Secretaría de Salud de Michoacán

Nombre del Hospital___________________________________________

Dirección__________________________________ Tel. ___________________
Col. ________________ C.P.___________________ Ciudad________________

HOJA MAESTRA PARA LA VIGILANCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE AÑO: MES:
NOMBRE: EDAD: REGISTRO:
SERVICIO: UNIDAD DE REFERENCIA: INF. AL INGRESO SÍ ( ) NO ( ) TIPO:
F. NACIMIENTO F. INGRESO F. EGRESO F. ULTIMA HOSPITALIZACIÓN
LUGAR DE RESIDENCIA MOTIVO INGRESO CAMA SEXO M( ) F( )
MOTIVO EGRESO EVENTOS DURANTE LA ESTANCIA ACTUAL
DIAGNÓSTICO AL INGRESO INFECCIÓN NOSOCOMIAL
1 TIPO FECHA GERMEN SERVICIO
2
3
4
DIAGNÓSTICO AL EGRESO OTROS EVENTOS ADVERSOS
1 TIPO DESCRIPCIÓN FECHA
2
3
4
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

VIGILANCIA DE CATÉTERES
TIPO DE CATETER SITIO DE COLOCACIÓN DÍAS 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

VIGILANCIA DE VENTILACIÓN
VENTILACIÓN INVASIVA DÍAS 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
VENTILACIÓN MECÁNICA

VENTILACIÓN NO INVASIVA
CPAP
BPAP
MICRONEBULIZACIONES

TRAQUEOSTOMÍA
 ANTIBIÓTICO
ANTIBIÓTICO IV 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

SRIS VIGILANCIA CLÍNICA

26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
FIEBRE O HIPOTERMIA °C
POLIPNEA (<PERCENTIL 90)
TAQUICARDIA (<PERCENTIL 90)
LEUCOCITOS O LEUCOPENIA (<PERCENTIL 90)
BANDEMIA (<PERCENTIL 90)
PLAQUETOPENIA
OBSERVACIONES

VIGILANCIA DE CULTIVOS
TIPO F. TOMA F. CREC GERMEN F. TOMA F. CREC GERMEN

PUNTA DE
CATÉTER
E
M
O
BRONQUIAL BRONQUIAL
S
ASP.

UFC
BOLSA
CM
U
SEC.

CAT
R SONDA
BOLSA
O CM
CAT
SONDA
E
G
O
 VIGILANCIA DE EVENTOS QUIRÚRGICOS
PROGRAMADA PROfiLAXIS NOMBRE CIRUJANO Y
TIPO DE CIRUGÍA FECHA REALIZADA O DIFERIDA CAUSA DEL DIFERIMIENTO COMPLICACIONES
O URGENCIA (ESPECIfiQUE) ANESTESIÓLOGO
1

VIGILANCIA DE SONDAS URINARIAS

TIPO DE SONDA DCEA 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 OBSERVACIONES
SF LÁTEX
SF SILICÓN
OTROS

VIGILANCIA DE DRENAJES
TIPO DE DRENAJE DCEA 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 OBSERVACIONES
SONDA OROGÁSTRICA
SONDA NASOGÁSTRICA
SONDA YEYUNAL
SONDA PLEURAL
SONDA MEDASTINAL
DERIVACIONES VENTRICULARES
ILEOSTOMIA
URETERAL
DOBLE J
OTRAS
DIÁLISIS, HEMODIÁLISIS, QUIMIOTERAPIA
VARIOS DCEA 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 OBSERVACIONES
QUIMIOTERAPIA

DIÁLISIS PERITONEAL

HEMODIÁLISIS

TRANSFUSIONES

VIGILANCIA NUTRICIONAL PARENTERAL

DCEA 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 OBSERVACIONES
N.P.T.
 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

VIGILANCIA DE MORTALIDAD
FECHA DE DEFUNCIÓN SERVICIO DONDE FALLECE HORA ¿REALIZO AUTOPSIA? SÍ NO
¿MUERTE ASOCIADA A INFECCIÓN NOSOCOMIAL? SÍ NO
HALLAZGOS DE LA AUTOPSIA

CAUSAS DE DEFUNCIÓN POR CERTIFICADO

RESPONSABLE: VALIDADOR: