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Enterococcus spp con resistencia a la Vancomicina

En los últimos tiempos la incertidumbre de la resistencia de los antimicrobianos en bacterias


patógenas ha sido considerada como un problema grave por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) tomando como prioridad la acción de reestablecer medidas con la finalidad de
mejorar la calidad de salud humana. Durante investigaciones se ha documentado una
diseminación mundial de clones bacterianos resistentes y también de genes que otorgan
resistencia a las drogas antimicrobianas, siendo el género Enterococcus un buen ejemplo de
dicha resistencia (1)

El interés actual del estudio de este patógeno se da debido a su elevada frecuencia, en el


caso de cepas resistentes a meticilina, una de las principales causas de brotes de infección
nosocomial en varios países. Los enterococos constituyen una parte esencial de la flora
gastrointestinal, aislándose en más del 90% en una persona saludable. Pese a que es de
escasa de virulencia, los enterococos son uno de los principales agentes de infección
nosocomial. Con frecuencia encontramos una infección enterocócica en el sistema urinario,
en infecciones de heridas pélvicas y abdominales, aunque en estos casos, regularmente se
trata de infecciones mixtas en las que el papel patógeno del enterococo es dudoso(2).

El mecanismo en la cual actúa la vancomicina es uniéndose al dipéptido D-alanil-D-alanina


terminal del precusor del péptidoglucano, inhibiendo la síntesis de la pared celular. La
proteína VanA es una ligasa similar a las codificadas cromosómicamente pero que, en lugar
de sintetizar el dipéptido terminal D-Ala-D-Ala, sintetiza el depsipéptido D-Ala-D-lactato con
mucha menor afinidad por la vancomicina. La proteína VanH reduciría el piruvato a D-Lac,
necesario para la expresión de la proteína VanA, pero que está generalmente ausente en el
ambiente natural de los enterococos (2).

La resistencia a la vancomicina fue inicialmente descrita en cepas de la especie E. faecium,


aisladas en países como Francia y Reino Unido. La epidemiología de los enterococos
resistentes a la vancomicina (EVR) parece ser distinto en América y en Europa. En la
actualidad, menos de un 5% del total de enterococos aislados en la región Europea son
resistentes a la vancomicina. La mayoría corresponden a aislamientos procedentes de
casos de colonización o infección adquirida en la comunidad, aunque existen descritos
brotes intrahospitalarios. Algunos autores han apoyado la hipótesis de que la aparición de
estas cepas estaría relacionada con la utilización del glucopéptido avoparcina en la
agricultura y la industria alimentaria, ya que se han aislado en animales de granja. En los
Estados Unidos no está autorizada la utilización de este glucopéptido con este fin, y no se
han aislado ERV en los animales de granja (2).
La resistencia de esta bacteria Enterococcus spp., a la vancomicina se define en función del
valor de la concentración mínima inhibidora (CMI). Dades por las normas del Comité
Europeo sobre Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana. En un aislamiento que se realizó
de Enterococcus spp., con CMI ≤ 4 mg/mL se considera susceptible y si la CMI es > 4
mg/mL, se considera resistente. Según los criterios del Instituto para los Estándares Clínicos
y de Laborarorio se lo considera susceptible cuando la CMI es de ≤ 4 mg/mL y resistente si
es ≥ 32 mg/mL; si se encuentra entre 4 y 32 mg/mL se considera que presenta resistencia
intermedia, en cuyo caso no se recomienda el tratamiento con vancomicina (3).

En dos de los estudios encargados de evaluar la incidencia de infecciones por VRE en áreas
metropolitanas individuales encontraron que la incidencia aumentó durante sus períodos de
estudio. La incidencia de infección fue significativamente mayor entre los ciudadanos
africanos que en los estadounidenses. Al concluir los investigadores determinaron que los
afroamericanos tenían una tasa más alta de condiciones crónicas, que aumentaron su
necesidad de atención médica y, por lo tanto, aumentó su riesgo de infecciones
estafilocócicas y exposición a vancomicina (4).

Los cinco Enterococcus resistentes a vancomicina (E. faecalis CU709, E. faecalis CU789, E.
faecium CU207, E. faecium CU710, E. faecium CU850) procedieron de muestras de sangre
aisladas de diferentes pacientes en estudios en Cuba. Esto corrobora la importancia de
Enterococcus como causa importante de septicemias en hospitales acorde a estudios
previos. Todos los aislados portaron el gen vanA con secuencias idénticas, que se
depositaron en GenBank con los números de acceso MG460317 y MG460318 para E.
faecalis aislado CU709 y E. faecium aislado CU710, respectivamente, y mostró una
resistencia de alto nivel a la gentamicina asociado con la enzima aac6’. Todos los aislados,
excepto uno (E. faeciumCU710) fueron resistentes a la levofloxacina mediada por
mutaciones a nivel de los genes gyrA y / o parC. Todos los aislados mostraron resistencia
de alto nivel a gentamicina (CIM>1024μg/ml), pero fueron susceptible a fosfomicina y
linezolida. También se observo un 100% de resistencia para trimetoprimsulfametoxazol. La
linezolida, mostró un 100% de efectividad en los ERV lo que revela su importancia
terapéutica en Cuba. (1)

Para la prevención de VRE se han estudiado varias estrategias para la prevención se


extendió entre pacientes adultos hospitalizados. Se incluyó un análisis minucioso de nueve
estudios para un total de 30949 pacientes, mostró que la implementación de las medidas de
higiene de manos se asoció con una disminución del 47% en la tasa de adquisición de VRE.
Por el contrario, no pudimos demostrar que la implementación de precauciones de contacto,
unidad de aislamiento o sala, aislamiento de habitación individual, cohorte de pacientes y / o
personal y el cierre de la sala reduce significativamente la tasa de adquisición de VRE en
pacientes hospitalizados (5).

Habiendo considerado todos los aspectos sobre la importancia sobre enterococcus


resistentes a la vancomicina existe un gran número de preguntas claves en el diagnóstico y
manejo de las infecciones que aún sigue sin respuestas, por lo que es de gran interés la
realización de más estudios que aporten nuevos datos sobre el mejor tratamiento en
infecciones invasivas, el manejo de infecciones cutáneas y de tejidos blandos, como sucede
en la atención del pie diabético, cuyos problemas causan un mayor número de
amputaciones que cualquier otra enfermedad. La persistencia de la circulación de
enterococcus resistente a la vancomicina en diferentes estudios dio como resultado la
multidrogorresistencia que causa infección severa. La linezolida mostró una efectividad in
vitro en todos los aislamientos, objetos de estudio, lo que corrobora su clasificación como la
droga de elección en infecciones severas por ERV. Para comprender mejor la epidemiología
del ERV y sus orígenes, es imprescindible perfeccionar la vigilancia a nivel nacional y
desarrollar nuevos estudios de epidemiología molecular en este patógeno bacteriano.
Bibliografía

1. Quiñones Pérez, Dianelys Meiji Soe, Joao P Martins, Noriko Urushibara, Kobayashi,
Nobumichi. Enterococcus resistente a la vancomicina en Cuba: impacto clínico-terapeútico y
epidemiología molecular. Convención Internacional de Salud. 2018;. Correo del autor
principal: dia@ipk.sld.cu

2. Josefina Ayats Ardite. Resistencia a la vancomicina en el género Enterococcus. Control


Calidad SEIMC. 2019 [cited 21 June 2017] ;( Servicio de Microbiología. C. S. U. de Bellvitge.
Hospitalet de Llobregat (Barcelona):1-5.

3. Caicedo-Ochoa EY, Urrutia-Gómez JA, Fernández-Niño DS, Guío-Guerra SA, Méndez-


Fandiño YR. Tratamiento de la bacteriemia por enterococo resistente a vancomicina con
daptomicina versus linezolid: revisión sistemática y metanálisis. Iatreia. 2017 Ene-
Mar;30(1):5-20. DOI 10.17533/udea.iatreia.v30n1a01.

4. Yin Chiang H, Perencevich E, Nair R, Nelson R. Incidence and Outcomes Associated With
Infections Caused by Vancomycin-Resistant Enterococci in the United States: Systematic
Literature Review and Meta-Analysis. 38th ed. Cambridge University. Cambridge: The
Society for Healthcare Epidemiology of America; 2016. p. 203-215.

5. Giulia De Angelis, Maria Adriana Cataldo, Chiara De Waure, Silvia Venturiello, Giuseppe
La Torre, Roberto Cauda, Yehuda Carmeli, Evelina Tacconelli, Infection control and
prevention measures to reduce the spread of vancomycin-resistant enterococci in
hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis, Journal of Antimicrobial
Chemotherapy, Volume 69, Issue 5, May 2014, Pages 1185–
1192, https://doi.org/10.1093/jac/dkt525

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