Capítulo 1

Definiciones

En el Seguro de Salud existen definiciones importantes que determinan su funcionamiento y

su diferencia con el seguro de Gastos Médicos.

ISES
Las Instituciones de Seguros Especializados en Salud son prestadoras de servicios para la
promoción, fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de las
personas.

CONAMED
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico es el organismo por el cual puede acudir el
Usuario de los servicios de la ISES para consultas o reclamaciones respecto de los servicios
que ha adquirido.

Consentimiento
Es el mecanismo para preservar los derechos de los pacientes que contratan un seguro de
salud que especifica que el paciente no deberá ser sometido a ningún procedimiento sin ser
informado de los riesgos, beneficios y alternativas.

Copago
Es la participación económica a cargo del Asegurado al utilizar cualquier servicio. Esta
participación debe estipularse al inicio de la vigencia de la póliza.

Diagnóstico
Es la identificación de un padecimiento que se fundamenta en los signos o síntomas que se
manifiestan.

Fecha de antigüedad
Es la fecha que el Asegurado es dado de alta en la póliza, siempre y cuando ésta se renueve
con vigencias sucesivas ininterrumpidas.

Integralidad
Es el concepto que describe que las coberturas que se ofrecen contemplan acciones de
fomento, prevención, terapéuticas y de rehabilitación.
Medicina de Primer Nivel o Primer Contacto
Son las cuatro especialidades pilares (pediatría, gineco-obstetricia, medicina interna, cirugía
general) cuya principal función es el mantenimiento de la salud y la prevención de
enfermedades a través de la detección temprana de los síntomas que presentan los
individuos.

Medicina de Segundo Nivel

Son las especialidades que estudian un sistema o aparato del cuerpo humano.

Medicina Preventiva
Es la rama de la medicina encargada de la detección temprana de enfermedades; de
fomentar la salud; tomar medidas para eliminar o disminuir riesgos de salud.

Padecimiento Cubierto
Cuando los síntomas se manifiestan dentro de la vigencia de la póliza utilizando la cobertura
del seguro para su atención médica.

Prevención
Es realizar acciones para fomentar la salud con objeto de promover medidas de vida sana y
para la detección temprana de enfermedades.

Recursos Propios
Son los recursos humanos que la ISES tiene para proporcionar.

Red Médica
Es el grupo de médicos y hospitales vinculados a la Aseguradora por convenios y que
proporcionan el servicio a los asegurados.

Las características de la red de servicios médicos y hospitalarios con la que contarán las
Instituciones de Seguros Especializadas en Salud:
➔ Pueden ser propias, contratadas o combinación de ambas.
➔ Los profesionales cuentan con cédula profesional y certificados por la especialidad.
➔ Los hospitales cuenten con la certificación del Consejo de Salubridad General.

Rehabilitación
El Asegurado podrá rehabilitar el servicio de su póliza siempre y cuando presente el pago de
la prima y lo solicite a la Compañía. Ésta se reserva el derecho de rechazar la aceptación de
la rehabilitación.
Restauración
Prestación de servicios dirigidos a la realización de acciones terapéuticas y de rehabilitación
para la recuperación de la salud del Asegurado.

Riesgo Cubierto
El riesgo que ampara el Seguro de Salud es de dos naturalezas:
➔ Un evento futuro e incierto en su realización.
➔ Eventos ciertos en su realización.

Servicio integral
Se conoce así a la intención médica conjunta que se proporciona al individuo para el
mantenimiento o recuperación de la salud.

Urgencia Médica
Todo problema médico-quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una
función del Asegurado y que requiera de atención inmediata.

Capítulo 2
Aspectos Legales y Operativos

Aspectos Legales
El Seguro de Salud es el ramo más reciente de la Operación de Accidentes y Enfermedades.

Surge de una necesidad social de satisfacer la demanda de protección médica que las
instituciones gubernamentales no pueden abarcar.

El Seguro de Salud está regulado por:

1. En cuanto su papel como aseguradora, es autorizada por la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público.
2. En cuanto a los servicios y productos de salud que presta, por la Secretaría de Salud.
3. Los órganos responsables de la supervisión de las ISES son: la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas y la Secretaría de Salud.

Por otra parte, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y la Comisión Nacional
para la Protección y Defensa del Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF) atiende las
quejas de los usuarios de las Instituciones de Salud. La primera, en cuanto a los servicios de
salud; la segunda, en relación con los servicios que competen a la Aseguradora.
El Seguro de Salud
Objetivos
Son objetivos del Ramo de Salud:
➔ Prevenir o restaurar la salud.
➔ Prestar los servicios de salud a través de recursos e instalaciones propias o no
propias.
➔ Su práctica sólo puede autorizarse a instituciones de seguros.
➔ El Seguro de Salud está regido por las siguientes leyes:
◆ Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LGISMS).
◆ Ley Sobre el Contrato de Seguros.
◆ Ley General de Salud.
◆ Normas Oficiales Mexicanas en Salud (NOMS).
◆ Reglas para la Operación del Ramo de Salud.

Aspectos Operativos
Constitución de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud
Las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud deben constituirse como Aseguradas de
acuerdo a lo establecido en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros.

Además, deben contar con la autorización de la Secretaría de Salud a través de dictámenes

que hagan constar que la Institución de Seguros cuenta con los elementos necesarios para
ofrecer estándares de calidad en materia de salud.

Médicos o servicios fuera de red

Los asegurados podrán optar por recurrir a médicos fuera de la red, pagando la diferencia
entre los honorarios de éste y el tabulador establecido por la ISES.

Se podrán reembolsar los gastos por servicios cuando el Asegurado demuestre cualquiera de
las siguientes causas:
➔ Falta de disponibilidad del servicio.
➔ Error del diagnóstico.
➔ Saturación.
➔ Urgencia médica.

Cambio de Estructura
Los cambios de estructura hospitalaria se deben informar a los asegurados a más tardar 15
días hábiles después de realizados.
Terminación del contrato
El contrato con las ISES puede terminarse cuando sucede alguna de las siguientes cosas:
➢ Se certifique la curación del paciente.
➢ Se agote la suma asegurada (si es que existe límite).
➢ Termine el período de prescripción del contrato de seguro.

Capítulo 3
Seguro de Salud

Características del Seguro de Salud

Naturaleza del riesgo
El riesgo que ampara el Seguro de Salud es de dos naturalezas:
➔ Un evento futuro e incierto en su realización.
➔ Eventos ciertos en su realización.

Riesgos Asegurables
Los riesgos asegurables son:
● Medicina Preventiva.
○ Detección temprana de enfermedades.
○ Fomento a la salud.
○ Medidas para eliminar o disminuir riesgos de salud.
○ Seguimiento a la salud.
○ Prevenir el surgimiento de enfermedades o complicaciones de las ya
existentes.
● Restauración de la salud.
○ Acciones terapéuticas y de rehabilitación.
● Maternidad.
Selección de Riesgos
Condiciones de asegurabilidad
Cumplir con los requisitos y políticas que fija la Compañía Aseguradora.

En el Seguro de Salud la morbilidad de los grupos asegurables es la base de la selección. La

selección de riesgos toma en cuenta la historia clínica de la persona y el estado de salud que
tiene en el momento de solicitar el seguro. A esto se le llama factores médicos. Entre los
más importantes:
➔ Edad.
➔ Sexo.
➔ Estatura y Peso.
➔ Historial clínico y estado de salud.
➔ Historia Clínica Familiar.
➔ Tabaquismo, alcoholismo.

Edad
La edad del solicitante es importante ya que a través de ella se determina la exposición al
riesgo, el costo del seguro y los límites de aceptación.

Sexo
Estadísticamente hablando las mujeres son más propensas a las enfermedades que los
hombres y esto repercute en el costo del seguro.

Estatura/peso
Se utilizan las mismas tablas de peso-estatura que en gastos médicos. Sirven para
determinar si estos factores pueden constituir un riesgo mayor a lo normal.

Historial clínico y estado de salud

A través del historial clínico de la persona se pueden determinar las preexistencias y el
estado de salud que tiene en el momento.

Historia de salud de la familia

El historial de salud de la familia puede resultar interesante para identificar afecciones
actuales y potenciales.

Tabaquismo o alcoholismo
El tabaquismo o el alcoholismo forman parte de los hábitos de la persona que pueden
determinar su salud y hacerla propensa a tener ciertos padecimientos.
El Costo del Seguro
Son elementos que determinan el costo del seguro:
➔ Edad.
➔ Sexo.
➔ Copago.

Cobertura
Prevención
En este tipo de medicina está ubicada la consulta de primer contacto ya que se pretende
evitar las enfermedades o las complicaciones que puedan surgir de las ya existentes.
➔ Detección temprana de enfermedades.
➔ Fomento a la salud.
➔ Medidas para eliminar o disminuir riesgos de salud.
➔ Seguimiento a la salud.
➔ Prevenir el surgimiento de enfermedades o complicaciones de las ya existentes.

Curación o restauración
La medicina de segundo nivel y hospitalización están dentro de la medicina curativa o
terapéutica, cuyo objetivo es devolver la salud a la persona enferma.

El Seguro de Salud ofrece sus paquetes tomando como base el paquete mínimo de atención
que marca la Secretaría de Salud. Y comprende los siguientes servicios:
➔ Acciones terapéuticas y de rehabilitación para recuperar la salud del individuo.
➔ Maternidad.
➔ Accidentes.
➔ Enfermedades.
La cobertura básica está conformada por las cuatro especialidades pilares, que son:

Especialidad Universo que atiende

Pediatría Atención a niños desde su nacimiento hasta los 12 años.

Medicina interna Atención a adolescentes y adultos, de manera general e integral.

Gineco-obstetricia Atención de mujeres mayores a 14 años en cuanto a sus

funciones reproductoras y desarrollo y funcionamiento
hormonal.

Cirugía general Intervenciones quirúrgicas no especializadas.

Parte de la medicina que tiene por objeto la curación de las
enfermedades por medio de operaciones hechas con
instrumentos generalmente cortantes

Servicios o coberturas adicionales

➔ Hospitalización.
➔ Servicio de ambulancia de traslado.
➔ Cuidados en casa.
➔ Suministro de oxígeno.
➔ Medicamentos.

Urgencias médicas
Se catalogan como urgencias médicas todo problema médica-quirúrgica agudo que ponga
en peligro la vida, un órgano o una función del Asegurado y que requiera atención
inmediata.

En caso de que el Asegurado requiera servicios fuera de la red por presentarse una urgencia,
la Institución deberá reembolsar el costo de los mismos.

Servicios Opcionales
➔ Consulta con especialistas de segundo nivel.
➔ Apoyos de diagnóstico especializados.
➔ Fisioterapia, por ejemplo en caso de lesiones que pueden causar invalidez y/o
incapacidad parcial y/o de recuperación tardía.
➔ Suministro de aparatos de prótesis y ortopedía.
➔ Órtesis y endoprótesis.
➔ Cirugía especializada.
➔ Servicio dental preventivo y curativo.
➔ Hematología, inmunología.
Capítulo 4
Siniestros

A diferencia de otros seguros, los siniestros se realizan en todo momento que el Asegurado
acude a hacer uso de los servicios que compró. Es decir, cada consulta a la que acude el
Asegurado, aún cuando sea de tipo preventivo, se considera un siniestro.

El Asegurado está obligado a:

➔ Realizar el copago que se señala en la carátula de la póliza para cada servicio.
➔ Seguir el procedimiento que esté indicado por la ISES con la que contrató la póliza.

Las ISES están obligadas a:

➔ Proporcionar un servicio ágil, adecuado, atento e idóneo de acuerdo a los planes que
comercializan.
➔ Mantener actualizados los directorios de prestadores de servicios y comunicar la
actualización a los asegurados.
➔ Mantener, de acuerdo a la NOM de salud y a las disposiciones de la Secretaría de
Salud, las instalaciones propias y los médicos, o exigir a los prestadores de servicios
que cumplan con esas normas.

El contrato prescribe en dos años a partir de la fecha que concluya la vigencia de la póliza.

Las ISES tienen el derecho a:

➔ Recibir el pago del servicio que proporciona.
➔ Diseñar sus productos.
➔ Elegir a sus proveedores médicos, hospitalarios y de servicios.
➔ Seleccionar los riesgos que acepta.

Los asegurados tienen derecho a:

➔ Recibir un trato digno.
➔ Estar informado del diagnóstico y tratamiento que se le va a dar.
➔ Tener acceso a los servicios que ha contratado.
➔ Si no está de acuerdo con el diagnóstico del médico de la red, puede recurrir a otro
especialista, pagando él la diferencia entre los honorarios del médico que eligió y los
tabuladores que maneja la ISES.
➔ En caso de error de diagnóstico, puede consultar otra opinión dentro o fuera de la
red médica.
La CONAMED
La CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico) es el organismo encargado de
resolver cualquier conflicto que surja entre el prestador de servicios médicos y los usuarios.
Uno de los documentos más importantes que maneja la CONAMED es la “Declaración de los
Derechos de los Pacientes”.

Derechos de los pacientes

Las ISES están obligadas a contar con mecanismos que preservan los derechos de los
pacientes.

Entre esos mecanismos se encuentran:

➔ Acceso expedito a los servicios.
➔ Trato respetuoso y digno por parte de todo el personal de la ISES.
➔ La información debe ser confidencial y los servicios con respeto a la privacidad.
➔ Debe existir seguridad para el Asegurado,sus acompañantes y sus pertenencias
durante el servicio al que acuda.
➔ El Asegurado tendrá derecho a conocer la identidad y grado de preparación de las
personas que le presten el servicio.
➔ La información sobre el padecimiento, diagnóstico y alternativas de curación se le
debe informar al Asegurado en todo momento.
➔ El enfermo tendrá derecho a estar comunicado con sus familiares.
➔ Se necesitará el consentimiento del paciente para cualquier acción terapéutica y
debe participar en las decisiones relacionadas con el tratamiento y el diagnóstico de
su padecimiento.
➔ El Asegurado tendrá derecho a pedir otra opinión sobre su padecimiento.
➔ El usuario podrá no aceptar el tratamiento al que se le quiera someter, escoger el
médico y hospital en el que se le trate y cambiar cuando lo considere pertinente.

A la queja se agregará copia simple y legible de los documentos que soporten los hechos
manifestados.

Para poder acceder al proceso de Información y Asesoría, el Usuario debe seleccionar

alguna de las siguientes modalidades: correo o correo electrónico, de manera personal o
telefónica.

1. Asesoría: puede ser vía telefónica o presentarse en la Dirección General de

Orientación y Gestión o vía correo electrónico o correo.
2. Gestión Inmediata: presentar el número de afiliación al IMSS o ISSSTE y en caso de
no ser derechohabiente de ninguna de las Instituciones anteriores, presentar carnet
de consulta.
3. Conciliación: presentar toda la documentación anterior.
 4. Arbitraje: presentar toda la documentación anterior.
5. Esto se resuelve a través de un LAUDO.

Las reglas de operación de las ISES especifican que cualquier consulta o reclamación
derivada del contrato de salud deberá de sujetarse a Ley de Protección y Defensa del
Usuario de Servicios Financieros y la CONAMED.

La CONAMED tiene como función el resolver conflictos por la prestación de servicios

médicos.

Servicio Usuario(s)
Solución de inconformidades derivadas de la 1. Promoventes.
relación médico paciente. 2. Prestadores particulares de
servicios médicos.
3. Prestadores institucionales
de servicios médicos (IMSS,
ISSSTE y PEMEX).

Emisión de recomendaciones para mejorar la 1. Sociedades Médicas.

calidad de los servicios de atención médica. 2. Instituciones de Salud.
3. Gremios de abogados.

Usuarios de servicios periciales. Solicitantes de dictámenes

periciales.

Enseñanza para la prevención y atención de Escuelas y facultades de medicina,

conflictos derivados del acto médico. Academias, Asociaciones, Consejos y
Colegios médicos.

Promoción y difusión de los servicios. 1. CONAMED.

2. Usuarios y prestadores de
servicios médicos.