Bipedestación y marcha patológica

Cuando hablamos de concepto de patología en postura y movimiento, tenemos que

entender los conceptos de posturas. Dentro de nuestro cuerpo existe un punto específico
en el espacio donde convergen todas las fuerzas mecánicas y donde se distribuye el peso
hacia la parte más inferior, esto permite mantener una postura en bípedo de forma
adecuada y al mismo tiempo generar desplazamientos del centro de masa o del CG de
nuestro cuerpo de forma segura y sin perder el equilibrio.
Como se puede ver en esta imagen, el CG del
cuerpo lo encontramos entre T8 y el proceso
xifoides, aproximado al eje posterior del cuerpo
vertebral de T8, donde se proyecta hacia inferior,
a la altura del trocánter mayor del fémur, pasa
por los cóndilos femorales y cae lateralmente en
el tercio inferior del pie.

Para poder entender los conceptos de bipedestación y marcha patológica, debemos

entender que primero, el estar asociado a posibles signos que puedan deberse a una
postura o marcha normal, lo cual se puede verificar en cuanto a la anamnesis, exámenes
complementarios, exploración física, determinando así una etiología variable que pueda
estar afectando la postura y los trastornos de marcha asociados, y al mismo tiempo poder
determinar posibles intervenciones terapéuticas.

Etiología de los trastornos de la marcha

y la bipedestación
Estos factores muy variados pueden ser
de bajo riesgo (rápidamente
modificables) y de alto riesgo (complejos
de modificar).
Cuando hablamos de conceptos relacionados con el trastorno de bipedestación y marcha,
nos vamos a enfrentar en el 90% de los casos con trastornos de hipotonía o hipertonía que
generan un cambio en la estructura espacial de los segmentos relacionados con el centro
de gravedad, la base de sustentación y el área de apoyo.
En un factor menor vamos a encontrar trastornos distónicos, que son una variación entre
el concepto de hipertonía e hipotonía.
Hipotonía; en estos casos encontraremos.
- Aumento de la amplitud articular.
- Perdida de esquema sensorial corporal
- Inhibición del control postural axial
- Disminución de las respuestas reflejas.
Esto condiciona de forma negativa la capacidad de respuesta del cuerpo del cuerpo en
relación a la gravedad. Por lo tanto, los conceptos de hipotonía, los segmentos van a caer
en favor a la FG, generando un trastorno en la posición del centro de gravedad en relación
a la base de sustentación, generando un desplazamiento inferior y anteriorizado,
provocando en el cuerpo una postura relacionada con la incapacidad de vencer la FG.
Hipertonía; en estos casos encontramos.
- Disminución de la amplitud articular.
- Alteración relacionada con el esquema corporal
- Exacerbación de control postural axial
- Aumento de respuestas reflejas patológicas o primitivas
En este caso, el aumento y tono excesivo va a generar una hiperespuesta en relación a la
fuerza de gravedad producto de un trastorno relacionado con la capacidad de poder
entender el entorno, como la sensibilidad profunda y también el trastorno del control
inhibitorio central que modula el tono postural.
Este control inhibitorio va a generar una respuesta exagerada de los mecanorreceptores y
de los propioceptores, los cuales van a generar descargas reflejas patológicas,
aumentando el tono muscular postural en contra de la FG y exacerbando la respuesta del
tono postural en respuesta a la gravedad.
Por lo tanto, en estos casos el cuerpo genera una sobre reacción en contra de la FG, en
cierta forma podríamos decir que esto facilita a que la persona, independiente de que
tenga una lesión primaria, facilita, aun así, con un trastorno neurológico poder vencer la
FG, pero lo hace de una forma exagerada e inadecuada, por lo tanto, también es un
trastorno que debe modularse y facilitarse, permitiendo una normalidad en el movimiento
y postura.
Por lo tanto, en la hipotonía, al tener una mayor amplitud articular, podríamos decir que
el movimiento estaría facilitado, pero el control postural estaría disminuido. En el caso de
la hipertonía, podríamos decir que el movimiento va a estar disminuido, pero las
respuestas posturales estarán muy facilitadas producto del mismo aumento postural axial.

Bípedo hemiparético espástico

En la posición inicial, el bípedo espástico hemiparético que es el primer caso que vamos
observar, podemos entender esta bipedestación como una hiperespuesta tónica
secundaria a una lesión central, en este caso las características posturales nos hacen
pensar de que el tono flexor y extensor no generan una correcta armonía en su sinergia, lo
que llevaría al tono flexor a ir a favor de su aumento significativo en comparación al tono
extensor, llevando a una postura característica de esta patología, relacionada con un
aumento del tono flexor del hemicuerpo afectado.
En este caso podríamos observar, posturalmente hablando, que en la bipedestación
hemiparético espástica, encontraríamos lo que se observa en el esquema corporal azul y
verde. El hemicuerpo afectado se ve con un patrón flexor aumentado por la respuesta
patológica de los propioceptores del pie.
En el plano sagital, la columna realiza una flexion lumbar, desplazando el cg hacia anterior
y la pelvis tiende a generar una anteversión, lo cual facilita la semiflexión de rodilla, sin
embargo, la persona compensa con hiperextensión de rodilla.
En el plano frontal se observa un desplazamiento del cg hacia el hemicuerpo sano,
permitiéndole así al usuario mantener un bípedo estable.
Los segmentos másj afectados y generan un aumento de tono significativo, se relacionan
principalmente con:
- Aumento del tono en rotación e inclinación de cabeza, asociadas a las respuestas
patológicas primitivas, muy similares al reflejo tónico cervical asimétrico, esto
principalmente por el desencadenamiento de estas respuestas relacionadas con
los propioceptores del cuello, los cuales generan una hiperespuesta por la falla de
control tónico cervical, producto del desbalance en la facilitación e inhibición del
tono debido al daño en la lesión de la primera motoneurona.
Esta inclinación y rotación de la cabeza hacia el lado sano, desencadenaría la respuesta
tónica de unos grupos musculares muy selectivos, principalmente aquellos que tienen
respuesta tónica y fásica. La porción anterior del deltoides genera una elevación y
anteposición de la cabeza humeral, llevando el humero en rotación interna, al mismo
tiempo, las fibras medias e inferiores del pectoral mayor también traccionan el hombro
hacia la aducción y rotación interna, la cabeza corta del bíceps braquial y el braquial
también generan una flexión del codo mantenida y se termina esta cadena del MMSS con
un aumento del tono en el braquiorradial, pronadores y flexores superficiales de los
dedos, generando esta triple flexión característica en la bipedestación hemiparético.
También existe un desbalance en el control de los oblicuos internos y externos, lo cual
genera una inclinación y rotación contralateral, facilitando la inclinación del tronco hacia
el lado sano.
Por su parte, el psoas iliaco genera una flexión de cadera del lado parético, por un
aumento de tono y acortamiento selectivo de este musculo, acompañado del aumento de
tono del aductor largo y semitendinoso que también facilitan la aducción y rotación
interna del lado parético (cadera).
Los gastrocnemios y los peroneos al aumentar su tono generan una flexión plantar y una
inversión de tobillo, además los flexores de dedos también cierran con aumento de flexión
y la supinación del antepié, como una supinación interna mantenida, lo cual genera el
patrón característico del pie en equino.

Bípedo, hemiparético flácido.

El hemiparético flácido se puede dar por lo general cuando existe una lesión completa
relacionada con el control tónico, facilitado por la formación reticular y la modulación de
los ganglios basales. En este tipo de casos nos enfrentamos a usuarios donde su
hemicuerpo afectado sede a favor de la gravedad, como se observa en la imagen y las
características posturales cambian significativamente.
En el plano frontal se observa una depresión del hombro y cintura escapular, una caída del
brazo hacia la vertical y una caída del tronco, compensada por los oblicuos laterales del
lado sano, evitando su caída en favor de la gravedad.
En estos casos también el centro de gravedad se desplaza hacia el lado sano y levemente
hacia anterior, facilitando el tono flexor, pero en la mayoría de estos casos de hemiparesia
flácida, tienden a mantenerse la actividad de los glúteos mayores y del cuádriceps en
cierto punto, lo que permite una mejor respuesta a la cara de la extremidad inferior
durante la bipedestación. La mayoría de los hemiparético flácidos tiene mejor control en
la cintura pélvica, en comparación a los hemiparético espáticos en primera fase,
facilitando la recuperación de marcha mucho mas pronta. En caso de los hemiparético
flácidos, esta respuesta flácida es mucho mas persistente en MMSS, por lo cual
deberíamos centrarnos mas en la recuperación de cintura escapular en la fase inicial y
darle mucho énfasis, además de darle mucho énfasis en la rehabilitación del tronco
superior, mejorando la respuesta de los oblicuos del lado hemiparético y así mejorar la
respuesta del tronco en contra de la fuerza gravitatoria.

Bípedo, paraparetico espástico

En este caso el cambio de posición lo observamos en las extremidades inferiores. En una

paraparesia se asocia principalmente a una lesión de primera motoneurona globalizada,
principalmente asociado a lesiones de daño orgánico central (parálisis cerebrales), en
donde estas lesiones conjuntas y bilaterales, generan un aumento del tono flexor bilateral,
lo que generaría la misma respuesta que un hemiparético espástico, pero de forma
bilateral en MMII, no involucrado de gran medida el hipertono del tronco y extremidad
superior. En este caso también existe una caída del CG, pero esta caída esta controlada en
la línea media y la línea de gravedad obviamente sigue cayendo en ambos pies.
En el plano lateral, podemos observar que el CG se desplaza levemente hacia anterior,
facilitado por la anteversión pélvica y por la extensión del tronco superior, a diferencia de
los casos anteriores donde la caída del tronco era en flexión, aquí existe un tono extensor,
facilitando la posibilidad de mantenerse en bípedo. Otras características de este bípedo,
es que el apoyo plantar es incompleto, debido al aumento de la posición de pie en equino
bilateral, en algunos casos solo genera apoyo en los ortejos o el antepié.

La bipedestación en usuarios que tienen ataxia o esta alteración con el control de la

modulación dopaminérgica o trastornos cerebelosos que podrían eventualmente generar
trastornos en la capacidad de respuesta del balance y el equilibrio del cuerpo en contra de
la FG, podemos observar un aumento de la base de sustentación, lo cual es lo más
característico de este bípedo, que facilitaría la organización del Cg dentro de la base de
sustentación, debido a esta poca capacidad de poder tolerar la respuesta en relación al
balance y el equilibrio, debido a la perdida de las capacidades centrales relacionadas con
esta área, el aumento de la base de sustentación compensaría la ineficiencia de las
respuestas posturales asociadas a la estabilidad y equilibrio, siendo la característica a este
tipo de posturas.
Dentro de las bipedestaciones patológicas, principalmente podemos encontrar estos 4
tipos de bipedestación, podemos encontrar algunas variantes, sin embargo, por lo general
son combinaciones de las ya vista anteriormente.
Cuando hablamos de marcha, hablamos de un concepto complejo, debido a que en este
caso debemos desplazar nuestro centro de gravedad en relación al cambio de la base de
sustentación y área de apoyo. Este desplazamiento debe mantenerse en una línea recta
entre ambos pies y esto está dado en un pequeño desplazamiento ondulante, en donde el
Cg se desplaza levemente hacia el punto donde está la fase de apoyo para después dar
cambio hacia el lado de apoyo contralateral, esta ondulación del cg es normal cuando el cg
orbita dentro de la misma base de sustentación.
La primera marcha patológica que veremos es la marcha hemiparético espástica.

Marcha hemiparético espástica

En este caso existe una asincronía de los pasos, debido a que el lado parético tiene una
fase de apoyo disminuida, ya que evita que el cg se desplace hace aquel lado evitando
perder el equilibrio por la FG.
Este caso se asemeja a la marcha anadina, sin embargo, la anadina es bilateral, hay una
caída del antepié bilateral en la fase de oscilación por la falta de flexión dorsal.
Esta marcha es poco frecuente y se considera una monoparesia, se asocia a lesiones
especificas secuelares del plexo sacro o ciático, por traumatismos, por lesiones
compresivas y también asociados a patologías infecciosas o autoinmunes.
En este caso el ritmo de marcha es estable, la asincronía de los pasos es mínima en
comparación a la marcha hemiparético espástica, la longitud del paso se mantiene
simétricas, pero esta afección de la flexión dorsal genera poca tolerancia a la marcha y
disminuyendo la capacidad de desempeño.
En este caso no se genera alteración rítmica de la secuencia del paso, pero si en el
desbalance del control pélvico, por la incapacidad del glúteo medio de estabilizar la pelvis
en la fase de apoyo.
Acá hay una pérdida total entre el cg, la base de sustentación y áreas de apoyo. El cambio
selectivo de la base de sustentación a través del desplazamiento y la inestabilidad
asociada a la lesión centrales, relacionadas principalmente con daños cerebelosos, se
puede observar que genera un aumento de la BDS, un aumento del plano lateral de la
marcha, compensando la capacidad de desplazarse aumentando la base de sustentación
de forma lateral. Típico en lesiones de las vías cordonales posteriores.
A diferencia de la marcha atáxica, se caracteriza por una disminución del área de apoyo y
BDS, permitiendo así mantener el CG dentro de la BDS. La inclinación anterior es también
característico para dejar caer a inferior de la pelvis el centro de gravedad y as mantenerlo
estable en todo momento. Marcha de pasos cortos, el pie no alcanza a sobrepasar el
contralateral, las fases de oscilación y apoyo se pierden completamente, hasta el punto de
arrastrar los pies cuando los desplazan, debido a que el centro de gravedad cae hacia
anterior e inferior (caudal) entre los ortejos, cualquier desbalance anterior produce una
caída.
Se caracteriza por el aumento de tono de los miembros inferiores y su posición en Crunch
o tijera, gran aumento de tono en músculos internos del muslo, principalmente aductores,
además del psoas iliaco; generando flexión y aducción excesiva, una disminución de la
capacidad de respuesta de los músculos extensores de rodilla y un aumento del tono de
flexores de rodilla y tobillo (flexores plantares), lo cual genera una pérdida del apoyo del
talón y un aumento del tono completo de las extremidades, el tronco compensa con un
aumento de tono significativo incluso, en ocasiones como en la imagen, la persona
compensa con aumento de tono de las extremidades superiores.
En muchos de estos casos es la única posibilidad que tienen estos usuarios para poder
desplazarse, por lo tanto, se intenta no romper con esta estrategia muchas veces, debido
a que si se disminuye significativamente el tono o se da más laxitud a los músculos
afectados podría incluso perder la capacidad de desplazamiento.
Las lesiones de estos casos están relacionadas con las vías piramidales bilateral.
En la marcha apraxica, que es similar a la atáxica, pero en este caso no existe gran pérdida
lateral del centro de gravedad, ni un aumento de la base de sustentación en el plano
lateral, si hay una perdida de la secuencia tanto de la fase de apoyo como oscilación,
similar a una marcha parkinsoniana. Este tipo de marcha es mas bien temerosa, donde la
persona tiene control delas extremidades para poder desplazarse, pero no tiene la
capacidad para organizar sus movimientos de forma adecuada, existe una buena
coordinación de los músculos flexo extensores, pero no una buena percepción entre el
coeficiente sensorial y motor para lograr una buena relación y generar así buenas
respuestas de apoyo y respuestas anticipatorias de postura y movimiento, esto es
finalmente lo que genera una inseguridad e incapacidad de un desplazamiento seguro.
Esta marcha se asocia a lesiones del lóbulo frontal y podemos observarlo en pacientes con
daño cognitivo severo, como en demencias de tipo Alzheimer o de tipo vascular