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Obesidad
Materia Cirugia II

status Completo

Criado @May 11, 2023 4:55 PM

Bloque 2

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Anki 🧠
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Dia da aula @May 11, 2023

Cap.27 del Swartz

Bloque 2 - Cirugia II
🔪 Peritonitis 🔪 Obesidad
🔪 Disfagia 🔪 Ulcera Peptica
🔪 Abdomen Agudo Vascular o Isquémico 🔪 Hernias diafragmaticas

⚠ La Principal forma de tratar la obesidad, es por medio del cambio de estilo de vida, incluso despues
de una cirugia si no hay cambios en su conducta, el paciente vuelve a engordar.

Obesidad 1
 Los pacientes que sean adictos al alcohol o adictos a cualquier tipo de drogas, no esta indicado a cirugia
bariatrica.

Tipos de cirugia bariatrica:

Banda gastrica → Cinta que abraza el estomago

Bypas gastrico (Y de Raux)

Es la secunda causa de muerte prevenible

Gastrectomia en manga y bypass gastrico son los 2 procedimientos mas comunes en el mundo

Restrictivo → Banda gastrica, Malabsortivas → Bypass

Las operaciones de malaabsorción producen una perdidad e epso verdadera y mejoras metabolicas, pero
requieren suplementos nutricionales y vitaminicos de por vida

Las cirugias bariatriacas son mas efectivas que los tratamientos no quirurgicos para perdida de peso a
largo plazo, y remisión de la diabetes.

El paciente tiene que perder almenos 10% de su peso, o puede tener complicaciones hepaticas durante la
cirugia

⚠ Gastrectomia en manga es una cirugia restrictiva, mientras el Bypass en Y de Graus, es una

cirugia malabsortiva y restrictiva.

Grelina → Hormona del hambre

Leptina → Inhibe las ganas de comer

Las personas con problemas en estas 2 hormonas, y tambien los GLP-1, son candidatos para las cirugias
bariatricas.

En la Cirugia de la manga gastrica se corta una buena parte del angulo mayor del estomago, que es la area
donde se secretaria la Grelina, quitando las ganas de comer.

Obesidad 2
 En la Cirugia Y de Roux se hace 2 asas, una asa alimentaria y otra asa biliopancreatica para llevar las
secreciones al intestino.

⚠ Secreción biliopancreatica diaria es de cerca de 2L al dia, siendo entre 800 y 1000 ml de cada una

La Obesidad es medida por el indice de massa corporal (IMC), Peso/altura al cuadrado,

Normal → 18- 25

Obeso → > 30

grado 1 → 30-35
grado 2 → 35 - 40

grado 3 → >40

⚠ Se indica la cirugia a pacientes obsesos grado 2 (>35 IMC), pero tambien a paicente grado 1 ( >30
IMC) con sindromes metabolicos como hiperlipidemia, diabetes, Hipertensión, etc…

La obesidad es una enfermedad de causa multifactorial, como la mala alimentación, sedentarismo, factores
geneticos, factores ambientales, etc…

Existen 11 formas de obesidad monogenicas, que son poco comunes ( deficiencia receptores de leptina,
melanocortina-4) 2 a 5% de los niños obesos

Obesidad 3
 Los obesos tienen una gran reserva de celulas adiposas, que sirven como una fuente de almacenamiento de
energia.

Diabetes, cancer, Presión alta, Colesterol alto, Esterelidad, Enfermedades cardiacas, calculos biliares,
ulceras, lumbalgias, Reflujo gastroesofagico, Trombosis venosas, asma, estasis venosas, depresión y hernias
grandes de la pared abdominal, etc….. son algunas enfermedades agudas y cronicas que seran causadas
por una obesidad.

Efectos metabolicos de la obesidad:

↑ Tejido adiposo

↑ P.A

Problemas para dormir (apnea del sueño)

Liposidad → aparecimientos de grasa en todos los tejidos del cuerpo

↑ grasa = ↑ Adiposina (citocinna inflamatoria)↑ TNFa, ↑IL-6, ↑ Il-1b, ↑ Angiotensina 2

Traduciendo, la grasa hace con el paciente este siempre inflamado.

Obesidad 4
 Hay una deficiencia en la captación de la insulina, llevando a un ↑ insulina plasmatica (hiperinsulinemia), que
es un preursor de la aparición de la DM tipo 2.

Hay un aliberacion de acidos graxos libres, que lleva a una dislipemia, que lleva a enfermedades
coronarianas, pero tembien el ↑ grasa en sangre, lleva a una Higado Grasso que puede llegar a Cirrosis

↑ SNS que ↑ SRAA, que lleva a hipertensión arterial y Hipertensión pulmonar.

S. Metabolico → DM, H.T, Dislipidemia, etc….

Estrés mecanico es el aumento del tejido graso en los tejidos del paciente que nos lleva a otros problemas,
como afectación renal (I.R y H.TA).

Estos paciente tambien desarollan APNEA del Sueño (apnea obstructiva del sueño) por un aumento de la
grasa en los tejidos blandos, que presionan a la traquea del paciente. Empeora mucho la calidad del sueño

El aumento del peso aumenta la carga en las articulaciones, que lleva a una invalidez en el futuro.

↑ Presión intrabdominal, afecta a los organos en la cavidad (↑ Presión en la cava y HTA, tambien lleva reflujo
gastroesofagico)

Consecuencias de la ↑ Adiposidad
DM tipo 2

Cirrosis

I.C congestiva

Aploplejia cardiaca

Enfermedad renal cronica

Apnea obstructiva del sueño

Osteoartritis

E. reflujo, Esofago de Barret

Obesidad 5
 ⚠ La I.C se da por una hipertensión arterial cronica del paciente, principalmente.

Porque paciente obeso produce HTA?

Hay uamento del SNS, y ↑ SRAA

Porque los pacientes llegan a higado graso?

Por la Dislipidemia y aumento de la ingesta de Hidratos de Carbono

Hormonas producida por la grasa:

Leptina → Saciedad

Adiponectina →

Angiotensinogeno PAI-1

TNFa, IL-6,ASP, Resistina

Tratamiento de la Obesidad

Intervención en el estilo de vida → Actividad fisica y alimentación

Tratamiento medico → Farmacoterapia

Tratamiento Quirurgico → Bariatrica

Estilo de vida
Tiene un ↓ Costo y un ↓ Riesgo. Pero el problema es la retención del paciente a los cambios de estilo de
vida.

Farmacoterapia
Olistate → impide la absorción de grasa y genera una Diarrea grasa

Lorcaserina

Liraglutida → Hormonas analogas del Glucagon (GLP-1), inhiben la voluntad de comer

Obesidad 6
 fentermina-topiramato y naltrexona-bupropion → reduce la ansiedad

💡 Ninguna de estos medicamentos reduce los riesgos cardiovasculares.

No hay mucha efectividad a largo plazo, ya que al cesar la medicación, que cesa el efecto.

Factores que hacen que los pacientes dejen el tratamiento:

Decepsion de perdida de peso

Costos elevados

Seguridad de los medicamentos

Tratamiento quirurgico

⚠ El paciente de Cirugia Bariatrica, es acompañado por el Nutricionista y por un Psicologo, para que
no haya un efecto rebote, o que llegue a un desnutrición (hipovitaminosis, anemias, etc….). Por
MAS DE 1 AÑO

No es cualquiera que puede realizar la cirugia bariatrica, es necessario que el paciente este Apto para recibir
la cirugia.

💡 La indicación a la cirugia es que el paciente obeso baje solo a 10% de su peso total,
acostumbrandolo a comer menos, si no puede bajar los 10% solo, el paciente probablemente no
tendra una buena adhesión posoperatoria a sus cambios de estilo de vida.

Cuando hay compliaciones, tienen un alto riesgo de mortalidad, 25% alredormente.

Es necessario que el paciente tenga una excelente adhesión a los cambios posoperatorios en el estilo de
vida.

Contraindicaciones a la cirugia:

Obesidad 7
 Enfermedades Psiquiatricas

Drogadiccioón y alcoholismo

Discapacidad intelectual

Riesgo operatorio alto

Bulimia Nerviosa

Tabagistas ( ↓ cicatrización)

Pacientes > 70 años no se pueden operar a una cirugia bariatrica.

ASA clase IV (valoración de riesgo por anestesiologo)

Transtornos endocrino reversibles

Falta de comprensión de los riesgos y de la necesidad de cambio de estilo de vida

Indicaciones a la cirugia:

IMC > 40

IMC > 35 con comorbilidad (s. metabolico)

Obesidad morbida mantenida por mas de 3 año

Edad entre 60 y 70 con riesgo operatorio aceptable

Entre 15 y 18 años con IMC >40 con comorbilidades o >50 sin comorbilidades

💡 Paciente tiene que passar por valoración de un Psiquiatra antes de passar por la cirugia

Bypas Gastrico en Y de Roux (Gastroyeyunoanastomotico)

Cirugia obstructiva (50 ml se llena)

Cirugia restrictiva

Cirugia Malaabsortiva

Estamago muy reducido y desviado a yeyuno

Se hace un asa alimentaria y una asa pancreatobiliar (75 a 150 cm de restricción por la asa)

↓ Grelina

IMC ≥ 40

Resversible → hay la possibilidad de reanastomosis del estomago.

Cirugia de mayor eficacia

Obesidad 8
 El GOLD STANDART es la cirugia laparoscopica.

1. Se inserta los trocares en el abdomen

2. Se levanta el higado con un separador (importante que adelgase 10 % de peso total)

3. Se corta la mayor parte del estomago, dejando un pequeña porción apenas

4. Se hace sutura mecanica con grampas (se pude hacer prueba con suero y azul de metileno para
comprobar integridad sutura)

5. Se hace una asa biliopancreatica de 70 a 150 cm, conectando al intestino delgado

Complicaciones en 30 dias

Morbilidad de 14,87%

Fuga anastomootica (0,3%)

Tromboembolismo venoso

Infecciones de herida

Ulceras marginales (3-15%)

Obstrucción

Obesidad 9
 Las causas de obstrucción despues de cirugia bariatrica es la no cerrada de las brechas del meso en el
procedimiento.

⚠ Esta indicado como una Cirugia metabolica para el tratamiento y reversión de la Diabetes, en
paciente que tienen < 10 años de diabetico

Para valorar la efectividad de la cirugia en la diabetes se pide la hemoglobina glucosada para

valorar una mejora en sus niveles.

Gastrectomia vertical en Manga (Manga gastrica)

Cirugia restrictiva

Se corta una parte del estomago

No se realiza a todos los pacientes, tiene que tener un IMC cerca de 35

⚠ No es considerada una Cirugia malabsortiva indacada para el Sindrome Metabolico.

IMC ≥ 35

IMC > 40

IMC > 35 con comorbilidad (s. metabolico)

Fracaso en intentos previos de perdida de peso

Compromiso a los cambios de estilo de vida posoperatorios

Complicaciones

Hemorragia

Sepsis

Obesidad 10
 ☠ Paciente Taquicardico en postquirurgico se pide imediatamente PCR, porque es signo de Sepsis.

Complicaciones nutricionales:

Malnutricción proteica 7%

Deficiencia de hierro 5%

Desmineralización osea

Anemia

Alopecia

Necesita vitaminoterapia de por vida

Vitaminda D

Vitamina B12 I.M cada mes

Se requiere valorar la densidad osea con un densitometro oseo a los 2 años, ecreción urinaria de calcio a los
6 meses y 1 año, vitamina B12 cada año, tambine se hace Acido folico, Vitamina D.

Los balones intragastrico son balones puestos por endoscopia, y se pueden usar para ayudar el paciente a
perder los primeros 10% de su peso para la cirugia bariatrica, tiene sus complicaciones y no es tolerado por
100% de las personas. Maximo 3 meses.

Los pacientes con CPAP tienen una hipercapnea y hipoxemia constante.

Pacientes con higado cirrotico no puden passar por la cirugia antes de un transplante hepatico

Todos lo paciente tienen una gran perdida de masa muscular, y por esso necesitan realizar actividad fisica.

Todos los pacientes antes de la cirugia tiene que realizar examen de H. Pylori porque si no puede puede
dener una dehicencia de la sutura

Obesidad 11
 Hay que valorar Testoterona, B12, Acido Folico, Valoracion cardiopulmonar, valoración gastrointestinal,
valoración endocrina, valoración nutricional, valoración psiquiatrica etc….

Una de las complicaciones de esta cirugia es la Trombosis venosa profunda.

El paciente obeso es de dificil intubación, con via area dificil, el paciente tambien tiene una restricción
pulmonar, lo que hace que sea necessario mayor presión para inflar los pulmones gracias a la alta presión
intraabdominal por la gordura abdominal

Puede necesitar otros instrumentos para la intubación (mascara laringea, videolaringoscopio, tubos
especiales)

⚠ Todo paciente con mas de 35 de IMC, tiene un alto riesgo quirurgico.

Los hospitales deben tener equipos e infraestructura para poder brindar el cuidado adequado, macas
reforzadas y que puedan llegar a la posición de Trendelenburg que sean moviles, manguitos especiales para
medir la presión.

Obesidad 12