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DATOS DE LA FALLECIDA
APELLIDOS MOMENTO DE FALLECIM
FALLECIMINTO
N°
FECHA DE
CAS MES DISA
GESTACIÓN
PUERPERIO
EDAD
O DIRESA NOMBRES DNI
PARTO
PATERNO MATERNO DISTRITO PROVINCIA
PERMANENCIA EN EL
EDAD GESTACIONAL
AL MOMENTODEL
CATEGORÍA EESS
FALLECIMIENTO
INDETERMINAD
DOMICILIO
TRAYECTO
EESS
ES SALUD
PRIVADO
ABORTO
SSFFPP
MINSA
DECESO
SI NO EESS ORIGEN DE REFERENCIA
O
FIRMA DEL COORDINADOR DE RED
CAUSAS DE DEFUNCIÓN PROBABLE CLASIFICACIÓN
INICIAL
INCIDENTAL
INDIRECTA
DIRECTA
BÁSICA INTERMEDIA FINAL
OBSERVACIONES CAUSA GENÉRICA