Si el potasio sérico inicial está entre 3.3 y 5.3 mEq / L, se agrega KCl IV (20 a 30
mEq) a cada litro de líquido de reemplazo IV y continúa hasta que la concentración
de potasio sérico haya aumentado al rango de 4 a 5 mEq / L.
- Si la concentración inicial de potasio en suero es mayor a 5.3 mEq / L, entonces
el reemplazo de potasio debe retrasarse hasta que su concentración haya caído
por debajo de este nivel.

Terapia con insulina.

La insulina regular IV y los análogos de insulina de acción rápida son igualmente efectivos
en el tratamiento de la CAD, la insulina de acción prolongada (glargina, detemir) o de
acción intermedia (NPH) se administra después de la recuperación de la cetoacidosis, antes
de la interrupción de la insulina IV, para garantizar la disponibilidad de insulina adecuada
cuando se suspende la insulina IV.

- Insulina regular intravenosa: en HHS o DKA moderada a severa, el tratamiento

puede iniciarse con un bolo IV de insulina regular (0.1 unidades / kg de peso
corporal) seguido en cinco minutos por una infusión continua de insulina regular de
0.1 unidades / kg por hora ( equivalente a 7 unidades / hora en un paciente de 70
kg). Alternativamente, la dosis en bolo se puede omitir si se inicia una dosis mayor
de insulina regular IV continua (0,14 unidades / kg por hora, equivalente a 10
unidades / hora en un paciente de 70 kg). La dosis de insulina es la misma en
DKA y HHS.
- Las dosis de insulina regular IV generalmente disminuyen la concentración de
glucosa en suero en aproximadamente 50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9 mmol / L) por hora
- si la glucosa sérica no cae en al menos 50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9 mmol / L) desde el
valor inicial en la primera hora la velocidad de infusión de insulina se debe duplicar
cada hora hasta lograr una disminución constante de la glucosa sérica de esta
magnitud.
- Cuando la glucosa sérica alcanza 200 mg / dL (11.1 mmol / L) en DKA o 250 a
300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS, la solución salina IV se cambia a
dextrosa en solución salina, y puede ser posible disminuir la velocidad de
infusión de insulina a 0.02 a 0.05 unidades / kg por hora. Si es posible, no
permita que la glucosa sérica en este momento caiga por debajo de 200 mg / dL
(11.1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS, ya
que esto puede promover el desarrollo de edema cerebral. 
Regímenes de insulina subcutánea: los pacientes con CAD leve pueden tratarse de
manera segura con análogos de insulina subcutáneos de acción rápida en un piso
médico general o en el departamento de emergencias, pero solo cuando se cuenta con
personal adecuado para monitorear cuidadosamente al paciente y revisar la sangre
capilar glucosa con un medidor de glucosa confiable, generalmente cada hora.

- Cuando DKA se trata con insulina subcutánea, comience (o continúe) la insulina de

acción intermedia o prolongada al inicio del tratamiento, junto con la insulina de
acción rápida. Cuando la glucosa sérica alcanza los 250 mg / dL. Agregue dextrosa
a la solución salina IV y puede ser posible disminuir la dosis de insulina de acción
rápida.

Insulina de acción intermedia o prolongada: en pacientes previamente tratados con

insulina de acción intermedia o prolongada, la dosis habitual de insulina basal puede
continuarse. Si el paciente no estaba tomando insulina basal previamente, inicie una
dosis total de 0.15 unidades / kg / día (glargina cada 24 horas, detemir o NPH dividido
en dos dosis cada 12 horas), junto con insulina de acción rápida.

La insulina regular IV como un bolo inicial de 0.1 unidades / kg, seguida de una
infusión de 0.1 unidades / kg por hora hasta que la glucosa sérica fuera inferior a
250 mg / dL (13.9 mmol / L). La dosis de insulina se redujo a 0.05 a 0.1 unidades /
kg por hora hasta la resolución de la cetoacidosis.

CONTROL.

- la glucosa sérica se debe medir inicialmente cada hora hasta que esté estable,
mientras que los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la
creatinina y el pH venoso (para DKA) se deben medir cada dos o cuatro horas,
dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la clínica.

Resolución de la cetoacidosis en la CAD: la crisis hiperglucémica se considera

resuelta cuando se alcanzan los siguientes objetivos.

- La cetoacidosis se ha resuelto, como lo demuestra la normalización de la

brecha aniónica sérica (menos de 12 mEq / L) y los niveles de beta-
hidroxibutirato en sangre.
- Los pacientes con HHS están mentalmente alertas y la osmolalidad plasmática
efectiva ha caído por debajo de 315 mOsmol / kg.
- El paciente puede comer

La brecha aniónica en suero proporciona una estimación de la cantidad de aniones no

medidos en el plasma. Se calcula restando los principales aniones medidos (cloruro y
bicarbonato) del catión medido principal (sodio). La concentración de sodio utilizada
para este cálculo es la concentración informada por el laboratorio, no la concentración
de sodio "corregida".

En ausencia de enfermedad renal severa, casi todos los pacientes desarrollan una
acidosis normal de anión gap ("no gap" o "acidosis hiperclorémica") durante la fase de
resolución de la cetoacidosis. Esto ocurre porque la expansión agresiva del volumen
intravenoso (IV) revierte la contracción del volumen y mejora la función renal, lo que
acelera la pérdida de aniones cetoácidos con sodio y potasio.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.

Conversión a insulina subcutánea: para los pacientes con CAD, iniciamos un

programa de dosis subcutánea de dosis múltiples ( bolo basal ) cuando la cetoacidosis se
ha resuelto y el paciente puede comer la infusión de insulina IV se puede reducir
gradualmente y se inicia un programa de dosis subcutánea de dosis múltiples (bolo
basal) cuando la glucosa sérica cae por debajo de 250 a 300 mg / Dl.

- El momento más conveniente para la transición a la insulina subcutánea es

antes de una comida. La infusión de insulina IV debe continuarse durante dos
a cuatro horas después de iniciar la insulina subcutánea de acción rápida o
corta porque la interrupción brusca de la insulina IV reduce de manera aguda
los niveles de insulina y puede provocar la recurrencia de hiperglucemia y / o
cetoacidosis.
- Para los pacientes con diabetes conocida que estaban siendo tratados previamente
con insulina, se puede reiniciar su régimen de insulina pre-DKA o pre-HHS.

En pacientes con diabetes tipo 1 de nueva aparición que se han presentado con
CAD, una dosis diaria total inicial (TDD) de 0.5 a 0.8 unidades / kg de insulina por
día es razonable, hasta que se establezca una dosis óptima. Aproximadamente del
40 al 50 por ciento de la TDD debe administrarse como insulina basal.

- El resto de la TDD se administra como insulina de acción corta o rápida,

dividida antes de las comidas.

ALGORITMOS.