Fecha,

FICHA DERIVACION COMSE LOS CERROS

I.- IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

● Nombre : Agustin Mena

● RUN :
● Domicilio :
● Fecha de
Nacimiento:
● Curso :

II.- ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR

● Adulto Responsable :
● Relación de Parentesco :

● Teléfono contacto :
● Observaciones de Factores de Riesgo Familiares:

- Estudiante de padres separados, bajo la tuición de su madre, con relación directa y regular con el
padre de forma quincenal y pensión alimenticia regulada.
- Se evidencia a través de entrevistas con ambos padres un exceso de conflicto entre ambos, que
no permite la comunicación ni siquiera para generar acuerdos en favor del estudiante.

III.- CONNERS ABREVIADO (Debe ser completado por profesor (a) de aula)
N° Marque con una cruz lo que corresponda Nada (0) Un poco Bastante Mucho
(1) (2) (3)
1 Inquieto, hiperactivo X
2 Excitable, impulsivo X
3 Perturba a otros niños X
4 No termina lo que empieza X
5 Constantemente moviéndose en la silla X
6 Desatento, fácilmente distráctil X
7 Debe satisfacerse pedidos de inmediato, X
fácilmente frustrable
8 Llora fácil y frecuentemente X
9 Cambios de humor rápidos y drásticos X
10 Pataletas, conducta explosiva e impredecible X
11 Otras observaciones respecto a su rendimiento, X
relación con sus pares, etc.
Disciplina y relación con el profesor (a)
N Alternativa G A/V R/V N
°
1 Es desafiante X
2 Es respetuoso X
3 Es afectuoso X
4 Tiene dificultades para acatar normas X
5 Requiere medidas disciplinarias especiales X
● Si requiere medidas especiales, ¿Cuáles son?:

- Tiene ubicación en solitario en medio de la sala delante de todos sus compañeros.

- Se mantienen materiales de trabajo en sala de clases para correcto uso de ellos
- Se envía a casa toda actividad que no haya sido trabajado por completo durante la jornada
escolar, para ser terminada en casa con su familia.
- Se tiene una estrella dorada para premiar buen comportamiento durante la semana. Si logra el
objetivo la profesora diferencial lo lleva a su sala a desarrollar una actividad lúdica relacionada
con los aprendizajes.
- Ante situaciones de disrupción se deriva a inspectoría al estudiante, se llama al apoderado y se
anota la situación en el libro de clases.
- Se generó suspensión de clases por dos días con carácter formativo, debido a situaciones de
agresión a compañeros y faltas de respeto con sus profesores.

Relaciones con sus compañeros (as)

N Alternativa G A/V R/V N
°
1 Se integra al curso x
2 Es líder en sus actividades x
3 Es buen compañero (a) x
4 Pelea con sus compañeros (as) x
5 Se aísla de otros (as) niños (as) x
● ¿Cuáles son a su juicio las características positivas del alumno (a)?
Agustín es un estudiante muy afectuoso, empático y cooperador cuando tiene la intención.

Académicamente es un niño aventajado, que comprende bien los contenidos y tiene facili

IV.- INTERVENCIONES REALIZADAS

(Si no ha realizado intervención, señalar “No se ha realizado”)

● Tipo de Intervención :
● Profesionales
Responsables:
● Fecha última Intervención:

IV.- DERIVACIÓN

● Motivo (razón por la que deriva)

● ¿Qué solicita? (lo que requiere del Centro de Salud)

Se adjunta documentación SI NO

Tratamiento Farmacológico SI NO

● Profesional quien deriva :

● Establecimiento :
● Teléfono fijo / móvil:
● Correo electrónico: