Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: tratamiento

Autores:
Dr. Irl B Hirsch
Michael Emmett, MD
Editor de sección:
David M. Nathan, MD
Subdirector:
Dr. Jean E Mulder
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta:  julio de 2019. | Última actualización de este tema:  19 de septiembre de 2018.

INTRODUCCIÓNLa cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, también conocido
como estado hiperglucémico hiperglucémico no cetótico [HHNK]) son dos de las complicaciones agudas más graves de
la diabetes. Forman parte del espectro de la hiperglucemia, y cada uno representa un extremo en el espectro.

El tratamiento de DKA y HHS en adultos se revisará aquí. La epidemiología, la patogénesis, las características clínicas,
la evaluación y el diagnóstico de estos trastornos se analizan por separado. La CAD en niños también se revisa por
separado.

●(Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Epidemiología y patogénesis" .)

●(Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características clínicas, evaluación
y diagnóstico" ).
●(Ver "Características clínicas y diagnóstico de cetoacidosis diabética en niños y adolescentes" ).
●(Ver "Tratamiento y complicaciones de la cetoacidosis diabética en niños y adolescentes" ).

DEFINICIONESDKA y HHS difieren clínicamente según la presencia de cetoacidosis y, generalmente, el grado de

hiperglucemia [ 1-3 ]. Las definiciones propuestas por la American Diabetes Association (ADA) para DKA y HHS se
muestran en la tabla ( tabla 1 ) [ 1 ].

●En DKA, la acidosis metabólica es a menudo el hallazgo principal, mientras que la concentración de glucosa en
suero es generalmente inferior a 800 mg / dL (44.4 mmol / L) y a menudo aproximadamente 350 a 500 mg /
dL (19.4 a 27.8 mmol / L) [ 1- 3 ] Sin embargo, las concentraciones séricas de glucosa pueden superar los 900 mg /
dL (50 mmol / L) en pacientes con CAD, la mayoría de los cuales están en estado de coma [  3,4 ], o pueden ser
normales o mínimamente elevados (<250 mg / dL [13.9 mmol / L]) en pacientes con CAD euglucémica (descrita en
pacientes con ingesta oral deficiente, tratamiento con insulina antes de la llegada al servicio de urgencias, mujeres
embarazadas y con el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2]).
●En el HHS, hay poca o ninguna acumulación de cetoácidos, la concentración de glucosa en suero frecuentemente
excede los 1000 mg / dL (56 mmol / L), la osmolalidad plasmática (Posm) puede alcanzar 380 mOsmol / kg, y las
anormalidades neurológicas están frecuentemente presentes (incluyendo coma en 25 a 50 por ciento de los casos)
[ 1,2,5,6 ].

Los déficits corporales típicos de agua y electrolitos en DKA y HHS se comparan en la tabla ( tabla 2 ). (Ver "Cetoacidosis
diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección
sobre 'Glucosa sérica' y "Cetoacidosis diabética e estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características
clínicas, evaluación y diagnóstico", sección " Criterios de diagnóstico ' .)

TRATAMIENTO

Descripción general y protocolos  :  el tratamiento de DKA y HHS es similar, incluida la corrección de las
anormalidades de líquidos y electrolitos que generalmente están presentes (hiperosmolalidad, hipovolemia, acidosis
metabólica [en DKA] y agotamiento de potasio) y la administración de insulina [ 1,7 -9 ].
●Corrección de anormalidades de líquidos y electrolitos : el primer paso en el tratamiento de DKA o HHS es la
infusión de solución salina isotónica para expandir el volumen extracelular y estabilizar el estado cardiovascular
( tabla 3 ). Esto también aumenta la capacidad de respuesta a la insulina al disminuir la osmolalidad plasmática
(Posm), reducir la vasoconstricción y mejorar la perfusión y los niveles de la hormona del estrés [  10,11 ]. El
siguiente paso es la corrección del déficit de potasio. La elección del reemplazo de líquidos debe estar influenciada
por el déficit de potasio. El efecto osmótico de la reposición de potasio debe considerarse ya que el potasio es tan
osmóticamente activo como el sodio. (Ver 'Reemplazo de fluidos' a continuación y 'Reemplazo de potasio'
a continuación).
 ●administración de insulina - de dosis baja por vía intravenosa (IV) de insulina se debe administrar a todos los
pacientes con moderada a severa la CAD que tienen un potasio sérico ≥3.3 mEq / L . Si el potasio sérico es inferior
a 3,3 mEq / L, la terapia con insulina debe retrasarse hasta que el reemplazo de potasio haya comenzado y la
concentración de potasio sérico haya aumentado. El retraso es necesario porque la insulina empeorará la
hipocalemia al conducir el potasio a las células, y esto podría desencadenar arritmias cardíacas.  (Ver 'Insulina
intravenosa regular' a continuación).

La terapia requiere monitoreo clínico y de laboratorio frecuente y la identificación y tratamiento de cualquier evento
precipitante, incluida la infección. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), que pueden precipitar
la CAD, deben suspenderse. (Ver 'Monitoreo' a continuación y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre "Factores precipitantes" ).

Nuestro enfoque descrito a continuación se basa en la experiencia clínica y está en gran parte de acuerdo con los
algoritmos de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el tratamiento de DKA ( algoritmo 1 ) y HHS
( algoritmo 2 ) y la directriz conjunta de las Sociedades Británicas de Diabetes para el manejo de DKA [ 1,12,13 ].

Reemplazo de líquidos  :  en pacientes con CAD o HHS, recomendamos el reemplazo vigoroso de electrolitos y líquidos
por vía intravenosa para corregir tanto la hipovolemia como la hiperosmolalidad.

La reposición de líquidos generalmente se inicia con solución salina isotónica (0,9 por ciento de cloruro de sodio
[NaCl]). La tasa óptima de infusión salina isotónica depende del estado clínico del paciente. La solución salina isotónica
se debe infundir lo más rápido posible en pacientes con shock hipovolémico. (Ver "Tratamiento de hipovolemia severa o
shock hipovolémico en adultos" ).

En pacientes hipovolémicos sin shock (y sin insuficiencia cardíaca), se infunde solución salina isotónica a una velocidad
de 15 a 20 ml / kg de peso corporal magro por hora (aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de tamaño
promedio) durante las primeras dos horas , con un máximo de <50 ml / kg en las primeras cuatro horas ( algoritmo
1 y algoritmo 2 ) [ 1 ].

Después de la segunda o tercera hora, el reemplazo óptimo de líquidos depende del estado de hidratación, los niveles de
electrolitos en suero y la producción de orina. La composición de líquido IV más apropiada está determinada por la
concentración de sodio "corregida" para el grado de hiperglucemia. La concentración de sodio "corregida" se puede
aproximar agregando 2 mEq / L a la concentración de sodio en plasma por cada aumento de 100 mg / 100 mL
(5.5 mmol / L) por encima de lo normal en la concentración de glucosa ( calculadora 1 ). Si la concentración sérica de
sodio "corregida" es [ 1 ]:

●Menos de 135 mEq / L, la solución salina isotónica debe continuarse a una velocidad de aproximadamente 250 a
500 ml / hora
●Normal o elevado, el líquido IV generalmente se cambia a la mitad de solución salina isotónica a una velocidad de
250 a 500 ml / hora para proporcionar agua libre de electrolitos.

El momento de la mitad de la terapia con solución salina isotónica también puede verse influido por el equilibrio de
potasio. La reposición de potasio afecta la solución salina que se administra, ya que el potasio es tan osmóticamente
activo como el sodio. Por lo tanto, el reemplazo simultáneo de potasio puede ser otra indicación para el uso de la mitad
de solución salina isotónica. (Ver 'Reemplazo de potasio' a continuación).

Agregamos dextrosa a la solución salina cuando la glucosa en suero alcanza 200 mg / dL (11.1 mmol / L) en DKA o 250
a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS. Los pacientes con CAD euglucémica generalmente requieren insulina y
glucosa para tratar la cetoacidosis y prevenir la hipoglucemia, respectivamente, y en tales pacientes, se agrega dextrosa
a los líquidos IV al inicio de la terapia. (Ver 'Insulina intravenosa regular' a continuación).

La rehidratación adecuada con corrección del estado hiperosmolar puede mejorar la respuesta al tratamiento con insulina
en dosis bajas [ 10,11 ]. La adecuación de la reposición de líquidos se juzga mediante la monitorización hemodinámica y
de laboratorio frecuente (ver "Monitorización" a continuación). En pacientes con función renal o cardíaca anormal, se
debe realizar una monitorización más frecuente para evitar la sobrecarga de líquido iatrogénico [  8,9,11,14-17 ]. El
objetivo es corregir los déficits estimados ( tabla 2 ) dentro de las primeras 24 horas. Sin embargo, la osmolalidad no
debe reducirse demasiado rápido, ya que esto puede generar edema cerebral. (Ver 'Edema cerebral' a continuación
y"Tratamiento y complicaciones de la cetoacidosis diabética en niños y adolescentes", sección sobre 'Lesión cerebral' .)

La reposición de potasio  -  reposición de potasio se inicia de inmediato si el potasio en suero es <5,3 mEq / L . Casi

todos los pacientes con DKA o HHS tienen un déficit sustancial de potasio, generalmente debido a las pérdidas urinarias
generadas por la diuresis osmótica de glucosa y el hiperaldosteronismo secundario. A pesar del déficit de potasio
corporal total, la concentración de potasio en suero suele ser normal o, en aproximadamente un tercio de los casos,
elevada en la presentación. Esto se debe en gran medida a la deficiencia de insulina y la hiperosmolalidad, cada una de
las cuales causa el movimiento de potasio fuera de las células [ 18 ].
●Si el potasio sérico inicial es inferior a 3,3 mEq / L, se debe administrar cloruro de potasio IV (KCl; 20 a 40 mEq /
hora, que generalmente requiere de 20 a 40 mEq / Lagregado a solución salina). La elección del líquido de
reemplazo (solución salina isotónica o media isotónica) depende del estado de hidratación, la concentración de
sodio corregida, la dosis de KCl, la presión arterial y una evaluación clínica del estado general del volumen.  Los
pacientes con hipocalemia marcada requieren un reemplazo de potasio agresivo (40 mEq / hora, con suplementos
adicionales basados en mediciones de potasio sérico por hora) para elevar la concentración de potasio sérico en el
rango normal de 4 a 5 mEq / L [ 19-21 ].
●Si el potasio sérico inicial está entre 3.3 y 5.3 mEq / L, se agrega KCl IV (20 a 30 mEq) a cada litro de fluido de
reemplazo IV y continúa hasta que la concentración de potasio sérico haya aumentado al rango de 4 a 5 mEq / L .
●Si la concentración inicial de potasio en suero es mayor a 5.3 mEq / L, entonces el reemplazo de potasio debe
retrasarse hasta que su concentración haya caído por debajo de este nivel.

Las sales de potasio agregadas a los fluidos IV tienen el mismo efecto osmótico que las sales de sodio, y esto debe
tenerse en cuenta al determinar el impacto potencial de la infusión de líquidos IV en la osmolalidad. Como ejemplo, 40
mEq de KCl añadido a 1 L de fluido genera 80 mOsmol / L de osmolalidad de electrolitos. La adición de 40 mEq de
potasio a 1 L de media solución salina isotónica crea una solución con una osmolalidad de 234 mOsmol / L (77 mEq
NaCl y 40 mEq KCl), que es osmóticamente igual a tres cuartos de solución salina isotónica. (La osmolalidad de la
solución salina isotónica es de 308 mOsmol / L ). Si se agregan 40 mEq de KCl a la solución salina isotónica, la
osmolalidad final será de aproximadamente 388 mOsmol / L. Sin embargo, el KCl no tendrá el mismo efecto de
expansión del líquido extracelular (ECF) que el NaCl, porque la mayor parte del potasio se desplazará a las células muy
rápidamente. (Consulte "Mantenimiento y terapia de reemplazo de fluidos en adultos", sección sobre "Elección del líquido
de reemplazo" ).

La distribución alterada del potasio se revierte rápidamente con la administración de insulina y puede provocar una caída
a menudo dramática en la concentración sérica de potasio, a pesar del reemplazo de potasio [ 19,20 ]. Sin embargo, el
reemplazo de potasio debe realizarse con precaución si la función renal permanece deprimida y / o la producción de
orina no aumenta a un nivel> 50 ml / hora . El monitoreo cuidadoso del potasio en suero es esencial para el manejo de
DKA y HHS. (Ver 'Monitoreo' a continuación y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
Epidemiología y patogénesis", sección sobre 'Potasio' .)

La insulina  -  Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de insulina IV en todos los pacientes con moderada a
severa o cetoacidosis diabética HHS que tienen un potasio sérico ≥3.3 mEq / L . La única indicación para retrasar el inicio
de la terapia con insulina es si el potasio sérico está por debajo de 3,3  mEq / L, ya que la insulina empeorará la
hipocalemia al conducir el potasio a las células. Los pacientes con un nivel inicial de potasio sérico por debajo de
3,3 mEq / L deben recibir un reemplazo agresivo de líquidos y potasio antes del tratamiento con insulina. La terapia con
insulina debe retrasarse hasta que el potasio sérico esté por encima de 3,3 mEq / L para evitar complicaciones como
arritmias cardíacas, paro cardíaco y debilidad muscular respiratoria [ 1,19,20] (Ver 'Reemplazo de potasio' más arriba).

La insulina intravenosa regular y los análogos de insulina de acción rápida son igualmente efectivos en el tratamiento de
la CAD [ 22 ]. La elección de la insulina IV se basa en las preferencias institucionales, la experiencia del médico y los
problemas de costos. Generalmente preferimos la insulina regular, en lugar de los análogos de insulina de acción rápida,
debido a su costo mucho menor. (Consulte 'Insulina intravenosa regular' a continuación y 'Análogos de insulina
intravenosa' a continuación.)

La terapia con insulina reduce la concentración de glucosa en suero (al disminuir la producción de glucosa hepática, el
efecto principal, y mejorar la utilización periférica, un efecto menos importante [ 23 ]), disminuye la producción de cetonas
(al reducir tanto la lipólisis como la secreción de glucagón) y puede aumentar la utilización de cetonas. .  La inhibición de
la lipólisis requiere un nivel de insulina mucho más bajo que el requerido para reducir la concentración de glucosa en
suero. Por lo tanto, si la dosis administrada de insulina está reduciendo la concentración de glucosa, debería ser más que
suficiente para detener la generación de cetonas [ 8,23,24 ]. (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: Epidemiología y patogénesis", sección sobre 'Patogenia' .)

Insulina regular intravenosa  :  en HHS o DKA moderada a severa, el tratamiento puede iniciarse con un bolo IV
de insulina regular (0.1 unidades / kg de peso corporal) seguido en cinco minutos por una infusión continua de insulina
regular de 0.1 unidades / kg por hora ( equivalente a 7 unidades / hora en un paciente de 70 kg) [ 8,25-
28 ]. Alternativamente, la dosis en bolo puede omitirse si se inicia una dosis más alta de insulina regular IV continua
(0,14 unidades / kg por hora, equivalente a 10 unidades / hora en un paciente de 70 kg) [ 29 ]. La dosis de insulina es la
misma en DKA y HHS ( algoritmo 1 y algoritmo 2) El posible papel de otras preparaciones de insulina se discute a
continuación. (Consulte "Análogos de insulina intravenosa" a continuación e "Insulina subcutánea" a continuación).
Estas dosis de insulina regular IV generalmente disminuyen la concentración de glucosa en suero en aproximadamente
50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9 mmol / L) por hora [ 23,26-28 ]. Las dosis más altas generalmente no producen un efecto
hipoglucémico más prominente, probablemente porque los receptores de insulina están completamente saturados y
activados por las dosis más bajas [ 25 ]. Sin embargo, si la glucosa sérica no cae en al menos 50 a 70 mg / dL (2.8 a
3.9 mmol / L)desde el valor inicial en la primera hora, verifique el acceso IV para asegurarse de que se está
administrando la insulina y que no se han insertado filtros de línea IV que puedan unir insulina en la línea. Una vez que
se eliminan estas posibilidades, la velocidad de infusión de insulina se debe duplicar cada hora hasta lograr una
disminución constante de la glucosa sérica de esta magnitud.

La caída de la glucosa en suero es el resultado de la actividad de la insulina y de los efectos beneficiosos de la

reposición de volumen. La reposición de volumen sola puede reducir inicialmente la glucosa sérica en 35 a 70  mg /
dL (1.9 a 3.9 mmol / L) por hora debido a la expansión y dilución de ECF; aumento de las pérdidas urinarias resultantes
de una mejor perfusión renal y filtración glomerular; y una mejora de los altos niveles de "hormona del estrés", que se
oponen a los efectos de la insulina, a medida que se restablece el volumen de ECF [  15,27 ]. Los niveles de glucosa en
suero a menudo caen más rápidamente en pacientes con HHS que generalmente tienen un volumen más reducido.

Cuando la glucosa sérica alcanza 200 mg / dL (11.1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en
HHS, la solución salina IV se cambia a dextrosa en solución salina, y puede ser posible disminuir la velocidad de infusión
de insulina a 0.02 a 0.05 unidades / kg por hora [ 9,11,25 ]. Si es posible, no permita que la glucosa sérica en este
momento caiga por debajo de 200 mg / dL (11.1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS,
ya que esto puede promover el desarrollo de edema cerebral. (Ver 'Edema cerebral' a continuación y"Lesión cerebral
(edema cerebral) en niños con cetoacidosis diabética" .)

Análogos de insulina intravenosa  :  no hay ninguna razón para usar análogos de acción rápida en la terapia de
insulina IV ya que la cinética es idéntica y los datos no muestran ninguna ventaja importante.

El uso de preparaciones de insulina IV distintas de la insulina regular se evaluó en un estudio de 74 pacientes con CAD
que fueron asignados aleatoriamente a insulina IV regular o glulisina [ 22 ]. La dosificación inicial fue la misma en ambos
grupos (0,1 unidades / kg de bolo IV, seguido de una infusión a 0,1 unidades / kgpor hora). Los pacientes fueron tratados
de manera similar de acuerdo con las pautas de la ADA. Después de la resolución de la CAD, los pacientes tratados con
insulina regular recibieron NPH subcutánea e insulina regular dos veces al día, mientras que los pacientes tratados con
insulina glulisina IV recibieron glargina una vez al día y glulisina antes de las comidas. No hubo diferencias entre los dos
grupos en la duración media del tratamiento, la cantidad de insulina administrada o la duración de la infusión de insulina
hasta la resolución de la CAD. Después de la transición a la insulina subcutánea, el control glucémico también fue
similar. Sin embargo, los pacientes tratados con NPH e insulina regular tuvieron una mayor incidencia de
hipoglucemia. Por lo tanto, las insulinas IV y glulisina fueron igualmente efectivas en el tratamiento de la
CAD. (Ver"Principios generales de la terapia con insulina en diabetes mellitus", sección sobre 'Humanos versus
análogos' .)

Insulina subcutánea  : los  pacientes con CAD leve pueden tratarse de manera segura con análogos de insulina
subcutánea de acción rápida en un piso médico general o en el departamento de emergencias, pero solo cuando se
cuenta con personal adecuado para monitorear cuidadosamente al paciente y verificar la glucosa en sangre capilar con
una glucosa confiable medidor cada hora. La dosis inicial del análogo de insulina de acción rápida es de 0,3 unidades /
kg, seguida de inyecciones por hora de 0,1 unidades / kg hasta la resolución de la hiperglucemia y la cetoacidosis.

La comparación directa de la terapia de insulina intramuscular, subcutánea y IV para pacientes con CAD
hemodinámicamente estable muestra una eficacia y seguridad similares [ 30-32 ]. Además, la administración subcutánea
de análogos de insulina de acción rápida ( insulina lispro , aspart y glulisina) en el tratamiento de la CAD sin
complicaciones ha demostrado ser segura y rentable en dos ensayos aleatorios en adultos [ 31,32 ]. En un ensayo, por
ejemplo, 40 pacientes con CAD fueron asignados a uno de los dos regímenes [ 31 ]:

●La insulina lispro subcutánea de acción rápida como una inyección inicial de 0.3 unidades / kg, seguida de

0.1 unidades / kg cada hora hasta que la glucosa sérica fuera inferior a 250 mg / dL (13.9 mmol / L) . La dosis de
insulina lispro se redujo a 0,05 a 0,1 unidades / kg y se administró cada una o dos horas hasta la resolución de la
cetoacidosis. Estos pacientes fueron tratados en un piso de medicina interna regular o en una unidad de cuidados
intermedios.
● Lainsulina regular IV como un bolo inicial de 0.1 unidades / kg, seguida de una infusión de 0.1 unidades / kg por
hora hasta que la glucosa sérica fuera inferior a 250 mg / dL (13.9 mmol / L) . La dosis de insulina se redujo a 0.05 a
0.1 unidades / kg por hora hasta la resolución de la cetoacidosis. Estos pacientes fueron tratados en la unidad de
cuidados intensivos.
La duración de la terapia hasta la corrección de la hiperglucemia y la resolución de la cetoacidosis fue la misma con
ambos regímenes (7 y 10 a 11 horas, respectivamente), pero hubo una reducción del 39 por ciento en el costo
con insulina lispro , principalmente debido al mayor costo del tratamiento. en la unidad de cuidados intensivos.

Bicarbonato y acidosis metabólica  :  aunque las indicaciones para la terapia con bicarbonato de sodio para ayudar a

corregir la acidosis metabólica son controvertidas, hay pacientes seleccionados que pueden beneficiarse de una terapia
alcalina cuidadosa [ 33 ]. Incluyen:
●Pacientes con un pH arterial ≤6.9 en los que la disminución de la contractilidad cardíaca y la vasodilatación
pueden afectar la perfusión tisular [ 34,35 ]. A un pH arterial superior a 7.0, la mayoría de los expertos están de
acuerdo en que la terapia con bicarbonato no es necesaria ya que la terapia con insulina y la expansión de volumen
revertirán en gran medida la acidosis metabólica [ 36 ].
Para pacientes con pH ≤6.9, les damos 100 mEq de bicarbonato de sodio en 400 ml de agua estéril administrada
durante dos horas. Si el potasio sérico es inferior a 5,3 mEq / L, agregamos 20 mEq de KCl. Cuando aumenta la
concentración de bicarbonato, el potasio sérico puede caer y puede ser necesario un reemplazo de KCl más
agresivo.
●Pacientes con hipercalemia potencialmente mortal, ya que la administración de bicarbonato en pacientes con
acidemia puede conducir el potasio a las células, reduciendo así la concentración de potasio en suero. No se ha
definido el nivel exacto de potasio que debería desencadenar esta intervención; administramos bicarbonato de
sodio si el nivel de potasio es> 6,4 mEq / L [ 37 ]. (Ver "Tratamiento y prevención de la hipercalemia en adultos" .)

El pH venoso y la concentración de bicarbonato deben controlarse cada dos horas, y las dosis de bicarbonato pueden
repetirse hasta que el pH supere los 7,0. (Ver 'Monitoreo' a continuación).

Las indicaciones para la terapia con bicarbonato en la CAD son controvertidas [ 38 ], y falta evidencia de beneficio [ 39-
41 ]. En un ensayo aleatorizado de 21 pacientes con CAD con un pH arterial de admisión entre 6,90 y 7,14 (media 7,01),
la terapia con bicarbonato no cambió la morbilidad o la mortalidad [ 39 ]. Sin embargo, el estudio fue pequeño, limitado a
pacientes con un pH arterial de 6.90 y superior, y no hubo diferencias en la tasa de aumento del pH arterial y el
bicarbonato sérico entre los grupos de bicarbonato y placebo. No se han realizado ensayos aleatorios prospectivos sobre
el uso de bicarbonato en DKA con valores de pH inferiores a 6,90.

La administración de bicarbonato también es controvertida porque, además de la falta de evidencia para el beneficio,
existen varios efectos dañinos potenciales:

●Si la infusión de bicarbonato aumenta con éxito la concentración de bicarbonato en la sangre, esto puede reducir
el impulso hiperventilador, lo que elevará la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre (pCO 2 ). El aumento
de la tensión del dióxido de carbono en la sangre (CO 2 ) se refleja más rápidamente a través de la barrera
hematoencefálica que el aumento del bicarbonato arterial. Esto puede causar una caída paradójica en el pH
cerebral. Aunque el deterioro neurológico se ha atribuido a este mecanismo, sigue siendo un efecto muy
controvertido y, si ocurre, es raro [ 33 ].
●La administración de álcali puede disminuir la velocidad de recuperación de la cetosis [ 42,43 ]. En un estudio de
siete pacientes, los tres pacientes tratados con bicarbonato tuvieron un aumento en los niveles de anión cetoácido
en suero y un retraso de seis horas en la resolución de la cetosis [ 42 ]. Los estudios en animales indican que la
infusión de bicarbonato puede acelerar la cetogénesis. Se cree que esto está relacionado con el hecho de que la
acidemia tiene un "efecto de frenado" en la generación de ácido orgánico. Este freno se reduce con cualquier
maniobra que aumente el pH sistémico [ 39 ].
● Laadministración de álcalis puede conducir a una alcalosis metabólica posterior al tratamiento, ya que el
metabolismo de los aniones cetoácidos con insulina produce la generación de bicarbonato y la corrección
espontánea de la mayoría de las acidosis metabólicas. (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: Epidemiología y patogénesis", sección sobre 'Acidosis metabólica de brecha aniónica' ).

Depleción de fosfato  :  según las observaciones que se describen a continuación, no recomendamos el uso rutinario

de reemplazo de fosfato en el tratamiento de DKA o HHS. Sin embargo, el reemplazo de fosfato debe considerarse
seriamente si se produce hipofosfatemia grave (concentración de fosfato sérico por debajo de 1 mg / dL o 0,32 mmol /
L), especialmente si se desarrolla disfunción cardíaca, anemia hemolítica y / o depresión respiratoria [ 44-48 ]. Cuando
sea necesario, se puede agregar fosfato de potasio o sodio de 20 a 30 mEq a 1 L de líquido IV.

Aunque el agotamiento de fosfato en todo el cuerpo es común en la diabetes mellitus no controlada, la concentración de
fosfato en suero puede ser inicialmente normal o elevada debido al movimiento de fosfato fuera de las células
[ 7,45 ]. Similar al potasio, el agotamiento de fosfato y la hipofosfatemia pueden desenmascararse rápidamente después
de la institución de la terapia con insulina y la expansión del volumen IV. Esto con frecuencia conduce a hipofosfatemia
asintomática, que se resuelve gradualmente. (Ver "Signos y síntomas de hipofosfatemia" .)
Los ensayos prospectivos y aleatorizados de pacientes con CAD no han logrado mostrar un efecto beneficioso del
reemplazo de fosfato en la duración de la cetoacidosis; dosis de insulina requerida; o la tasa de caída de la glucosa
sérica, la morbilidad o la mortalidad [ 49-51 ]. Además, el reemplazo de fosfato puede tener efectos adversos, como
hipocalcemia e hipomagnesemia [ 49,52-54 ]. En consecuencia, el reemplazo de rutina no está indicado. Cuando el
paciente se estabiliza, se pueden recomendar alimentos ricos en fosfato, como productos lácteos y almendras.

VIGILANCIA

General  :  la glucosa sérica se debe medir inicialmente cada hora hasta que esté estable, mientras que los electrolitos
séricos, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y el pH venoso (para DKA) se deben medir cada dos o cuatro
horas, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la clínica. respuesta [ 1,9 ]. La osmolalidad plasmática efectiva
(Posm) se puede estimar a partir de las concentraciones de sodio y glucosa utilizando las siguientes ecuaciones,
dependiendo de las unidades de sodio (Na) y glucosa:

Posm efectiva = [2 x Na (mEq / L)]  + [glucosa (mg / dL)  ÷ 18]

Posm efectiva = [2 x Na (mmol / L)]  + glucosa (mmol / L)

El Na en estas ecuaciones es la concentración de sodio plasmática real medida y no la concentración de sodio

"corregida".

Se sugiere encarecidamente que se utilice un diagrama de flujo de valores de laboratorio y parámetros clínicos porque
permite una mejor visualización y evaluación del cuadro clínico durante el tratamiento de la CAD ( formulario 1 ).

La monitorización con gases en sangre arterial es innecesaria durante el tratamiento de la CAD; El pH venoso, que es
aproximadamente 0.03 unidades más bajo que el pH arterial [ 55 ], es adecuado para evaluar la respuesta a la terapia y
evita el dolor y las posibles complicaciones asociadas con punciones arteriales repetidas. Si los resultados de la química
sanguínea están disponibles de inmediato, una alternativa para controlar el pH venoso es controlar la concentración de
bicarbonato en suero (para evaluar la corrección de la acidosis metabólica) y la brecha aniónica en suero (para evaluar la
corrección de la cetoacidemia).

Cuando estén disponibles, los medidores de cetonas de cabecera que miden beta-hidroxibutirato de sangre capilar son
una alternativa a la medición de electrolitos y la brecha aniónica para monitorear la respuesta al tratamiento. Estos
dispositivos están cada vez más disponibles, son confiables y convenientes [ 13 ]. El beta-hidroxibutirato se puede medir
cada dos horas dependiendo de la respuesta clínica [ 56 ]. Cuando los medidores de cabecera no están disponibles, es
suficiente monitorear el pH venoso y / o el bicarbonato venoso y la brecha aniónica.

Resolución de la cetoacidosis en CAD  :  la crisis hiperglucémica se considera resuelta cuando se alcanzan los
siguientes objetivos:
●La cetoacidosis se ha resuelto, como lo demuestra la normalización de la brecha aniónica en suero (menos de
12 mEq / L) y los niveles de beta-hidroxibutirato en sangre.
●Los pacientes con HHS están mentalmente alertas y la osmolalidad plasmática efectiva ha caído por debajo de
315 mOsmol / kg.
●El paciente puede comer.

La desaparición de los aniones cetoácidos en el suero y la corrección de la cetoacidosis pueden controlarse midiendo el
pH venoso, el beta-hidroxibutirato directamente y / o las concentraciones séricas de electrolitos y bicarbonato con el
cálculo de la brecha aniónica en suero. La brecha aniónica en suero proporciona una estimación de la cantidad de
aniones no medidos en el plasma. Se calcula restando los principales aniones medidos (cloruro y bicarbonato) del catión
medido principal (sodio). La concentración de sodio utilizada para este cálculo es la concentración informada por el
laboratorio, no la concentración de sodio "corregida".

La acumulación de aniones cetoácidos (la suma de beta-hidroxibutirato y acetoacetato) aumenta la brecha aniónica por
encima de su línea base, y el incremento refleja la suma de sus concentraciones en suero.  El monitoreo de la brecha
aniónica proporcionará una estimación razonable de los cambios en estas concentraciones de anión cetoácido en
suero. La brecha aniónica vuelve al rango normal cuando los aniones cetoácidos han desaparecido del suero.

La corrección de la cetoacidosis también se puede controlar mediante la medición directa de beta-hidroxibutirato sérico o
capilar. Aunque las evaluaciones de los niveles urinarios de suero o cetona por el nitroprusiato método se pueden utilizar
para el diagnóstico inicial de la cetoacidosis, debe no ser utilizado para el control de resolución de la CAD. El
nitroprusiato reacciona principalmente con acetoacetato, en un grado mucho menor con acetona (que no es un ácido), y
no con beta-hidroxibutirato. Estas características de esta prueba pueden generar confusión clínica. Por ejemplo, una
prueba positiva de nitroprusiato puede persistir hasta 36 horas después de la resolución de la cetoacidosis debido a una
reacción positiva con acetona, que se elimina lentamente, principalmente a través de los pulmones [  57,58] Como la
acetona no es un ácido, una reacción persistente de nitroprusiato debido a la acetona no indica cetoacidosis. Además, el
tratamiento activo de la cetoacidosis desplaza la reacción entre el beta-hidroxibutirato y el acetoacetato hacia el
acetoacetato. Esto puede resultar en una prueba de nitroprusiato cada vez más positiva (debido a las mayores
concentraciones de acetoacetato) a pesar de una mejora general de la cetoacidosis ( figura 1 ) [ 24 ].

En ausencia de enfermedad renal severa, casi todos los pacientes desarrollan una acidosis normal de anión gap ("no
gap" o "acidosis hiperclorémica") durante la fase de resolución de la cetoacidosis. Esto ocurre porque la expansión
agresiva del volumen intravenoso (IV) revierte la contracción del volumen y mejora la función renal, lo que acelera la
pérdida de aniones cetoácidos con sodio y potasio [ 59,60 ]. La pérdida de estas sales de aniones cetoácidos en la orina
representa la pérdida "potencial" de bicarbonato del cuerpo. La terapia con insulina no tendrá más efecto sobre la
acidosis cuando esta etapa evolucione. La acidosis hiperclorémica se resolverá lentamente a medida que los riñones
excreten cloruro de amonio (NH 4 Cl) y regeneren bicarbonato.

Conversión a insulina subcutánea  :  para los pacientes con CAD, iniciamos un programa de dosis subcutánea de
dosis múltiples cuando la cetoacidosis se ha resuelto y el paciente puede comer (ver 'Resolución de cetoacidosis en
CAD' más arriba). Si el paciente no puede comer, es preferible continuar con la infusión de insulina IV. La infusión de
insulina IV debe continuarse durante una o dos horas después de iniciar la insulina subcutánea porque la interrupción
abrupta de la insulina IV reduce de manera aguda los niveles de insulina y puede provocar la recurrencia de
hiperglucemia y / o cetoacidosis.

Para los pacientes con HHS, la infusión de insulina IV se puede reducir gradualmente y se inicia un programa de dosis
subcutánea de dosis múltiples cuando la glucosa sérica cae por debajo de 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) .

Las pautas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para DKA recomiendan que se disminuya la infusión de
insulina IV y que se inicie un programa de dosis subcutánea de dosis múltiples cuando la glucosa en sangre sea <200 mg
/ dL (11.1 mmol / L) y al menos dos de los Se cumplen los siguientes objetivos [ 1 ]:

●Brecha aniónica en suero <12 mEq / L (o en el límite superior de lo normal para el laboratorio local)
●Bicarbonato sérico ≥15 mEq / L
●pH venoso> 7.30

Para los pacientes con diabetes conocida que fueron tratados previamente con insulina, se puede reiniciar su régimen de
insulina pre-DKA o pre-HHS. En pacientes sin insulina, se debe comenzar un régimen de insulina multidosis a una dosis
de 0,5 a 0,8 unidades / kg por día, que incluye insulina en bolo e insulina basal hasta que se establezca una dosis
óptima. Sin embargo, el buen juicio clínico y la evaluación frecuente de la glucosa son vitales para iniciar un nuevo
régimen de insulina en pacientes sin insulina. (Consulte "Principios generales de la terapia con insulina en la diabetes
mellitus" y "Manejo de la glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 1", sección "Diseño de un régimen de
insulina MDI" y "Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" ).

COMPLICACIONESLa hipoglucemia y la hipocalemia son las complicaciones más comunes del tratamiento de DKA y
HHS. Estas complicaciones se han vuelto mucho menos comunes desde que se implementaron regímenes de dosis
bajas de insulina y un cuidadoso monitoreo del potasio sérico [ 61 ]. La hiperglucemia puede reaparecer por la
interrupción o interrupción de la insulina intravenosa (IV) sin una cobertura adecuada con insulina subcutánea.

Edema cerebral  -  El edema cerebral en la diabetes mellitus no controlada (por lo general la CAD, con sólo informes
ocasionales en HHS) es principalmente una enfermedad de los niños, y casi todos los pacientes afectados son menores
de 20 años [ 62 ]. Los síntomas generalmente surgen dentro de las 12 a 24 horas del inicio del tratamiento para la CAD,
pero pueden existir antes del inicio de la terapia. Las cuestiones relacionadas con el edema cerebral en la CAD, incluida
la patogénesis, se analizan en detalle por separado en la sección pediátrica, pero se revisarán brevemente
aquí. (Ver "Lesión cerebral (edema cerebral) en niños con cetoacidosis diabética".)

El dolor de cabeza es la manifestación clínica más temprana, seguido de letargo y disminución de la excitación.  El
deterioro neurológico puede ser rápido. Se pueden desarrollar convulsiones, incontinencia, cambios pupilares,
bradicardia y paro respiratorio. Los síntomas progresan si se produce una hernia del tronco encefálico, y la tasa de
progresión puede ser tan rápida que no se desarrolle un papiledema clínicamente reconocible.

El edema cerebral asociado a DKA tiene una tasa de mortalidad del 20 al 40 por ciento [  1 ]. Por lo tanto, es esencial un
monitoreo cuidadoso de los cambios en el estado mental o neurológico que permitan la identificación temprana y la
terapia del edema cerebral.
Las pautas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 2009 sobre las crisis hiperglucémicas en diabetes en
adultos sugirieron que las siguientes medidas preventivas pueden reducir el riesgo de edema cerebral en pacientes de
alto riesgo [ 1 ]:

●Reemplazo gradual de déficit de sodio y agua en pacientes hiperosmolares. El régimen habitual de líquidos IV
durante las primeras horas de tratamiento es la solución salina isotónica a razón de 15 a 20 ml / kg de peso corporal
magro por hora (aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de tamaño promedio) con un máximo de <50 ml /
kg en las primeras dos o tres horas ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ).
● Ladextrosa se debe agregar a la solución salina una vez que los niveles de glucosa en suero hayan caído a
200 mg / dL (11.1 mmol / L) en DKA o 250 a 300 mg / dL(13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS. En pacientes con HHS, la
glucosa sérica debe mantenerse a 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) hasta que la hiperosmolalidad y el
estado mental mejoren y el paciente esté clínicamente estable.

Los datos que evalúan el resultado y el tratamiento del edema cerebral en adultos no están disponibles. Las
recomendaciones para el tratamiento se basan en el juicio clínico en ausencia de evidencia científica. Los informes de
casos y las series pequeñas en niños sugieren un beneficio de la administración inmediata de  manitol (0.25 a 1 g / kg) y
quizás de solución salina hipertónica (3 por ciento) (5 a 10 ml / kg durante 30 minutos) [ 62 ]. Estas intervenciones
aumentan la osmolalidad plasmática (Posm) y generan un movimiento osmótico de agua fuera de las células cerebrales y
una reducción del edema cerebral.

Edema pulmonar no cardiogénico  : la  hipoxemia y, en raras ocasiones, el edema pulmonar no cardiogénico pueden

complicar el tratamiento de la CAD [ 63-65 ]. La hipoxemia se atribuye a una reducción en la presión osmótica coloide
que resulta en un mayor contenido de agua pulmonar y una disminución de la distensibilidad pulmonar [ 11 ]. Los
pacientes con CAD que tienen un gradiente de oxígeno alveolar-arterial amplio y / o estertores pueden estar en mayor
riesgo de desarrollar edema pulmonar.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de
países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: emergencias hiperglucémicas" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTESUpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y
"Beyond the Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una
condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente
sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: cetoacidosis diabética (Los fundamentos)" y "Educación del
paciente: Coma hiperosmolar no cetótico (Los fundamentos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El tratamiento de la cetoacidosis diabética (DKA) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son similares e
implica la corrección de las anormalidades de líquidos y electrolitos que generalmente están presentes, incluyendo
hiperosmolalidad, hipovolemia, acidosis metabólica (en DKA) y agotamiento de potasio, y el administración de
insulina ( tabla 3 y algoritmo 1 y algoritmo 2 ). La monitorización frecuente es esencial, y los eventos precipitantes
subyacentes deben identificarse y corregirse. (Consulte 'Descripción general y protocolos' más arriba).
●Recomendamos el reemplazo de líquidos por vía intravenosa (IV) para corregir tanto la hipovolemia como la
hiperosmolalidad ( Grado 1A ). El reemplazo de líquidos debe corregir los déficits estimados dentro de las primeras
24 horas, con cuidado para evitar una reducción demasiado rápida de la osmolalidad sérica. (Ver 'Reemplazo de
fluidos' más arriba).
La solución salina isotónica se debe infundir lo más rápido posible en pacientes con shock hipovolémico. En
pacientes hipovolémicos sin shock (y sin insuficiencia cardíaca), comenzamos con solución salina isotónica (0,9 por
ciento) infundida a una velocidad de 15 a 20 ml / kg por hora (aproximadamente 1000 ml / hora en una persona de
tamaño promedio) por primera vez par de horas. Esto es seguido por la mitad de solución salina isotónica (0,45 por
ciento) a una velocidad de aproximadamente 250 a 500 ml / hora si el sodio sérico es normal o elevado; la solución
salina isotónica se continúa a una velocidad de aproximadamente 250 a 500 ml / hora si hay hiponatremia
presente. Agregamos dextrosa a la solución salina cuando la glucosa sérica alcanza los 200 mg / dL (11.1 mmol /
L)en DKA o 250 a 300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) en HHS. (Ver 'Reemplazo de fluidos' más arriba).
La necesidad de reposición de potasio puede influir en el momento de la mitad de la terapia con solución salina
isotónica, ya que la adición de potasio a la solución salina isotónica crea una solución hipertónica que puede
empeorar la hiperosmolalidad subyacente. (Ver 'Reemplazo de potasio' más arriba).
●Los pacientes con DKA o HHS suelen tener un marcado grado de agotamiento de potasio debido a pérdidas
renales y, en algunos pacientes, gastrointestinales. Sin embargo, debido a la redistribución de potasio de las células
al líquido extracelular (ECF), la concentración inicial de potasio en suero a menudo es normal o elevada, un efecto
que se revertirá con la terapia con insulina. Se recomienda que el reemplazo con IV de cloruro de potasio (KCl)
( grado 1A ) ser iniciado cuando la concentración de potasio en suero es ≤5.3 mEq / L . Los pacientes con un nivel
inicial de potasio sérico por debajo de 3.3 mEq / L deben recibir un reemplazo agresivo de líquidos y potasio antes
del tratamiento con insulina para prevenir el empeoramiento inicial de la hipocalemia. (Ver'Reemplazo de
potasio' arriba.)
●Recomendamos el tratamiento inicial con dosis bajas de insulina IV en todos los pacientes con DKA o HHS
moderados a severos que tienen un potasio sérico ≥3.3 mEq / L ( Grado 1B ). Los pacientes con un nivel inicial de
potasio sérico por debajo de 3.3 mEq / L deben recibir un reemplazo agresivo de líquidos y potasio antesdel
tratamiento con insulina. (Ver 'Reemplazo de potasio' más arriba).
El régimen de insulina es el mismo en DKA y HHS. Si el potasio sérico es ≥3.3 mEq / L, administramos una infusión
IV continua de insulina regular a 0.14 unidades / kg por hora; a esta dosis, no es necesario un bolo intravenoso
inicial. Una opción alternativa es administrar un bolo IV (0.1 unidades / kg de peso corporal) de insulina regular,
seguido de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades / kg por hora. La dosis se duplica si la glucosa no cae
de 50 a 70 mg / dL (2.8 a 3.9 mmol / L) en la primera hora. (Ver 'Insulina' arriba).
Una alternativa rentable a la insulina IV en el tratamiento inicial de la CAD sin complicaciones es el uso de análogos
de insulina subcutáneos y de acción rápida ( insulina lispro , aspart y glulisina) en pacientes seleccionados en
entornos en los que se puede garantizar una monitorización adecuada. (Ver 'Insulina subcutánea' más arriba).
● Lasindicaciones para la terapia con bicarbonato de sodio para ayudar a corregir la acidosis metabólica son
controvertidas. Sugerimos el tratamiento con bicarbonato de sodio IV en pacientes con un pH arterial inferior a 6.9
( Grado 2B ). (Ver 'Bicarbonato y acidosis metabólica' más arriba).
●Aunque el agotamiento de fosfato en todo el cuerpo suele estar presente, recomendamos no administrar fosfato
de forma rutinaria ( Grado 1A ). Sugerimos el reemplazo de fosfato para pacientes con hipofosfatemia grave (<1 mg
/ dL [0.32 mmol / L]), insuficiencia respiratoria o cardíaca, o anemia hemolítica ( Grado 2C ). (Ver 'Agotamiento de
fosfato' más arriba).
● Elmonitoreo implica la medición de glucosa por hora hasta un perfil químico básico y estable y un pH venoso
(para DKA) cada dos o cuatro horas. El curso de la cetoacidemia se puede evaluar mediante la medición directa del
beta-hidroxibutirato, el cetoácido circulante principal, y / o la medición de la brecha aniónica en suero. Por el
contrario, no se deben usar tabletas de nitroprusiato o barras reactivas, ya que reaccionan con acetoacetato y
acetona, pero no con beta-hidroxibutirato. La acetona es bioquímicamente neutral y no contribuye a la
cetoacidosis. (Ver 'Monitoreo' más arriba).
●Iniciamos un programa de insulina subcutánea de dosis múltiples cuando la cetoacidosis se ha resuelto y el
paciente puede comer. Para los pacientes con HHS, la infusión de insulina IV se puede reducir gradualmente y se
inicia un programa de dosis subcutánea de dosis múltiples cuando la glucosa sérica cae por debajo de 250 a
300 mg / dL (13.9 a 16.7 mmol / L) . La infusión de insulina IV debe continuarse durante una o dos horas después
de iniciar la insulina subcutánea para evitar la recurrencia de la hiperglucemia. (Consulte 'Conversión a insulina
subcutánea' más arriba).
●El edema cerebral es raro en adultos, pero se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Las posibles
medidas preventivas en pacientes de alto riesgo incluyen la corrección gradual en lugar de la rápida del déficit de
líquidos y sodio (reducción máxima de la osmolalidad plasmática [Posm] de 3 mOsmol / kg por hora) y el
mantenimiento de una glucosa sérica ligeramente elevada hasta que el paciente esté estable . (Ver 'Edema
cerebral' más arriba).