Universidad Laica “Eloy Alfaro” de Manabí

Facultad de Medicina
MATERIA:
CIRUGÍA

DOCENTE:

DR. JHONNY XAVIER LOOR MARQUINEZ

GRUPO 4:

HISTORIA CLÍNICA

ESTUDIANTE:

CISNEROS RODRÍGUEZ ANTHONY ARIEL

MUÑOZ GARCIA DENYS YULETZY
PINARGOTE BRIONES MISHELL DENISSE

CURSO/PARALELO:

OCTAVO “A”

CARRERA:

MEDICINA

PERIODO:

2023(1)
 HISTORIA CLÍNICA (05/04/2023)
ANAMNESIS
Nombres y apellidos: Ruth Rosemary Rezabala Cuenca
CI: 1306933407
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 30/09/1971
Edad: 52 años
Fecha de ingreso: 04/04/2023
MOTIVO DE INGRESO
Dolor abdominal agudo en hipocondrio derecho
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 52 años de edad que cursa con dolor abdominal tipo punzante de
24 horas de evolución que fue aumentando gradualmente (de visceral a parietal) ubicado
en el hipocondrio derecho, que se irradia en forma de cinturón hacia posterior del lado
derecho, acompañado de escalofríos, reflujo gastroesofágico, fiebre y diarreas
amarillentas, además de mencionar que produce grandes cantidades de orina por la
noche. El dolor disminuye en posición decúbito supino y aumenta con la inspiración y
el movimiento brusco. Refiere tener episodios similares y esporádicos, pero leves desde
hace 6 años con causa aparente la ingesta de mariscos. La paciente relata haber tomado
analgan y buscapina sin tener alivio de los síntomas, por lo que actualmente el dolor es
moderado.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Personales: No refiere ninguna enfermedad o procedimiento anterior.
Familiares: No refiere ninguna enfermedad
INTERROGATORIO FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Dolor abdominal agudo.
Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.
Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.
Genitourinario: Poliuria nocturna.
Osteoarticular: Sin datos patológicos aparentes.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
SIGNOS VITALES
TA: 125/85
Tº: 37ºC
FC: 65 lpm
FR: 14 rpm
SATO2: 97%
INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL
Paciente que se encuentra en decúbito supino, de raza mestiza, con facies de
intranquilidad y dolor pero con coloración normal, con biotipo morfológico endomorfo,
con buenas facultades mentales, orientada en tiempo y espacio, con resequedad de
mucosa bucal y abdomen con distensión generalizada sin observaciones alarmantes, se
muestra cooperativa al interrogatorio.
PALPACIÓN
Superficial: Textura de piel abdominal sin anormalidades
Profunda: Dolor en toda la región abdominal sin resistencia, sin signo de peritonismo.
Signo de Dunphy, de Murphy y su maniobra positivos.
AUSCULTACIÓN
Torácica: Ápices y bases pulmonares conservadas sin ruidos alarmantes
Abdominal: Presencia de ruidos hidroaéreos aumentados en mesogastrio y fosa iliaca
izquierda.
PERCUSIÓN
Sonidos timpánicos en toda la región abdominal y de tipo mate en el hipocondrio
derecho, además de tener positiva una puño percusión bilateral renal.
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Diagnostico sindrómico: Síndrome abdominal agudo inflamatorio infeccioso
Diagnóstico diferencial:
• Colecistitis
• Urolitiasis
• Colelitiasis
Diagnostico patológico definitivo: Colelitiasis (confirmado por clínica y puño
percusión positiva)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES GENERALES
EXAMENES ESPECÍFICOS
Ecografía abdominal:
TC axial abdominal: Valoración renal
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO: Nefrolitotomía