FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)

RM N° 0445‐2012‐ED
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
I. RESUMEN DE SU PEDIDO:
Solicito Subsidio por luto y sepelio

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTOR UGEL CAJABAMBA
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno: REYES Apellido Materno: NEYRA Nombres: ELMER

Persona Juridica

Razón Social: -
Tipo de Documento:
D.N.I.: 45651107 RUC: - C.E.: -

IV DIRECCIÓN:

TIPO DE VIA Avenida:

Jiron: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la Vía: San Román

Nº de Inmueble: 96 Block: Inter: Piso: Mz.: Lote: Km.: Sector:

Tipo de Zona:
Barrio: X Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conj. Habitacional: AA.HH.:
Urbanización: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Caserio:
Sector: Grupo: Fundo: Otros(especificar):

Nombre de la Zona: Cruz

Blanca

Referencia: A media cuadra de la loza deportiva

Departamento: CAJAMARCA CAJABAMBA CAJABAMBA

Provincia: Distrito:

991321075 Autorizo se me notifique al Aries_28_elmer@hotmail.com

Teléfonos:
siguiente correo electrónico

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDMENTOS DEL PEDIDO:

Qué, habiendo fallecido mi señor padre, quien en vida fue Sr. Reyes Gaitán José Ángel, y al
amparo del D.S. 309‐2013‐EF, solicito se me otorgue la bonificación del Subsidio por Luto y
Sepelio que por Ley me corresponde.

Es justicia que espero alcanzar.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1.- Partida de Defunción
2.- Partida de Nacimiento
3.- Boleta de Pago

Cajabamba, 04 de enero del 2021

LUGAR Y FECHA FIRMA DE USUARIO
Para consultar sobre su trámite ingrese a: www.regioncajamarca.gob.pe/portal/mad/expediente/consulta