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Rev. Chil.

Anestesia, 37: 9-20 (Mayo), 2008 9

TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

DRA. ANA MARÍA ESPINOZA U*.

SUMMARY RESUMEN

Venous thromboembolic disease (VTD), La enfermedad tomboembólica (ETE), ma-


manifested as deep venous thrombosis (DVT), nifestada como trombosis venosa profunda
pulmonary embolism or both, is a source of (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) o
morbidity and mortality in patientes undergoing ambos, es causa de morbilidad y mortalidad en
surgery. Pulmonary embolism is the most com- pacientes quirúrgicos. Actualmente el TEP es
mon cause of preventable death in patient hos- considerado la causa más frecuente de muerte
pitalized for surgical procedures. The risk of prevenible, en pacientes hospitalizados por
VTD is determined by combination of indivi- procedimientos quirúrgicos. El riesgo de ETE
dual predisposing factors and the specific type está determinado por la combinación de facto-
of surgery. At moment, routine and systematic res predisponentes individuales y el tipo de ci-
prophylaxis whit pharmacological and/or me- rugía a que se someterá el paciente. Hasta el
chanical methods, is the best strategy to reduce momento, la mejor estrategia para prevenir
TED after surgery, in patient at risk. Without ETE en pacientes de riesgo, es la implementa-
prophylaxis, the incidence of DVT is about ción rutinaria y sistemática de profilaxis far-
14% in gynaecological surgery, 22% in neuro- macológica y/o mecánica. En pacientes sin
surgery, 26% in abdominal surgery and 45-60% profilaxis, la incidencia de TVP en pacientes
in orthopaedic surgery. In patients with malig- ginecológicas es de 14%, 22% en neurociru-
nancy these rates are markedly higher. Howe- gía, 26% en cirugía abdominal y entre 45-60%
ver, although we have this knowledge and the en pacientes de cirugía ortopédica. En pacien-
availability of effective prophylactic methods tes portadores de cáncer, estas cifras aumentan
and consensus guidelines, VTD is still a major en forma importante. Sin embargo, a pesar de
problem in surgery. This article reviews the cu- tener conocimiento de estas cifras y de dispo-
rrent evidence-based guidelines on VTD pre- ner de guías clínicas y métodos profilácticos
vention and its aim is to aid in the recognition eficaces, la ETE persiste como un problema
of high risk patients and selection of the best importante. Este artículo revisa las actuales
thromboprophylaxis choice, according to the guías para prevenir ETE, basadas en la eviden-
kind of surgery. cia científica, y su objetivo es estimular la pes-
quisa de pacientes de mayor riesgo y elegir la
mejor alternativa de tromboprofilaxis en cada
grupo quirúrgico en particular.

INTRODUCCIÓN

* Depto. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico U. Actualmente el TEP es considerado la causa


de Chile. Profesor Asistente Universidad de Chile.
más frecuente de muerte prevenible, en pacien-
E mail: espinozaugarte@gmail.com
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tes hospitalizados por causa quirúrgica. El 10% bítico, recurrencia de ETE, hipertensión pulmo-
de las muertes intrahospitalarias son atribuidas nar crónica y complicaciones hemorrágicas de-
a TEP1, sin embargo, a pesar de tener conoci- rivadas del uso prolongado de anticoagulantes.
miento de lo descrito anteriormente y de dispo- En esta revisión analizaremos las guías vi-
ner de métodos tromboprofilácticos efectivos, gentes para prevención de ETE en el paciente
la enfermedad tromboembólica (ETE) persiste quirúrgico, las que nos permiten identificar pa-
como un problema importante. Una de las razo- cientes de mayor riesgo y hacer un uso más ra-
nes que podrían explicar lo anterior, es la resis- cional de los tromboprofilácticos disponibles1.
tencia por parte de los médicos a indicar
fármacos tromboprofilácticos en el período pe-
rioperatorio. Esto puede deberse, no sólo al te- MAGNITUD DEL PROBLEMA
mor de tener complicaciones hemorrágicas en
este grupo de pacientes, sino que también al es- En 1884 Rudolp Virchov, propuso que la
cepticismo del costo beneficio de los métodos formación de un trombo venoso era el resultado
tromboprofilácticos y al desconocimiento de la de al menos uno de tres factores: daño endote-
magnitud del problema. A lo anterior debemos lial, éstasis sanguíneo e hipercoagulabilidad.
sumar los cambios demográficos ocurridos en Esta teoría se mantiene vigente hasta el día de
las últimas décadas, lo que hace que habitual- hoy, sobre todo en el ámbito quirúrgico, donde
mente nos enfrentemos a una población de ma- habitualmente está presente más de un factor3.
yor riesgo de ETE, como son los pacientes En el período perioperatorio se estimula un es-
añosos, pacientes sometidos a cirugía por cán- tado procoagulante que se genera como res-
cer, recambios articulares, coexistencia de una o puesta al trauma hemostático para reparar el
más patologías crónicas, grandes cirugías resec- daño endotelial. El éstasis sanguíneo se explica
tivas, etc. por la disminución de la actividad de la bomba
Hasta hace algunos años se pensaba que muscular que activa la circulación venosa de
TVP y TEP eran entidades clínicas distintas y extremidades inferiores, secundaria a la inmovi-
que la primera antecedía a la segunda y no ne- lidad, producto del reposo y de la relajación
cesariamente era tan grave. Sin embargo se ha muscular secundaria a la anestesia.
demostrado repetidamente que cerca del 50- La incidencia actual de ETE diagnosticada
80% de pacientes que cursan con TVP clínico, es de 1-2 por 1.000 personas de la población
tienen TEP asintomático y que por otro lado, en general2 y dentro de la población quirúrgica la
el 80% de pacientes cursando con TEP, se pue- incidencia descrita para TVP es de 15-30% y
de demostrar TVP asintomático2. Es más, la para TEP 0,2-0,9%, en pacientes sometidos a
primera y única manifestación de ETE puede cirugía general sin profilaxis. Para cirugía gine-
ser el TEP fatal. Dado esta coexistencia, hoy en cológica la incidencia de TVP sin profilaxis es
día se consideran una misma entidad y esperar de 14%, para neurocirugía 22%, cirugía ortopé-
instaurar tratamiento posterior a un episodio de dica 45-60%. En los pacientes portadores de
TVP es ilógico, tardío e ineficiente. También cáncer estas cifras aumentan en forma impor-
existe evidencia que el seguimiento rutinario y tante1,4.
estudios de laboratorio, no han demostrado ren- Aunque la mayoría de estos eventos son
dimiento para reducir la ETE sintomática ni el asintomáticos, producto de trombos confinados
TEP fatal, además de ser caros y engorrosos. a venas de la pantorrilla que se resuelven es-
Actualmente existe contundente evidencia, pontáneamente, un tercio de estos trombos pue-
que sustenta que lo único que hasta el momento den comprometer venas profundas proximales.
ha demostrado ser eficiente, es la profilaxis. El compromiso de venas proximales puede dar
El objetivo de la profilaxis no sólo es preve- síntomas de TVP y/o TEP, que se produce pos-
nir el TEP fatal, sino también la TVP y el TEP terior a la fragmentación del trombo. Posterior a
no fatal, ya que a largo plazo las secuelas tienen un episodio sintomático de TVP, la resolución
relevancia clínica y económica1,2. Complicacio- del trombo es lenta a pesar del tratamiento anti-
nes derivadas de ETE son el síndrome postfle- coagulante y después de un año, en la mitad de
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los pacientes aún hay presencia de trombo. La FACTORES DE RIESGO


resolución completa es más difícil aún en pa-
cientes con cáncer o trombos iniciales de gran Los pacientes sometidos a cirugía son consi-
tamaño3. derados un grupo de mayor riesgo de presentar
De los pacientes que evolucionan con TEP ETE, pero evidentemente no todos los pacientes
fatal, el 25% se presenta como muerte súbita2 y necesitan recibir tromboprofilaxis. La decisión
el 10% muere dentro de la primera hora, habi- de implementar tromboprofilaxis depende de la
tualmente sin diagnóstico claro ni recibir trata- estratificación de riesgo que se haga, es decir de
miento adecuado. Un 5% adicional, igual muere la identificación de grupos de mayor o menor
a pesar de recibir tratamiento. De los pacientes riesgo de ETE. Lo anterior está determinado
que sobreviven y reciben tratamiento, el 50% por el tipo de cirugía en particular, más la pre-
evoluciona con disfunción ventricular derecha y sencia de factores de riesgo individuales.
un 5% desarrolla hipertensión pulmonar cróni- Dentro de las cirugías identificadas de ma-
ca. El período de mayo riesgo para TEP fatal es yor riesgo, están la cirugía traumatológica y
entre los 3 y 7 días postoperatorios3. ortopédica (fractura de cadera, fractura extremi-
El 10% de los pacientes con TVP evolucio- dad inferior, artroplastía cadera y rodilla) y la
na con síndrome postflebítico, que se debe a la cirugía general mayor. Se considera cirugía ge-
presencia de trombos residuales. Esta oclusión e neral mayor a aquella cirugía intraabdominal o
insuficiencia venosa persistente, genera edema, intratorácica que se prolongue por más de 30
disconfort, dermatitis y úlceras, lo que final- minutos. También dentro de este rango están la
mente se traduce en disminución de la calidad cirugía urológica mayor, cirugía gineco-oncoló-
de vida y aumento del gasto en salud1. gica, neurocirugía y cirugía cardíaca1,4,5.
La recurrencia de ETE es otra complicación La literatura considera que la cirugía lapa-
a largo plazo. El riesgo de recurrencia posterior roscópica y artroscópica poseen un riesgo rela-
a un evento tromboembólico depende de la pre- tivo bajo perse, pero si los pacientes poseen
sencia o no de factores de riesgo permanentes. otros factores de riesgo adicionales o el proce-
Por ejemplo si el factor de riesgo fue sólo la ci- dimiento quirúrgico es complicado o muy largo,
rugía, el riesgo posterior a la suspensión del tra- el riesgo en este grupo quirúrgico aumenta.
tamiento anticoagulante, es de 3% al año3. En En relación con los factores de riesgo indivi-
cambio en aquellos pacientes que poseen facto- duales, existen factores adquiridos y heredita-
res de riesgo permanentes, como cáncer, trom- rios. Algunos han sido identificados de mayor
bofilias, trombosis idiopáticas, el riesgo riesgo para ETE, pero el valor predictivo exacto
aumenta a un 10% por año. de cada uno, no está claro. Como no ha sido po-
El riesgo de recurrencia es igual para pa- sible aún establecer este valor, somos incapaces
cientes con TVP que TEP, sin embargo la recu- de predecir que paciente portador de un deter-
rrencia como TEP fatal, es 2 a 3 veces mayor, minado factor de riesgo individual, hará ETE
posterior a un episodio de TEP que TVP. Des- clínica. Lo que sí ha demostrado tener impor-
pués de un episodio inicial de TEP, la recurren- tancia es el efecto aditivo de los factores, es de-
cia como TEP es de un 60%, en cambio poste- cir, a mayor número de factores, mayor riesgo
rior a un episodio inicial de TVP, la recurrencia de ETE1,6.
como TEP es de un 20%3. Dentro de los factores individuales, la edad
es un factor considerado importante. La ETE es
INCIDENCIA DE TEP CLÍNICO Y FATAL infrecuente en menores de 20 años, pero pre-
SEGÚN GRUPO DE RIESGO DE ETE, EN
senta un importante aumento después de los
PACIENTES SIN PROFILAXIS:
cuarenta años. La incidencia se duplica, por
Riesgo ETE TEP Clínico TEP fatal (%) cada década de la vida después de los cuarenta
Bajo 0,2 <0,001 años. No se han encontrado diferencias por gé-
Moderado 1-2 0,1 - 0,4 nero6,7.
Alto 2-4 0.4 - 1 Los pacientes portadores de cáncer poseen
Muy alto 4 - 10 0.2 - 5 mayor incidencia, al igual que el antecedente de
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haber tenido un episodio de ETE. Se ha estima- Bajo – cirugía menor en pacientes meno-
do que la tasa de recurrencia a 6 meses después res de 40 años sin factores de ries-
del primer evento es de un 7%, a pesar del trata- go adicionales.
miento anticoagulante7. Los pacientes portado-
Moderado – cirugía menor y mayor en pacien-
res de cáncer que se someten a cirugía, poseen tes entre 40 y 60 años sin factores
el doble de riesgo de TVP y tres veces más ries- de riesgo adicionales.
go de TEP fatal. Este riesgo varía según el tipo – cirugía menor en pacientes con
de cáncer, siendo mayor en tumores malignos factores de riesgo adicionales.
cerebrales, adenocarcinoma del ovario, pán- Alto – cirugía mayor y menor en pacien-
creas, colon, estómago, pulmón, próstata y ri- tes mayores de 60 años.
ñón1,7. – pacientes entre 40 y 60 años con
Los pacientes portadores de trombofilias, factores de riesgo adicionales
también son de mayor riesgo, ya que por su es- (cáncer, trombofilia, antecedente
de ETE).
tado de hipercoagulabilidad se favorece la for-
mación de trombos. Las trombofilias pueden ser Muy alto – cirugía en pacientes con múltiples
adquiridas (Síndrome anticuerpos antifosfolipí- factores de riesgo adicionales (an-
dicos) o congénitas (deficiencia proteína C o S, tecedente de ETE, mayor de 40
años, cáncer o estado de hipercoa-
mutación FV Leiden, deficiencia de Antitrom- gulabilidad).
bina, hiperhomocisteinamia, etc.)2,6,7. – cirugía de: artroplastía de cadera
También existen descritos otros factores aso- artroplastía de rodilla.
ciados, los que se enumeran en la siguiente cua- fractura de cadera y pierna.
dro resumen: – pacientes con diagnóstico de:
lesión medular
trauma múltiple
Cirugía Trauma múltiple
Antecedente de ETE Reposo prolongado (mayor 3 días)
Cáncer Strok paralítico
Edad mayor de 40 años Síndrome nefrótico
INDICACIÓN DE TROMBOPROFILAXIS
Injuria medular Síndrome mieloproliferativo Desde 1986 el Colegio Americano de Ciruja-
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria nos de Tórax, publica guías destinadas a la pre-
Insuficiencia respiratoria Quimioterapia vención de ETE, las que han sido actualizadas
Obesidad Vía venosa central cada dos o tres años. Las actuales guías clínicas
para prevención y manejo de ETE fueron publi-
Venas varicosas Terapia reemplazo hormonal cadas el año 2004 y recogen la experiencia de
Embarazo, puerperio Anticonceptivos orales cinco conferencias de consenso y poseen la gran
Trombofilias Enfermedad intestinal inflamatoria virtud de estar basadas en la evidencia científica:
Tabaco Seventh American College of Chest Physicians
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy: Evidence- based Guidelines1.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO La decisión de implementar terapia trombo-
profiláctica, requiere de la comprensión de la
Para simplificar este proceso de estratifica- base de las recomendaciones, para los diferen-
ción en el paciente quirúrgico, las actuales tes grupos de riesgo. Actualmente disponemos
guías clasifican a los pacientes en cuatro grupos de distintos métodos y drogas tromboprofilácti-
de riesgo, teniendo como determinantes el tipo cas, por lo que necesitamos saber cual es la me-
de cirugía, la edad y la presencia de factores de jor opción para cada caso en particular.
riesgo adicionales1,4,5: La mayor o menor “fuerza” de las distintas re-
comendaciones disponibles, deriva una escala de
graduación, que se genera a partir del análisis de
dos aspectos fundamentales. El primer aspecto
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evalúa la relación riesgo-beneficio de cada inter- lecular (HBPM) son las drogas gold standard
vención clínica en particular, considerando por un en este momento para pacientes de mayor ries-
lado el costo económico, riesgos asociados y por go, sólo en cirugía por fractura de cadera se ve
otro la eficiencia, midiendo disminución de even- superada por Fondaparina. Actualmente dispo-
tos tromboembólicos clínicos y subclínicos objeti- nemos de varias HBPM (dalteparina, nadropari-
vados. Esta escala comprende dos grados. Grado na, enoxaparina) y si bien difieren en algunas
I: el beneficio y la seguridad superan en forma im- de sus características farmacológicas, no hay
portante a los riesgos y costos. Grado II: el benefi- evidencia importante que una u otra ofrezca
cio es mayor que el riesgo, pero teniendo presente mayor ventaja5.
las características individuales del paciente, se Actualmente no existe consenso en relación
pueden considerar varias opciones. con el momento más adecuado del inicio de la
El segundo punto, mide la calidad de la meto- terapia. El inicio previo a la cirugía parece obvio,
dología científica empleada en los distintos traba- teniendo presente las observaciones que sugieren
jos disponibles. Grado A: estudios clínicos que el principal estímulo protrombótico es la ac-
randomizadaos con resultados consistentes. Grado tivación intraoperatoria de la coagulación. Hasta
B: estudios clínicos randomizados con resultados el momento no existe evidencia convincente, que
poco consistentes o metodológicamente débiles. establezca que el inicio de la tromboprofilaxis en
Grado C considera estudios observacionales o ex- el período preoperatorio, se asocie a menor inci-
trapolaciones de estudios clínicos randomizados a dencia de eventos tromboembólicos1,5. Por otro
grupos similares y posee dos subcategorías: Grado lado, las complicaciones hemorrágicas son espe-
C y C+. Grado C+: los datos obtenidos son “abru- cialmente temidas en el ámbito quirúrgico, sin
madoramente convincentes”. Grado C: existen re- embargo no existe suficiente evidencia que haya
sultados que avalan una recomendación de uso. demostrado una mayor incidencia de este tipo de
De este modo, teniendo presente la solidez de complicaciones, cuando estos fármacos son debi-
la evidencia y la claridad del balance riesgo-bene- damente indicados. A pesar que algunos trabajos
ficio, las recomendaciones pueden caer indistintas han mostrado diferencias, la relación riesgo be-
categorías, teniendo una fuerza de recomendación neficio apoya su indicación5. Probablemente
mayor las categorías 1A y 1C+, fuerza intermedia hasta que no exista mayor evidencia, el inicio de-
1C y 2A y menor fuerza para 2C+, 2B y 2C. Clí- bería postergarse no más allá de 8-12 horas en el
nicamente lo anterior se traduce en que el tipo de período postoperatorio o idealmente a las 4-6
tromboprofilaxis sugerida constituye una “reco- hrs. con mitad de dosis. En pacientes con mayor
mendación” y debería ser aplicada sin reserva en riesgo de hemorragia, por patologías concomi-
todos los casos en 1A y en la mayoría de los casos tantes o por cirugías asociadas a pérdidas sanguí-
y circunstancias para 1C+. Cuando la categoría neas importantes, se deben indicar métodos
posee fuerza intermedia, constituye una “sugeren- mecánicos o métodos farmacológicos cuando el
cia” y el tipo de tromboprofilaxis debería aplicarse riesgo de hemorragia haya disminuido1.
probablemente a la mayoría de los pacientes, de- La mayoría de los fármacos anticoagulantes
pendiendo de las circunstancias y/o condición so- de uso actual (heparina no fraccionada, HBPM,
cial del paciente8. Fondaparina, Inhibidores de Trombina), poseen
eliminación renal, por lo que hay que tener pre-
caución en los pacientes con deterioro de la
RECOMENDACIONES función renal, ya que estos fármacos se pueden
acumular y aumentar el riesgo de hemorragia1.
Los pacientes de bajo riesgo no tienen indica- Otro punto de debate es por cuanto tiempo
ción de profilaxis específica, sólo una activa y pre- se debe prolongar la terapia tromboprofiláctica.
coz movilización. Todos los pacientes considerados En cirugías de muy alto riesgo se sugiere pro-
de muy alto, alto y moderado riesgo deben recibir longar terapia más allá del alta. Se ha demostra-
profilaxis, según las guías clínicas vigentes1,4. do que al mantener terapia por 4-6 semanas en
En pacientes de riesgo alto y moderado se pacientes de cirugía mayor ortopédica, se logra
sugiere combinación de métodos mecánicos y disminuir la presencia de trombos objetivados
farmacológicos. Las heparinas de bajo peso mo- por venografía, en un 50% de los casos1,5.
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TABLA RESUMEN TROMBOPROFILAXIS RECOMENDADA

Riesgo de ETE Recomendación actual


Bajo Movilización temprana y agresiva (1C+)
Sin recomendación específica
Moderado HBPM (≤3.400 U diarias) (1A)
HNF (5000 u cada 12 horas) (1A)
Alto HBPM (> 3.400 U diarias) (1A)
HNF ( 5000 u cada 8 horas) (1A)
Combinación métodos farmacológicos y mecánicos (1C+)
Muy alto

Cirugía General HBPM (> 3.400 U día) o HNF (5000u cada 8 horas) (1A)
Combinación de métodos farmacológicos y mecánicos (CNI, MCG o ambos) (1C+)

ATP cadera o rodilla HBPM (>3.400 U día) (1A)


Fondaparinux 2.5 mgr/día (1A)
Inhibidores vit K (INR 2-3) (1A)
Combinación de métodos farmacológicos y mecánicos (1C+)

Fractura de cadera Fondaparinux 2.5 mgr/día (1A)


HBPM (> 3.400 U día) (1C+)
Inhibidores vit K (INR 2-3) (2 B)
HNF (1B)

HBPM > 3400U: Dalteparina 5000 U/día o Enoxaparina 40 mgr/día


HBPM< 3400U: Dalteparina 2500U/día o Enoxaparina 20 mgr/día
CNI (Compresión neumática Intermitente)
MCG (Medias de Compresión Graduadas)

CIRUGÍA GENERAL agregar que actualmente la estadía intrahospita-


laria tiende a ser más corta, lo que incide en un
El riesgo actual de ETE asociado a cirugía menor período de cobertura profiláctica.
general, es desconocido. La incidencia descrita Ya sabemos que la duración y tipo del pro-
para TVP de 15-30% y TEP 0.2-0,9%, se basó cedimiento son importantes, lo que se ve refle-
en trabajos publicados entre 1968 y 1984, en jado en una menor incidencia de ETE, en
pacientes que no recibían tromboprofilaxis. La pacientes sometidos a cirugía ambulatoria1.
incidencia actual es probablemente menor, ya Dentro de los factores individuales para
que los estudios incluyen pacientes bajo acción ETE y que tendrían mayor importancia en pa-
de tromboprofilácticos. A lo anterior además, cientes sometidos a cirugía general, están: edad,
hay que agregar otros factores “protectores” cáncer, antecedente de ETE, obesidad, venas
como los avances en el cuidado perioperatorio y varicosas y uso de terapia estrogénica1,4.
la activa y precoz movilización. Sin embargo, En relación con el rol de la anestesia neu-
como antes fue mencionado, hoy en día nos en- roaxial, aparentemente en ausencia de profilaxis
frentamos a pacientes más añosos, con patolo- el riesgo de ETE sería más bajo en pacientes so-
gías concomitantes y que además se exponen a metidos a esta técnica, versus anestesia general.
cirugías resectivas mayores. También hay que Sin embargo, este efecto pierde importancia en
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pacientes que reciben tromboprofilácticos, si- nuido la morbimortalidad quirúrgica asociada.


tuación descrita en pacientes de muy alto ries- Sin embargo existe controversia si genera ma-
go, como son el grupo de cirugía ortopédica. yor o menor riesgo de fenómenos tromboembó-
Por lo tanto en pacientes que tienen indicación licos.
de tromboprofilaxis, la elección de la técnica Se ha descrito un menor estímulo trombo-
anestésica no sería relevante. Debemos recordar génico por parte del sistema de coagulación y
además, que el uso de técnicas neuroaxiales fibrinolisis, en pacientes sometidos a procedi-
asociado a drogas con efecto anticoagulante, mientos laparoscópicos, sin embargo esta técni-
puede asociarse a una complicación infrecuente ca quirúrgica suele asociarse a tiempos quirúr-
pero grave, como es el hematoma peridural9. gicos más prolongados.
La Heparina no fraccionada (HNF) sigue te- A lo anterior hay que agregar que el neumo-
niendo un rol importante en este grupo de pa- peritoneo y la posición de antitrendelemburg
cientes. Por lo menos 9 meta-análisis han generan disminución del retorno venoso lo que
comparado rendimiento de HBPM y HNF, de- favorece éstasis venoso1.
mostrando resultados similares. No obstante Aunque el riesgo de ETE y el uso de anti-
HBPM poseen ventajas clínicas, como la admi- trombóticos han sido menos estudiados, en este
nistración en una sola dosis y la ausencia de grupo quirúrgico, parecer se que la incidencia
trombocitopenia que puede producir HNF4. En de ETE es menor. Se necesita mayor evidencia
pacientes de alto y muy alto riesgo la HNF ha científica para establecer que pacientes someti-
demostrado mejor eficiencia y ser segura en do- dos a técnicas laparoscópicas necesitan profi-
sis de 5000 U tres veces al día, comparada con laxis rutinaria.
la misma dosis pero cada 12 hrs4. A pesar de la poca evidencia, la Asociación
Europea de Cirugía Endoscópica recomienda el
Recomendación de tromboprofilaxis actual en uso intraoperatorio de CNI en cirugías más
pacientes sometidos a cirugía general: largas. La Sociedad Americana sugiere indi-
car el mismo esquema de profilaxis propuesto
Riesgo bajo : sin indicación de tromboprofi- para cirugía abierta en procedimientos equiva-
laxis lentes1.
movilización activa y precoz
(1 C+) Recomendación:
Riesgo – no se recomienda uso rutinario de trom-
moderado : HNF 5000 U cada 12 hrs. o (1 A) boprofilácticos, sólo movilización precoz
HBPM < 3400 U día o (1 A) (1 A)
Riesgo alto : HBPM > 3400 U día o (1 A) – en pacientes con factores de riesgo adiciona-
HNF 5000 U cada 8 hrs. (1 A) les se recomienda HNF o HBPM combina-
Combinación con MCG o CNI dos o no con métodos mecánicos (1C+)
(1C+)
Riesgo muy
alto : HBPM > 3400 U día o (1 A) CIRUGÍA VASCULAR
HNF 5000 U cada 8 hrs. (1 A)
Combinación con MCG o CNI La mayoría de los pacientes sometidos a ci-
(1C+) rugía vascular reciben rutinariamente uno o
Se sugiere mantener terapia más más antitrombóticos (arteriales y venosos) en
allá del alta (2 A) el período perioperatorio, situación que hace di-
fícil conocer la verdadera incidencia de ETE en
este grupo. Factores que aumentarían el riesgo
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA de fenómenos tromboembólicos son: edad
avanzada, isquemia de la extremidad, duración
El creciente uso de técnicas laparoscópi- de la cirugía, trauma local intraoperatorio inclu-
cas durante las últimas dos décadas, ha dismi- yendo daño de estructuras venosas1,4.
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Recomendación actual: Riesgo alto


o muy alto : - pacientes sometidas a gran ciru-
Riesgo bajo : pacientes sin factores de riesgo gía por patología maligna
adicionales para ETE, no poseen - pacientes sometidas a gran ciru-
indicación rutinaria de trombo- gía con factores de riesgo adi-
profilaxis (2B) cionales.
Riesgo HNF 5000 U cada 8 horas o (1 A)
moderado HBPM > 3400U día (1 A)
o alto : procedimientos vasculares ma- Combinación con métodos me-
yores o pacientes con factores cánicos (MCG oCNI) (1C)
adicionales
HBPM > 3400 U/día o HNF En pacientes sometidas a procedimientos
5000U cada 12 hrs. (1C+) mayores ginecológicos, se sugiere mantener te-
rapia hasta el alta (1C). En aquellas pacientes
de muy alto riesgo, es decir cirugía por cáncer,
CIRUGÍA GINECOLÓGICA mayor de 60 años o con antecedente ETE pre-
vio, se recomienda mantener terapia por 2-4 se-
Los pacientes sometidos a cirugía ginecoló- manas después del alta (2C)1.
gica poseen un riesgo de ETE comparable a la
población sometida a cirugía general. Muchos
factores parecen aumentar la incidencia de ETE CIRUGÍA UROLÓGICA
en este grupo: edad avanzada, cáncer, antece-
dente de ETE previo, antecedente de radiotera-
pia pélvica, abordaje quirúrgico abdominal La principal complicación no quirúrgica en
versus vaginal. No existe evidencia de superio- este grupo de pacientes, es la ETE, estimándose
ridad al comparar HBPM con HNF(tres veces al la incidencia de TEP fatal en 1 por cada 500 pa-
día) en pacientes de alto riesgo1,4. cientes4. Factores de riesgo en estos pacientes
son: edad avanzada, cáncer, posición intraope-
Recomendación actual: ratoria en litotomía, cirugía pelviana con o sin
disección linfática, tiempo quirúrgico. Se ha de-
mostrado eficacia comparable para HNF y
Riesgo HBPM y probablemente también para CNI. En
bajo : pacientes sometidas a procedi- pacientes de mayor riesgo se sugiere combinar
mientos < de 30 minutos por pa- métodos para mejorar eficacia1,4.
tología benigna, no tienen
indicación de tromboprofilaxis,
sólo precoz y persistente movili- Recomendación:
zación. (1C+)
Riesgo Bajo riesgo : pacientes sometidos a resección
moderado : - pacientes sometidas a procedi- transuretral u otros procedi-
mientos laparoscópicos con fac- mientos de bajo riesgo, sólo se
tores de riesgo adicionales: recomienda movilización precoz
HNF 5000 U cada 12 hrs o (1C) y persistente. (1C+)
HBPM < 3400 U día o (1C) Riesgo
Métodos mecánicos (1C) moderado : cirugía urológica mayor abierta
- pacientes cirugía mayor por pa- (prostatectomía radical, nefrec-
tología benigna sin factores adi- tomía, cistectomía)
cionales: HNF 5000U cada 8 o 12 horas o
HNF 5000 U cada 12 hrs o (1A) (1 A)
HBPM < 3400 U día o (1C+) HBPM < 3400 U día o (1C+)
Métodos mecánicos (CNI) (1B ) CNI y/o MCG ( 1B)
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Riesgo alto 1) Fondaparina: 2.5 mgrs. (1 A)


o muy alto : pacientes con múltiples factores 2) HBPM > 3400 U día (1C+)
de riesgo 3) Dosis ajustada antagonista vit. K INR:
HNF 5000 cada 8 ó 12 horas o 2.5 ( 2B)
(1C+) 4) HNF (1B)
HBPM > 3400 U día (1C+) En todos los pacientes de cirugía mayor or-
Combinación con métodos me- topédica se sugiere mantener terapia por lo me-
cánicos (CNI y/o MCG) (1C+) nos 10 días (1 A). En cirugía de artroplastía de
cadera y cirugía por fractura de cadera ideal-
mente mantenerla por 28-35 días (1 A)1.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA
En cirugía mayor ortopédica la decisión so-
bre el tiempo de inicio de la profilaxis farmaco-
Pacientes sometidos a artroplastia de rodilla
lógica se base en el balance eficacia/sangrado,
o cadera y cirugía por fractura de cadera, fémur
en cada caso en particular (1 A). Por otro lado,
o pierna, son considerados de muy alto riesgo
tampoco se ha demostrado clara ventaja al ini-
de ETE, por lo que el uso rutinario de trombo-
ciar terapia con HBPM en el período preopera-
profilácticos se ha recomendado por más de 15
torio, por lo que se podría iniciar terapia en el
años. La incidencia de TVP y TEP fatal en pa-
período pre o postoperatorio indistintamente (1
cientes sometidas a artroplastía de rodilla puede
A).
llegar a un 85% y 1,7% respectivamente, en pa-
En pacientes que se someterán a cirugía por
cientes sin profilaxis. En pacientes sometidas a
fractura de cadera se sugiere iniciar terapia al
cirugía por fractura de cadera la incidencia de
ingreso de la hospitalización, si la cirugía se
TVP llega a un 60%, pero la incidencia de TEP
postergará por más de 24 horas (1C+)1.
fatal puede alcanzar un 7,5%1,4.
El uso de CNI adecuadamente utilizada, es
Al comparar anticoagulantes con mayor ren-
una alternativa frente a terapia anticoagulante
dimiento en esta población quirúrgica, se ha de-
en pacientes sometidos a artroplastía de rodilla
mostrado ventaja de HBPM en pacientes
(1B)1.
sometidos a artroplastía de cadera y rodilla. En
cambio en pacientes que se someten a cirugía
por fractura de cadera, Fondaparina sería la me- Artroscopía de rodilla
jor alternativa1.
– Pacientes sin factores de riesgo: no se reco-
Recomendación: mienda tromboprofilaxis, sólo movilización
temprana (2B)
– Artroplastía cadera y rodilla: se puede indi- – Pacientes con factores de riesgo o procedi-
car una de las 3 siguientes alternativas: mientos prolongados y/o complejos:
a) HBPM > 3400 U día. Inicio de la terapia HBPM < 3400 U día (2B)
12 hrs. antes de cirugía o 12-24 hrs. des-
pués de cirugía. También se puede iniciar
4-6 horas después de cirugía pero con MÉTODOS TROMBOPROFILÁCTICOS
media dosis y continuando con dosis
completa a las 24 hrs.(1 A) Métodos mecánicos
b) Fondaparina: 2.5 mgrs 6-8 hrs después
de cirugía. (1 A) Dentro de este grupo disponemos de medias
c) Dosis ajustadas de antagonistas de vit K. de compresión graduada (MCG), compresión
INR sugerido: 2.5 (rango: 2-3) neumática intermitente (CNI) y bomba venosa
Inicio preoperatorio o en la noche des- plantar (BVP), cuyo objetivo es aumentar el
pués de cirugía (1 A) flujo venoso y/o reducir la estasia venosa en las
– Fractura de cadera: en este grupo de pacien- venas de la pierna Estos métodos son menos
tes se han encontrado diferencias de rendi- efectivos que las drogas tromboprofilácticas,
miento: pero no tienen riesgo de hemorragia. En algu-
18 REVISTA CHILENA ANESTESIA

nos grupos se ha encontrado rendimiento acep- HBPM


table para CNI, cuando se inicia su uso en el
preoperatorio y se mantiene hasta el alta. Su in- Las moléculas de heparina no fraccionada
dicación está dada principalmente para mejorar poseen una cadena larga de polisacáridos (45-
la eficacia junto conjunto con métodos farma- 50 azúcares) y una cadena de pentasacáridos (5
cológicos (2 A) y es de elección en pacientes azúcares) de secuencia específica. Esta última
con mayor riesgo de hemorragia (1C+)1. No le confiere alta afinidad a la molécula para que
se ha demostrado que su solo uso disminuya interactúe con antitrombina (sólo el 30% de las
incidencia de muerte por TEP fatal. Hay que moléculas de heparina no fraccionada poseen
optimizar el rendimiento de estos aparatos, con- este pentasacárido específico) e inhiba activi-
siderando el tamaño y adecuado funcionamien- dad de Xa. Las moléculas de HBPM son frag-
to en cada paciente. mentos de heparina no fraccionada por lo que
poseen una cadena más corta de polisacáridos,
Tromboprofilaxis farmacológica por lo que su acción es menor sobre IIa y mayor
sobre Xa.
Sin lugar a dudas el método que ha demos- Al poseer una acción más selectiva sobre
trado ser más efectivo es el uso de drogas anti- Xa, la HBPM son consideradas teóricamente
coagulantes. A este grupo pertenecen: HNF en mejores antitrombóticos que anticoagulantes y
mini dosis, HBPM, antagonistas de la Vitamina al poseer una biodisponibilidad de un 90%
K y drogas más nuevas como inhibidores selec- (baja interacción con otras proteínas plasmáti-
tivos de Fxa (Fondaparina, Idraparina) o inhibi- cas y plaquetas), su acción es más reproducible
dores selectivos de trombina (Megalatrán, y predecible de un paciente a otro. Después de
Ximegalatrán). una inyección subcutánea su pico plasmático
se logra a las 3-4 hrs. llegando al 50% a las 12
HNF hrs. Su actividad se mide en niveles anti-Xa,
examen que no se realiza en forma rutinaria7,12.
La heparina no fraccionada es uno de los Su eliminación es exclusivamente renal, por lo
tromboprofilácticos más ampliamente utiliza- que se sugiere precaución en pacientes con in-
dos desde su lanzamiento en 1937. A través de suficiencia renal9,10.
una cadena de pentasacáridos se une a la anti-
trombina (antes llamada ATIII), que es una pro- Anticoagulantes orales o antagonistas de
teasa inhibitoria, formando un complejo que vitamina K
inhibe las funciones de Xa, IIa (trombina) y en
menor grado también afecta a IXa, XIa y XIIa. Los anticoagulantes orales alteran la síntesis
Heparina también potencia la acción inhibito- de factores dependientes de vitamina K (VII,
ria de factor Xa (efecto anti Xa) y dado la posi- IX, X, II), los que no podrán interactuar con el
ción clave del factor X en la cascada, se Calcio y unirse a los fosfolípidos de membrana,
bloquea la generación de trombina por cual- necesario para una adecuada coagulación. La
quiera de las vías, extrínseca o intrínseca. Por acción de estas drogas varía mucho de un pa-
su amplia interacción con otras proteínas plas- ciente a otro por lo que su indicación implica un
máticas, células endoteliales, plaquetas, factor 4 control de laboratorio rutinario. En nuestro me-
plaquetario posee una farmacocinética bastante dio la indicación está dada para pacientes que
variable de un paciente a otro. Posee una baja requieren anticoagulación por largo tiempo,
biodisponibilidad (30%) y su vida media es de más que para profilaxis. El control de laborato-
1,5 o 3 hrs. dependiendo si es administrada EV rio se realiza a través de medición de INR (In-
o SC respectivamente. Se elimina por vía renal ternational Normalized Ratio), prueba de
y reabsorción endotelial. Posterior a una dosis laboratorio que ha permitido homogenizar la
terapéutica su acción cesa en 4-6 hrs.3,6,13 y gran variabilidad que presenta la medición de
puede ser completamente revertida con prota- tiempo de protrombina. Ya que los distintos fac-
mina9. tores de coagulación involucrados poseen dife-
Rev. Chil. Anestesia, 37: 9-20 (Mayo), 2008 19

rentes vidas medias, la recuperación plasmática nal, su acción es altamente predecible, por lo
de los mismos no es similar. Si se mide INR y que no es necesario monitoreo de la coagula-
tiempo de protrombina (PT) precozmente poste- ción rutinario, ni ajuste de dosis en la mayoría
rior a la suspensión del anticoagulante (1-2 de los pacientes. La dosis tromboprofiláctica es
días), estos exámenes pueden encontrarse nor- de 2.5 mgrs./día en una dosis, la que se inicia 6
males, lo que no traduce la recuperación ade- hrs. posterior a la cirugía.
cuada de todos los factores, sólo traduce la Idraparina: es un derivado de fondaparina,
recuperación del factor VII que posee una vida con alta afinidad por AT y con una vida media
media más corta, no así los factores X y II que de 80-130 hrs. Dado esta característica su indi-
necesitan 4 a 6 días para lograr concentraciones cación implica una inyección subcutánea a la
plasmáticas adecuadas y poseen un rol clave en semana, por lo sería una droga ideal en trata-
el proceso hemostático9. mientos prolongados y podría reemplazar a los
antagonistas de la vit K. Su acción en los distin-
Inhibidores selectivos de factor Xa tos grupos de riesgo aún está en estudio10.

La producción de oligosacáridos sintéticos Inhibidores de trombina (II)


ha permitido la creación de pentasacáridos des-
tinados a la prevención de trombosis venosa Estas drogas nuevas inhiben directamente
profunda (TVP). Se caracterizan por tener una trombina, son potentes anticoagulantes que po-
altísima afinidad con antitrombina (AT) y ex- seen perfiles farmacocinéticas altamente prede-
clusiva acción sobre Xa. El primero en ser sin- cibles y reproducibles de un paciente a otro, por
tetizado fue Fondaparina y posteriormente los lo que no requieren control de laboratorio ruti-
metapentasacáridos Idraparina y Razaxaban. nario. Fueron desarrolladas como alternativa
Fondaparina es actualmente la droga de elec- frente a los antagonistas de vit K. A este grupo
ción para prevención de TVP en pacientes de pertenecen melagatrán y ximelagatrán (presen-
alto riesgo, en cirugía por fractura de cade- tación oral). Esta última posee una vida media
ra1,5,10. Fondaparinux fue diseñada para unirse de 3-5 horas por lo que se administra 2 veces al
exclusivamente a AT, su biodisponibilidad es de día y su eliminación es independiente de edad,
94% y no se une a albúmina ni a otra proteína peso y función hepática. Su rendimiento como
plasmática. Cada molécula de Fondaparina, se tromboprofilácticos en grupos de mayor riesgo
une en forma rápida y reversible a una molécula (cirugía ortopédica) es promisorio aunque hay
de AT a través de un sitio exclusivo y de altísi- que evaluar bien el riesgo de mayor hemorra-
ma afinidad. Lo anterior induce un cambio con- gia4. Secundario al uso de ximegatrán se han
formacional de AT, que genera una selectiva reportado casos de deterioro de función hepáti-
inhibición del factor Xa11. A diferencia de los ca en pacientes que han recibido este fármaco
inhibidores de trombina, Fondaparina no actúa por más de un mes10.
directamente sobre trombina, lo que permite
dejar algún porcentaje libre de neutralización, Aspirina
produciendo mejor grado de hemostasia 11.
Tampoco interactúa con las plaquetas, ni produ- La aspirina pertenece a la familia de los an-
ce trombocitopenia. Administrado subcutánea- tiplaquetarios y es efectiva en la prevención de
mente, su absorción es completa, rápida e fenómenos vasculares, en pacientes portadores
independiente de dosis, alcanzando su máxima de enfermedad ateromatosa. El trombo venoso
concentración plasmática en 1,7-2 hrs. Su vida está formado principalmente por fibrina, a dife-
media es de 17-21 hrs. por lo que permite una rencia del trombo arterial que está formado por
sola administración al día. No sufre metabolis- agregados de plaquetas y pequeñas cantidades
mo hepático y se elimina vía renal, por lo que de fibrina. Lo anterior puede explicar con sim-
hay que tener precaución en pacientes ancianos pleza por que los antiplaquetarios son mejores
y con deterioro de la función renal10,11. Gracias en prevenir trombos arteriales y lo anticoagu-
a su escasa variabilidad individual e interperso- lantes más efectivos para trombos venosos11.
20 REVISTA CHILENA ANESTESIA

Actualmente aspirina no se recomienda como BIBLIOGRAFÍA


drogas de elección para prevenir fenómenos
tromboembólicos de origen venoso, ya que su 1. W. Geerts, G. Pineo, J. Heit. Prevention of Venous Throm-
eficacia es mucho menor que la encontrada con boembolism. The Seventh ACCP Conference on Anti-
thrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:
otros anticoagulantes (1 A). Por otro lado la es- 338S-400S.
casa literatura que apoya el uso de aspirina para 2. J. Motsch, A. Walther, M. Bock. Update in the prevention
prevenir ETE, está basada estudios con limita- and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary em-
ciones metodológicas1. bolism. Current Opinion in Anesthesiology 2006; 19:52-
58.
3. C. Kearon. Natural History of Venous Thromboembolism.
Circulation. 2003; 107: I-22 – I-30.
COMENTARIO FINAL 4. G. Agnelli. Prevention of venous Thromboembolism in
Surgical Patientes. Circulation. 2004; 110 (suppl IV): IV
Sabemos que dentro del ámbito quirúrgico 4- IV- 12.
existen grupos de mayor riesgo, pero no pode- 5. T. Bombelli, D. Spahn. Update in perioperative coagula-
tion: physiology and management of thromboembolism
mos predecir que paciente evolucionarán con and haemorrhage. Br J Anaesth 2004; 93: 275-87.
ETE, por lo tanto, debemos hacer uso de la úni- 6 F. Anderson, F. Spencer. Risk Factors for Venous Throm-
ca estrategia que hasta el momento ha demos- boembolism. Circulation. 2003; 107: I-9 - I-16
trado ser eficaz: prevención. Los anestesiólogos 7. R. White. The Epidemiology of Venous Thromboembo-
tenemos un rol fundamental al identificar facto- lism. Circulation. 2003; 107: I-4 – I8.
8. G. Guyatt et al. Applying the Grades of Recommendation
res de riesgo y muchas veces ser los responsa- for Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. The Seven
bles de la indicación de tromboprofilaxis en el ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
período postoperatorio inmediato. Therapy. Chest. 2004; 126: 179S-187S.
La diseminación pasiva de guías, no ha de- 9. A.M. Espinoza. Anestesia Neuroaxial y Tromboprofilaxis.
mostrado mejorar la indicación de profilaxis. La Revista Chilena de Anestesia. 2006; 35: 7-16.
10. E. Vandermeulen. Anaesthesia and new antithrombotic
adhesión en países desarrollados ha sido inicial- drugs. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 353-9.
mente de un 47%, alcanzando un 86% cuando 11. J. Weitz, J. Hirsh, M. Samama. New Anticoagulat Drugs.
se incorporan estrategias activas que recuerdan Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh
a los clínicos seleccionar adecuadamente a los ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
pacientes de riesgo2. El desafío actual para no- Therapy. Chest. 2004; 126: 265S-286S.
sotros es generar guías locales, basadas en reco-
mendaciones vigentes, pero de acuerdo a
nuestra realidad y estimular periódicamente la
indicación de profilaxis.