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EDAD
EE.SS.(SI PROVIENE GESTACIONAL CODIGO
N° MES FECHA HCL NOMBRE Y APLLIDOS EDAD ANEXO DEPARTAMENT REFERIDO DE UN SIN DIAGNOSTICO
CENTRO DISTRITO PROVINCIA SIS ESSALUD OTROS SS(EN CIE10
O ESTABLECIMIENTO DE SEGURO SEMANAS)
POBLADO SALUD)
2 FEB
3 MARZ
4 ABRI
5 MAY
6 JUN
7 JUL
8 AGOST
9 SET
10 OCT
11 NOV
12 DIC
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA FIRMA DEL COORDINADOR DE MICRORED FIRMA DEL COORDINADOR DE RED
IPRES
REPORTE DE MUERTES MATERNAS EVITADAS
REFERENCIA COMUNITARIA DETINO DE PACIENTE(X) TERMINACION(X) ESTADO RECIEN NACIDO MOMENTO (X) CIRUGIAS ADICIONALES(solo hospitales) REQUIRIO DEMORA IDENTIFICAD
HOSPITALIZACION
FECHA REFERENCIA A
SI(X) NO(X) P.S. C.S. HOSPITAL DE PARTO CESAREA L.U VIVO MUERTO EMBARAZO PARTO PUERPERIO HISTERECTOMIA LAPARATOMIA LEGRADO OTRAS UCI TRANSFUSION PRIMERA
MAYOR NIVEL
DEMORA IDENTIFICADA
OBSERVACIONES
SEGUNDO TERCERA CUARTA