Características clínico-epidemiológicas y desenlaces en la población

anticoagulada de un centro de referencia de la ciudad de Pereira en el periodo

2016-2017

A01-DEFE008
Versión: 01
Fecha: 18/12/2017

1. FICHA DEL PROYECTO Y CERTIFICACIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL Y LOS

CO-INVESTIGADORES

FICHA DEL PROYECTO

Título: Características clínico-epidemiológicas y desenlaces en la población

anticoagulada de un centro de referencia de la ciudad de Pereira en el periodo 2016-
2017

Investigador principal: Julián Eduardo Forero-Gómez, John Alexander Alzate-Piedrahita

Grupo de investigación: Semillero de Investigación de Medicina Interna (SIMI)

Línea de investigación: Anticoagulación, Medicina interna

Facultad: Ciencias de la salud

CERTIFICACIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL Y LOS CO-INVESTIGADORES:

Los abajo firmantes certificamos que:

1. - Lo que afirmamos en este proyecto es cierto y completo (Exceptuando las hipótesis y

opiniones científicas).
2. – El texto, las gráficas, etc. son el trabajo de quienes firmamos.
3. – Aceptamos asumir la responsabilidad por la conducta científica de este y entregar, si
este es aprobado, los informes escritos requeridos.

Nombre Firma Cédula

Julián Eduardo Forero-Gómez

John Alexander Alzate-

Piedrahita

Estudiantes participantes en el proyecto:

Nombre Programa académico Semestre
 Juan Felipe Benítez-Mejía Medicina X Semestre

Daniela Franco-Herrera Medicina Xl Semestre

Felipe Arroyave-Valencia Medicina Xl Semestre

2. RESUMEN DEL PROYECTO:

El envejecimiento de la población ha llevado al incremento en la incidencia y prevalencia de

patologías relacionadas a este, entre las anteriores encontramos la falla cardíaca,
enfermedad cardiaca isquémica, fibrilación auricular (FA), hipertensión Arterial (HTA),
diabetes Mellitus (DM), caídas, fracturas de cadera y cáncer (1). Estas patologías se asocian
directamente a un aumento en la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidentes
cerebrovasculares (ACV), eventos tromboembólicos y muerte por causas cardiovasculares
(1)
. El manejo de la tromboprofilaxis y anticoagulación es un punto clave en la prevención y
tratamiento de dichas condiciones. Dada la relevancia, el amplio uso, las reacciones
adversas y el estrecho margen terapéutico que tienen los anticoagulantes en la
prevención (tromboprofilaxis) y tratamiento de eventos tromboembólicos venosos y
arteriales, la fibrilación auricular, la presencia de trombos intracavitarios y la presencia de
prótesis valvulares; aunado a la falta de datos epidemiológicos locales sobre el
comportamiento de estos pacientes, se realizará un estudio retrospectivo en pacientes
anticoagulados en un centro de referencia de la ciudad de Pereira con el objetivo de
determinar sus características clínico-epidemiológicas y desenlaces mediante la medición
de variables sociodemográficas y clínicas que permitan conocer de manera más precisa el
comportamiento clínico de estos individuos. Con base a estos resultados se espera
establecer políticas de salud en términos de mejora en la atención y seguimiento de los
pacientes tratados con fármacos anticoagulantes.

3 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO:

3.1 Planteamiento del problema:

El fenómeno de transición demográfica está generando un envejecimiento gradual de la

población mundial. Este fenómeno ha favorecido la aparición de la enfermedad
cardiovascular como la primera causa de morbilidad y muerte en el mundo, tanto en países
(1)
desarrollados como en vías de desarrollo . Estas muertes y los costos de la atención en
salud derivados de la enfermedad cardiovascular pueden reducirse mediante la adopción de
estrategias de promoción de salud y prevención de la enfermedad cardiovascular, la
adecuada atención de pacientes con eventos cardiovasculares previos y la rehabilitación
cardiaca oportuna (2).

La cascada de coagulación se ve influenciada por la triada de Virchow, la cual está

compuesta por estasis venosa, injuria endotelial y estados de hipercoagulabilidad, todos
estos se pueden ver alterados en paciente sin factores de riesgo cardiovascular pero con
condiciones clínicas que puedan modificarlos como es el caso de pacientes con inmovilidad
secundaria a diversos procedimientos quirúrgicos, en especial postoperatorios de ortopedia
(cirugías de fractura de tercio proximal de fémur, reemplazo total de cadera y rodilla) y en
situaciones especiales de pacientes con cirugías estéticas y bariátrica, se ha estimado que
cerca del 10% de las muertes intrahospitalarias de estos pacientes son secundarias a un
evento tromboembólico(3). El uso apropiado de tromboprofilaxis extendida y anticoagulación
puede prevenir hasta el 50% de estas complicaciones(4, 5). La anticoagulación es una
estrategia de prevención primaria y secundaria encaminada a disminuir la probabilidad de
eventos tromboembólicos en pacientes con factores de riesgo para presentarlos(6-8). Esta
terapia consiste en alterar mediante mecanismos farmacológicos la activación de la cascada
de la coagulación en diferentes puntos, con el fin de evitar trombosis de lechos vasculares (6,
7)
. Sus indicaciones son variadas, siendo las más comunes la prevención (tromboprofilaxis)
y tratamiento de eventos tromboembólicos venosos y arteriales, la fibrilación auricular, la
(6, 8-10)
presencia de trombos intracavitarios y la presencia de prótesis valvulares .

Actualmente existen tres grupos farmacológicos para la terapia anticoagulante: la warfarina,

(6)
los anticoagulantes parenterales y los anticoagulantes orales de blanco específico . Los
anticoagulantes parenterales y los anticoagulantes orales de blanco específico no requieren
monitoreo de sus efectos mediante pruebas de coagulación, siendo esta su principal ventaja
(6, 11)
. Sin embargo, la warfarina sigue siendo el medicamento de referencia para la mayoría
de los pacientes que requieren anticoagulación, el cual requiere un inicio supervisado, con
un monitoreo estrecho de forma inicial, que puede irse espaciando en el tiempo a medida
que el paciente permanezca estable y se logre la dosis apropiada; dadas las múltiples
interacciones farmacológicas y no farmacológicas de este medicamento, además de su
(6)
estrecho rango terapéutico . Por lo anterior el inicio de tratamiento con warfarina se asocia
a una mayor estancia hospitalaria, conllevando a mayores costos y complicaciones médicas
(12)
.
La existencia de indicaciones de anticoagulación hace necesario la existencia de procesos
encaminados al reconocimiento temprano de estos pacientes en los servicios hospitalarios
para asegurar un acceso oportuno a la terapia, evitando las complicaciones y costos
(10, 13-15)
derivados de una demora en su inicio . También es importante que estos procesos
vigilen y garanticen el uso de estas terapias de forma apropiada para evitar las
(10, 13-
complicaciones y costos derivados de una mala vigilancia y control de estos pacientes
15)
. Se hace necesario para poder generar estas estrategias entender la fisiología
relacionada con los procesos farmacodinámicos y farmacocinéticos que intervienen en los
medicamentos anticoagulantes a fin de dar un buen uso de las distintas alternativas
farmacológicas, seleccionar el medicamento más adecuado según las características del
paciente, la relación riesgo-beneficio y costo-efectividad; evitando las potenciales
complicaciones del uso inadecuado de una terapia, como son la aparición de sangrados por
sobreanticoagulación o eventos trombóticos recurrentes por una insuficiente anticoagulación
(6, 11)
. Este proceso requiere un personal experto en anticoagulación y un equipo
multidisciplinario a cargo, compuesto por un médico internista y cardiólogo, médicos
generales de apoyo, personal de enfermería y regente de farmacia o químico farmacéutico
(4, 16, 17)
.
Dada la relevancia, el amplio uso, las reacciones adversas y el estrecho margen
terapéutico que tienen los anticoagulantes en la prevención (tromboprofilaxis) y tratamiento
de eventos tromboembólicos venosos y arteriales, la fibrilación auricular, la presencia de
trombos intracavitarios y la presencia de prótesis valvulares aunado a la ausencia de
estudios regionales sobre estos, se plantea la siguiente pregunta problema: ¿ Cuáles
Características clínico-epidemiológicas y desenlaces en la población anticoagulada de un
centro de referencia de la ciudad de Pereira en el periodo 2016-2017?

Justificación:

Los medicamentos anticoagulantes son de amplio uso en la práctica médica actual de todos
los profesionales de la salud ya que cuentan con múltiples indicaciones, tanto en la
prevención como en el tratamiento de fenómenos tromboembólicos en pacientes
hospitalizados y ambulatorios.

Existen varias clases de medicamentos anticoagulantes con diferentes vías de acción y por
lo tanto diferentes indicaciones, contraindicaciones y necesidad de ajuste de dosis
dependiendo si el paciente tiene disfunción renal, hepática y si consume otros
medicamentos. La existencia de estas diferentes clases de medicamentos anticoagulantes
permite que exista uno diseñado para cada tipo de situación clínica y que se ajuste a las
necesidades de cada paciente.
Las heparinas y los cumarínicos son los medicamentos anticoagulantes más antiguos y
hasta hace 10 años los únicos disponibles. Entre 2007 a 2013 se desarrollaron y fueron
aprobados los nuevos anticoagulantes orales, ahora llamados anticoagulantes orales de
blanco específico; los cuales han permitido facilitar el proceso de anticoagulación de la
mayoría de pacientes con indicaciones de recibir esta terapia, teniendo en cuenta que su
eficacia no supera la de warfarina aunque son medicamentos más seguros, con menos
riesgo de generar sangrados, con un efecto terapéutico más estable, menos interacciones
farmacológicas y no requieren monitoreo frecuente de su efecto anticoagulante mediante la
medición de tiempos de coagulación. Estos se encuentran disponibles en el medio y los
pacientes pueden acceder a ellos por medio de la formulación especial para los
medicamentos que están fuera del plan de beneficios de salud (PBS) del sistema general de
seguridad social en salud (SGSSS).

La principal limitante para el uso de estos anticoagulantes orales de blanco específico sigue
siendo la baja costo efectividad frente a su homólogo dentro del PBS: la warfarina, dado el
bajo costo de esta. El principal inconveniente que ha llevado a la búsqueda de alternativas
diferentes a la warfarina es la ausencia de programas estructurados de seguimiento, o
clínicas de anticoagulación, que permitan garantizar un monitoreo apropiado de su uso,
evitando así eventos de sangrado o eventos tromboembólicos recurrentes, con el
consecuente impacto negativo para la calidad de vida, pronóstico y sobrevida de los
pacientes. A pesar que se ha demostrado que es necesario tener un programa estructurado
de seguimiento para estos pacientes que garantice un tiempo en rango terapéutico mayor o
igual a 60% para lograr una reducción eficaz de eventos tromboembólicos recurrentes con
seguridad, bajo riesgo de sangrado y disminución en los costos de atención en salud de
esta población; actualmente no existe ningún esfuerzo nacional o guía avalada por las
sociedades científicas para la creación o diseño de clínicas de anticoagulación. Esto ha
llevado a que el tratamiento con anticoagulantes sea heterogéneo, creándose un vacío
importante en la práctica clínica ante la falta de criterios estandarizados que permita
objetivar la selección del anticoagulante a usar y llevando a uso de otros esquemas de
anticoagulación.

En este contexto y ante la ausencia de estudios de caracterización sobre la utilización de

anticoagulantes y sobre la importancia que presupone realizar estudios de utilización de
medicamentos que según la primera reunión del Latin American Groups for drug
Epidemiology y la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en Barcelona,
presupone que los hallazgos derivados de este tipo de prácticas pueden proporcionar
fundamentos para el mejoramiento y optimización del uso de medicamentos, con impacto
en la estancia hospitalaria, complicaciones atribuibles a inadecuada prescripción, mortalidad
y costos asociados(18), cobra importancia caracterizar según variables clínico-
epidemiológicas y desenlaces clínicos la población anticoagulada cuyos resultados
permitan ofrecer un mayor conocimiento de las prácticas de su uso, para que de esta
manera se puedan establecer políticas de salud de mejora en la atención y seguimiento de
los pacientes tratados con anticoagulantes

Marco teórico

El envejecimiento de la población ha llevado al incremento en la incidencia y prevalencia de

patologías relacionadas a este. Entre las anteriores encontramos patologías como falla
cardíaca, enfermedad cardiaca isquémica, Fibrilación Atrial (FA), Hipertensión Arterial
(HTA), Diabetes Mellitus (DM), caídas, fracturas de cadera y cáncer (1). Estas patologías se
asocian directamente a un aumento en la incidencia de Infarto Agudo de Miocardio (IAM),
Accidentes Cerebrovasculares (ACV), eventos tromboembólicos (Trombosis Venosa
Profunda -TVP- y Trombo-Embolismo Pulmonar –TEP-) y muerte de causas
cardiovasculares (1). El manejo de la tromboprofilaxis y anticoagulación es un punto clave en
la prevención y tratamiento de dichas condiciones (4-6, 8, 18, 19).

La tromboprofilaxis se refiere al uso de medidas mecánicas y/o farmacológicas que

previenen el desarrollo de eventos tromboembólicos venosos en pacientes con factores de
riesgo mediante una inhibición parcial del sistema de la coagulación y la potenciación de
factores anticoagulantes naturales como la antitrombina III que disminuyen la activación de
(3, 6, 20)
la cascada de la coagulación . La anticoagulación, de otro lado, consiste en una
inhibición completa de uno o más factores de la coagulación por medios farmacológicos, lo
cual previene la progresión de un evento tromboembólico arterial o venoso ya establecido y
la aparición de un evento tromboembólico en pacientes con antecedentes o factores de
(6, 8, 10, 20, 21)
riesgo para los mismos . Esta estrategia ha demostrado ser costoefectiva en
pacientes con tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa superficial y/o profunda,
fibrilación auricular, trombofilias congénitas o adquiridas, trombosis arterial o venosa de sitio
inusual, trombos intracavitarios, prótesis valvulares mecánicas o biológicas y pacientes
oncológicos con alto riesgo de eventos tromboembólicos(6, 8, 10, 20, 21).

Dado que las indicaciones de tromboprofilaxis extendida y anticoagulación son

heterogéneas, establecer la epidemiología exacta de su uso actual es difícil y presenta
muchas limitaciones. Sin embargo, esta puede ser estimada indirectamente mediante la
ocurrencia individual de cada una de sus indicaciones.
El riesgo de fenómenos vasculares oclusivos venosos y arteriales se aumenta a medida que
se hacen sumatorios una serie de factores de riesgo en el ámbito clínico de una enfermedad
específica. Hay muchas situaciones clínicas que requieren de anticoagulación, pero la más
importante es la Fibrilación Atrial. De todos los pacientes con esta entidad
aproximadamente 5% tienen riesgo de enfermedad Cerebrovascular en cualquier momento
de su evolución(10, 21). Dicha necesidad está en función de la presencia de condiciones de
riesgo que aumentan la probabilidad de un tromboembolismo arterial sistemático y que se
resumen en el acrónimo CHA2DS2-Vasc, requiriendo un puntaje de al menos 1 en hombres
y 2 en mujeres para considerar el inicio del tratamiento(10, 21).

Otras indicaciones de anticoagulación son (3, 5, 6, 10, 20, 21):

 Tromboembolismo pulmonar (TEP).

 Trombosis Venosa Profunda (TVP) proximal.
 TVP distal con factores de riesgo de progresión
 Trombosis Venosa Superficial (TVS) en pacientes con compromiso de cayado
safenofemoral, segmento de trombosis mayor a 5 cm de longitud, inmovilización,
distancia de trombo a cayado safenofemoral menor a 3 cm, recurrente o progresiva.
 Trombosis venosa o arterial recurrente y/o en sitio inusual.
 Cardiomiopatía con fracciones de eyección menores de 25% con contraste
espontáneo intracavitario.
 Enfermedad valvular reumática cardiaca en pacientes con FA o eventos embólicos
previos.
 Válvulas cardíacas protésicas mecánicas y en el postoperatorio temprano de
prótesis valvulares biológicas mitrales y aórticas.
 Presencia de trombos intracavitarios.
 Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
 Trombofilias primarias o hereditarias
 Trombofilias adquiridas
 Pacientes oncológicos con alto riesgo de eventos tromboembólicos como mieloma múltiple
tratados con talidomida o lenalidomida y/o presencia de eventos arteriales, aquellos con
puntaje de Khorana de alto riesgo (≥ 3 puntos) o con historia de eventos tromboembólicos no
provocados.
Es fundamental sopesar el riesgo de sangrado con el riesgo de recurrencia antes del inicio
de la terapia, al igual que para determinar su duración; por lo cual la decisión de cómo y por
cuanto tiempo anticoagular debe individualizarse, tomando en cuenta el pronóstico y las
(3, 5, 6, 10, 20, 21)
metas del tratamiento Actualmente existen varias escalas que ayudan a predecir
el riesgo de sangrado en el paciente anticoagulado, las cuales han sido validadas
principalmente en población con fibrilación atrial. Las escalas HAS-BLED y ORBIT son las
de mejor rendimiento y las más recomendadas por las diferentes guías de manejo de estas
enfermedades(21).

Existen varias clases de medicamentos anticoagulantes con diferentes vías de acción y por
lo tanto diferentes indicaciones, contraindicaciones y necesidad de ajuste de dosis
dependiendo si el paciente tiene disfunción renal, hepática y si consume otros
medicamentos. La existencia de estas diferentes clases de medicamentos anticoagulantes
permite que exista uno diseñado para cada tipo de situación clínica y que se ajuste a las
necesidades de cada paciente. (20, 22)

Las heparinas y los cumarínicos son los medicamentos anticoagulantes más antiguos y
hasta hace 10 años los únicos disponibles (6, 10, 20)
. Entre 2007 a 2013 se desarrollaron y
fueron aprobados los nuevos anticoagulantes orales, ahora llamados anticoagulantes orales
de blanco específico; los cuales han permitido facilitar el proceso de anticoagulación de la
mayoría de pacientes con indicaciones de recibir esta terapia, teniendo en cuenta que su
eficacia no supera la de warfarina aunque son medicamentos más seguros, con menos
riesgo de generar sangrados, con un efecto terapéutico más estable, menos interacciones
farmacológicas y no requieren monitoreo frecuente de su efecto anticoagulante mediante la
medición de tiempos de coagulación(6, 10, 11, 20).

En Colombia, un estudio realizado por Dennis y cols. en 8 ciudades y 18 centros

asistenciales, reportó una prevalencia global de 5% para TVP y 2,4% para TEP en
(23)
pacientes hospitalizados . Otro estudio realizado en un centro asistencial de Medellín por
Echeverri y cols. demostró una prevalencia de 16,1% para TVP distal en pacientes
(24)
hospitalizados en cuidado intensivo . A pesar de no contar con datos de indicaciones y
adherencia a tromboprofilaxis dentro de las estadísticas de la E.S.E. Hospital Universitario
San Jorge, estudios nacionales muestran que 49% de los pacientes hospitalizados (40% de
los pacientes con patologías médicas y 72% de los pacientes con patologías quirúrgicas)
tienen indicación de tromboprofilaxis; con una tasa de adherencia que no supera el 70%
(63,7% de adherencia en pacientes con patologías médicas y 48,4% de los pacientes con
patologías quirúrgicas) (25).
 Medicamentos
Medicam Mecanismo Indicaciones Contraindicaciones Efectos
ento de acción adversos
Dabigatra Inhibidor  Fibrilación auricular Enfermedad valvular Sangrado
n directo de no valvular severa o presencia de IAM
trombina  Trombosis venosa prótesis valvulares
profunda Enfermedad coronaria
 Tromboprofilaxis  Hepatopatía activa
para remplazo total TFG < 30 mL/min/1.73
de cadera y rodilla m2 ASC
 Tromboembolismo  ACV < 14 días o ACV
pulmonar severo < 6 meses
 Cirrosis hepática
CHILD C
 Uso de otros
antiagregantes
plaquetarios o
anticoagulantes
Rivaroxa Inhibidor  Fibrilación auricular  Estenosis mitral Sangrado
ban directo del no valvular moderada a severa  Alteració
factor de la  Tromboprofilaxis  Prótesis valvular n de
coagulación para remplazo total  Mixoma o trombos pruebas
Xa de cadera y rodilla auriculares hepáticas
 Tromboembolismo  Endocarditis activa
pulmonar  Sangrado activo
 Trombosis venosa  Cirugía mayor o trauma
profunda en últimos 30 días
 Sangrado digestivo en
últimos 6 meses
 Historia de sangrado
intracraneal, intraocular,
espinal o intraarticular
atraumático
 Coagulopatía
 Neoplasia, MAV o
aneurisma intracraneal
 Necesidad de cirugía
mayor
 Plaquetas < 90.000
 HTA no controlada (≥
180/110 mm Hg)
 ACV < 14 días o severo
< 3 meses
 AIT < 3 días
 Uso de antiagregación
dual
 Trombolisis < 10 días
 Uso crónico de AINES
 Uso de inhibidores de
CYP3A4
 Hemoglobina < 10 g/dL
  Embarazo o lactancia
 Infección por VIH
 TFG < 30 mL/min/1.73
m2 ASC
 Hepatopatía activa (ALT
> 3 veces LSN)
 Expectativa de vida < 2
años
 Alcoholismo
 Drogadicción
Apixaban Inhibidor  Fibrilación auricular Estenosis mitral Sangrado
directo del no valvular moderada a severa
factor de la Tromboprofilaxis  Presencia de prótesis
coagulación para remplazo total valvulares
Xa de cadera y rodilla  Sangrado mayor reciente
 Trombosis venosa (< 6 meses)
profunda  Ulcera péptica activa
 Tromboembolismo  Plaquetas < 100.000
pulmonar  Hemoglobina < 10 g/dL
 ACV < 7 días o ACV
severo < 6 meses
 Antiagregación
plaquetaria dual o con
medicamentos diferentes
a ASA
 TFG < 25 mL/min/1.73
m2 ASC
 Hepatopatía activa
(ALT/AST > 2 veces LSN
y/o Bilirrubina total > 1.5
veces LSN)
 Coagulopatía
 Alcoholismo
 Drogadicción
 Condiciones sociales
desfavorables
 Expectativa de vida < 1
año
 Uso de otros
anticoagulantes
Enoxapar Inhibidor  Fibrilación auricular
ina indirecto del no valvular
factor de la Síndrome coronario
coagulación agudo
Xa por Trombosis venosa
potenciación profunda
de  Trombosis venosa
antitrombina superficial
III  Tromboembolismo
pulmonar
 Tromboprofilaxis
para remplazo total
de cadera y rodilla
  Tromboprofilaxis
intrahospitalaria y
ambulatoria
extendida de
pacientes con
patologías médicas
y quirúrgicas
Daltepari Inhibidor  Trombosis venosa
na indirecto del profunda
factor de la Trombosis venosa
coagulación superficial
Xa por Tromboembolismo
potenciación pulmonar
de  Trombosis asociada
antitrombina a cáncer
III  Tromboprofilaxis
hospitalaria y
ambulatoria
extendida de
paciente oncológico
Fondapar Inhibidor  Síndrome coronario
inux indirecto del agudo
factor de la Trombosis venosa
coagulación profunda
Xa por Tromboembolismo
potenciación pulmonar
de  Tromboprofilaxis
antitrombina hospitalaria
III ambulatoria
extendida de
pacientes con
patologías médicas
y quirúrgicas
 Trombocitopenia
inducida por
heparinas
Warfarina Inhibición de Todas las
Ulcera gástrica activa < 6 Necrosis
la indicaciones excepto
meses cutánea
carboxigluta trombosis asociadaConsumo concomitante en
minación a cáncer de inhibidores potentes pacientes
hepática de de CYP3A4. con
factores de  Trombocitopenia < deficienci
coagulación 50.000 a de
dependiente  Sangrado reciente (< 30 proteína
s de vitamina días) o activo CyS
K por  Hemorragia intracraneal Sangrado
bloqueo de previa  Síndrome
VKOR  Alcoholismo del dedo
 Coagulopatía azul
COX=ciclooxigenasa. EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica. PTT=purpura
trombocitopénica trombótica. VKOR=vitamina K oxidorreductasa. CYP3A4=enzima
citocromo hepática 3A4. ACV=accidente cerebrovascular. TFG=tasa de filtración
glomerular. ASC=área de superficie corporal. IAM=infarto agudo de miocardio.
MAV=malformación arteriovenosa. HTA=hipertensión arterial. mm Hg=milímetros de
mercurio. AINES=analgésicos no esteroideos. g=gramos. dL=decilitro. VIH=virus de la
inmunodeficiencia humana. ALT=alanino aminotransferasa. AST=aspartato
aminotransferasa. LSN=límite superior normal.

DOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL

Tasa de Warfarina Dabigatran Rivaroxaba Apixaban Enoxapari
filtración n na
glomerula
ra

> 60 Dosis 150 mg VO cada 12 20 mg VO 5.0 mg VO 60 mg VO

mL/min ajustada horas díab cada 12 díaf
para INR horasd
2.0-3.0

59-30 Dosis 150 mg VO cada 12 15 mg VO 5 mg VO 30 mg VO

mL/min ajustada horas díac cada 12 día
para INR horasd
2.0-3.0

15-29 Dosis No recomendado 5 mg VO No

mL/min ajustada cada 12 recomenda
para INR horasd,e do
2.0-3.0

< 15 Dosis No
mL/min sin ajustada recomendado
TRR para INR
2.0-3.0

Usuarios Dosis
de TRR ajustada
para INR
2.0-3.0

3.2 Objetivos

Objetivo general:

 Determinar las características clínico-epidemiológicas y desenlaces en la población

anticoagulada de un centro de referencia de la ciudad de Pereira en el periodo 2016-
2017

Objetivos específicos:
  Describir las características sociodemográficas de la población anticoagulada
atendida en un centro de referencia de la ciudad de Pereira.
 Describir las características clinicas de la población anticoagulada atendida en un
centro de referencia de la ciudad de Pereira.
 Documentar las indicaciones de inicio de terapia anticoagulante en la población
anticoagulada atendida en un centro de referencia de la ciudad de Pereira.
 Definir las estrategias terapéuticas más frecuentes en la población anticoagulada
atendida en un centro de referencia de la ciudad de Pereira.
 Describir el perfil de riesgo y desenlaces en los pacientes anticoagulados por
fibrilación auricular.
 Describir el perfil de riesgo y desenlaces en los pacientes anticoagulados por causa
distinta a fibrilación auricular.

3.3 Metodología:

Área de estudio: Ciencias clínicas, Medicina interna.

Se realizara un estudio de cohorte retrospectiva en pacientes anticoagulados en el Hospital

Universitario San Jorge (HUSJ) de Pereira en un periodo comprendido entre enero del 2016
a diciembre del 2017 . Se incluirán pacientes de ambos géneros mayores de 18 años de
edad que hayan tenido cualquier indicación de anticoagulación durante este periodo de
tiempo. Se tomaran en cuenta para el análisis los pacientes que teniendo la indicación
efectivamente recibieron al menos una dosis de dicha terapia. Se excluirán todos aquellos
pacientes en los cuales no se puedan obtener las variables de interés por no estar
presentes en la historia clínica .

A partir de la información sobre el consumo de medicamentos anticoagulantes de la

población de estudio, obtenida de las historias clínicas del centro de estudio y previo
permiso al acceso de las mismas ,se diseñará una base de datos que permita recoger los
siguientes variables:

1. Sociodemográficas: a) Sexo. b) Edad. c) Régimen de afiliación. d) Estado civil. e) Lugar

de procedencia.

2. Antecedentes personales: a) Consumo de tabaco. b) Sustancias psicoactivas c)

Alcohol.
3. Antecedentes patológicos: a) Hipertensión arterial. b) ACV isquémico. c) Diabetes
Mellitus. d) Enfermedad coronaria. e) Enfermedad arterial periférica. f) Enfermedad
carotidea g) Enfermedad renal crónica h) Falla cardiaca. i) Hepatopatía. j) Antecedentes
de eventos hemorrágicos o sangrados. k) Antecedente de sobre anticoagulación con
warfarina. l) Anemia. m) Antecedente de TVP o TEP n) Inmovilización u hospitalización
en las últimas 4 semanas o) cirugía en las últimas 4 semanas p) Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. q) Cáncer activo

4. Número de pacientes que reciben un fármaco anticoagulante y que tipo de

anticoagulante.

5. Comedicación: a) Antihipertensivos y diuréticos. b) Insulinas y antidiabéticos. c) Nitratos.

d) Analgésicos (AINES). e) Antiarrítmicos. f) Inotrópicos. g) Antiulcerosos. h) Estatinas. i)
Antidepresivos. j) Otros antiagregantes (asa, clopidogrel, ticagrelol, prasugrel,) . k)
Hormona tiroidea y antitiroideos. l) Glucocorticoides. m) ISRS. n) Macrolidos. o)
Quimioterapia

6. Variables clínicas: a) Servicio del HUSJ. b) Diagnostico de ingreso. c) Frecuencia

cardiaca al ingreso. d) frecuencia respiratoria al ingreso. e) presión arterial al ingreso. f)
Saturación de oxígeno al ingreso. g) Estado mental al ingreso. h) Peso al momento del
ingreso. i) Signos de TVP al ingreso. j) Fecha de ingreso. k) Fecha de egreso. l) Fecha
indicación de anticoagulación. m) Fecha de inicio de anticoagulación. n) Fecha
anticoagulación efectiva. ñ) Numero de INR intrahospitalarios. o) Alcanzó INR. p)
Reingreso en los primero 90 días. q) Número de reingresos. r) Estado vital al egreso. s)
Fecha primer reingreso. t) Fecha defunción. u) Causa defunción.

7. Se documentaran las diferentes las indicaciones de inicio de terapia anticoagulante así

como se identificaran los diagnósticos principales asociados a cada prescripción. Pero
además, se utilizara la comedicación como un indicador sustituto de enfermedad crónica
asociada, así: antihipertensivos y diuréticos/hipertensión arterial, antidiabéticos/diabetes
mellitus, nitratos/enfermedad coronaria, analgésicos/dolor, amiodarona o
propafenona/arritmias, digitálicos/insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular,
antiulcerosos/enfermedad ácido péptica, hipolipemiantes/dislipidemia,
antidepresivos/depresión, hormona tiroidea/hipotiroidismo
8. Numero de complicaciones presentadas durante el uso de la terapia anticoagulante: a)
Sangrado mayor (criterios TIMI: Hemorragia intracraneal o sangrado clínicamente
evidente o demostrado por técnicas de imagen con caída de Hb mayor o igual a 5 g/dL
b) Sangrado menor (criterios TIMI: Hemorragia no intracraneal clínicamente evidente o
demostrado por técnicas de imagen con caída de Hb entre 3-5 g/dL c) sangrado
mínimo (criterios TIMI: Hemorragia no intracraneal clínicamente evidente o demostrado
por técnicas de imagen con caída de Hb menor a 3g/dL) d) Sangrado amenazante para
la vida ( criterios TIMI: Sangrado que causa la muerte, causa hipotensión que requiere
tratamiento con fármacos inotrópicos endovenosos, requiere intervención quirúrgica,
requiere transfusión de 4 o más unidades de sangre ( completa o concentrado de
hematíes) en 24 horas o es un sangrado intracraneal sintomático. e) trombocitopenia
inducida por heparina f) Relacionado con falla terapéutica: eventos tromboembolicos
(TEP, TVP, ACV isquémico, IAM). g) Muerte por causa cardiovascular. h) Otros. i)
Ninguna complicacion.

9. Se determinarán el tiempo de estancia hospitalaria asociada solo uso de los

anticoagulantes y los desenlaces derivados de la terapia anticoagulante durante la
hospitalización en términos de vivo o muerto al momento del egreso.

Para la recolección de los datos, se utilizará la información registrada en las historias

clínicas del HUSJ, previa autorización de este centro. Los datos serán consignados en una
base de datos previamente diseñada en Excel y para su posterior análisis, se utilizara el
paquete estadístico SPSS Statistics, versión 24.0 (IBM, EE. UU) para Windows. Se
empleará estadística descriptiva como promedio, desviación estándar, valores mínimos y
máximos para variables continuas y porcentajes para variables categóricas. A su vez se
realizara el método de análisis Kaplan-Meier para estimar la probabilidad de supervivencia
de los pacientes anticoagulados durante su estancia hospitalaria.

El protocolo será sometido a aprobación por el Comité de Bioética de la Universidad

Tecnológica de Pereira en la categoría de “investigación sin riesgo”, según la resolución No.
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud.

3.4 Cronograma de Actividades:

3.5 Bibliografía:

1. Omran AR. The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of

Population Change. The Milbank Quarterly. 2005;83(4):731-57.
2. Robert O. Bonow DM, Douglas Zipes, Peter Libby. Braunwald's Heart Disease: A
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Funnel of Knowledge. Chest. 2016;149(2):293-4.
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tromboembolismo venoso en población hospitalaria en Colombia. Acta Medica Colombiana.
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25. Echeverri MA CP, Mejía M, Montoya AM. Prevalencia de trombosis venosa profunda
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médico o quirúrgico: resultados para Colombia del estudio ENDORSE. Biomédica.
2011;31(2):200-8.

4. RESULTADOS/PRODUCTOS ESPERADOS Y POTENCIALES BENEFICIARIOS:

4.1 Generación de conocimiento y/o nuevos desarrollos tecnológicos:

Resultado/Producto Indicador Beneficiario

esperado

Informe final con la Publicación en revista Red de atención de los

descripción de la científica indexada. departamentos de todo el
Características clínico- territorio colombiano,
epidemiológicas y pacientes, comunidad
desenlaces en la población Presentación en científica, autores.
anticoagulada de un centro congreso científico.
de referencia de la ciudad
de Pereira en el periodo
2016-2017

4.2 Fortalecimiento de la capacidad científica nacional:

Resultado/Producto Indicador Beneficiario

esperado

Generar en médicos y Publicación en revista Red de atención de todo el

estudiantes de medicina científica indexada. territorio colombiano,
interés en el área de pacientes, comunidad
estudio. Presentación en científica, autores.
congreso científico.

Formación en investigación Publicación en revista Comunidad científica,

de los estudiantes y científica indexada. autores.
profesionales autores del
proyecto Presentación en
congreso científico.

4.3 Apropiación social del conocimiento:

Resultado/Producto Indicador Beneficiario

esperado

Socialización de los Publicación en revista Comunidad científica,

resultados encontrados con
la comunidad científica y
comunidad en general.
científica indexada. comunidad médica,
autores, estudiantes.
Presentación en congreso
científico y en semilleros de
investigación.
5. IMPACTOS ESPERADOS A PARTIR DEL USO DE LOS RESULTADOS

Impacto Plazo (años) después de Indicador Supuestos*

esperado finalizado el proyecto: corto (1- verificable
4 ), mediano (5-9), largo (10 o
más)

Instar a la Corto plazo Número de citas Determinar en

comunidad bibliográficas. este estudio las
científica a indicaciones y el
desarrollar uso más
futuros estudios frecuentes de
relacionados con los diferentes
el uso de los anticoagulantes.
medicamentos
anticoagulantes

Disminuir el Largo Plazo Prevalencia de Contrastar los

número errores de datos obtenidos
de formulaciones prescripción de en este estudio
erróneas y anticoagulantes con la
posiblemente información
mortales. de la literatura
científica con
respecto a la
prescripción de
anticoagulantes
con el fin
de prevenir el
número de
reacciones
adversas.

6. Presupuesto

PRESUPUESTO

CONCEPTO CANTIDAD VALOR SUBTOTAL

Horas de estudiante (3) 16 horas al mes c/u 12.000 c/u $ 3.456.000
Horas especialistas (2) 9 horas al mes c/u 40.000 c/u $ 4.320.000
Papelería y otros   50.000 $ 50.000
TOTAL 7.826.000
Se anexa el aval de la UTP previamente avalado por los
Para llevar a cabo requerimos de su ayuda con las HC de los pacientes > 18 años que
hayan sido hospitalizados en el periodo entre el 1 de Enero 2016 a 31/12/17 con los
diagnòsticos còdigo CIE 10
- I48X - I513
- I260 - I630
- I263 - I633
- I264 - I636
- I265 - I740
- I266 - I741
- I267 - I748
- I268 - I749
- I269 - I829
- I723 - O223
- I99X - O225
- I676 - O871
- I742 - D688
- I743 - D689
- I745 - T820
- I81X - T828
- I800 – I803 - T829
- I808 – I809 - Z955
- I820 - Z958
- I821 - Z959
- I822 - T457
- I823 - Y443
- I236 - Y442
- I240 - Z921
Adicionalmente se requiere por parte de farmacia el registro de pacientes que recibieron
warfarina durante el periodo del estudio.