FUNDAMENTOS DEL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

 DIFERENCIAS ESENCIALES ENTRE EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y
LA NUEVA REFORMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
ANTES DE LA REFORMA DESPUÉS DE LA REFORMA

ASISTENCIA PÚBLICA DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

RÉGIMEN DE
SUBSISTEMA SUBSISTEMA DE SUBSISTEMA RÉGIMEN RÉGIMEN
VINCULADOS
PÚBLICO SEGURIDAD SOCIAL PRIVADO SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
TRANSITORIOS

TRABAJADORES PERSONAS DE POBRES SIN TRABAJADORES POBRES NO

POBRES Y
DEL SECTOR ALTOS CAPACIDAD FORMALES E AFILIADOS
MENOS POBRES
FORMAL INGRESOS DE PAGO INFORMALES TRANSITORIAMENTE

MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIÓN

Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS

SUBSIDIOS A LA DEMANDA
SUBSIDIOS A LA OFERTA

ASEGURADORES – EPS Cont. Y Subs

HOSPITALES PÚBLICOS
HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS

PRESUPUESTOS HISTÓRICOS
PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDAD
DE SERVICIOS PRESTADOS
 CAMBIO DE ENFOQUE
EN LA POLITICA

DE UN ENFOQUE A UN ENFOQUE
TRADICIONAL DE: NUEVO DE:

• oferta • demanda
• centralizado • descentralizado
• institucionaliza • con visión
do sistémica
• netamente • con participación
público, y público-privada
orientado a la • que prioriza las
atención acciones
curativa preventivas
MARCO LEGAL

CONSTITUCIÓN POLÍTICA
DE COLOMBIA 1991
Artículos 42-49
LEY 10 DE 1.990
Reorganización del Sistema
Nacional de Salud
LEY 100 DE 1993
Reforma a la seguridad social LEY 715 DE 2001
en salud
DECRETO 1011 DE 2006 : SOGCS
 Marco Constitucional -
Art 47
• El Estado adelantará una
política de previsión,
rehabilitación e
integración social para
los disminuídos físicos,
sensoriales y psíquicos,
a quienes prestará la
atención especializada
que requieran
 Marco Constitucional -
Art 48
• La Seguridad Social es un Servicio
Público de carácter obligatorio
• Se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado
• En Sujeción a los principios de
Eficiencia, Universalidad y
Solidaridad
• Se garantiza a todos los habitantes
el derecho irrenunciable a la
Seguridad Social
Marco Constitucional -
Art 49
• La atención de la Salud y el
Saneamiento Ambiental son
Servicios Públicos a cargo del
Estado
• Se garantiza a todas las personas el
acceso a los servicios de
promoción, protección y
recuperación de la Salud
• Toda persona tiene el deber de
procurar el cuidado integral de su
salud y la de su comunidad
 MODULOS DEL
S.G.S.S.S.

• MODULO NORMATIVO
• MODULO FINANCIERO
• MODULO ADMINISTRATIVO
• MODULO EJECUTOR
MODULO NORMATIVO

CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
C.N.S.S.S.
¿QUE ES EL C.N.S.S.S?
• Es un órgano adscrito al Ministerio
de Protección social

• Creado por la Ley 100 de 1993

• Es el organismo de dirección del

SGSSS
 ¿QUIENES LO
CONFORMAN?
• El ministro de la Protección Social y los siguientes
representantes:
• Secretaría Técnica del CNSSS
• Ministerio de Hacienda y Crédito Público
• ANDI
• ACOPI
• De los trabajadores
• IPS
• EPS
• Asociación de usuarios del servicio de salud
• De las entidades municipales
• De direcciones de salud
• De pensionados
• De profesionales de la salud
 FUNCIONES
• Definir el POS
• Definir el monto de las cotizaciones
• Definir el valor de la UPC
• Definir el valor por beneficiario para el Régimen
Subsidiado
• Definir los medicamentos esenciales y genéricos
para el POS
• Definir los criterios de selección para afiliados al
régimen subsidiado por parte de las entidades
territoriales
• Controlar a las EPS
• Reglamentar los Consejos territoriales de SSS
MODULO NORMATIVO

• ACUERDOS 25 Y 57 DEL
C.N.S.S.S.
• S.T.S.S.S.
CONSEJO TERRITORIAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.T.S.S.S.
 MODULO FINANCIERO
FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTIA FOSYGA
FOSYGA: Fondo de solidaridad y
garantía.

Es una cuenta del Minprotección

social, manejada por una fiducia,
sin personería jurídica ni plata
propia, cuyos recursos se
destinan a la inversión en salud.
MODULO FINANCIERO
FONDO DE SOLIDARIDAD
Y GARANTIA FOSYGA
• SUBCUENTA DE
COMPENSACION DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO
• SUBCUENTA DE
SOLIDARIDAD DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
• SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION
• SUBCUENTA DE RIESGOS
CATASTROFICOS Y
ACCIDENTES DE
TRANSITO (ECAT)
DEL MODULO FINANCIERO FONDOS
SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD

• SUBCUENTA DEL
REGIMEN
SUBSIDIADO.
• SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION.
• SUBCUENTA
SUBSIDIO A LA
OFERTA (MD)
MODULO
ADMINISTRATIVO

• ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD

• E. P. S.
 MODULO EJECUTOR
LAS I.P.S.
*PUBLICAS.
• E.S.E.
• UNIDADES
DESCENTRALIZADAS

*MIXTAS.
• SOCIEDAD DE ECONOMIA
MIXTA.

*PRIVADAS.
Fundamentos
del
Servicio de
Salud
Solidaridad

• Cotización
– (Una misma tasa)
• Capitación
– (Una misma UPC)
• Plan de Beneficios
– (Un mismo POS)
• 1% de Solidaridad Externa
Universalidad

• Obligatoriedad
de la Afiliación
• Cobertura
Familiar
• Subsidios a la
afiliación
Protección Integral

• Atención integral a la población

– Promoción de la salud
– Prevención de la enfermedad
– Diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación
• Atención inicial de urgencias
• Del POS-S hacia el POS-C
Libre Escogencia

• Competencia Institucional
• De EPS
• De IPS
• De ARS
• Decisión del afiliado y su
familia
• Sanciones por incumplimiento
Eficiencia

• Separación y especialización de
roles
• Transformación del subsidio a la
oferta en subsidio a la demanda
• Competencia y libre escogencia
• UPC - Control del gasto total
Calidad

• Competencia Institucional
• Definición de Estándares
• Habilitación
• Acreditación
• OBJETIVO: Atención oportuna,
integral personalizada,
continua, humanizada
Como se integra el
sistema?
Y COMO SE INGRESA AL
SISTEMA???

S.G.S.S.S.
PLANES DE BENEFICIOS
 
• Plan de Atención Básica en Salud P.A.B.
• Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo P.O.S.
• Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado. P.O.S.S.
• Atención en accidentes de tránsito y eventos
catastróficos.
• Atención inicial de urgencias
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

RÉGIMEN SUBSIDIADO

VINCULADOS

REGIMENES ESPECIALES
SUBSIDIOS PARCIALES
Cotizantes
Régimen Contributivo
Con Capacidad de pago
Beneficiarios

Independientes Dependientes

Adicionales

Régimen Subsidiado
Beneficiarios
Sin Capacidad de pago

Población mas pobre

 REGIMEN CONTRIBUTIVO
FINANCIACION
PENSIONADO
EMPLEADOR
. P.S
E
8%
12%

12 %

12 %
4%
EMPLEADO INDEPENDIENTE
 BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS
ECONOMICOS

Todas las TIENEN LA OBLIGACIÓN

DE GARANTIZAR A TODO

E.P.S. AFILIADO DEL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO

Reconocimiento ...

Por Incapacidad por Enfermedad

Servicios de Salud General y licencia de Maternidad
( E.G.M.)
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO (P.O.S.)

• Prevención
Cuarto NivelAlto Costo
• Urgencias
Tercer Nivel
• Consulta
Segundo Nivel • Odontología
• Hospitalización
Primer Nivel • Rehabilitación
• Medicamentos
REGIMENES DE
EXCEPCION
FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.

MAGISTERIO PUBLICO.

SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL

UNIVERSIDADES PUBLICAS.

NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.

DEL REGIMEN DE SUBSDIDIOS DE LA
SALUD
ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO

• Identificación de potenciales beneficiarios

• Priorización de beneficiarios de subsidios
• Selección y afiliación
• traslados
• Contratación
• Interventoría

Ac. 244 y 253

ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO

• Identificación de potenciales
beneficiarios
El SISBEN y el Listado Censal, son mecanismos de
identificación de los beneficiarios de subsidios de
Salud.
DE LA FOCALIZACION

• DEL SISBEN

• DEL LISTADO
CENSAL
IDENTIFICACION POR
LISTADO CENSAL.
POBLACION ESPECIAL.
• Indígenas.
• Indigentes.
• Cosecheros.
• Madres Comunitarias
y sus grupos
familiares.
• Desmovilizados.
• Desplazados.
• Presos.
 LISTADO CENSAL.
POBLACION
ABANDONADA
• Niños del ICBF.
• Ancianos de los
Ancianatos.
• Enfermos Mentales.
• Enfermos de Hansen.
• Enfermos en
Rehabilitación.
• Familiares en
Abandono.
ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO

• Priorización de potenciales beneficiarios

1. Recién nacidos y mujeres en embarazo

2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la

protección del Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar.

3. La población del área rural.

4. Población indígena.

5. Población del área urbana.

ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO-
PRIORIDAD

1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se

inscriban en programas de control prenatal y posnatal.
2. Niños menores de cinco años.
3. Población con discapacidad identificada mediante la encuesta
Sisbén.
4. Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.
5. Población de la tercera edad.
6. Población en condición de desplazamiento forzado.
7. Núcleos familiares de las madres comunitarias.
8. Desmovilizados.
 REGIMEN SUBSIDIADO
operación

ALCALDE
EPS
IPS
Subs.
públicas
60%

AFILIADO IPS
libre privadas
escogencia
ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO

Contratación
La entidad territorial suscribirá un solo
contrato con cada EPS del Régimen
Subsidiado, por el número de afiliados
carnetizados. El período de contratación
será de un (1) año, comprendido entre el
primero (1°) de abril y el treinta y uno
(31) de marzo, el cual será prorrogable
anualmente hasta por dos (2) años más.
 LOS VINCULADOS AL
SGSSS
• Población Pobre y Vulnerable no
afiliada al Régimen Subsidiado.
• Población Pobre y Vulnerable
Afiliada al REG. SUBSIDIO -
PARCIAL
• Población Pobre y Vulnerable
afiliada al Régimen Subsidiado.
• Atendidos por Red Pública
Territorial.
• Por Red Pública o Privada
contratada por los entes
territoriales o la Nación.
• Subsidio a la Oferta.
 PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB)
El Estado a través de EPS y ESS

Sobre las Sobre las

personas: Información y
comunidades:
en enfermedades educación para
en caso de
y la promoción de la SALUD
Enfermedades
riesgos con alta y prevención de la
endémicas y
influencia de ENFERMEDAD
epidémicas.
entorno Algunas acciones de
atención primaria y
Diagnóstico Precoz
 URGENCIAS
Actos Terroristas
Desastres Naturales
Accidentes Automovilísticos

Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin

importar
capacidad de PAGO

Red Nacional de Urgencias.

 Atención de
URGENCIAS

Todas las personas EL FONDO DE SOLIDARIDAD

tienen derecho a la atención de
urgencias en todo el territorio
nacional
GARANTÍA O LA E.P.S, A.R.S.,
R.E. O RESPECTIVA LE PAGA
A LAS I.P.S. QUE PRESTEN LOS
SERVICIOS DE SALUD POR LA
ATENCIÓN DE URGENCIAS