FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES (FUT)

RM N°0445-2015-ED

I. RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITO: Pago de bonificación especial de 30% de preparación de clases y evaluación
II. DEPENDENCIA AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
SEÑOR: DIRECTOR DE LA UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL-SANTA

III. DATOS DEL SOLICITANTE: __________________________________________________________________________

Personal Natural
Apellido Paterno: GUERRERO Apellido Materno MEZA Nombres: SABINO VALENTÍN
Persona Jurídica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 32799592 RUC: C.E.
IV. DIRECCIÓN:______________________________________________________________________________________
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: MOCHICA

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: R Lote: 28 Km: Sector:

Tipo de Zona:
Urbanización: Pueblo Joven: X Unidad vecinal: Conjunto Habitacional: As. Humano:
Cooperativa: Residencial: Centro Poblado: Centro Poblado: Caserío:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros:

Nombre de la zona: 2 DE JUNIO

Referencia: FRENTE AL CEMENTERIO DIVINO MAESTRO-CHIMBOTE

Departamento : ANCASH Provincia: SANTA Distrito: CHIMBOTE

Autorizo se me notifique
Teléfonos: 973865259 944372342 Al siguiente correo Electronico: pacho_meza@hotmail.com
__________________________________________________________________________________________________
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
Que en aplicación del artículo 2 Inciso 5°, 2° y 23° de nuestra carta política del estado, en concordancia con el artículo 48
de la ley N° 24029, ley del profesorado, modificado por ley N° 25212 así como el artículo 210 del decreto supremo N°019-
90-ED; acudo a la consideración de su despacho a efectos de solicitar el pago de bonificación especial del 30% de
preparación de clases, méritos consideraciones y evaluaciones, más devengados e intereses legales, así como el reintegro
desde la promulgación dela ley a la fecha.
Por lo expuesto:
Sírvase usted acceder a mi petición por ser de justicia.
VI.DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
 Copia de D.N.I
 Copias de resoluciones de contrato de los años 2001,2002, 2003 y 2004
 Copias de constancia de pagos de los años: 2001, 2002, 2003 y 2004.
 Declaración jurada simple.
Chimbote, 24 de Enero de 2019 __________________________
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
 FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES (FUT)
RM N°0445-2012-ED

INSTITUCIÓN EDUCATIVA
N° 88162

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:_____SOLICITO:_ _LICENCIA CON GOCE DE HABER POR MOTIVO DE ESTUDIOS _____
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
II. DEPENDENCIA AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
SEÑOR: DIRECTOR DE LA I.E. N° 88162 -_SANTA ROSA
Lic. MARLO POMA ZÚÑIGA
III. DATOS DEL SOLICITANTE:__________________________________________________________________________
Personal Natural
Apellido Paterno: PAREDES Apellido Materno ENRIQUEZ Nombres: Freddy Braulio
Persona Jurídica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 32538320 RUC: I.E.: 88162 SANTA ROSA
IV. DIRECCIÓN:______________________________________________________________________________________
TIPO DE VIA: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía:

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: X Lote: Km: Sector:

Tipo de Zona:
Urbanización: X Pueblo Joven: Unidad vecinal: Conjunto Habitacional: As. Humano:
Cooperativa: Residencial: Centro Poblado: Centro Poblado: Caserío:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros:

Nombre de la zona: Jr. Cajamarca 450

Referencia:

Departamento : ÁNCASH Provincia: PALLASCA Distrito: SANTA ROSA

Autorizo se me notifique
Teléfonos: 995846938 Al siguiente correo Electronico: fred3886_@hotmail.com
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DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
Solicito licencia con goce de haber por motivos estudios de maestría en la “Univerisdad Nacional del Santa” para el día sábado 17
de octubre del presente.
Espero accder a mi petición ´por ser de justicia y Ley.

VI.DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

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SANTA ROSA, 16 DE OCTUBRE DE 2015

LUGAR Y FECHA __________________
FIRMA DEL USUARIO________
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