FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) __________________-2022

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITO HACER USO FÍSICO DE MIS VACACIONES ADELANTADAS EN EL MES DE FEBRERO - 2022

II.-DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: SEÑOR JEFE DEL CENTRO DE SALUD

III.-DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: CURICO Apellido Materno: Nombres:
TARICUARIMA DANY LIZBETH
Persona Jurídica:
Razón social:
Tipo de Documento:
DNI: RUC: C.E:
42680429
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:
Nombre de la Vía:
X XX
X PASCUAL ALEGRE S/N
N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Caserío:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: UCAYALI Provincia: ATALAYA Distrito: RAYMONDI

Autorizo se me notifique:
Teléfonos: 976405324 al siguiente correo electrónico:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA:
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
POR MEDIO DEL PRESENTE RECIBA UN CORDIAL SALUDO Y AL MISMO TIEMPO MANIFESTARLE QUE HABIENDO SOLICITADO MIS VACACIONES EN EL MES DE AGOSTO
DEL PRESENTE AÑO, PUESTO QUE ACTUALMENTE ME ENCUENTRO DELICADA DE SALUD Y EMOCIONALMENTE INESTABLE POR MOTIVOS PERSONALES. EN ESE SENTIDO
SOLICITO A SU DESPACHO AUTORIZACIÓN DE ADELANTO DE DESCANSO VACACIONAL PARA EL MES DE FEBRERO DEL AÑO 2022. ES NECESARIO RESALTAR QUE MI
PERSONA SUFRE DIABETES MELLITUS TIPO II, EN ESE TIEMPO REALIZARÉ MIS CHEQUEOS MÉDICOS CON ESPECIALISTAS EN LA MATERIA.
ESPERO NO INCOMDAR O AFECTAR LAS ACTIVIDADES LABORALES CON MI PETICIÓN. SIN MÁS POR EL MOMENTO ME DESPIDO DE USTED Y QUE QUEDO A LA ESPERA DE
SU PRONTA RESPUESTA Y AUTORIZACIÓN.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

ATALAYA, 18 DE ENERO DEL 2022 __________________________________________________

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO