Panorama Nacional de la

Resistencia
Antimicrobiana
para Infecciones Nosocomiales

Dr. Sarbelio Moreno Espinosa

Departamento de Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
¿Qué tan inseguro es un Hospital?
Muertes por 100 millones horas

Embarazo 1
Viajar por tren 5
Trabajar en casa 8
Agricultura 10
Manejar 50
Construcción 67
Estar Hospitalizado 2000
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL

• 1.7 millones de infecciones

• Mayoría (1.3 millones) fuera de UTI
• 9.3 infecciones por 1,000 días paciente
• 4.5 por 100 admisiones
• 99,000 muertes asociadas / año
• 36,000 – Neumonía
• 31,000 – Bacteriemia

Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6

Infecciones asociadas a cuidados de la salud en niños y
adultos de Estados Unidos fuera de la UCI

National Hospital Discharge Dataset

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system

Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6

• Boeing 797  1.000 Pasajeros
• Infecciones nosocomiales ≈ 8 accidentes aéreos / mes
 Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

Visitantes Pacientes

Colonización
RESERVORIO

Objetos Inmunosupresión
Personal de salud Qx
Médicos
Enfermeras
Químicos Antisépticos
Estudiantes HOSPEDERO
Trabajadoras sociales
Estado crítico

Antiácidos Catéter
Antibióticos
 ¿Por qué tan frecuentes?

• Existen 5–10 veces mas bacterias en cada ser

humano que células en el cuerpo
• Diversidad extraordinaria
• 60% de la biomasa en el planeta
• 90% si se excluye celulosa
• 3.5 billones de años adaptándose

Spellberg B et al. Clin Infect Dis 2008; 46:155–64

 Infecciones Nosocomiales y Comunidad

Traslado de
pacientes Hospital Mal uso de
antibióticos

Paciente Paciente

Mal uso de
antibióticos
Colonización
Comunidad Visitante No precauciones

Humanos/ Animales
 Planteamiento del Problema
• Resistencia a antibióticos: problema global de salud

URGENTE

• Escasez de antibióticos útiles para el INCREMENTO constante

de bacterias Gram-negativas RESISTENTES

• Ausencia de NUEVOS MECANISMOS DE ACCIÓN de

antibióticos contra bacterias Gram-negativas

Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

Una nueva generación de patógenos resistentes
• Staphylococcus aureus
– Resistente a meticilina (MRSA)
– Intermedio a vancomicina (VISA)
– Resistente a vancomicina (VRSA)
• Bacilos Gram Negativos Multifármacorresistentes (MDR) o pan-
resistentes (PDR)
– Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
– Resistencia a: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems,
monobactams, quinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas y
polimixinas
• Mycobacterium tuberculosis
– Multifármacorresistete (MDR-TB)
– Resistencia extendida a fármacos (XDR-TB)

Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93

Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93
Incremento de pacientes susceptibles

• Prematuros
• Ancianos
• Sometidos a cirugía
• Trasplantados
• Quimioterapia
• Drogas inmunosupresoras
• Estancias hospitalarias prolongadas
• La carga de infecciones asociadas al cuidado de la
salud y la resistencia a antibióticos es mayor países
en desarrollo
• Falta de recursos
• Uso inapropiado de antibióticos
• Poca disposición y uso de genéricos
• Personal de salud poco entrenado
• Baja prioridad por el control de infecciones

Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

 E nterococcus faecium
S taphylococcus aureus
K lebsiella pneumoniae
A cinetobacter baumanii
P seudomonas aeruginosa
E nterobacter species

Patógenos asociados con la mayoría de las infecciones en

el hospital y que escapan a la acción de los antibiótico

Rice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.

Patógenos “ESKAPE”
Panorama Mundial de la Resistencia Bacteriana

Canadá Resistencia a macrólidos

11.1
América del Norte Europa Resistencia a penicilina
5.8 RV (E. faecium)
Enterococcus 33.4% Enterococcus RV (E. faecium) 16.3%
S. aureus RM 53.7% S. aureus RM 25.1%
K. pneumoniae BLEE 9.7% K. pneumoniae BLEE 15.3%
A. baumannii (IMP-R) 13.1% A. baumannii (IMP-R) 14.8%
P. aeruginosa (IMP-R) 15.1% P. aeruginosa (IMP-R) 17.4%
EUEnterobacter spp. (CAZ-R) 22.9% Enterobacter spp. (CAZ-R) 25.6%
28.3 Europa
20.4 22.9
13.3
América Latina Asia-Pacífico
MéxicoEnterococcus RV (E. faecium) 46.3% Enterococcus HongKong
ArabiaRVSaudita
(E. faecium) 22.5%
33.3 S. aureus RM 46.6% S. aureus RM 0.7% 72.4
20 16.8
13.9 K. pneumoniae BLEE 37.9% K. pneumoniae BLEE 19.7%
54.0
A. baumannii (IMP-R) 37.6% A. baumannii (IMP-R) 32.6%
P. aeruginosa (IMP-R) 35.8%
Singapore
P. aeruginosa (IMP-R) 18.1%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 43.4% 38.7
Enterobacter spp. 29.0
(CAZ-R) 42.8%

Sudáfrica
15.2 12.1

Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 07 Enero 2009)

 Patógenos “ESKAPE”
Prevalencia de Resistencia Bacteriana en América Latina

México Venezuela
ERV (E. faecium) 24.4% ERV (E. faecium) 33.4%
SARM 42.1% SARM 21.4%
K. pneumoniae BLEE 22.6% K. pneumoniae BLEE 20.2%
A. baumannii (IMP-R) 0% A. baumannii (IMP-R) 36.3%
P. aeruginosa (IMP-R) 44.6% P. aeruginosa (IMP-R) 10.1%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 33.4% Enterobacter spp. (CAZ-R) 20.7%

Brasil
Colombia VRE (E. faecium) 33.4%
ERV (E. faecium) 25.1% SARM 55.1%
SARM 43.5% K. pneumoniae BLEE 54.1%
K. pneumoniae BLEE 25.2% A. baumannii (IMP-R) 46.6%
A. baumannii (IMP-R) 34.2% P. aeruginosa (IMP-R) 24.3%
P. aeruginosa (IMP-R) 25.1% Enterobacter spp. ( CAZ-R) 47.9%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 35.9%

Chile Argentina
ERV (E. faecium) 62.5% VRE (E. faecium) 59.1%
SARM 64.9% SARM 46.6%
K. pneumoniae BLEE 51.5% K. pneumoniae BLEE 42.2%
A. baumannii (IMP-R) 7.6% A. baumannii (IMP-R) 46.9%
P. aeruginosa (IMP-R) 17.8% P. aeruginosa (IMP-R) 10.6%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 38.9% Enterobacter spp. (CAZ-R) 30.8%

Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 22 de Enero de 2009)

Actividad antimicrobiana contra de los Gram negativos mas frecuentes
Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Bacterias E. coli K. oxytoca K. pneumoniae P. aeruginosa E. cloacae
(No. Estudiado) (1769) (54) (735) (696) (243)
Antibiótico S/R S/R S/R S/R S/R
Amikacina 96%/4 88%/12 68%/32 69%/31 89%/11
Ampicilina 14%/86 9%/91 1%/99 0%/100 21%/79
Ampicilina/Sulbactam 32%/68 67%/33 31%/69 0%/100 40%60
Cefazolina 50%/50 46%/54 26%/74 0%/100 3%/97
Cefepima 61%/39 84%/16 32%/68 77%/23 90%/10
Ceftazidima 60%/40 84%/16 31%/69 75%/25 64%/36
Ceftriaxona 60%/40 84%/16 31%/69 8%/92 67%/33
Ciprofloxacina 56%/47 99%/1 94%/6 82%/18 90%/10
Gentamicina 69%/31 89%/11 36%/64 64%/36 88%/12
Imipenem 100%/0 100%/0 100%/0 73%/27 100%/0
Levofloxacino 55%/45 99%/1 97%/3 76%/24 90%/10
Nitrofurantoína 84%/16 95%/5 53%/47 0%/100 64%/36
Piperacilina/Tazobactam 72%/28 91%/9 43%/57 83%/17 70%/30
Tobramicina 57%/43 73%/27 33%/67 71%/29 80%/20
TMP-SMZ 26%/74 79%/21 58%/42 6%/94 75%/25

Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

 Actividad antimicrobiana contra de los Enterococcus spp.
Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez

Antibiótico Enterococcus faecalis Enterococcus faecium

(%R) (%R)
Penicilina 7 96
Ampicilina 5 96
Eritromicina 85 98
Clindamicina 100 100
Gentamicina 53 49
Ciprofloxacina 37 57
Vancomicina 1 58
Linezolid 0 0
Nitrofurantoina 4 83
Tetraciclina 89 44
Ertapenem 38 78
Levofloxacina 38 78
Moxifloxacina 49 76
Estreptomicina 100 4
Quinupristina/dalfopristina 0 0
Tigeciclina 0 0

Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

Actividad antimicrobiana (% resistencia) contra de los Estafilocococos
Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Antibiótico SAMR SAMS SCNMR SCNMS
N= 277 259 1712 295
Cefazolina 100 0 100 0
Ciprofloxacina 92 7 69 4
Clindamicina 93 18 82 16
Eritromicina 94 19 85 36
Gentamicina 2 1 65 2
Oxacilina 100 0 100 0
Penicilina 97 92 100 70
Rifampicina 3 4 8 9
Tmp/sxt 1 1 64 9
Vancomicina 0 0 0 0
Nitrofurantoina 1 0 12 0
Linezolid 0 0 0 0
Levofloxacina 86 3 67 5
Moxifloxacina 23 0 7 0
Quinupristin/dalfopristin 0 0 0 0
Tetraciclina 0 9 15 9

Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra E. coli (563 cepas)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra Pseudomonas aeruginosa (404 cepas)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra Klebsiella (329 cepas, incluye K. oxytoca y K. pneumoniae)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra Acinetobacter spp (362 strains, predomina A. baumannii )

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra
Enterobacter spp. (214 cepas, incluye E. cloacae, E. aerogenes y otros)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Variación anual de los diferentes fenotipos de resistencia

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Patógenos ESKAPE y otros recolectados de la UCI del Hospital
Universitario de Monterrey de junio 2011 a junio 2012

Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.

CIM y porcentaje de resistencia de Gram negativos de ESKAPE y E. coli

Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.

CIM y porcentaje de resistencia de Gram positivos de ESKAPE

Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que
causan infecciones adquiridas en el hospital

Estancia hospitalaria <5 días antes del desarrollo de neumonía

• Ceftriaxona (Cefotaxima)
• Ampicilina-Sulbactam
• Ertapenem
• Levofloxacina
• Moxifloxacina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que
causan infecciones adquiridas en el hospital

Neumonía Hospitalaria (incluye neumonía asociada a ventilador

y asociada al personal de salud)

Estancia hospitalaria >5 días antes del desarrollo de la neumonía

(neumonía asociada al personal de salud)

Beta lactámicos antipseudomonas:

•Cefepime
•Ceftazidime
•Piperacilina–tazobactam • Ciprofloxacina
• Levofloxacina
•Ticarcilina–clavulanato
•Meropenem
+ • Gentamicina o tobramicina
•Imipenem • Amikacina
•Doripenem
•Aztreonam

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan
infecciones adquiridas en el hospital

Infecciones del torrente sanguíneo (mismo manejo que la neumonía

asociada al personal de salud)

Beta lactámicos antipseudomonas:

•Cefepime
•Ceftazidime
•Piperacilina–tazobactam • Ciprofloxacina
•Ticarcilina–clavulanato • Levofloxacina
•Meropenem
+ • Gentamicina o tobramicina
•Imipenem • Amikacina
•Doripenem
•Aztreonam

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que
causan infecciones adquiridas en el hospital

Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario

• Cefepime
• Ceftazidime
• Piperacilina–tazobactam
• Meropenem
• Imipenem
• Aztreonam
• Ciprofloxacina
• Gentamicina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por
bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos

Enterobacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido

• Meropenem
• Imipenem
• Doripenem

Enterobacterias productoras de Carbepenemasas

• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis
• Tigeciclina

Pseudomonas productoras de Carbepenemasas

• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis

Acinetobacter productor de Carbepenemasas

• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis
• Ampicilina Sulbactam
• Tigeciclina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por
bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos

Posibles alternativas:

Infusiones

•Meropenem 1–2 g IV durante 3 horas c/8 horas

•Doripenem 500 mg–1 g IV durante 4 horas c/8 horas
•Imipenem 1 g IV durante 3 horas c/8 horas

Combinaciones Nebulizaciones (en neumonías)

•Rifampicina Ab(OXA58) Colistina

•Minociclina Aminoglucósidos
•Doxiciclina
•Azitromicina
•Fosfomicina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

 Diferentes niveles para afrontar el
problema

• Preventivo:
• Control de la ecología hospitalaria
• Uso racional de los antibióticos
• Tratamiento:
• Infusiones
• Combinaciones de antibióticos

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