ST-7

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
SCAP S.A DE C.V
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
CERRADA DE ROSENDO ARNAIZ #3
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CALIFICACION DE PROBABLE CD DEL CARMEN , CAMP.
RIESGO DE TRABAJO ST-7 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
5 5 8 5 0 5 9 4 9 5 8 3 7 5 1
5) REGISTRO PATRONAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)
6 5 8 6 2 2 7 9 5 5 4 BAÑUELOS GUZMAN HANNIA CECILIA
9) CURP
B A G H 9 9 1 2 0 3 M M X C X Z 0 0
10) EDAD (AÑOS) 11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
2 1 M F ✔ SOLTERA CERRADA DE ROSENDO ARNAIZ 6 SAN MARTIN CENTRO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL
SAN MARTIN DE LAS PÍRAMIDES 5 5 8 2 5 6 7 8 9 6 5 5 8 5 5
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
004 OTUMBA 1 9 0 6 2 0 2 0 4:30 1 9 0 6 2 0 2 0 5:05
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

ESTANDO EMPLEANDO UNIONES SOLDADAS PARA INSPECCIONES NO DESTRUCTIVAS PASRA EVITAR QUE LLA PINTURA
ENTRARA A ESAS PARTES A UN METRO DE DISTANCIA A UN METRO DE DISTANCIA EL PINTOR INICIO LA APLICACION DE LA
PINTURABRIZANDO CON DICHA SUSTANCIA AL AFECTADO Y FUE EN EL PATIO DE FABRICACION DE LA CAJA AL AIRE LIBRE
RETIRANDOSE INMEDIANTAMENTE Y LAVANDOSE CON AGUA

21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL

NOSOLOGICO: DERMATITIS POR CONTACTO

ETIOLOGICO: CONTACTO CON DISOLVENTES ORGANICOS
ANATOMOFUNCIONAL:ERITEMA,ARDOR.

23) TRATAMIENTO(S)

24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) OTROS: DESCRIPCION

INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO ✔ INTOXICACION POR ENERVANTES SI ✔ NO

25) OTRAS CONDICIONES SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS

LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE

HUBO RIÑA SI NO ✔ EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO ✔

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE

NINGUNA
27) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
INICIAL INCAPACIDAD DIA MES AÑO AUTORIZADO
SI SI ✔ NO 2 0 0 6 2 0 2 0
29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS

REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:

LUZ MA GUZMAN MEDINA

DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:

5586120564
320 001 9390 ANV. 2320-009-085
DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
SCAP S.A DE C.V A 2 9 5 4 1 4 4 7 7 6
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
CERRADA DE ROSENDO ARNAIZ CENTRO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
CD DEL CARMEN , CAMP 5 5 8 5 0 9 5 4 8 3 8 4 4 2 0
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
BAÑUELOS GUZMAN HANNIA CECILIA 4 6 4 8 2 1 5 7 4 1 1
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
SAN MARTIN CENTRO SAN MARTIN DE LAS PIRAMIDES 5 5 8 5 5
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
O ENFERMEDAD
SOLDADOR 800
15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS) 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS) 17) HORARIO DE TRABAJO EL EN CASO DE ENFERMEDAD
DIA DEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL

18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE O TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A
ENFERMEDAD 1 9 0 6 2 0 2 0 4:30 CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 1 9 0 6 2 0 2 0 4:00
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA ✔ EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

ESTANDO EMPLEANDO UNIONES SOLDADAS PARA INSPECCIONES NO DESTRUCTIVAS PASRA EVITAR QUE LLA PINTURA
ENTRARA A ESAS PARTES A UN METRO DE DISTANCIA A UN METRO DE DISTANCIA EL PINTOR INICIO LA APLICACION DE LA
PINTURABRIZANDO CON DICHA SUSTANCIA AL AFECTADO Y FUE EN EL PATIO DE FABRICACION DE LA CAJA AL AIRE LIBRE
RETIRANDOSE INMEDIANTAMENTE Y LAVANDOSE CON AGUA

22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DIA MES AÑO HORA
PATRON ODILON HERNANDEZ MEDINA 1 9 0 6 2 0 2 0 4:01
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

ODILON HERNANDEZ MEDINA Y PATRICIA PEREZ CARDENAS

25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
004
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
ODILON HERNANDEZ MEDINA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA

ODILON HERNANDEZ MEDINA CD DEL CARMEN , CAMP 19/06/2020
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD

ENFERMEDAD DE TRABAJO

33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD MEDICA

0 0 4
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR DIA MES AÑO 38) DELEGACION
DR. MARIO ALBERTO ARIAS GLEZ 1 5 9 9 2 5 7 2 4 4 11 Y FECHA 1 9 0 6 2 0 20 0 4
39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 41) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 42) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO
SI ✔ NO SI NO SI NO

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.

19/06/2020
RECIBI COPIA ST-7 FECHA:
FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL

320 001 9390 REV.