Protocolo HCSC Hta y Embarazo

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL, TÁCHIRA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
POST-GRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PROTOCOLO DE SERVICIO
MANEJO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO
1. Introducción
El crecimiento intrauterino restringido (CIR) es una de las
complicaciones fetales más frecuentes del embarazo, lo que conlleva a un
gran problema de salud público por el alto índice de morbi-mortalidad
neonatal, en especial en nuestros países sub-desarrollados; en la actualidad
se han publicado numerosos consensos, protocolos y estudios en los cuales
varía la terminología y el manejo, sin embargo ninguno ha llegado a la
conclusión de la prevención absoluta del mismo, resaltando ante todo la
individualización de cada caso. El propósito de la realización de esta guía es
adaptar a la realidad del Hospital Central de San Cristóbal, Táchira,
Venezuela; La Prevención, diagnóstico, terminología y manejo ideal para
esta patología y así unificar criterios para eliminar la ambigüedad a la hora
de tomar decisiones.
Desde el punto de vista epidemiológico, cabe destacar que se ha
demostrado que los fetos con CIR están predispuestos al desarrollo de
retraso cognitivo en la infancia y a enfermedades en la edad adulta
(Obesidad, Diabetes mellitus tipo 2, Enfermedades coronarias y Enfermedad
cerebro-vascular). Es de importancia conocer que todo feto con CIR cursa
con riesgo de muerte fetal intrauterina de 1,5% (<p10) y 2,5% (<p5); Los fetos
PEG están predispuestos a complicaciones en la vida neonatal como
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipotermia, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, convulsiones, sepsis, síndrome de dificultad
respiratoria y muerte.2
2. Definición
El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) para el año
2013 define como CIR todo feto cuyo Peso fetal estimado (PFE) para la edad
gestacional por fórmula de Hadlock se encuentre por debajo del percentil 10

independientemente del resultado del estudio de flujometría Doppler y
reserva el término de pequeños para la edad Gestacional (PEG)
exclusivamente para aquellos recién nacidos cuyo peso al nacer se
encuentra por debajo del percentil 10, clasificando así como CIR a aquellos
fetos con potencial genético para ser constitucionalmente pequeños sin
alteración de la circulación útero-placentaria.2
Sin Embargo, el Protocolo del Hospital Clínic de Barcelona en el año
2017, utiliza el término de CIR como la presencia de un PFE inferior al
percentil 3 o la presencia de un PFE por debajo al percentil 10 con alteración
de la flujometría Doppler de las arterias uterinas (AU), Arteria Umbilical
(AUm) o Arteria Cerebral Media (ACM), y se utiliza el término de PEG para
aquellos fetos cuyo crecimiento se encuentre por debajo del percentil 10 y
mayor al percentil 3 para la edad gestacional calculada por fórmula de
Hadlock con un estudio de Flujometría Doppler materno fetal dentro de la
normalidad; por lo que se considera esta clasificación como la ideal para
nuestro medio teniendo en cuenta el potencial genético de nuestra población
y los demás factores socioeconómicos que van de la mano con esta
complicación fetal.1
En Venezuela, En la última década se ha trabajado con la herramienta
que quizás marque la pauta para el diagnóstico futuro del CIR, denominado
índice CAF que busca integrar los parámetros biométricos mediante el Z-
score y lograr una detección más precisa de fetos con trastornos del
crecimiento.5
3. Etiología
La etiología del CIR puede ser multifactorial, categorizadas
principalmente en Maternas, Placentarias y Fetales; destacando
principalmente que todas estas tienen el mismo final común que es la
alteración en la perfusión útero-placentaria y la nutrición fetal.2
3.1. Trastornos Maternos: Incluyen cualquier trastorno vascular crónico tales

como Enfermedad hipertensiva del embarazo, Síndrome Antifosfolípidos,
Trastorno Trombótico Inmunitario o Adquirido. (Excluyendo trombofilia
hereditaria, Mutación del Factor V de Leiden, mutación del gen de
protrombina o del gen de Metilentetrahidrofolato reductasa)2
3.2. Uso de Sustancias de abuso: El consumo de Tabaco durante el
embarazo se asoció con un riesgo de 3,5 veces de fetos PEG. El consumo
de 1 a 2 bebidas alcohólicas al día se asoció a PEG. Entre otras sustancias
se incluyen Cocaína y narcóticos.2
3.3. Nutrición Materna: Estudios Longitudinales demostraron la asociación de
estados de desnutrición materna con fetos PEG, se asoció la pobre ingesta
de proteínas antes de 26 semanas de gestación y la restricción calórica
severa (600-900 Kcal/día). Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad
para sugerir que el consumo de nutrientes adicionales en ausencia de
verdadera desnutrición materna aumenta el peso fetal o mejora el resultado
en sospecha de casos de CIR.2
3.4. Gestación Múltiple: El riesgo de fetos PEG en embarazos Múltiples se
ha reportado en 25% y de aproximadamente el 60% en gestaciones triples y
cuádruples; además los embarazos múltiples dobles monocoriales tienen
riesgo de tener un feto PEG por el intercambio desigual placentario en
síndrome de Transfusión Feto-Feto.2
3.5. Exposición a sustancias Teratogénicas: Se ha asociado el uso de
medicamentos como Ciclofosfamida, ácido valproico, warfarina, entre otros a
mayor riesgo de aparición de CIR.2
3.6. Enfermedades Infecciosas: Se ha estimado que la infección intrauterina
se ha asociado en aproximadamente 5-10% de los casos de CIR, siendo la
malaria la principal entidad responsable a nivel mundial. Otras enfermedades
incluyen infección por citomegalovirus, rubéola, Toxoplasmosis, Varicela y
Sífilis.2
3.7. Trastornos Genéticos y estructurales: CIR se asocia en al menos 50%

de los fetos con Trisomía 13 o 18. Otros trastornos como cardiopatías,
Gastrosquisis se asocian a fetos con CIR y PEG.2
3.8. Trastornos de la placenta y del cordón Umbilical: La placentación
anormal (Excluyendo Placenta previa y Accretismo) que resulte en
insuficiencia útero-placentaria siendo la patología más común asociada, la
presencia de arteria umbilical única se ha asociado a CIR.2
4. Diagnóstico
En vista de que el diagnóstico por exámen físico midiendo altura
uterina se ha demostrado que la sensibilidad es del 65-85% y especificidad
de 96% para la detección del CIR, aunado a otros factores como la presencia
de Leiomiomas uterinos, obesidad se deja al diagnóstico ecográfico como el
Gold Standard para el mismo.2
Para calcular la edad gestacional se utilizará la fecha de última
menstruación si es precisa o una ecografía del primer trimestre. Se solicitarán
las ecografías previas (en caso de tenerlas) a la gestante para evaluar el
crecimiento fetal durante las semanas de gestación previas.2
Se deben utilizar cuatro medidas biométricas básicas por ecografía las
cuales comprenden: Diámetro Biparietal, circunferencia cefálica,
circunferencia abdominal y Longitud de fémur (Fórmula de Hadlock); las
cuales se combinan para generar un peso fetal estimado, el cual se puede
desviar aproximadamente en 20% en el 95% de los casos.2
De forma sistemática y complementaria a la biometría fetal se utilizará
el índice CAF (Circunferencia Cefálica + Circunferencia Abdominal – Longitud
femoral) herramienta propuesta por el venezolano Alberto Sosa Olavarría,
con más de 1000 pacientes utilizando Z score, herramienta que ha dado
mejores resultados que las tablas estándares de percentiles (-2 Z equivale al
p3, 0 Z equivale a p50 y +2 Z equivale a p95); a su vez proporciona la
herramienta del cálculo de la velocidad de crecimiento fetal
entre una evaluación CAF y otra (CAF1 – CAF2 / Intervalo de Semanas), el

autor propone que entre una valoración y otra sea de al menos 3 semanas,
determinando así una desaceleración de crecimiento <1,5; velocidad
adecuada 1,5-2; y crecimiento acelerado >2,1.5
4.1. Protocolo de Estudio
• Exploración anatómica detallada del feto
• Ecocardiografía Funcional y Neurosonografía
• Doppler de Arterias uterinas, Arteria Umbilical, Arteria Cerebral Media
y Ductus venoso, Tomando en cuenta el Índice de Pulsatilidad (IP) y
llevarlos a las tablas de Arduini y cols.
• Si la TA > 130/80mmHg solicitar proteinuria en 24hrs y perfil
preeclámptico (HC, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, LDH, ácido
úrico, BT y fraccionadas, PT y fraccionadas, TP y TPT, Parcial de orina
con índice proteína/creatinina).
• Realizar Amniocentesis para Cariotipo, si cumple con indicaciones de
riesgo. Ver protocolo de Amniocentesis.
• Si se sospecha de etiología infecciosa, solicitar serología para
Rubéola, Sífilis, Malaria, CMV.
5. Clasificación
a) PEG: PFE > percentil 3 y < percentil 10, con Doppler normal.
b) CIR: PFE < percentil 10 con alteración Doppler.
*De acuerdo a su aparición será Temprano <32 semanas o Tardío >32
semanas.
CIR Temprano (<32 Sem) CIR Tardío (>32 Sem)
Problema: Manejo Prematuridad Problema: Diagnóstico
Alto grado de insuficiencia Bajo grado de insuficiencia
placentaria con mayor asociación placentaria. Menor asociación con
con Preeclampsia. Alteración de Preeclampsia. Doppler de Art.
Doppler de Art. Umbilical Umbilical Normal
Hipoxia Franca con adaptación Hipoxia Moderada con adaptación

cardiovascular sistémica. cardiovascular central
(Redistribución de flujo).
Feto Inmaduro con alta tolerancia a Feto Maduro con baja tolerancia a la
la hipoxia: Historia Natural hipoxia
Baja Prevalencia, alta Alta prevalencia (subdiagnósticada),
morbimortalidad fetal baja mortalidad, pero mayores
consecuencias neurológicas
*Francesc Figueras Eduard Gratacós. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth
Restriction and Proposal ofa Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther. 2014 Jan 23
*Alteraciones en el Doppler en CIR:

• TIPO I:
o PFE <p3
o ICP <p5 (tomado en dos ocasiones con una diferencia mínima
de 12 horas sin haber cumplido previamente betametasona,
betabloqueantes o sulfato de magnesio)
o IP ACM <p5
o IP promedio de AUt >p95
• TIPO II
o Flujo Diastólico Borrado de Arteria Umbilical (tomado en dos
ocasiones con una diferencia mínima de 12 horas sin haber
cumplido previamente betametasona, betabloqueantes o
sulfato de magnesio)
• TIPO III
o Flujo Diastólico Reverso de Arteria Umbilical (tomado en dos
ocasiones con una diferencia mínima de 6 horas y máximo de
12 horas, sin haber cumplido previamente betametasona,
betabloqueantes o sulfato de magnesio)
o IP Ductus Venoso >p95 o Flujo Diastólico Borrado
• TIPO IV
o Registro Cardiotocográfico alterado (variabilidad <5 y/o FCF
<110lpm) sumado a perfil Biofísico <6pts.
o Onda A del Ductus Venoso en Reversa (tomado en dos
ocasiones con una diferencia mínima de 6 horas y máximo de
12 horas, sin haber cumplido previamente betametasona,
betabloqueantes o sulfato de magnesio).
6. Conducta Obstétrica
6.1. Recomendaciones Generales
o Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover
eliminación de posibles factores externos (por ejemplo,
tabaquismo).
o Sólo son criterios necesarios de ingreso la indicación de
finalización del embarazo (CIR III-IV) y la preeclamsia
severa. En el resto de casos se preferirá el control
ambulatorio.
o Se indicará maduración pulmonar (Betametasona 12mg
VIM OD por dos dosis) sólo si se cumplen criterios de
finalización y su edad gestacional es superior a 24
semanas – 34 semanas (o >34 semanas si no se cumplió
anteriormente).
o La indicación de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio
(6 gramos de impregnación en 250ml de solución NaCl
0,9% durante 30min; 6 gramos en 500ml de solución NaCl
0,9% cada 6 horas, máximo por 24hrs) será: >24
semanas - 34 semanas, si se realizará la interrupción
dentro de las próximas 24hrs.
o La administración de ASA será de 150mg VO diarios

posterior a la cena. Omitir una semana antes de planificar
la interrupción del embarazo.
o Se prescribirá pentoxifilina 400mg VO diarios, sólo si se
presenta oligohidramnios <p5.
o L-Carnitina se Administrará en todos los casos a dosis de
2 – 4g Diarios.
6.2. Seguimiento
o PEG: Cada 3 Semanas
o CIR I: Semanal
o CIR II: Cada 72 horas
o CIR III: Cada 24 horas
o CIR IV: -
6.3. Finalización del Embarazo
o PEG: >40 semanas. Parto Vaginal
o CIR I: >37 semanas. Cesárea Electiva.
o CIR II: >34 semanas. Cesárea Electiva.
o CIR III: >32 semanas. Cesárea Electiva.
o CIR IV: Cesárea de Emergencia
*Antes de planificar la misma, se deberá notificar a la unidad de
cuidados intensivos neonatales para el manejo en conjunto y la
disponibilidad de cupo para el Recién nacido.
7. FLUJOGRAMA
Biometría
PFE <p10
CAF < -2 Z
Ecografía
Anatómica
Anormal Normal
Doppler >24
Asesoramiento semanas
Factores de
Riesgo
Normal Anormal
Malformaciones
TORCH
CIR
PEG L-Carnitina
ASA*
Pentoxifilina*
Maduración Pulmonar*
L-Carnitina
CIR I CIR II CIR III CIR IV
Cada 3
semanas
(Vel. CAF) Cesárea
Semanal Cada 72 hrs Cada 24 hrs Emergencia
Parto Vaginal
>40 semanas Cesárea Cesárea Cesárea
Electiva > 37 Electiva > 34 Electiva > 32
semanas semanas semanas
8. ANEXOS
Valores de referencia del Peso Fetal Estimado por Percentiles en el
Embarazo
Hadlock FP, et al.

EG P3 P10 P50 P90 P97
10 26 29 35 41 44
11 34 37 45 53 56
12 43 48 58 68 73
13 55 61 73 85 91
14 70 77 93 109 118
15 88 97 117 137 146
16 110 121 146 171 183
17 136 150 181 212 225
18 187 185 223 261 279
19 205 227 273 319 341
20 248 275 331 387 414
21 299 331 399 467 499
22 359 398 478 559 598
23 426 471 568 665 710
24 503 556 670 784 838
25 589 652 785 918 981
26 685 758 913 1068 1141
27 791 878 1055 1234 1319
28 908 1004 1210 1416 1513
29 1034 1145 1379 1613 1724
30 1169 1294 1559 1824 1949
31 1313 1453 1751 2049 2189
32 1465 1621 1953 2285 2441
33 1622 1794 2182 2530 2703
34 1783 1973 2377 2781 2971
35 1946 2154 2595 3036 3244
36 2110 2335 2813 3291 3516
37 2271 2513 3028 3543 3785
38 2427 2686 3236 3786 4045
39 2576 2851 3435 4019 4294
40 2714 3004 3619 4234 4524
Valores de referencia del índice CAF expresado en Z score
Sosa y Cols. 2017

EG Z -2 Z -1,5 ZO Z2 Z 2,5
14 12 14 17 22 23
15 17 18 20 23 24
16 19 20 22 25 26
17 21 22 24 27 28
18 22 23 26 30 30
19 24 25 28 32 33
20 27 28 30 33 34
21 28 29 32 36 37
22 29 30 34 39 40
23 31 32 36 41 42
24 33 34 38 43 44
25 34 36 40 45 46
26 36 39 42 46 47
27 38 40 44 49 50
28 40 42 46 51 52
29 42 44 48 54 55
30 43 45 49 55 57
31 45 47 51 56 59
32 46 48 53 59 61
33 48 50 54 60 62
34 49 52 56 62 63
35 50 53 57 63 65
36 52 54 58 64 67
37 53 55 59 65 68
38 54 56 60 66 69
39 56 57 62 68 70
Valores de referencia para el Índice de Pulsatilidad de la Arteria Uterina

según edad gestacional
IP Arteria Uterina
EG P5 P50 P95
11 1.18 1.79 2.70
12 1.11 1.68 2.53
13 1.05 1.58 2.38
14 0.99 1.49 2.24
15 0.94 1.41 2.11
16 0.89 1.33 1.99
17 0.85 1.27 1.88
18 0.81 1.20 1.79
19 0.78 1.15 1.70
20 0.74 1.10 1.61
21 0.71 1.05 1.54
22 0.69 1.00 1.47
23 0.66 0.96 1.41
24 0.64 0.93 1.35
25 0.62 0.89 1.30
26 0.60 0.86 1.25
27 0.58 0.84 1.21
28 0.56 0.81 1.17
29 0.55 0.79 1.13
30 0.54 0.77 1.10
31 0.52 0.75 1.06
32 0.51 0.73 1.04
33 0.50 0.71 1.01
34 0.50 0.70 0.99
35 0.49 0.69 0.97
36 0.48 0.68 0.95
37 0.48 0.67 0.94
38 0.47 0.66 0.92
39 0.47 0.65 0.91
40 0.47 0.65 0.90
41 0.47 0.65 0.89
Gomez O, Figueras F, Fernandez S, Bennasar M, Martinez JM, B Puerto, Gratacós E. Reference
ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2008; 32: 128–132
Valores de referencia para el Índice de Pulsatilidad de la Arteria Umbilical y de la

Cerebral Media según edad gestacional
Índice Pulsatilidad (IP)

Art. Umbilical Art. Cerebral Media
EG P5 P50 P95 P5 P50 P95
20 1.04 1.54 2.03 1.36 1.83 2.31
21 0.98 1.47 1.96 1.40 1.87 2.34
22 0.92 1.41 1.90 1.44 1.91 2.37
23 0.86 1.35 1.85 1.47 1.93 2.40
24 0.81 1.30 1.79 1.49 1.96 2.42
25 0.76 1.25 1.74 1.51 1.97 2.44
26 0.71 1.20 1.69 1.52 1.98 2.45
27 0.67 1.16 1.65 1.53 1.99 2.45
28 0.63 1.12 1.61 1.53 1.99 2.46
29 0.59 1.08 1.57 1.53 1.99 2.45
30 0.56 1.05 1.54 1.52 1.98 2.44
31 0.53 1.02 1.51 1.51 1.97 2.43
32 0.50 0.99 1.48 1.49 1.95 2.41
33 0.48 0.97 1.46 1.46 1.93 2.39
34 0.46 0.95 1.44 1.43 1.90 2.36
35 0.44 0.94 1.43 1.40 1.86 2.32
36 0.43 0.92 1.42 1.36 1.82 2.28
37 0.42 0.92 1.41 1.32 1.78 2.24
38 0.42 0.91 1.40 1.27 1.73 2.19
39 0.42 0.91 1.40 1.21 1.67 2.14
40 0.42 0.91 1.40 1.15 1.61 2.08
41 0.42 0.92 1.41 1.08 1.55 2.01
42 0.43 0.93 1.42 1.01 1.48 1.94
Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72
Valores de referencia del Índice de Pulsatilidad del Ductus Venoso según edad
gestacional
IP Ductus Venoso
EG P2.5 P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95 P97,5
21 0.27 0.32 0.38 0.47 0.57 0.68 0.77 0.83 0.88
22 0.28 0.32 0.38 0.47 0.57 0.68 0.77 0.83 0.88
23 0.28 0.32 0.38 0.47 0.57 0.68 0.77 0.83 0.88
24 0.27 0.32 0.38 0.47 0.57 0.68 0.77 0.83 0.88
25 0.27 0.32 0.37 0.47 0.57 0.67 0.77 0.83 0.88
26 0.27 0.31 0.37 0.46 0.57 0.67 0.77 0.82 0.87
27 0.26 0.31 0.36 0.46 0.56 0.67 0.76 0.82 0.87
28 0.26 0.31 0.36 0.45 0.56 0.66 0.76 0.81 0.86
29 0.25 0.30 0.35 0.45 0.55 0.65 0.75 0.81 0.86
30 0.25 0.29 0.35 0.44 0.54 0.65 0.74 0.80 0.85
31 0.24 0.28 0.34 0.43 0.53 0.64 0.73 0.79 0.84
32 0.23 0.28 0.33 0.42 0.53 0.63 0.73 0.78 0.83
33 0.22 0.27 0.32 0.41 0.52 0.62 0.72 0.77 0.82
34 0.21 0.26 0.31 0.40 0.51 0.61 0.71 0.76 0.81
35 0.20 0.25 0.30 0.39 0.50 0.60 0.70 0.75 0.80
36 0.19 0.24 0.29 0.38 0.49 0.59 0.69 0.74 0.79
37 0.18 0.23 0.28 0.37 0.48 0.58 0.67 0.73 0.78
38 0.17 0.22 0.27 0.36 0.46 0.57 0.66 0.72 0.77
39 0.16 0.21 0.26 0.35 0.45 0.56 0.65 0.71 0.76
Kessler J, Rasmussen S, Hanson M, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow
velocities and waveform indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 890–898
Valores de referencia del Índice Cerebro – Umbilical según edad gestacional
EG. P5 P50 P95

20 0.78 1.23 1.68
21 0.87 1.37 1.88
22 0.95 1.50 2.06
23 1.02 1.62 2.22
24 1.09 1.72 2.36
25 1.15 1.82 2.49
26 1.20 1.90 2.60
27 1.24 1.97 2.70
28 1.28 2.03 2.78
29 1.31 2.08 2.84
30 1.33 2.11 2.89
31 1.35 2.13 2.92
32 1.36 2.15 2.93
33 1.36 2.15 2.93
34 1.36 2.13 2.91
35 1.34 2.11 2.87
36 1.32 2.07 2.82
37 1.30 2.03 2.75
38 1.26 1.97 2.67
39 1.22 1.89 2.57
40 1.18 1.81 2.45
Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol
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2017.
Realizado por: Dr. José Andrés Del Orbe Barreto.

Tutor: Dra. Olga María Mora
Colaboraciones:
Dr. Reinaldo Valero, Dr. Joenio Ordoñez, Dr. José Carmona
San Cristóbal, Táchira, Enero 2018.

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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL, TÁCHIRA

gestacional por fórmula de Hadlock se encuentre por debajo del percentil 10

3.1. Trastornos Maternos: Incluyen cualquier trastorno vascular crónico tales

3.7. Trastornos Genéticos y estructurales: CIR se asocia en al menos 50%

entre una evaluación CAF y otra (CAF1 – CAF2 / Intervalo de Semanas), el

Hipoxia Franca con adaptación Hipoxia Moderada con adaptación

*Alteraciones en el Doppler en CIR:

o La administración de ASA será de 150mg VO diarios

Hadlock FP, et al.

Valores de referencia del índice CAF expresado en Z score

Sosa y Cols. 2017

Valores de referencia para el Índice de Pulsatilidad de la Arteria Uterina

Valores de referencia para el Índice de Pulsatilidad de la Arteria Umbilical y de la

Índice Pulsatilidad (IP)

Valores de referencia del Índice Cerebro – Umbilical según edad gestacional

EG. P5 P50 P95

1. Figueras F y Cols. Protocolo: Defectos del Crecimiento Fetal. Hospital Clinic,

Realizado por: Dr. José Andrés Del Orbe Barreto.

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