VM Neurointensivo 2015

Klgo. Sebastián Osorio Icart / Klgo. Rodrigo Llantén Poblete / Klga.
Aracelly Solis Moyano

Equipo de Kinesiología Intensiva INCA
VENTILACION MECANICA EN
NEUROINTENSIVO
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Klgo. Sebastián Osorio Icart / Klgo. Rodrigo Llantén Poblete / Klga. Aracelly Solis Moyano
Introducción
Los pacientes en estado neurocrítico requieren frecuentemente apoyo ventilatorio

artificial en el postoperatorio. Aquellos intervenidos quirúrgicamente por cirugía
electiva pueden requerir ventilación mecánica prolongada o de breve duración, hasta
lograr un nivel de conciencia y respuesta que asegure una adecuada permeabilidad de la
vía respiratoria y ventilación pulmonar.
Los pacientes con daño cerebral independientemente de su origen, se encuentran en un

grupo de altísimo riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias, con
consecuente desarrollo de hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 85%), hipercapnia o
hipocapnia, perpetuando y agravando la injuria cerebral primaria. El conocimiento de la
fisiopatología respiratoria y neurológica, así como también la correcta adaptación del
apoyo ventilatorio a las variables cardiorespiratorias y neurológicas, son de fundamental
importancia para el manejo de estos pacientes.
La mayoría de las veces las causas de conexión a ventilación mecánica en la fase inicial
de la injuria cerebral, está dirigida a la neuroprotección y no a un problema respiratorio
específico. En líneas generales, podríamos dividirla en tres grupos los cuales muchas
veces coexisten:
1. Alteración del “drive” ventilatorio, por compromiso del centro respiratorio a

nivel bulbar.
2. Compromiso del nivel de conciencia o síndrome de pares bajos que

conllevan una pérdida de reflejos protectores de la vía aérea, y su incapacidad de
mantenerla permeable.
3. Falla de los músculos respiratorios con su consecuente fatiga muscular

respiratoria.
Por lo anterior, el mantenimiento de una vía aérea permeable, así como el logro de
niveles adecuados de oxigenación y ventilación son pilares fundamentales en el
tratamiento de injurias cerebrales agudas. El manejo de estos pacientes en la Unidad de
Cuidados Intensivos es fundamental para lograr una adecuada monitorización y
tratamiento precoz de las complicaciones neurológicas y extraneurológicas que en estos
pacientes se pudieran presentar.
1. Generalidades en ventilación mecánica
La ventilación mecánica (VM) se indica en pacientes que tienen un trastorno grave

potencialmente reversible de la función respiratoria, o que requieren de este soporte con
el fin de proporcionar el tiempo necesario para realizar otras medidas terapéuticas que
optimicen la condición del paciente.
Objetivos de la VM
Basados en el Consenso de Ventilación Mecánica, realizado en Illinois, (USA), se
pueden clasificar en:
1. Objetivos fisiológicos
2. Objetivos clínicos
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Objetivos fisiológicos:
• Manejar o apoyar el intercambio gaseoso pulmonar:

-Proporcionar una ventilación alveolar adecuada (PaCO2 y pH)
-Mejorar la oxigenación arterial (PaO2, SatO2, CaO2)
• Aumentar el volumen pulmonar:

-Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares
-Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el
cierre de la vía aérea al final de la espiración.
• Manejar o disminuir el trabajo respiratorio

-Descargar los músculos ventilatorios para evitar la fatiga muscular.
Objetivos clínicos:
• Revertir la hipoxemia
• Revertir la acidosis respiratoria
• Manejar el Síndrome de Distréss Respiratorio
• Prevenir y revertir atelectasias
• Revertir la fatiga muscular
• Permitir el uso de sedación y relajantes musculares
• Disminuir el consumo de oxigeno miocárdico y sistémico
• Estabilizar la pared torácica
• Disminuir la presión intracraneal
2. Clasificación de los ventiladores mecánicos
Los ventiladores se clasifican de acuerdo al mecanismo por el cual introducen el gas al

pulmón y permiten la ventilación alveolar. De acuerdo a ello, se pueden distinguir:
a. Según la presión generadora del ciclo:
• Ventiladores de presión negativa extra torácica: Este tipo de ventilador, llamado

inicialmente pulmón de acero, consiste en un receptáculo rígido, al que se introduce el
paciente, quedando sólo la cabeza afuera. La inspiración se logra generando una presión
negativa dentro del receptáculo, lo que expande el tórax a través de una presión de
succión externa.
• Ventiladores de presión positiva: A diferencia de los anteriores, en éstos la inspiración

se logra introduciendo el gas con una presión positiva al pulmón, ya sea a través de una
mascarilla o a través de una vía aérea artificial. Son los más utilizados actualmente y
permiten un mejor manejo intrahospitalario y domiciliario.
Dentro de los VM de presión positiva se pueden clasificar en la forma que permite la
operación de estos equipos.
b. Según la fuente de energía:
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• Ventiladores neumáticos: Son aquellos que solo requieren la conexión a una fuente de
gas para ser operativos. Su principal ventaja radica en que no necesitan de energía
eléctrica, pero son equipos menos confiables en la entrega de volúmenes y presiones. Su
principal uso actualmente es como equipos de transporte.
• Ventiladores eléctricos: Son aquellos equipos que requieren una fuente eléctrica para
ser operativos. Están asociados a sistemas microprocesados, por lo que son más exactos
en la entrega de volúmenes, presiones y otros parámetros. Su desventaja radica en la
necesidad de una fuente eléctrica, aunque actualmente poseen sistemas de respaldo
eléctrico (baterías recargables) para asegurar una mayor autonomía.
c. Según el tipo de flujo entregado:
• Flujo demanda: Son aquellos ventiladores que entregan un flujo de gas solo cuando el
paciente lo requiere. Cuando no se da esta condición, no existe paso de gas en el circuito
del paciente. Dado que estos equipos entregan un flujo de gas solo cuando el paciente lo
requiere, deben tener sistemas de gatillaje, por lo cual es importante la programación
adecuada de la sensibilidad del equipo.
• Flujo continuo: Por el circuito de estos ventiladores siempre existe el paso de un flujo
de gas, lo que asegura un barrido óptimo del gas espirado por el paciente, además de
permitir en forma más segura la ventilación espontanea, especialmente en pacientes
pediátricos y neonatales prematuros. Este paso de un flujo de gas de base, se conoce
como “bias flow” en algunos ventiladores para adultos.
3. Conceptos Básicos de Ventilación Mecánica
Con el fin de comprender los modos ventilatorios y su clasificación, es necesario

conocer los conceptos físicos involucrados en su programación. Para ello, definiremos
los siguientes conceptos:
Volumen Corriente (VC): Cantidad de gas movilizado por el ventilador mecánico (y/o
el paciente) en un ciclo ventilatorio. Se expresa generalmente en mililitros (ml) o litros
(L).
Frecuencia Respiratoria (FR): Número de respiraciones realizadas en un minuto. Se

expresa en respiraciones por minuto (rpm).
Volumen Minuto (V’): Volumen de gas movilizado por el VM en un minuto. Se expresa
en litros por minuto (lpm) y corresponde a la FR multiplicada por el VC.
Flujo Inspiratorio: Corresponde a la velocidad con la cual viaja un volumen de gas por
la vía aérea en la inspiración. A pesar de expresarse también en litros por minuto (lpm),
corresponde a un concepto de velocidad, por lo que no debe confundirse con el volumen
minuto o con un concepto de volumen.
Tiempo Inspiratorio: Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los
pulmones. Durante este período se genera presión positiva.
Generalmente debe tener una relación con el tiempo espiratorio (relación I:E) no menor
a 1:1,5 para evitar el atrapamiento aéreo.
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Tiempo de Pausa Inspiratoria: Tiempo posterior al tiempo inspiratorio, en el cual

ocurre un cierre de las válvulas tanto inspiratoria como espiratoria del ventilador
mecánico, produciendo de esta forma que el volumen inspiratorio se mantenga por un
período de tiempo en los pulmones.
Presión Inspiratoria Máxima (PIM): Es también conocida como Presión Inspiratoria

Pick (o pico PIP) y corresponde a la presión generada para vencer tanto los elementos
elásticos como resistivos del sistema toracopulmonar a la entrada de un volumen o flujo
inspiratorio.
Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP): Es la presión positiva generada en

la vía aérea al final de la fase espiratoria, que es producida por el atrapamiento de un
volumen de gas dentro de los pulmones del paciente dado el cierre parcial de la válvula
espiratoria del ventilador mecánico.
El objetivo del PEEP es:
1. Evitar el desreclutamiento alveolar, permitiendo mantener los alveolos distendidos.

2. Mejorar la oxigenación arterial.
3. Mejorar la distensibilidad pulmonar.
4. Disminuir el stress producido por el constante cierre y reapertura alveolar.
Cuando este nivel de presión positiva está asociada sólo a ventilación espontánea del
paciente, se denomina Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Esto trae
como consecuencia el aumento de la presión intratorácica y disminución del retorno
venoso, lo que puede repercutir en forma importante sobre el gasto cardiaco.
Presión Media de la Vía Aérea (PMVA): Ésta corresponde a la presión promedio
generada en la vía aérea y que es transmitida hacia los otros sistemas, afectando la
función de éstos (ejemplo: retorno venoso, presión intracraneana, eo).
4. Clasificación de Chatburn
Robert Chatburn clasificó los ventiladores mecánicos y sus modalidades subdividiendo

el ciclo en 4 fases:
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I. Gatillaje o Trigger: Corresponde al esfuerzo umbral que debe realizar el paciente

para que el ventilador entregue una respiración asistida. Este valor umbral es conocido
como sensibilidad (tiempo, presión, flujo, manual). Según el mecanismo de trigger los
ventiladores se clasifican en:
a) Trigger por tiempo: Corresponde a todo ventilador que permite programar una
frecuencia respiratoria y determina una ventilación.
b) Trigger por el paciente: Acá el ventilador genera un ciclo ventilatorio solo
cuando capten un esfuerzo umbral del paciente previamente fijado. Este
concepto se asocia a la modalidad asistida y puede ser tanto gatillado por presión
como por flujo, siendo este último más sensible. El gatillaje por presión implica
que le paciente genere una presión negativa predenterminada, para que el
ventilador responda entregando un flujo o volumen inspiratorio programado. El
gatillaje por flujo implica la generación de un esfuerzo inspiratorio que el
ventilador detecta como umbral, para responder con la entrega de un volumen o
presión inspiratoria determinada.
c) Trigger por tiempo y paciente: Asociado a modalidad asistido/controlado en
donde los ciclos dependen de una frecuencia respiratoria (controlado)y además
puede ser gatillado por el propio paciente (asistido).
d) Trigger manual: Son todos aquellos ventiladores en los cuales se puede generar
un ciclo ventilatorio de manera externa al esfuerzo del paciente, a través de la
activación de un mando en el mismo ventilador.
II. Limitación: Es la variable que se mantiene constante durante la fase de inspiración.

Los ventiladores pueden ser:
a) Limitado por flujo: Modalidad ventilatoria donde el flujo inspiratorio se

mantiene constante durante todo el ciclo inspiratorio, es decir, que la velocidad
de entrada del gas a las vías aéreas es siempre la misma.
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b) Limitado por presión: El parámetro constante durante la inspiración es la

presión.
III. Ciclaje: Expresa la relación con la variable que cumple el rol de estímulo para
poner fin a la fase inspiratoria. Esta variable generalmente es prefijada por quien
manipula el ventilador.
Un ventilador puede ser:

a) Ciclada por volumen: En esta situación la fase inspiratoria se detendrá cuando
se alcance un volumen corriente predeterminado.
b) Ciclada por presión: La fase inspiratoria dura hasta que se alcance una
presión predeterminada.
c) Ciclada por tiempo: En donde la fase inspiratoria finalizara cuando se
complete el tiempo inspiratorio previamente fijado.
d) Ciclada por flujo: La inspiración finaliza cuando se alcance un flujo
inspiratorio previamente fijado.
IV. Nivel basal: Esta clasificación es para determinar si posee un valor de presión
positiva de base, sea PEEP o CPAP.
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5. Modalidades ventilatorias
Para comenzar, es necesario conocer las formas de entregar un flujo de gas al paciente,
con o sin grado de cooperación del mismo. Se reconocen 3 tipos de respiraciones que
las modalidades pueden entregar:
1. Respiraciones mandatorias (obligatorias): Corresponde respiraciones

realizadas únicamente por parte del ventilador mecánico, en esta
modalidad no existe participación alguna del paciente.
2. Respiraciones asistidas: Acá toma importancia el concepto de trigger, ya
que en esta modalidad el ciclo inspiratorio es iniciado por el propio
paciente, y el volumen movilizado en cada ciclo es realizado
mayormente por el ventilador mecánico; es decir, el esfuerzo del
paciente se limita solo al necesario para iniciar el ciclo, ya sea por
generar una presión negativa o un flujo inspiratorio determinado. Este
estimulo es censado por el ventilador y produce la generación de una
presión positiva por parte de este.
3. Respiraciones espontáneas: El esfuerzo es realizado por el paciente y el
volumen movilizado depende de las condiciones mecánicas del sistema
respiratorio del paciente, su esfuerzo muscular generado y del apoyo
ventilatorio entregado por el ventilador.
Estas distintas modalidades pueden tener 2 tipos de control:
1. Volumen control: En donde el ventilador mecánico entrega un volumen

corriente predeterminado, y la presión que se genere en el sistema
respiratorio del paciente va a depender netamente de las propias
características mecánicas del aparato respiratorio (distensibilidad,
resistencia) y del grado de participación que posea el paciente en la
ventilación. Este volumen puede ser entregado a través de distintas
formas de flujo inspiratorio, según muestra la figura:
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2. Presión control: En este tipo de control, es la presión inspiratoria la fijada

previamente, y el volumen de gas movilizado o resultante dependerá
netamente de las resistencias que oponga el aparato respiratorio al flujo y
del grado de cooperación del propio paciente. Generalmente entregan
curvas de presión cuadradas asociadas a flujos desacelerantes. Una vez
conocida el tipo de asistencia para cada respiración y la forma de
controlar su entrega, es necesario identificar la necesidad de suplir total o
parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto, se seleccionará
la modalidad más apropiada.
Ventilación mandataria controlada (VMC)

Corresponde a una modalidad ventilatoria donde el volumen corriente o Pº inspiratoria
(según la modalidad de control elegida), el flujo, frecuencia respiratoria y tiempo
inspiratorio son realizados exclusivamente por el ventilador según los parámetros
programados. En esta modalidad, no existe participación alguna por parte del paciente y
el volumen minuto es relativamente constante. Es una modalidad eficiente para
pacientes que requiere apoyo ventilatorio total.
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Ventilación mandataria asistida/controlada (A/C)

En esta forma de ventilación, cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido
por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo
respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (Pº control) el respirador
envía automáticamente un flujo de gas. Para llevar a cabo, este tipo de VM, hay que
hacer sensible el ventilador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que
se activa para detectarlo, se llama trigger, tiene distintos grados de sensibilidad y puede
ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es
decir, generar un cambio de presión o de flujo).
Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)

Esta modalidad permite respiraciones mandatarias y espontáneas, es decir, tiene una
frecuencia respiratoria de base que es generada por el ventilador entre las cuales el
paciente puede realizar respiraciones espontáneas. El volumen minuto dependerá del
volumen mandatario más el volumen movilizado por el paciente. La ventaja de esta
modalidad es que el ventilador genera sus ciclos mandatarios sincronizándose con la
fase inspiratoria del ciclo generado por el paciente.
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Ventilación con Presión de Soporte.
Es una modalidad gatillada por el paciente, ya que si no hay respiración espontanea no

existe la PS. Es limitada por presión y ciclada por flujo. Debido a que el cambio de
presión genera un flujo máximo, y como la presión se mantiene y las resistencias van
aumentando, es normal que el flujo vaya disminuyendo. Cuando ese flujo disminuya a
cierto porcentaje del flujo máximo, se genera el ciclado.
La ventaja que me entrega la PS, es que permite mayor sincronía paciente-ventilador,

mayor confort, requiere menor nivel de sedación (Ramsay 3-4), implica menor trabajo
respiratorio en relación a que respirara sin apoyo o en una modalidad controlada pero
desadaptado, Ayuda al proceso de Weaning, mantiene la musculatura activa (evitando
atrofia) y vence la resistencia del TOT. Se dice que al tener una PS de 5 a 7 cmH2O se
pudiera extubar al paciente ya que esa presión compensaría solo la resistencia del
TOT(discutible).
*Hay que tener en cuenta tanto en PC como en PS, se presuriza muy rápido la VA
(flujos altos) lo que es poco fisiológico y puede llegar a ser incomodo. Debido a que los
flujos altos, son muy incómodos se agrego el concepto de RISE TIME, que es un
parámetro que modifica el tiempo de presurización de la VA, haciéndola más rápida o
más lenta.
Hay unos ventiladores que traen el RISE TIME en forma de tiempo, por ejemplo un RT
de 0.4 seg, me indica que en 0.4 seg se demora en presurizar la VA. Y en otros
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ventiladores sale el RT en forma de porcentaje, en estos hay que tener especial cuidado,
por ejemplo un RT del 15% en unos ventiladores me indica el % del tiempo inspiratorio
que se demora en presurizar la VA y en otros ese 15 % me indica cuanto tiempo se
mantiene presurizada la VA.
Un RISE TIME RAPIDO es mejor en los pacientes obstructivos y un RISE TIME

LENTO en los pacientes normales y restrictivos.
Sensibilidad Espiratoria:
Corresponde al criterio de ciclaje, y vamos a ocupar sensibilidad espiratoria en PS.

Tenemos 3 modalidades de sensibilidad espiratoria:
1. Valor fijo: la sensibilidad espiratoria era fija, como por ejemplo, cuando el
flujo inspiratorio llegara a 5 lpm.
2. Porcentaje: La sensibilidad espiratoria es programada en relación al
porcentaje del flujo inspiratorio máximo (25%, 50%, 75%). La ventaja es que se
adapta a cada ciclo respiratorio del paciente, por lo tanto el porcentaje es en
relación al peack flow de esa respiración.
3. Porcentaje variable: el porcentaje de la sensibilidad espiratoria se puede
variar en más opciones que solo el 25%, 50% y 75%.
Hay que tener en cuenta que cuando uno tiene una sensibilidad espiratoria baja del 25%,
puedo alargar el Tiempo inspiratorio y generar atrapamiento aéreo, pero si tengo una
sensibilidad espiratoria alta del 75%, acorto el tiempo inspiratorio, por lo cual acorto el
área bajo la curva de flujo y disminuye el volumen corriente de ese ciclo.
*Acordarse de que la PS es fija, pero el esfuerzo del paciente es variable.

*El RISE TIME tiene acción en la modalidad PC y PS, en cambio la sensibilidad
espiratoria, solo tiene acción en la PS.
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Un paciente con sensibilidad espiratoria baja (poco sensible) puede que genere
asincronía con el paciente, una desadaptación, ya que el paciente va a empezar a tener
tiempos inspiratorios largos, por lo cual el paciente empezara a generar una espiración
activa, para hacer caer rápidamente ese flujo inspiratorio para llegar al valor de ciclado,
aumentando así el trabajo respiratorio.
Si el paciente presenta una fuga, ya sea en el circuito o debido a una fistula, hay que
programar una sensibilidad alta, para que él % de ciclaje sea mayor que la
compensación del VM a esa fuga. Y así no se me alargue el tiempo inspiratorio y
empiece a generar asincronía paciente-ventilador, si bien podría tener un Vc menor, el
cual podría compensar aumentando la PS.
Ahora si a ese paciente que tiene fuga, le hago una pausa inspiratoria, nunca se me va a
formar esa meseta, ya que tiende a caer debido a la fuga.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la
atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. Siempre
se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por
acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se
evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración. La CPAP es
conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en
respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.
6. Otras modalidades ventilatorias
Nuevas Modalidades Ventilatorias:
 Volumen Control.
 Presión Control.
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En si las nuevas modalidades Ventilatorias tienen la gracia que algunas se pueden

autoajustar y a la larga las nuevas modalidades Ventilatoria son nuevas formas para
aplicar presión control o presión de soporte.
La mayoría de estas nuevas modalidades se basan en la ecuación de movimiento:
Trabajo VM + Trabajo muscular = Carga Resistiva + Carga Elástica

W VM+W Musc = (Resistencia x Flujo) + (Distensibilidad/Volumen ó V x E)
BiLEVEL
Es una modalidad en donde se aplica una presión inspiratoria y una presión espiratoria.
Y en PC y PS la presión inspiratoria se programa sobre el PEEP. La ventaja que me da,
es que si yo vario el PEEP, no me va a variar la Presión inspiratoria.
Pero en la presión BiNivel la Presión Inspiratoria no parte sobre el PEEP, si no que

parten de cero. Por lo tanto si programo un Low PEEP o EPAP, y una High PEEP o
IPAP, la PS varía si yo cambio el Low PEEP o EPAP y no modifico el High PEEP o
IPAP. Ya que PS = IPAP – EPAP.
Por lo tanto si subo el EPAP y no modifico el IPAP, la PS/PC va a disminuir y por lo

tanto el Vc también, y el paciente podría empezar a hipoventilar.
Esta modalidad me permite respirar en dos niveles de presión, uno alto y otro bajo, en
donde lo puedo hacer de forma espontanea (PS) o de forma controlada (PC).
Me permite generar respiraciones soportadas en los dos niveles, en los cuales por
ejemplo, con una PS de 12 cmH2O en el CPAP bajo puedo generar 12 cmH2O pero en
el nivel alto de CPAP que sería de 10 cmH2O genero solo una PS de 2 cmH2O. Lo cual
es una forma protectoria para no generar presiones muy elevadas en la VA.
Ventilación con Liberación de Presión de la Vía Aérea (APRV)
Es un tipo de modalidad que permite la respiración espontanea bajo presión positiva en

2 valores de CPAP, por 2 periodos de tiempo fijos.
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En resumen, es un Bilevel en donde la Presión alta, dura mucho más que la presión baja,
generalmente en una relación de 6-1.
Lo que me permite esta modalidad es tener al paciente respirando en una modalidad

espontanea en un súper CPAP, lo que me permite un gran reclutamiento pulmonar,
además de usar menos sedación, ya que al paciente lo tengo despierto, y mantener
entrenada la musculatura respiratoria. Y cada cierto tiempo liberar la presión para que se
barra el CO2 y evitar la hipercapnia.
Nombres conocidos como:
 APRV (Evita 4, Draguer).
 BiPAP (Respironic).
 Presión Positiva Variable en VA (VPAP, Galileo, Hamilton).
 CPAP Intermitente.
 CPAP con Liberación.
 BiLevel (Bennett 840).
Tener en cuenta que la APRV va a ser útil, siempre que haya respiración espontanea, y
esa respiración espontanea tiene que ser tranquila, si el paciente no tiene respiración
espontanea, actúa solo como Presión Control.
La presión que daña al pulmón es la presión transpulmonar:
Ptp = Pº alveolar – Pº pleural
Una Ptp dañina seria de 30 cmH2O.
Esa es una complicación que puedo tener con el APRV, que puedo controlar la presión
que yo aplico, pero no la que realiza el paciente, por lo cual la presión transpulmonar
total puede ser muy elevada y generar daño pulmonar. Por eso es necesario que la
respiración espontanea del paciente sea tranquila.
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Ventilación de Asistencia Variable (ASV)
Combina el control dual de ciclado por tiempo y el ciclado por flujo, se permite al
ventilador escoger la programación inicial, basado en el peso ideal del paciente y un
porcentaje del volumen minuto.
Es el programa más sofisticado de control en asa cerrada, el ventilador programa la Fr,

Vc y limite de presión de las respiraciones mandatorias y espontaneas.
A diferencia de SIMV, envía respiraciones mandatorias cuando las respiraciones

espontaneas son insuficientes para generar un volumen minuto apropiado.
Por lo tanto si el paciente mediante sus respiraciones espontaneas es capaz de generar el

Volumen minuto programado el VM no genera ningún ciclo mandatorio. Pero si no es
capaz el VM se mete en el ciclo respiratorio.
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Modos de Control Dual.
Son modos ventilatorios que permiten entregar un soporte de presión (Presión Control)
para lograr un volumen de gas predeterminado en cada respiración.
Por ejemplo en la modalidad PC uno programa presión y tiempo inspiratorio, pero en la
modalidad VC uno programa volumen y flujo. En una modalidad de control dual uno
puede programar volumen y tiempo.
Aunque en la modalidad de control dual que pueden ser mandatorios o espontáneos,

siempre van a ser modalidades controladas por presión, modos ventilatorios que
permiten entregar un soporte de presión (PC ó PS), para lograr un volumen de gas
predeterminado en cada respiración. En donde mediante el análisis de la Distensibilidad
la presión se irá modificando ciclo a ciclo para encontrar un punto de equilibrio para
poder movilizar el volumen corriente programado. Pero a esa presión, también le pongo
un límite, el cual sería la Presión Máxima de Vía Aérea.
Realiza:
 Feedback de la Distensibilidad/Vc.
 Evalúa ciclo a ciclo la Distensibilidad estática.
Existen modos de control dual:
1. Mandatorios:
 Volumen Control Regulado por Presión (VCRP, Siemens 300).
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 Autoflow (Evita 4, Draguer).
 VC + (Bennett 840).
 Control de Presión variable.
2. Espontáneos.
 Presión de Soporte con Volumen Asegurado (VAPS, Bird).
 Volumen de Soporte (Siemens 300).
 Ventilación con Presión Adaptativa (Hamilton Galileo).
Compensación Automática del Tubo.
Es una modalidad Espontánea, que busca apoyar la respiración espontánea. Aunque en

resumen es una PS, pero es una PS que solo busca compensar la resistencia de la VAA.
Utiliza las características resistivas conocidas de la VA artificial para vencer el trabajo
impuesto.
Es un modo controlado por presión, gatillado por el paciente, limitado por presión y
ciclado por flujo.
La resistencia de la VA artificial depende de:
 Radio.
 Longitud.
 Flujo.
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Resistencia = Presión / Flujo

Carga Resistiva = Resistencia x Flujo
Ahora la Resistencia si puede ser compensada por la PS, pero es una verdad a medias,
debido a que la compensación va a ser dependiente del flujo que realice el paciente. Y
lo que hace la compensación automática del tubo, me va a dar una PS de acuerdo a la
Resistencia del paciente y al flujo que realice el paciente.
Pº Traqueal = Pº VA Proximal – Coeficiente del TET x Flujo 2

(cmH2O) (cmH2O) (cmH2O/L/seg) (L/min)
La deficiencia de esta modalidad, es que estima la resistencia de un TOT seco, y en la

clínica siempre esta húmedo, por lo tanto siempre estaría subcompensando. Y la otra
deficiencia es que no compensa la carga elástica.
Ventilación Asistida Proporcional (VAP)
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Esta modalidad compensa tanto la carga elástica como la carga resistiva.

Es una modalidad que permite al VM variar la PC para realizar un esfuerzo siempre
proporcional al paciente, ya que realiza una medición constante de la elastáncia y RVA.
Ecuación de Movimiento
Pº Vm + Pº Musc = Resistencia x Flujo + Volumen/Distensibilidad
Se programan:
 % de Volumen de Asistencia.
 % de Flujo de Asistencia.
Ejemplo:
Paciente con elastancia de 40 cmH2O/L (Dest 25 ml/cmH2O), para movilizar un Vc de

800 ml, con asistencia del 80%. -----) 32 cmH2O.
Si Aumenta el Volumen – la Presión Aplicada también Aumenta.
Si Aumenta la Elastancia – la Presión Aplicada también Aumenta.
La PAV se está ocupando mucho actualmente como método de Weaning, en los
pacientes que andan espectacular en modalidad con PS, hasta que lo sacas a tubo T. o
también en pacientes que no toleran la PS. Se parten con parámetros altos, con una PAV
de 80%, y de apoco se va bajando hasta llegar a un PAV de 30-40%, en donde ya lo
podemos sacar a una prueba de respiración espontanea en tubo T, esto en pacientes
crónicos. Y eso se va regulando según la curva de trabajo respiratorio y asociado a
parámetros de apremio
Ventilación de alta frecuencia

Ventila a los pacientes con frecuencias inusualmente altas y volúmenes corrientes
inusualmente bajos (menores al espacio muerto). La frecuencia puede estar entre 150 y
1.500 ventilaciones por minuto. El intercambio gaseoso en este modo ventilatorio no es
completamente entendido, pero se cree que está basado en la mezcla de gases que
ocurre debido a la turbulencia causada, ya sea por las divisiones bronquiales o por flujos
pico instantáneos altos.
Ventilación diferencial
En este tipo de ventilación se usa un tubo endotraqueal de doble luz, el cual se conecta a
dos ventiladores diferentes que son ajustados a las características mecánicas
(distensibilidad) de cada uno de los pulmones. Está indicado como primera línea en el
manejo de entidades como hemoptisis masiva, proteinosis alveolar, riesgo de aspiración
interbronquial y en trasplante pulmonar unilateral.
También se usa en el manejo de enfermedades pulmonares unilaterales o asimétricas y
en el tratamiento de fístulas broncopleurales que no responden al manejo tradicional.
7. Estrategia Protectora de Ventilación Invasiva
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El uso de estrategias protectoras en VM está dirigido fundamentalmente a prevenir dos

de los problemas principales observados durante la ventilación con presión positiva: a)
el daño inducido por la ventilación mecánica, un elemento mecánico secundario al uso
de altas presiones transpulmonares, y b) infección nosocomial, que puede ocurrir en
cualquier momento de la evolución del paciente. Para ello, se exponen algunos de los
pasos a seguir para comenzar la instalación y programación de la VM invasiva:
A. Preparación del ventilador.
La preparación del ventilador debe ser realizado previa a la conexión del paciente a éste,
idealmente previo incluso a la manipulación de la vía aérea.
Los parámetros a fijar van a depender de la modalidad en la cual se comience la

ventilación del paciente. Para estrategias protectoras, se recomienda comenzar con
modalidades controladas por volumen, para lo cual los parámetros a fijar son:
a) Volumen corriente
b) PEEP
c) Frecuencia respiratoria,
d) FiO2
e) Flujo o tiempo inspiratorio.
a) El volumen corriente (VC) puede oscilar entre 6 y 10 ml/kg al principio del soporte
ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parénquima pulmonar tenga
el paciente (SDRA). Así, un VC 8 ml/kg puede ser iniciado en cualquier paciente y
modificado durante los primeros minutos según la presión meseta. La ventilación
controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilación
mecánica, por cuanto podemos evaluar rápidamente la mecánica ventilatoria del
paciente y detectar problemas intercurrentes.
b) El PEEP (presión positiva al final de la expiración) debe aplicarse a todo paciente

en ventilación mecánica. Todos los pacientes que requieren soporte ventilatorio, ya sea
por su patología basal o por el efecto de las drogas sedantes tienen una disminución de
su capacidad residual funcional que genera colapso alveolar, cortocircuito pulmonar e
hipoxemia. En pacientes obstructivos, con esfuerzo espontáneo, el PEEP disminuye el
trabajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflación. De este modo, iniciaremos la
ventilación mecánica con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras más compromiso
parenquimatoso tenga el paciente.
c) La FiO2 debe estar en 100% al comienzo de la ventilación mecánica, para revertir

rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante
la intubación. Dentro de los primeros 30 minutos debiéramos intentar disminuir la FiO2
bajo 60%, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas
FiO2. Sin embargo, este es un tema controvertido, y mientras no tengamos una
saturación sobre 90%, la FiO2 debe mantenerse elevada hasta descartar otras
complicaciones.
d) La frecuencia respiratoria (FR) debe ajustarse para normocapnia, idealmente apoyada

con un capnógrafo. La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min, mayor mientras
21
más taquipneico estaba el paciente previo a la conexión al ventilador. La PaCO2 no es

un objetivo fundamental durante la ventilación mecánica, y no tenemos claridad cómo
impacta la evolución del paciente. Sin embargo, hipocapnia marcada (bajo 32 o 35
mmHg) no son recomendables en la mayoría de los pacientes, excepto en pacientes con
edema cerebral e hipertensión intracraneana refractaria a las medidas iniciales de
manejo. Por otra parte pacientes con SDRA severo pueden tener PaCO2 > 60 mmHg
bien toleradas y que sólo denotan la gravedad del compromiso pulmonar. Así,
PaCO2 entre 35 y 50 mmHg debiera ser nuestra meta en la mayoría de los pacientes.
e) El flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio y relación I:E, está conectados entre ellos, y
también con la FR. En algunos ventiladores, programamos VC, FR y relación I:E,
siendo el flujo una variable dependiente (Siemens 900, Siemens
300, Maquet). En otros, programamos Vt y flujo, siendo la relación I:E la variable
dependiente (Draeger). En cualquier caso debemos tener conciencia del flujo que
programamos, y éste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm, siendo idealmente entre 40 y
60 lpm con relación I:E de 1:2 o 1:3 (tiempo inspiratorio
33 o 25%, respectivamente). El uso de flujo de inspiratorio bajo (menor a 30 lpm) es
causa frecuente de desadaptación del paciente (motivando sedación profunda o
relajantes neuromusculares en forma innecesaria). En pacientes con gran demanda
ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 60 y 80 lpm.
B. Inicio de la ventilación mecánica.
Una vez que conectamos al paciente al ventilador, debemos observar rápidamente lo

adecuado de la ventilación y de su saturación periférica (oximetría de pulso). Para
evaluar la ventilación auscultamos al paciente, observamos la expansión torácica,
miramos la curva del capnógrafo, y las curvas de presión y flujo en función del tiempo
en el ventilador.Si el paciente no mejora su oxigenación pese a una adecuada
ventilación se deben descartar algunas causas como neumotórax u ocupación pleural de
otro origen, atelectasias, obstrucción bronquial, secreciones bronquiales, hipertensión
abdominal, tromboembolismo pulmonar, mala perfusión sistémica (shock), o que el
paciente presenta una falla respiratoria severa (SDRA). La medición de gases arteriales
y la radiografía de tórax nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatológico
subyacente, pero pueden tener demora antes de disponer de sus resultados. Es
importante considerar también la instalación de una sonda nasogástrica para
descomprimir el estómago, así como realizar maniobras de reclutamiento,
especialmente en aquellos pacientes con una falla respiratoria severa. Es importante
tener una evaluación de todos estos elementos antes de una toma de gases arteriales, de
modo realizar una correcta interpretación de éstos.
C. Sedación
Una vez iniciada la VM, es recomendable aplicar el protocolo de sedación basado en

analgesia, guiado a metas y manejado por el equipo tratante.
Generalmente se define diariamente la meta en un nivel de sedación que permitan tener
al paciente vigil y calmado, o con sedación leve (SAS 3-4), que puede variar según las
condiciones clínicas y cardio-respiratorias del paciente.
D. Mecánica Ventilatoria.
22
Una de las ventajas de la ventilación controlada por volumen a flujo continuo es la

posibilidad de evaluar fácilmente la mecánica ventilatoria, y algunas complicaciones
como obstrucción bronquial o del tubo endotraqueal, o deterioros bruscos en la
distensibilidad estática, que pueden deberse a complicaciones intercurrentes (intubación
monobronquial, neumotórax, etc).
Los parámetros a medir son presiones pico, meseta, y presión media de vía aérea.
La medición de estos parámetros para el cálculo de distensibilidades o resistencias
requiere que el paciente esté bien adaptado al ventilador y no tenga un esfuerzo
espontáneo significativo. Esto puede evidenciarse mediante la observación de la
musculatura cervical y abdominal, y las curvas de presión y flujo.
d.1 Presión pico
En primer lugar, determinamos la presión pico y la presión meseta, y observamos su
diferencia. Para una correcta evaluación de la presión meseta realizamos una pausa
durante la inspiración de 2 a 3 segundos. En adultos, la diferencia entre la presión pico y
la presión meseta no debiera ser superior a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una presión
pico superior a 35 o 40 cmH2O, y ladiferencial de presión pico-meseta es más de 10
cmH2O debemos descartar un componente obstructivo (secreciones, acodaduras TET,
broncoespasmo, etc).
En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede deber al uso de flujos inspiratorios
muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy pequeños (< 7). La auscultación
y la observación de la curva de flujo espiratorio (que evidencia fácilmente la presencia
de PEEP intrínseco) nos puede ayudar a hacer un diagnóstico correcto. La aspiración
traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar la permeabilidad del tubo
endotraqueal.
d.2 Presión meseta

La presión meseta (plateau pressure o Pplat) representa la presión de retracción elástica
del sistema respiratorio (pulmón y pared torácica) al final del ciclo inspiratorio. Es
probablemente una de las variables físicas más importantes en la génesis del daño
inducido por la ventilación mecánica (VILI, de su nombre en inglés ventilator induced
lung injury). La presión meseta debe ser medida repetidamente durante las primeras
horas de conexión al ventilador, así como en los días sucesivos. Idealmente, la presión
meseta debiera ser menor a 25 cmH2O con los parámetros ventilatorios que
programamos al inicio de nuestra asistencia ventilatoria. Presiones meseta sobre 35
cmH2O deben ser evitadas a toda costa, excepto en algunos pacientes que tengan
hipertensión abdominal, en cuyo caso debemos tratar inicialmente el problema
abdominal.
Presiones meseta sobre 35 cmH2O, en ausencia de hipertensión abdominal, es
indicación absoluta de disminuir el VC. Si el VC es inferior a 8 ml/kg y las presiones
meseta están entre 25 y 35 cmH2O, regularmente tenemos una disminución de la
distensibilidad estática toracopulmonar. Estos son pacientes con falla respiratoria de
diversa gravedad, que están propensos a sufrir daño inducido por la ventilación
mecánica. Por este motivo, se hace necesario manejar la relación VC y PEEP, de modo
de lograr presiones de distensión de vía aérea (presión meseta menos PEEP) inferiores a
20 cmH2O.
E. Gasometría
23
Dentro del período de dos horas de conexión al ventilador (idealmente la primera hora,
y aprovechando el período de relajación muscular) el paciente debiera estar
adecuadamente adaptado, y tener evaluación de la mecánica ventilatoria, de imágenes, y
gasometría. Para la gasometría se debe consignar
FiO2, presión media de vía aérea (PVA) y Volumen minuto. Esta es la forma de obtener
el máximo de información de la gasometría sobre la función respiratoria con fines
diagnósticos, pronóstico y terapéutico. Todas las gasometrías matinales deben realizarse
en estas condiciones.
F. Demanda Ventilatoria
La carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado metabólico del paciente, del
compromiso pulmonar, y está fuertemente influenciada por la sedación empleada en el
paciente. El elemento más simple y objetivo es la FR y el Volumen minuto total que
presenta el paciente. La presencia de esfuerzo inspiratorio, espiración activa o la
asincronía, también son índices de un trabajo ventilatorio aumentado y, por lo tanto, de
una ventilación inadecuada. Muchas veces el esfuerzo del paciente no es evidente por la
mera observación de los movimientos tóraco-abdominales. Sin embargo, la observación
de inflexiones negativas de la PVA durante la inspiración o deformidades en la curva de
flujo durante la expiración pueden sugerir esfuerzo persistente.
Disminuir el trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de la ventilación
mecánica. De este modo, la demanda ventilatoria debe ser medida diariamente para
interpretar en forma correcta la gasometría arterial, evaluar la evolución del paciente y
manipular la sedación.
Como hemos analizado anteriormente, dentro de las dos primeras horas ya tenemos una
evaluación completa de la situación cardiorrespiratoria del paciente, incluyendo
mecánica pulmonar, imágenes (radiografía de tórax portátil), demanda ventilatoria y
gasometría arterial. Además, hemos avanzado en los protocolos hemodinámicos y de
sedación. Con todos estos elementos, estamos en condiciones de evaluar el pronóstico y
terapéutica ventilatoria a seguir diariamente con nuestros pacientes.
8. Fisiopatología Respiratoria del Paciente Neurocrítico en Ventilación

Mecánica
El sistema que regula la respiración consta de tres elementos básicos: sensores, centro
respiratorio y efectores. El centro respiratorio está ubicado en el tallo encefálico;
principal responsable de la actividad ventilatoria automática y responde básicamente a
cambios de PaCO2 a través de sensores ubicados en el bulbo raquídeo y en los cuerpos
carotídeos, éste ultimo también sensible a cambios en la PaO2. Un alteración en esta
zona, y que afecte al centro respiratorio, puede llevar a una hipoventilación marcada e
incluso apnea, que va a permitir la acumulación casi ilimitada de CO2 lo que genera
efectos adversos por el aumento de la presión intracraneana, y una perpetuación de la
injuria por hipoxia del tejido cerebral. Los signos de depresión respiratoria se
caracterizan clínicamente por alteraciones en la mecánica y frecuencia respiratoria o
incapacidad de mantener la vía respiratoria permeable. Es por ello que se considera muy
importante la observación atenta del estado de conciencia y de la ventilación del
paciente, pues la aparición de cianosis y taquicardia en la hipoxemia es tardía.
A continuación, analizaremos ciertos aspectos importantes y a veces controversiales de
la ventilación mecánica en el paciente neurocrítico:
24
1. Síndrome de Pares Bajos
El compromiso de los reflejos de la vía respiratoria en presencia de regurgitación o

vomito puede condicionar la aspiración de contenido gástrico y empeoramiento de la
condición clínica del paciente.
En relación a lo anterior, es importante en el paciente neurocrítico la evaluación del
“Síndromes de Pares Bajos”, el que se define como una alteración que provoca la
parálisis o alteración en la función de los pares craneales del IX al XII, afectando al
Glosofaríngeo, Vago, Accesorio e Hipogloso en orden descendente.
Las funciones de estos pares craneales corresponden a:
Glosofaríngeo (IX)
 Sensación y gusto del 1/3 posterior lengua y faringe.
 Inervación del M. estilofaríngeo.
 Estimulación visceral secretomotora glándula parótida.
Vago (X)
 Sensibilidad de laringe, tráquea, bronquios y pulmones

 Parasimpático bronquios, pulmones y vísceras abdominales
 Motora de M. faríngeos y laríngeos.
Accesorio (XI)
 Inervación motora de M. paladar, faringe y laringe
Motor de ECOM y trapecio.
Hipogloso (XII)
 Inervación motora de la lengua
Por ende, si ocurre una alteración en el N. Glosofaríngeo puede generar alteración del
gusto y la sensibilidad, en la deglución faríngea e hipersecreción salival (sialorrea). Si
se afecta el Vago, puede provocar modificación del tono vagal, disfagia, disartria y
alteración del reflejo nauseoso. Y por último, si se afecta el Accesorio e Hipogloso,
provoca disminución del reflejo de tos y deglución respectivamente, así como
disminución en la movilidad de la lengua.
La ausencia o alteración en cualquiera de estos reflejos o en las funciones que cumplen,
impiden mantener la vía aérea permeable y protegerla de una inminente neumonía por
broncoaspiración.
En general, aquellos pacientes con GCS < 8 y con Síndrome de Pares Bajos requieren
de protección de la vía respiratoria en forma obligatoria y un retardo en su
implementación puede traer consecuencias funestas e irreversibles. El tratamiento
definitivo de este problema consiste en la intubación endotraqueal, o la traqueostomía
en pacientes cuyo tiempor de intubación se prolongue por más de 15 días o se sospeche
que sea de larga duración.
2. Hiperventilación, PIC y control del CO2.
25
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal oscila alrededor de 50ml/100g/min por lo que
caídas por debajo de 20ml/100g/min se asocia a daño isquémico. Esta situación puede
ser más crítica en presencia de un consumo de oxigeno cerebral aumentado. En el
trauma cerebral grave, se ha demostrado que el FSC es mínimo en las primeras horas
después del trauma inicial. En todos estos casos, ante el riesgo de agravar la isquemia
cerebral, es imperioso monitorizar el efecto de la ventilación sobre el FSC y el consumo
de oxigeno (SvyO2), mediante un catéter colocado en el bulbo yugular, da una buena
aproximación clínica para decidir la mejor terapia de la HIC. El valor normal de la
SvyO2, depende del FSC y de la extracción de oxigeno, que oscila entre 55 y
70%.
Valores por debajo de 55% en presencia de hiperventilación controlada (HIC), sugieren
una extracción aumentada de oxigeno secundario a un bajo FSC. En este caso, la
hiperventilación puede ser profundamente deletérea y el tratamiento de la HIC debe
estar centrado en aumentar la PPC (inotropos y/o vasopresores), disminuir el consumo
de oxigeno cerebral (sedación) o disminuir el edema cerebral (osmoterapia). Frente a
SvyO2 sobre 65% (hiperemia), la hiperventilación a valores de PaCO2 cercanos a 30
mmHg puede ser intentada como medida temporal para disminuir la PIC.
La hiperventilación induce una disminución aguda de la PaCO2. A nivel sistemático, la

elevación del pH arterial induce en aumento en la excreción renal de bicarbonato, el
cual es un mecanismo lento (horas a días) para llevar el pH al nivel normal y nunca es
completo. A nivel cerebral, en cambio, el bicarbonato del LCR cae más rápidamente
gracias a la acción de la anhidrasa carbónica en los plexos coroídeos, normalizándose el
pH en horas. Como consecuencia, el pH del LCR es corregido a niveles del calibre
arteriolar, el FSC, el VSC, y la PIC vuelven a sus niveles basales.
Por tanto, la hiperventilación puede ser utilizada temporalmente para disminuir la PIC
en casos de edema cerebral o en espera de procedimientos quirúrgicos, previo a drenar
una masa intracerebral. Sin embargo, su uso en forma crónica no es recomendado por la
vasoconstricción que produce puede inducir disminuciones importantes en el FSC y
agravar la isquemia cerebral. Más aún, la hiperventilación produce un aumento en la
presión intratorácica, que puede disminuir el gasto cardiaco y disminuir la PPC.
3. Relación entre PEEP y PIC.
El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en pacientes neurocríticos se

ha contraindicado erróneamente por la posibilidad de aumentar la presión intratorácica,
la cual pudiera dificultar el retorno venoso aumentando la presión intracraneana. Sin
embargo, el uso de PEEP en pacientes ventilados produce una mejoría en la oxigenación
y en la relación ventilación perfusión al reclutar alveolos previamente colapsados. La
presión intracraneana, por otro lado, fluctúa más en relación con cambios en la PaCO2
que con cambios en el nivel de PEEP.
En cualquier caso, la presión media de la vía aérea (PMVA), más que el nivel de PEEP
utilizado, es la presión que mejor se correlaciona con la presión intratorácica, su
transmisión hacia los otros sistemas, el grado de compromiso hemodinámico y con la
oxigenación.
Los pacientes neurocríticos, en especial aquellos con daños cerebral grave, presentan
disminución de la capacidad vital y capacidad residual funcional, atelectasias y diversos
grados de alteración de la permeabilidad vascular y edema pulmonar no cardiogénico.
Todas estas situaciones hacen recomendable el empleo de niveles bajos o moderados de
26
PEEP en estos pacientes. Se recomienda utilizar niveles bajos de PEEP (3 a 5 cmH20)

en todos los pacientes, intentando mantener la FiO2 bajo 0.6 ò 0.7.
4. Falla Respiratoria.
Definiremos tres situaciones de falla respiratoria severa (no excluyentes), en las cuales
se debe convocar al equipo especialista en ventilación mecánica, para definir la mejor
estrategia ventilatoria a seguir:
a. Alto riesgo de VILI:

- Pplat > 25 cmH2O con VC 6 ml/kg, ó
- Pplat >30 cmH2O con VC 8 ml/kg.
Frente a PIA > 20 mmHg o evidencia de disminución de compliance torácica se puede
usar Pplat > 35.
Aquí puede haber pacientes sin gran deterioro de la oxigenación, pero con pulmones
considerados “rígidos”.
b. Falla respiratoria hipoxémica:

- PaO2 <60 mmHg con FiO2 <0.6 y PEEP >10 cmH2O, o
- Pa/FiO2 <200 con PEEP >5 cmH2O, o
- IOx >15
Esta definición se topará con aquella de Daño Pulmonar Agudo (ALI) o
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Puede ser secundario a sepsis,
neumonía, tromboembolismo pulmonar, etc.
c. Falla respiratoria hipercápnica:

-PaCO2 > 60 mmHg con Vmin >12 l/min (o 150 ml/kg/min).
Aquí se incluye pacientes con ALI/SDRA y limitación crónica al flujo aéreo
(LCFA). Muchas veces, predomina el problema ventilatorio por sobre la oxigenación.
Pacientes que tengan una PaO2/FiO2 (PaFi) > 200, PaCO2 < 60 y Vmin < a 10 o 12 l/m
son candidatos a plantear un destete precoz, una vez que la patología de base esté
controlada o en vías de resolución. A la inversa, pacientes con
PaO2/FiO2< 200, índice de oxigenación (IOx = PVA * 100 / PaFi) > 10, o Vmin
> 12 l/m son criterios de falla respiratoria severa, en cuyo caso debemos considerar la
medición de la presión esofágica, o hacer una prueba de selección de PEEP.
9. Weaning y Extubación.
La intubación Endotraqueal (IET) se realiza para mantener, proteger y proveer de una

vía aérea permeable al paciente. Una alteración en la permeabilidad de vía aérea puede
producirse por una aspiración pulmonar, cuando existe obstrucción de la vía aérea
superior, compromiso de conciencia moderado u oscilante, disfunción bulbar u
obstrucción mecánica por caída de la lengua hacia la pared posterior de la faringe
(floppy airway). Por tanto, toda causa que produzca una alteración en la permeabilidad
de vía aérea o la necesidad de conexión a ventilación mecánica invasiva, requiere de
IET.
Cabe destacar que éstas son las indicaciones de intubación y no necesariamente de
conexión a ventilación mecánica, cuyas indicaciones de conexión fueron detalladas
anteriormente en este artículo. La indicación de ventilación mecánica y de conectar a
cualquier paciente neurocrítico es multifactorial donde principalmente lo que cobra
27
mayor importancia es la clínica y debe ser realizada con la urgencia que amerita cada
caso en particular, incluso sin esperar resultados de laboratorio.
Sin embargo, como este punto constituye uno de los principales campos de acción del
kinesiólogo intensivo, se desarrollará más detalladamente en un próximo capítulo.
Referencias
 Cruz M. Aparto respiratorio, Fisiología y clínica. Capítulo 60. 5º Edición.
 Arellano D. Kinesiología intensiva procedimientos y técnicas. Hospital
clínico de la Universidad de Chile, 2006, 25(4):17-25
 Capitulo xxix: principios de ventilación mecánica, guías para manejo de
urgencias.
 Tomicic F, Vinko y Andresen H, Max. Ventilación mecánica en el
paciente con lesión cerebral aguda. Rev. méd. Chile. 2011, vol.139, n.3,
pp. 382-390.
 Gustavo René Piñero, Daniel Agustín Godoy et al. Ventilación mecánica
en el paciente neurocrítico Parte I: bases fisiológicas para su correcta
implementación. 2010
 Gustavo René Piñero, Daniel Agustín Godoy et al. Ventilación mecánica
28

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Klgo. Sebastián Osorio Icart / Klgo. Rodrigo Llantén Poblete / Klga.

Aracelly Solis Moyano

Los pacientes en estado neurocrítico requieren frecuentemente apoyo ventilatorio

Los pacientes con daño cerebral independientemente de su origen, se encuentran en un

1. Alteración del “drive” ventilatorio, por compromiso del centro respiratorio a

2. Compromiso del nivel de conciencia o síndrome de pares bajos que

3. Falla de los músculos respiratorios con su consecuente fatiga muscular

1. Generalidades en ventilación mecánica

La ventilación mecánica (VM) se indica en pacientes que tienen un trastorno grave

• Manejar o apoyar el intercambio gaseoso pulmonar:

• Aumentar el volumen pulmonar:

• Manejar o disminuir el trabajo respiratorio

2. Clasificación de los ventiladores mecánicos

Los ventiladores se clasifican de acuerdo al mecanismo por el cual introducen el gas al

a. Según la presión generadora del ciclo:

• Ventiladores de presión negativa extra torácica: Este tipo de ventilador, llamado

• Ventiladores de presión positiva: A diferencia de los anteriores, en éstos la inspiración

b. Según la fuente de energía:

c. Según el tipo de flujo entregado:

3. Conceptos Básicos de Ventilación Mecánica

Con el fin de comprender los modos ventilatorios y su clasificación, es necesario

Frecuencia Respiratoria (FR): Número de respiraciones realizadas en un minuto. Se

Tiempo de Pausa Inspiratoria: Tiempo posterior al tiempo inspiratorio, en el cual

Presión Inspiratoria Máxima (PIM): Es también conocida como Presión Inspiratoria

Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP): Es la presión positiva generada en

El objetivo del PEEP es:

1. Evitar el desreclutamiento alveolar, permitiendo mantener los alveolos distendidos.

Robert Chatburn clasificó los ventiladores mecánicos y sus modalidades subdividiendo

I. Gatillaje o Trigger: Corresponde al esfuerzo umbral que debe realizar el paciente

II. Limitación: Es la variable que se mantiene constante durante la fase de inspiración.

a) Limitado por flujo: Modalidad ventilatoria donde el flujo inspiratorio se

b) Limitado por presión: El parámetro constante durante la inspiración es la

Un ventilador puede ser:

1. Respiraciones mandatorias (obligatorias): Corresponde respiraciones

Estas distintas modalidades pueden tener 2 tipos de control:

1. Volumen control: En donde el ventilador mecánico entrega un volumen

2. Presión control: En este tipo de control, es la presión inspiratoria la fijada

Ventilación mandataria controlada (VMC)

Ventilación mandataria asistida/controlada (A/C)

Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)

Ventilación con Presión de Soporte.

Es una modalidad gatillada por el paciente, ya que si no hay respiración espontanea no

La ventaja que me entrega la PS, es que permite mayor sincronía paciente-ventilador,

Un RISE TIME RAPIDO es mejor en los pacientes obstructivos y un RISE TIME

Corresponde al criterio de ciclaje, y vamos a ocupar sensibilidad espiratoria en PS.

*Acordarse de que la PS es fija, pero el esfuerzo del paciente es variable.

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

6. Otras modalidades ventilatorias

Nuevas Modalidades Ventilatorias:

En si las nuevas modalidades Ventilatorias tienen la gracia que algunas se pueden

La mayoría de estas nuevas modalidades se basan en la ecuación de movimiento:

Trabajo VM + Trabajo muscular = Carga Resistiva + Carga Elástica

Pero en la presión BiNivel la Presión Inspiratoria no parte sobre el PEEP, si no que

Por lo tanto si subo el EPAP y no modifico el IPAP, la PS/PC va a disminuir y por lo

Ventilación con Liberación de Presión de la Vía Aérea (APRV)

Es un tipo de modalidad que permite la respiración espontanea bajo presión positiva en

Lo que me permite esta modalidad es tener al paciente respirando en una modalidad

Nombres conocidos como:

 APRV (Evita 4, Draguer).

 Presión Positiva Variable en VA (VPAP, Galileo, Hamilton).

 CPAP con Liberación.

 BiLevel (Bennett 840).

La presión que daña al pulmón es la presión transpulmonar: