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ESTRABISMO 5

Estrabismo
Generalidades Etiologa y clasificacin Valoracin clnica Esotropas infantiles Exotropas infantiles

Generalidades
Estrabismo es la alteracin de la alineacin de los ejes visuales, con el consiguiente defecto de la visin binocular, que puede ser manifiesta (tropas) o latente (forias)

Visin binocular
Es capacidad de integrar los estmulos percibidos por cada ojo para formar una sola imagen.
Es la base de la estereopsia (Visin 3D). Esto requiere un perfecto equilibrio de los sistemas motores y sensitivos del ojo.

Visin binocular
Para lograr la VB ambas retinas deben ser estimuladas en puntos correspondientes. La VB se desarrolla los primeros aos de vida y requiere 3 factores: - Buena AV en ambos ojos. - Coordinacin de los ojos en todos las direciones de la mirada (para correspondencia retiniana). - Capacidad de la corteza occipital para fusionar las imgenes de ambos ojos.

Motilidad ocular
A cargo de la musculatura extrinsca.
Distintas formas de movimiento: - Ducciones. - Versiones. - Vergencias.

Movilidad ocular
DUCCIONES Aduccin Abduccin Depresin Elevacin Intorsin Extorsin VERSIONES Dextroversin Levoversin Dextrodepresin Levodepresin Dextroelevacin Levoelevacin

Estos movimientos requieren contraccin del musculo agonista y relajacin del antagonista

* Las seis posiciones cardinales de la mirada

Los musculos de cada ojo que permiten una determninada posicin de la mirada se denominan musculos yunta.

Movilidad ocular
VERGENCIAS Movimiento binocular, cada ojo se mueve sincronicamente en direccin opuesta.
- Convergencia - Divergencia

Movilidad ocular
Convergencia voluntaria.(?)
Convergencia refleja: Tnica Fusional Proximal Acomodativa Parte del complejo acomodacin-miosisconvergencia, es un reflejo sincintico de proximidad.

Divergencia fusional.

Por 1D de acomodacin se producen 4-5 dioptrias de prisma de convergencia

Movilidad ocular
Musculatura extrnsica:
Recto superior (III) Recto inferior (III) Recto lateral (VI) Recto medial (III) Oblicuo superior (IV) Oblicuo inferior (III)

Movilidad ocular
MUSCULOS Recto medio Recto lateral Principal Aduccin Abducin Secundari o Terciario Aduccin Aduccin

Recto Elevacin Intorsin superior Recto inferior Depresin Extorsin

Oblicuo Extorsin * Elevacin Abduccin menor * Movimientos involuntarios Oblicuo Intorsin * Depresin Abduccin

Movimientos oculares
Recto superior
Oblicuo inferior Oblicuo inferior

Recto superior

Recto lateral

Recto Recto interno interno Oblicuo superior OD Oblicuo superior

Recto lateral

Recto inferior

OI

Recto inferior

Proyeccin
Es la interpretacin de la posicin de un objeto en el espacio en base a los elementos retinianos estimulados. Horptero: superficie en la que la totalidad de los puntos se proyectan en el mismo plano. Espacio fusional de Pannus.

Proyeccin
La alteracion de la VBU puede causar dos situaciones clnicas: - Confusin ambas foveas son estimuladas por objetos diferentes. - Diplopa Un objeto estimula puntos retinianos no correspondientes.

Mecanismos compensatorios
Supresin: Ignorancia activa de la visin del ojo estrbico. Desaparece al ocluir el ojo que fija.
Correspondencia retiniana anmala: Relacin anmala de elementos retinales del ojo estrabico con fovea del ojo sano.

Mecanismos compensatorios
Ambliopa estrbica Es la disminucin de la AV que cursa sin lesin rganica significativa, es el resultado de la supresin monocular sostenida. Mala agudeza visual mal corregida en un ojo.

Mecanismos compensatorios
Posicin anormal de la cabeza
- Principalmente en adultos que no suprimen. - Objetivo: Alejar los ojos del campo de accin del musculo debilitado, girando la cabeza en direccin de la accin de dicho musculo.

Estrabismo
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Etiopatogenia
El estrabismo afecta al 4% de la poblacin. Etiopatogenia compleja, con multiples y numerosas variables. Fallas en cualquiera de los niveles de formacin de la VB puede causar ETB. Las alteraciones estaran determinadas en muchos casos por herencia familiar (polignica, multifactorial).

Clasificacin
Etiolgica:
- Primarios (80%) - Secundarios (20%) Paralticos Compromiso nervios oculomotores. Alteracines que restringen el movimiento de los msculos.

Funcionales

Lesiones que afecten la formacin de la imagen. (deprivacin sensorial) Alteracin de la relacin convergencia acomodacin. (acomodativo)

Clasificacin
Morflogica Esotropas: 70 % de ETB 1 Exotropa: 20-25 % de ETB 1 Hipertropas Hipotropas 5 % de ETB 1

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Valoracin clnica
ANAMNESIS Edad de instauracin Antecedentes familiar Variabilidad de la desviacin Presencia de diplopa Posicin de la cabeza

Valoracin clnica
EXPLORACIN Agudeza visual Pruebas de refraccin (cicloplejica). Prueba de Hirshberg Pruebas de prisma : Test de Krismsky Pruebas de oclusin: Cover test. Pruebas de cooperacin binocular y estereopsia. Pruebas para ETB paraltico: Pruebas con imgenes disociadas, prueba de Hess, test de diplopa.

Valoracin clnica
Prueba de Hirshberg Anlisis del reflejo de la luz en ambas corneas, que debe centrarse en la pupila hacia nasal.
A) Reflejo corneal normal. B) Reflejo corneal en el borde temporal de la pupila. 15 de ET. C) Reflejo corneal entre pupila y cornea. 30 de ET. D) Reflejo corneal en el borde de cornea. 45 de ET.

Valoracin clnica
Permite ademas detectar los seudoestrabismos: - Pseudoesotropa por puente nasal ancho y plieges epicanticos. - Pseudoexotropa por distancia interpupilar ancha.

Valoracin clnica
Cover test Al ocluir al ojo que fija, el ojo desviado va a fijar, enderezndose. Si es normal, realizar disociacin (oclusindesoclusin rpida de ambos ojos) para detectar heteroforias.
Si es +, utilizar prismas hasta que se suprima el movimiento del ojo afectado (krismsky)

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Esotropas infantiles
Esotropa infantil precoz Esotropa acomodativa Esotropa no acomodativa

Esotropa infantil (precoz)


Aparece durante los primeros seis meses. Se caracteriza por: - ngulo bastante amplio. - Fijacin cruzada. - Nistagmo horizontal. - Hiperactividad del OI. - Error de refraccin normal para la edad (alrededor de +1,5 D).

Esotropa infantil (precoz)


Tratamiento: - Tratamiento de la ambliopa con oclusin. - Correccin de errores de refraccin si existen. - Resecin quirrgica de ambos RM, antes de los 2 aos para lograr VBU.

Esotropa acomodativa
Se asocia a la activacin del reflejo de la acomodacin.
Aparece hacia los 2,5 aos de edad, aprox. Se clasifica en: Refractiva No refractiva Mixta

Esotropa acomodativa
EA refractiva: - Respuesta fisiolgica a una hipermetropa importante (+3 a +4 D). - Relacin C/A normal. - No existen diferencia de ngulos de cerca y de lejos. - No requiere ciruga.

Esotropa acomodativa
EA no refractiva - relacin C/A aumentada. - Refraccin normal para la edad (aprox +1,5 D). - Poca o ninguna desviacin para lejos. - Responde a la correccin del error de refraccin adicionando +3 D (bifocales).

Esotropa acomodativa
EA Mixta - Combinacin de hipermetropa y relacin C/A elevada - Esotropa para lejos y mayor para cerca. - Se corrige con gafas requiriendo bifocales.

Esotropa acomodativa
Tratamiento - Refraccin cicloplega cada 6 meses (registrar de HMT) y oftalmoscopia inicial (descartar ETB 2). - Correccin del error de refraccin con gafas, con bifocales en casos necesarios. - Terapia con mitico a corto plazo (EA no refractiva), para un menor esfuerzo acomodativo.

Esotropa acomodativa
Tratamiento de la ambliopa: - Cuanto ms joven, ms rpida la mejora, pero ms riesgo de ambliopa de oclusin en ojo sano (controlable). - Duracin: Depende de cada caso en particular. - Control minucioso de la AV en ambos ojos. - Una vez mejorada, es necesaria la oclusin alterna o por unas horas al da.

Esotropa acomodativa
Si no se logra la correccin de la desviacin con gafas, considerar ciruga.

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