AUDITORÍA DE LAS PRESTACIONES

DE SALUD EN EL SECTOR PRIVADO

MC. Patricia Lucia Diaz Huapaya.

Administradora en Salud –Gestor de Calidad -Médico Auditor
 I.- GENERALIDADES: SISTEMA DE SALUD
Según la OMS:
• Sistema de salud: suma de todas las organizaciones, instituciones y
recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud.

Necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y

comunicaciones, así como una orientación y una dirección general.

Proporciona adecuados tratamientos y servicios que respondan a las

necesidades de la población con justicia financiera.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD
. PERUANO
.
.
Actores del Sistema de Salud Peru
SUPERVISION Y REGULACION DEL
SISTEMA DE SALUD
REGIMÉN CONTRIBUTIVO INDIRECTO
SUBSIDIADO
REGIMEN CONTRIBUTIVO DIRECTO Y
PRIVADO
ASEGURAMIENTO
SEGMENTACION EN EL
ASEGURAMIENTO
SIS Y ESSALUD ASEGURAN AL
70%.
SIS LIDERA LAS AFLIACIONES PÚBLICAS Y
LAS PREPAGAS LIDERAN LAS PRIVADAS
PLANES DE SALUD
PEAS CUBRE 140 DE LAS CONDICIONES
PRIORITARIAS ASEGURABLES
PEAS CUBRE 140 DE LAS CONDICIONES
PRIORITARIAS ASEGURABLES
PERFIL DEL ASEGURDO
PERFIL DEL ASEGURADO
PERFIL DEL NO ASEGURADO
PERFIL DEL NO ASEGURADO
IAFAS públicas
SIS
ESSALUD
IAFAS privadas
ONCOSALUD LIDERA EL MERCADO DE
PREPAGAS
ONCOSALUD LIDERA EL MERCADO DE
PREPAGAS
RÍMAC Y PACÍFICO LIDERAN MERCADO DE
ASEGURADORAS
RÍMAC Y PACÍFICO LIDERAN MERCADO DE
ASEGURADORAS
PACÍFICO Y RÍMAC LIDERAN MERCADO
DE EPS
EN PROMEDIO LAS AFILIACIONES A EPS CRECIERON
4% LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
EN PROMEDIO LAS AFILIACIONES A EPS CRECIERON
4% LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
PRESTACION
SEGMENTACIÓN Y FRAGMENTACIÓN EN LA
PRESTACIÓN
OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
MODELO NUEVO
SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ
SEGUROS DE SALUD
• https://youtu.be/pRgPEArBqJY?list=TLGGpndgv64wcaMzMTAz
MjAyMg

• ABRIR VINCULO
TALLER 1 A PRIORIZACION
EMERGENCIA
•.
 LISTA DE ACRÓNIMOS:
• AFOCAT: Asociación de Fondos Regionales o Provinciales
Contra Accidentes de Tránsito.
• IAFAS : Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud.
• IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
• PEAS : Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. SUSALUD:
Superintendencia Nacional de Salud.
• RIAFAS : Registro de Instituciones Administradoras de Fondos
de Aseguramiento en Salud.
• TUO : Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por el Decreto
Supremo N° 020-2014-SA.
IAFAS PUBLICAS
IAFAS PRIVADAS
OFERTA DEL SECTOR PRIVADO Y EL
MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD

IAFAS Privadas IPRESS Privadas

 SEGUROS EPS

• Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la

Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de
atención para la salud que viene prestando EsSalud al régimen
contributivo.

• Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para
la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la
regulación de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
 SEGUROS EPS

• Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a EsSalud para la

cobertura de sus trabajadores ante la eventualidad de cualquier
enfermedad.
• Diagnósticos de capa simple (atenciones más frecuentes y menos
complicadas, principalmente ambulatorias)
• Diagnósticos de capa compleja (casos de mayor severidad)

• Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a EsSalud se divide en

un 2.25% para a EPS elegida y 6.75% se sigue aportando a EsSalud.
EL SISTEMA EPS Y SU COMPLEMENTARIDAD CON ESSALUD
EPS
EPS
PREPAGAS
• PREPAGA INTEGRADA
• PREPAGA AUTONOMA
PREPAGA PRIVADA AUTONOMA
 PREPAGA INTEGRADA

•.
 PREPAGA INTEGRADA

•.
 PREPAGA INTEGRADA

•.
 PREPAGA INTEGRADA

•.
AUTOSEGURO
• AUTOSEGURO INTEGRADA
• AUTOSEGURO AUTONOMA
AUTOSEGURO AUTÓNOMO
/INTEGRADO
AUTOSEGURO INTEGRADO
AUTOSEGURO INTEGRADO
EMPRESAS DE SEGUROS
•.
 SEGUROS PRIVADOS

Seguros personales: permiten cubrir de forma individual

• Accidentes personales y gastos médicos

• Asistencia médica, seguro de salud, vida y enfermedades
graves
 SEGUROS PRIVADOS

Seguros colectivos: permiten cubrir de forma individual a un

colectivo de personas que tienen similares necesidades de
cobertura

Suelen ser más económicos que las pólizas individuales y son

una excelente opción para las empresas
SEGUROS PRIVADOS
SEGUROS PRIVADOS
SEGUROS PRIVADOS
SEGUROS PRIVADOS
AFOCAT
• Asociación de Fondos Regionales o Provinciales Contra
Accidentes de Tránsito
 SISTEMA DE SEGUROS EN SALUD

Integran el sistema:
• Entidad supervisora
• Financiador
• Asegurado
• Proveedor
 SUPERVISOR

• Superintendencia Nacional de
Salud (SUSALUD)

• Superintendencia de banca,
seguros y AFP (SBS)
SUPERVISOR
 FINANCIADOR

• Compañía de seguros =
Aseguradora
• Seguros personales
• Seguros colectivos

• Entidad prestadora de salud (EPS)

 ASEGURADO

Cliente, afiliado o paciente:

• Es el rol del cliente para el cual sus
bienes e intereses económicos se
encuentran expuestos al riesgo, y
a su favor se extiende la póliza de
seguro
 PROVEEDOR
• Es la persona natural o jurídica que
brinda un servicio o producto a la
empresa de seguros
• Clínica, policlínico, centros médicos y
otros establecimientos de salud
• Médico particular
• Centros de apoyo al diagnóstico:
laboratorio, imágenes (radiografías y
ecografías, TAC, RMN), medicina
nuclear, otros
• Vendedores de insumos
• Farmacias y laboratorios
 II.- RIESGO-SINIESTRO Y SINIESTRALIDAD

CONCEPTOS BASICOS SOBRE RIESGO Y SEGUROS

INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD
• La incentidumbre es un estado mental referido a una situación de
hecho determinada, refleja el estado de conocimiento de una
persona, sus presentimientos y su fuerza de convicción sobre
cualquier asunto dado. Varía de persona a persona e incluso, para
un sujeto determinado, de una a otra época.
 INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD

• La probabilidad es una medida de las posibilidades de un

hecho que en algunos casos puede obtenerse como un límite
de frecuencias relativas o cociente entre frecuencias cuando el
número de experimentos o pruebas es elevado. Es la misma
para cualquier observador, siempre que el conocimiento de
todos los observadores sea el mismo.
 INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD

• El grado de incertidumbre no coincide con el grado máximo de

probabilidad.
• Cuando la probabilidad es nula, la incertidumbre también lo es. Un
pequeño grado de probabilidad trae consigo un grado de incertidumbre
paralelo.
• Pero ambas no pueden seguir aumentando indefinidamente en el
mismo sentido, puesto que al final de la serie llegaríamos al absurdo
de que al mayor grado de probabilidad, que es la certeza, corresponde
el mayor grado de incertidumbre.
 INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD

• La incertidumbre será máxima

cuando las posibilidades son
iguales, es decir, cuando el valor
de la probabilidad es 1/2. No hay
nada que indique cuál será el
resultado.
• Si se pasa de una probabilidad ½
hacia valores mayores o menores,
la incertidumbre disminuye
correlativamente y en los extremos
del intervalo desaparece
completamente.
 RIESGO

Es el acontecimiento incierto,
súbito e imprevisto de fecha
incierta, independiente de la
voluntad de las partes que
produce un efecto económico
y cuya materialización se
puede proteger mediante un
seguro.
 CARACTERISTICAS DEL RIESGO

• Incierto: Es la relativa incertidumbre sobre si ocurrirá o no ocurrirá.

• Posible: El decir si la ocurrencia del riesgo debe “poder suceder”. La
posibilidad tiene dos limitaciones extremas: la frecuencia y la
imposibilidad.
• Lícito: Según lo establece la legislación de cada país, el riesgo no puede ir
contra las normas morales de orden público ni en perjuicio de terceros.
• Fortuito: El riesgo debe provenir de un acto o un acontecimiento ajeno a la
voluntad humana de producirlo.
• Contenido económico: La realización del riesgo ha de producir una
pérdida económica.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DEL
RIESGO
 ANALISIS DE LOS RIESGOS

Base matricial que considera 3 elementos:

• Riesgo: causa generadora
• Sujetos: sobre los que puede incidir los riesgos
• Efectos: de los riesgos sobre los sujetos
CLASIFICACION DE LOS RIESGOS
 MANEJO DEL RIESGO Y ADMINISTRACION
DEL SINIESTRO DE SALUD
• La Gerencia de Salud está organizada en unidades de gestión,
conformadas por médicos auditores y enfermeras.

• Se canaliza la administración en dos líneas:

• Administración de proveedores
• Administración de clientes (asegurados)
 IMPACTO DE LOS RIESGOS PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Mortalidad.
• Prolongan la hospitalización.
• Aumentan gravedad y complejidad del paciente.
• Reducen efectividad: empeoran resultados clínicos.
• Aumentan los costes de asistencia, costes de reclamaciones.
• Reducen la satisfacción, etc.
EL RIESGO EN SALUD Y LOS DATOS BASICOS DE ANALISIS
DATOS MINIMOS QUE NECESITAMOS PARA UN MODELO
DE GESTION DE LA ATENCION EN SALUD
 ASEGURABILIDAD

• Conjunto de circunstancias que deben ocurrir en un riesgo para que su

cobertura pueda ser aceptada por una entidad aseguradora (se exige que
el riesgo sea incierto, posible, concreto, lícito y fortuito).
• Calidad de asegurable. Es el elemento determinante que posibilita la
concertación o no del seguro.
• La asegurabilidad va íntimamente relacionada con el riesgo, que ha de
reunir una serie de características o circunstancias para que pueda ser
objeto de cobertura por una póliza: tratarse de un riesgo aleatorio, de
posible y fortuita producción aunque con incertidumbre en cuanto a su
momento, que se trate efectivamente de un riesgo y no de un siniestro ya
acaecido.
 CRITERIOS DE SELECCION

• Una buena siniestralidad depende básicamente de una buena selección

de las personas aseguradas.
• Una selección correcta implica detectar los factores de riesgo que pueden
incrementar la siniestralidad
• Principales factores de riesgo que intervienen en el seguro de salud:
• La cobertura asegurada: monto del seguro
• La residencia
• La profesión
• El sexo
• La edad
• La historia médica
• Antecedentes familiares del candidato
III.- SEGURO DE SALUD-
PRIMAS Y MODELOS DE
CONTRATOS DE
SEGUROS
.
 III.- SEGURO DE SALUD-PRIMAS Y MODELOS
DE CONTRATOS DE SEGUROS

Contrato de seguro:
• Es el documento o póliza suscrito entre las partes contratantes
que recoge las condiciones y acuerdos a los que se obligan
sobre una materia determinada. Es el documento probatorio
(no el único).
 ELEMENTOS MATERIALES DEL CONTRATO DE SEGUROS

1. Riesgo: Como objeto asegurado expuesto a una posible ocurrencia que

produce un daño económico (interés asegurable, bien asegurado,
capital asegurado).

2. Prima: Aporte económico del contratante o asegurado que le permite

por contraprestación la cobertura de riesgo de la aseguradora.

3. Siniestro: La materialización del riesgo asegurado que produce los

daños garantizados en la póliza y debe ser valorado económicamente.
 ELEMENTOS PERSONALES EN EL CONTRATO DE SEGUROS

1. Asegurador: Entidad jurídica que asume el pago de daños producidos

por riesgos cubiertos en la póliza.
2. Contratante: Persona que suscribe una póliza o contrato de seguro y se
obliga al pago de la prima.
3. Asegurado: Persona que en sí misma está expuesta al riesgo.
4. Beneficiario: Persona designada en la póliza por parte del contratante o
asegurado como titular de los derechos indemnizatorios.
5. Perjudicado: Es quien ha sufrido un daño en su persona, en sus
derechos o intereses
 PRINCIPIOS BASICOS DEL CONTRATO DE SEGUROS

• Bilateral: Intervienen dos partes distintas que se obligan

recíprocamente la una hacia la otra.
• Oneroso: Existe un interés económico para ambas partes
representado por el precio y la prestación.
• Aleatorio: Es el resultado de un hecho fortuito (futuro e incierto).
• Adhesión: Las cláusulas las fija una de las partes (el
asegurador) limitándose el asegurado a aceptarlas.
• Buena fe: Principio básico que obliga a las partes a actuar entre
sí con la máxima honestidad, actuando con transparencia.
 DECLARACION DE SALUD

•.
DECLARACIÓN DE SALUD
DECLARACION DE SALUD
DECLARACIÓN DE SALUD
DECLARACIÓN DE SALUD
.
DECLARACION DE SALUD detalle
•.
POLIZA TREBOL SALUD
condicionado
•.
POLIZA TREBOL SALUD tabla
beneficios
CONTRATOS DE
SEGUROS
MODELOS
 MODELOS DE CONTRATOS DE SEGUROS

•.
 III.- SEGURO DE SALUD-PRIMAS Y MODELOS
DE CONTRATOS DE SEGUROS

•.
.
•.
.
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.
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.
•.
•. TALLER POLIZAS 1B
CONVENIOS
MODELOS
 CONVENIOS IAFAS-IPRESS PARA PROCESO DE
AUDITORIA MEDICA FACTURACION

•.
CONVENIOS IAFAS-
IPRESS PARA
PROCESO DE
AUDITORIA MEDICA
FACTURACION
.
 CONVENIOS IAFAS-IPRESS PARA PROCESO DE
AUDITORIA MEDICA FACTURACION

•.
 CONVENIOS IAFAS-IPRESS PARA PROCESO DE
AUDITORIA MEDICA FACTURACION

•.
.
•.
.
•.
.
•.
.
•.
.
•.
Taller 2 A CONVENIOS
•.
.
•.
.
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.
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•.
.
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.
•.
.
•.
 ASPECTOS NO RECONOCIDOS POR LAS
COMPAÑÍAS DE SEGUROS
• Días que no son evolucionados por el médico tratante, incluso
no se reconocen los consumos del día: habitación, farmacia,
procedimientos.
• Exámenes de apoyo al diagnóstico que no son pertinentes de
acuerdo a la patología del paciente.
• Exámenes de apoyo al diagnóstico que no registren su solicitud
y evaluación en la historia clínica.
• Largas estancias pre/post-quirúrgicas y largas estancias
hospitalarias injustificadas de acuerdo a la evolución del
paciente.
 EXCLUSIONES

• Gastos que el Seguro NO CUBRE (Gastos No Cubiertos -

GNC).

• Ningún seguro cubre:

• Despistaje en pacientes sanos.
• Obesidad.
• Infertilidad.
• Disfunción eréctil.
• Alopecia/ Calvicie.
• Enfermedades psiquiátricas (CIE-10 F).
 GASTOS QUE NORMALMENTE NO CUBRE NINGÚN SEGURO:
Salvo Excepciones:
• Cirugía estética y tratamiento para fines de embellecimiento.
• Uso de bragueros, muletas, aparatos o equipos ortopédicos, prótesis.
• Enfermedades resultantes del uso o afición a las drogas, estupefacientes o alcohol.
• Lesiones por accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo la influencia de drogas.
• Lesiones producidas voluntariamente o estando mentalmente insano, tales como suicidio, peleas, riñas; salvo aquellas en
que se ha tratado de legítima defensa.
• Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y/o que sean declaradas por el Ministerio de Salud
como epidemias.
• Medicación psiquiátrica
• Suplementos vitamínicos
• Estimulantes del apetito
• Tratamientos por obesidad, raquitismo, fertilización o esterilización.
• Medicación hormonal a excepción de terapia de reemplazo hormonal.
• Productos cosméticos, hidratantes, bloqueadores solares, jabones, shampoo.
.
•.
.
•.
.
•.
• TALLER 2 B EXCLUSIONES

TALLER 2b
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA
TIPOS DE AUDITORIA MEDICA

• Por el momento en que se • Por el foco de atención:

realiza: • Auditoría de caso
• Prospectiva • Auditoría de oficio
• Concurrente • Auditoría de calidad de registro
• Retrospectiva

• Por quien lo realiza:

• Interna
• Externa
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA
TIPOS DE AUDITORIA MEDICA
• Según tipo de atención:
• Auditoría de las atenciones • Auditoría concurrente de la
ambulatorias atención hospitalaria
• Auditoría de las atenciones
hospitalarias • Auditoría prospectiva:
• Investigación de casos
• Según forma de pago: auditoría • Emisión de cartas de garantía
retrospectiva
• De los expedientes de atenciones a
crédito
• De los expedientes de atenciones a
reembolso
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA
TIPOS DE AUDITORIA MEDICA

• Pre exposición: • Post exposición:

• Evaluación y reevaluación de las • Auditorías ambulatorias y
Declaraciones Juradas de Salud (Pre hospitalarias
existencias – suscripción). • Auditorías de reembolso
• Autorización de procedimientos y • Auditorías de los rechazos
hospitalizaciones
• Autorizaciones (cartas de garantía)
• En exposición:
• Auditorías concurrentes
• Elaboración y supervisión de
protocolos
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA
TIPOS DE AUDITORIA MEDICA

• Retrospectiva: Documental, • Concurrente: Documental, se basa

reconstrucción de los procesos de
atención tomados del pasado a la
actualidad por medio de la historia
clínica. No modifica el proceso
dado.
en actuales, con el paciente
hospitalizado lo cual permite la
intervención y el cambio o
modificación de los procesos en el
momento de atencion,.

• Prospectiva: Investigación, bases

estadísticas y epidemiológicas.
Confirma o descarta hipótesis
IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA

•.
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA

•.
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA
MEDICA

•.
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA

AUDITORIA MEDICA DE SUSCRIPCION:

• Parte el proceso de asegurabilidad

• Evalúa el riesgo de la persona o conjunto de personas
• Determina si la persona es asegurable o no
• Determina las pre existencias, exclusiones
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA MEDICA

•.
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA
MEDICA
Auditoría de expedientes
• Para la aprobación de un siniestro o expediente, por parte de la
auditoría médica del financiador, se requerirá el cumplimiento previo
del criterio administrativo y del criterio médico.
• El expediente que resulte observado por su auditoría médica será
devuelto al proveedor para su levantamiento de las observaciones
respectivas.
• Todas las observaciones que el financiador plantee al proveedor, así
como las respuestas de éste deben enmarcarse dentro de lo
convenido en el Contrato de Servicios; constar por escrito y
sustentarse técnica y razonablemente, con base a evidencia científica
en los casos que corresponda.
 IV.-PROCESO GENERAL DE LA AUDITORIA
MEDICA

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MEDICA

• Realizar una revisión ordenada y sistemática de los procesos
médico-administrativos de las prestaciones de salud.

• Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atención.

• Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos

diagnósticos y terapéuticos.
 V.- MECANISMOS DE PAGO

Los mecanismos de pago

se definen como la forma
en que se asigna a la
clínica el dinero
proveniente del pagador
(particular, compañía de
seguros, gobierno u otros).
 TIPOS DE MECANISMO DE PAGO EN EL
SISTEMA PRIVADO
• Pago por servicio (Pay for
service)
• Capitaciones:
• Capitaciones por contacto:
• Paciente mes (CPM).
• Capitaciones por adscripción
• Paquetes Quirúrgicos
• Pago de bolsillo
 Mecanismos de pago
TIPOS DE MECANISMO DE PAGO
Paciente mes (CPM)
• Asignación de un monto mensual convenido entre la compañía de
seguros o financiador y la clínica para la atención ambulatoria del
paciente en el mes, activado si se da la demanda de servicios.

• La clínica presta atención médica (Ambulatoria y/o Emergencia) a un

valor fijo sobre la totalidad de las atenciones, por cada persona diferente
atendida en el lapso de 1 mes.
 TIPOS DE MECANISMO DE PAGO

Servicio
Pago según lo gastado en la atención y bajo la condición
que se trate de gastos cubiertos en el plan de salud del
paciente.

Paquete Quirúrgico
Asignación de un monto fijo convenido entre el PACIENTE
o MEDICO y la CLINICA por tipo de intervención quirúrgica
y que cubre los gastos convenidos.
 PAQUETE QUIRURGICO
Mecanismo de pago no tradicional en el cual se definen previamente las
patologías a incluir en el modelo, así como las características del mismo y
los precios a pactar.

Coberturas:
1. Días de habitación 8. Sala de recuperación
2. Equipo de laparoscopia 9. Patología
3. Insumos 10. Cirujano principal
4. Perfil preoperatorio 11. Asistente
5. Rayos X de tórax 12. Anestesiologo
6. Riesgo quirúrgico 13. Instrumentista
7. Sala de operaciones 14. Materiales y medicinas incluye O2
CONDICIONES DE RUPTURA DE PAQUETE QX

• Sucede la ruptura del paquete cuando ocurren situaciones que,

por la característica propia de ellas, no imputable al medico o al
establecimiento de salud crearan gasto desmesurado u
hospitalización prolongada, mas allá de lo calculado en las
ocurrencias promedio que motivaron estos paquetes.

• En estos casos se procederá a facturar la totalidad de la

atención como pago por servicios.
CONDICIONES DE RUPTURA DE PAQUETE QX
1. Cirugías complicadas como apendicitis perforada, colecistitis aguda,
piocolecisto.
2. Evidencia de infección localizada o generalizada, llámese presencia de liquido
purulento libre en el lecho o cavidad operatoria, de cualquier extensión, o
evidencia de sepsis, colecistitis gangrenosa etc.
3. Infección de herida operatoria, que motive alguna intervención medica adicional,
como liberación de puntos de la herida operatoria, posicionamiento de drenes
post-cirugía, cobertura de ATB prolongada etc.
4. Reintervención por cualquier motivo, dentro de los 10 días siguientes a la
intervención: por infección, sangrado etc.
5. Por condición medica importante asociada o intercurrente: por ejemplo, diabetes
descompensada, infarto miocardico, accidente previo, neumonía postoperatoria,
eclampsia, infecciones neonatales, parto múltiple, prematuridad que requiera
manejo prolongado en incubadora.
 FACTURACION FUERA DEL PAQUETE
QUIRURGICO
1. Evaluaciones diagnosticas previas, cuyo resultado final llevaron a la conclusión
de la necesidad quirúrgica, como por ejm: interconsultas inter- especialidades,
exámenes de diagnostico, tales como estudios radiográficos, ecográficos,
tomográficos de ser el caso etc.,
2. Gastos incurridos dentro de la misma hospitalización, pero previos a la decisión
del acto quirúrgico, como días de cuarto, farmacia, etc.
3. Exámenes de laboratorio de necesidad medica, que no están incluidos en los
perfiles preoperatorios usuales, tales como transaminasas, repetición de
hemogramas, o glucosas siempre que se demuestre que hubo la necesidad de
ser realizados.
4. Cualquier necesidad intercurrente o relacionada al evento quirúrgico principal y,
de ser el caso, los días de hospitalización consecuencia de ella.
 AUDITORIA MEDICA: INSTRUMENTOS

EN EL ASPECTO TECNICO MEDICO

1. Solicitud de atención médica / Historia clínica
2. Guías de práctica médica / Referencias bibliográficas
reconocidas / Medicina basada en la evidencia
3. Sistematización de No Conformidades
4. Códigos de Enfermedades CIE 10
5. Formatos de registro de actividades
VI.INSTRUMENTOS EN AUDITORIA
MÉDICA
•.
 VI .AUDITORIA MEDICA: INSTRUMENTOS
EN EL ASPECTO ADMINISTRATIVO
1. Manual de normas de facturación, auditoría médica y
procesos de atención
2. Tarifario convenido (SEGUS modificado)
3. Contratos con los proveedores, convenios y acuerdos. Tabla
de factores
4. Planes de salud y condicione generales de póliza
5. Base de datos de precios de medicamentos e insumos
6. Sistema informático
 VI .AUDITORIA MEDICA: INSTRUMENTOS
7. Expedientes de facturación:
• Servicios de clínica
• Honorarios médicos
• Exámenes de ayuda al diagnóstico
• Farmacia e insumos

8. Otros:
• Ley General de Salud
• Código de ética y deontología del CMP
• Otras leyes y normas
 VI.-INSTRUMENTOS DE AUDITORIA MÉDICA

MANUAL DE NORMAS DE FACTURACION, AUDITORIA Y

PROCESOS DE ATENCION
• Establece el acuerdo de condiciones para la facturación de servicios de
salud entre el financiador y el prestador.
• Establece los procedimientos básicos para la atención y auditoria médica.
• Norma qué servicios se pueden facturar en la atención de salud, en qué
momento o bajo qué condiciones; cuáles son susceptibles de reajuste o
recargo y en qué situaciones especiales se deben hacer estos reajustes o
recargos.
 VI.-INSTRUMENTOS DE AUDITORIA MÉDICA

MANUAL DE NORMAS DE FACTURACION, AUDITORIA Y

PROCESOS DE ATENCION
I. Gastos de clínica
II. Normas de facturación de honorarios médicos no quirúrgicos
III.Normas de facturación de honorarios médicos quirúrgicos
IV. Condiciones especiales para honorarios médicos
V. Normas de facturación sobre servicios de ayuda diagnóstica o servicios
auxiliares
VI. Normas de facturación en farmacia e insumos
VII. Normas de auditoría médica y procesos
 VI.-INSTRUMENTOS DE AUDITORIA MÉDICA
TARIFARIO SEGUS
• Es el instrumento técnico-normativo donde
se consignan las prestaciones de salud que
ofrece el proveedor para todos los
pacientes.
• Está organizado por especialidades
médicas y/o tipos de servicios. Cada
prestación se encuentra codificada para su
adecuada identificación.
• También registra la unidad, número de
ayudantes y requerimiento de estudio
anatomo-patológico.
 VI.-INSTRUMENTOS DE AUDITORIA MÉDICA

TARIFARIO SEGUS
• Honorarios médicos por especialidad
• Honorarios médicos por procedimiento
• Honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas
• Honorarios por exámenes radiológicos
• Honorarios por servicios auxiliares y/o procedimientos (laboratorio,
imágenes, etc.)
 APLICACIÓN DEL KAIROS COMO
INSTRUMENTO
• Es una revista independiente que publica
precios de los medicamentos.
• Consigna dos tipos de precios: PVF (precio de
venta a la farmacia) y PPS (Precio al público
sugerido).
• Los precios publicados son entregados
oficialmente por las empresas productoras y/o
comercializadoras de medicamentos.
• Las IAFAS privadas e IPRESS privadas toman
como referencia el Kairos para la negociación y
convenio de pago de los medicamentos. Sobre
el precio PPS del Kairos pactan un descuento.
 TERMINOLOGIA DE SEGUROS

• Unidad: es el valor técnico administrativo constante, que

corresponde para cada prestación de salud

• Factor: se registra en el contrato. Es el valor monetario variable,

que según los convenios firmados entre financiador y
proveedor, se asigna a las diferentes jerarquías de tarifas (A, B
y C)

• Precio de la prestación = Unidad x Factor

 TERMINOLOGIA DE SEGUROS

• SITEDS: Sistema integrado

de transacciones electrónicas
de datos en salud, el cual
brinda información en línea
del plan de salud, cobertura
de salud, formas de pago,
etc.
 TERMINOLOGIA DE SEGUROS
• Copago: importe que debe asumir al asegurado
por las atenciones de salud recibidas, puede ser
un importe fijo o un porcentaje del gasto de las
atenciones recibidas.
• Deducible (copago fijo): es la cantidad o porcentaje
establecido en una póliza cuyo importe ha de
superarse para que pague una reclamación o
siniestro. El importe no pagado por la compañía de
seguros y que se detalla en cada una de las
coberturas.
• Coaseguro (copago variable): es el porcentaje de los
gastos médicos que asume el asegurado y la
aseguradora en cada prestación cubierta por el
seguro después de aplicar el deducible
correspondiente.
 TERMINOLOGIA DE SEGUROS
• Latencia: aplicable solo para pólizas EPS.
Es el periodo de cobertura al que tienen
derecho los afiliados y sus
derechohabientes, en caso de desempleo de
acuerdo a ley.
• Exclusión: gastos o actividades que el
seguro no reconoce, es decir, no cubiertas o
no consideradas dentro del contrato de
seguros.
• Carencia: tiempo generalmente comprendido
entre el momento inicial en que se formaliza
una póliza y una fecha posterior
predeterminada durante el cual no surten
efecto las garantías previstas en la póliza.
 TERMINOLOGIA DE SEGUROS

• Preexistencia: cualquier condición o

alteración de la salud, que ha sido
diagnosticada por un profesional
médico, que es conocida por el
titular o dependiente antes de la
fecha de afiliación a la compañía de
seguros.
• Tomar en cuenta al momento de
realizar las consultas en el SITEDS:
observaciones de la póliza
 TERMINOLOGIA DE SEGUROS

• Capa simple: es el conjunto de intervenciones de salud de

mayor frecuencia y menor complejidad. Está conformada por
460 diagnósticos descritos en la Ley 26790 (conjuntivitis,
cólera, tifoidea, parto normal, etc.).

• Capa compleja: es el conjunto de intervenciones de salud de

menor frecuencia y mayor complejidad (peritonitis, fibrosis
quística, enfermedades oncológicas, neurológicas, etc.).
 TERMINOLOGIA DE SEGUROS

• Tope de cobertura: es el beneficio

máximo establecido en el plan de
salud sobre el cual podría incurrir el
asegurado.
Este puede ser por asegurado y por
diagnóstico, dependiendo de lo que
se indique en el plan de cada
empresa.
Se indica en la observaciones de la
carta de garantía.
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• Queja: es una expresión de malestar o disconformidad sobre un

servicio prestado o condición, pero no necesariamente requiere
la emisión de un pronunciamiento o respuesta de la compañía.

• Reclamo: es la demanda o exigencia por parte de un individuo

u organización para hacer ejercicio de un derecho o beneficio
ofrecido. Es la comunicación que presenta un usuario
expresando su insatisfacción con el servicio y/o el producto
recibido o manifestando la presunta afectación de su legítimo
interés.