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I.- PEDIDO:
Persona Jurdica
Razn Social:
Tipo de Documento
IV. DIRECCIN
TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongacin:
Nombre
TIPO DE ZONA:0
Urbanizacin: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Casero:
Asociacin: Grupo: Fundo: Otros (especificar):
Nombre de Zona:
Referencia:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACION JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO
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VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
1.- 3.-
2.- 4.-
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