UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS DE
Acreditada Resolución Nro. 173-SE-33-CACES-2020
ENFERMERÍA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD-CARRERA ENFERMERÍA
Programa de Prácticas Formativas de CÓDIGO: 003E
PROCESO:
Enfermería VERSIÓN: 02-modif-KC
Desarrollo de las Prácticas Clínicas y FECHA APROBACIÓN 22-05-2023
SUB PROCESO:
Comunitarias PÁGINA: Página 1 de 2
CÉDULA/HCL NIVEL DE SERVICIO DIAGNÓSTICO MÉDICO MEDICACIÓN RESULTADOS DE EDAD
ATENCIÓN PRESCRITA EXAMENES
1001422953 II Nivel Cirugía Colecistectomía subtotal Butilescopolamina 40Control de glucemia 89 años
fenestrada + dren mg I.V cada 8 horas Glucosa: 76,7 mg/dl
Metrocoplamida 5mg Biometría hemática
I.V cada 8 horas Leucocitos: 10, 18 ul
Enoxaparina 40 mg S.C
(alto)
cada día Hematocrito: 28,3% (bajo)
Tramadol 50 mg I.V 12
Hemoglobina: 10,1 mg/dl
cada horas (bajo)
Omeprazol 40 mg I.V Glóbulos rojos: 2,99 x10-3
cada día (bajo)
Piperacilina + Plaquetas: 521 x10-3
tazobactam 400 mg + (alto)
500mg IV cada 6 horas
Linfocitos: 10,5 % (bajo)
Paracetamol 1 gramo Uroanálisis
I.V cada 8 horas Cuerpos cetónicos:
negativo
Glucosa en orina: negativo
Bilirrubinas: negativo
Nitritos: negativo
Bacterias: +
Color: amarillo
ph: 5.0
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (NANDA) CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Tipo Diagnóstico de riesgo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
/diagnóstico DIANA
Dominio 2. Nutrición Dominio: Salud fisiológica 120801 Estado de 2. Sustancial a 4. leve 2-4
Clase 4. Metabolismo (II) ánimo deprimido
Código 00179 Clase: Respuesta 120832 Disminución 3. Moderado a 4. leve 3-5
Definición: Susceptible de variación de los niveles terapéutica (AA) del apetito
séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que
puede comprometer la salud
Etiqueta: Riesgo de nivel de glucemia inestable Código: 1208
Resultado: Nivel de
Factores relacionados: Conocimiento insuficiente de depresión 120835 Pensamientos 2. Sustancial a 4. leve 2-4
la gestión de la enfermedad, La actividad física diaria recurrentes de muerte
media es inferior a la recomendada según el sexo y la
edad, Ingesta diaria insuficiente
Características definitorias: ------ 120814 Tristeza 2. Sustancial a 4. leve 2-4
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: 4.Seguridad Clase: V.Control de riesgos Dominio: 2. Fisiológico complejo Clase: G Control de electrólitos y
acidobásico
Tipo de intervención: Código: 6680 Tipo de Intervención: Código: 2130
Independiente Dependiente
Intervención: Monitorización de los signos vitales Intervención: Manejo de la hipoglucemia
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: El control de signos vitales es uno de los FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Mantener el nivel de glucosa en la sangre
pilares fundamentales en la valoración de enfermería, el profesional dentro de un rango saludable ayuda a prevenir muchas complicaciones
puede recuperar y visualizar los parámetros fisiológicos del paciente con relacionadas con la diabetes. Un buen control de la hipoglucemia puede
el tiempo. Además de visualizar de forma bastante sencilla las tendencias prevenir el aparecimiento de convulsiones o la pérdida del
de los signos vitales, por ejemplo, el profesional de enfermería puede conocimiento (desmayarse o entrar en coma), el control por parte del personal
llevar un seguimiento más global de la progresión del bienestar del de salud puede ayudar a prevenir los problemas de salud que pueden
paciente. (1) presentarse con la diabetes y se debe aumentar la conciencia de enfermedad
al paciente y mejorar su adherencia terapéutica por varios motivos. (3)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y 1. Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia
después de la actividad, según corresponda. (Se realiza la toma de signos
vitales al dos veces en el turno o según indicaciones médicas)
2. Monitorizar la pulsioximetría. (Se toma la saturación de oxígeno al 2. Vigilar la glucemia, si está indicado. (Realizar la medición de la glicemia
paciente en el turno) capilar y registrar los valores.)
3. Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de 3. Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia (temblores,
la piel. (Se inspecciona la piel cada día para evidenciar cambios) diaforesis, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, taquicardia,
palpitaciones, escalofríos, piel sudorosa, aturdimiento, palidez, hambre,
náuseas, cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad, calor, mareo, sensación de
desmayo, visión borrosa, pesadillas, gritos durante el sueño, parestesias,
dificultad de concentración, habla dificultosa, incoordinación, cambios de
conducta, confusión, coma, crisis comiciales)
4. Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado 4. Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
respiratorio, según corresponda. (Se toma los signos vitales al medio día y
se valora los cambios que existen)
5. Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e 5. Se puede recomendar si el paciente se encuentra consciente y mantiene
hipertermia. reflejo de deglución o capacidad para comer, se indicará la ingesta de 15
gramos de carbohidratos por vía oral y reevaluar en 15 minutos. (ejemplo una
taza de 200ml de agua + 2 cucharadas de azúcar.)
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: 3. Conductual Clase: R. Ayuda para el Dominio: 1. Fisiológico básico Clase: D. Apoyo nutricional
afrontamiento
Tipo de Intervención: Código: 5330 Tipo de Intervención: Código: 1160
Interdependiente Interdependiente
Intervención: Control del estado de ánimo Intervención: Monitorización nutricional
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: El control emocional ayuda a disminuir e FUNDAMENTO CIENTÍFICO: La evaluación del estado nutricional es
desgaste psicológico y permite hacer frente a las dificultades que aparecen extremadamente importante para garantizar que todos los pacientes tengan
en el día a día. Permite controlar los sentimientos y las emociones de la una mejor calidad de vida. Al evaluar el estado nutricional, además de
persona. Las emociones repercuten en la salud, pues cuando son positivas identificar la desnutrición y la causa de síntomas como pérdida y aumento
refuerzan el sistema inmunológico y, en caso contrario, producen un efecto de peso, fatiga excesiva, estrés y problemas gastrointestinales, es posible
perjudicial en la respuesta inmune y en el sistema endócrino.3 prescribir una terapia nutricional adecuada, para evitar los riesgos de
enfermedades crónicas y desnutrición.4
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Ayudar con el autocuidado, si es necesario. 1. Observar la presencia de náuseas y vómito
2. Vigilar la función cognitiva (concentración, atención, memoria, capacidad 2. Monitorizar las entradas y salidas. (Registrar en la hoja de ingesta y
de procesar información y toma de decisiones). excreta)
3. Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y 3. Identificar los cambios recientes de apetito y actividad
realizar actividades con otros
4. Ayudar al paciente a expresar los sentimientos de una forma adecuada 4. Evaluar el estado mental (p. ej., confusión, depresión y ansiedad)
)
REGISTRO DE ENFERMERÍA
S: La paciente refiere: “me siento más o menitos no mas”
O: Paciente de 89 años de edad con diagnóstico postquirúrgico mediato de colecistectomía subtotal fenestrada + dren a la valoración presenta facies
ligeramente pálidas, mucosas orales y nasales semihúmedas, saturando 90% com apoyo de oxígeno por cánula nasal a 1 Lt, tiene vía central funcional,
permeable y se realiza curación, abdomen suave, depresible y doloroso a la palpación en mesogastrio con EVA 5/10, tiene dren de jackson en flanco
derecho que ha eliminado 75 ml de líquido serohemático, miembros superiores de +/+++ que deja fóvea y presencia de hematomas en ambos miembros,
diuresis eliminado por sonda foley 200 ml de características claras, miembros inferiores con edema de +++/+++ que no deja fóvea.
A: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con Conocimiento insuficiente de la gestión de la enfermedad, La actividad física diaria media
es inferior a la recomendada según el sexo y la edad, Ingesta diaria insuficiente.
P: (1280) Nivel de depresión
(120801) Estado de ánimo deprimido
(120827) Eventos negativos de la vida
(120832) Disminución del apetito
(120835) Pensamientos recurrentes de muerte
(120814) Tristeza
I:
(6680) Monitorización de signos vitales
(2130) Manejo de la hipoglucemia
(5330) Control del estado de ánimo
(1160) Monitorización nutricional
E: Escala EVA 2/10, Escala Morse (60) y Escala Norton (11) ambos con riesgo altos, se realizó control de glicemia con 74 mg/dL a las 11 am y pendiente
comunicar a trabajo social sobre condición familiar.
REEVALUACIÓN:
Elaborado por: Belén Chalacán Fecha: 07/06/2023
Observaciones de la docente:
Bibliografía
Dietbox. La importancia de evaluar el estado nutricional del paciente [Internet]. Blog da Dietbox. Dietbox; 2020 [cited 2023 Jun 7]. Available from:
https://blog.dietbox.me/es/la-importancia-de-evaluar-el-estado-nutricional-del-paciente/
Estado de ánimo incide en la salud [Internet]. Unam.mx. [cited 2023 Jun 7]. Available from:
https://www.dgcs.unam.mx/boletin/bdboletin/2020_864.html
Manejo de la hipoglucemia. Samu.cl. [cited 2023 Jun 7]. Available from: https://www.samu.cl/wp-content/uploads/2019/04/Exenta-N%C2%BA42-
Manejo-de-Hip%C3%B3glicemia-m%C3%B3viles-b%C3%A1sicos.pdf
NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. 2015 – 2017.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), 6ta ed.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7ma ed.
