Restricción del crecimiento

intrauterino
Curso Hands On.
Cuzco Perú - 30 de abril de 2017


Dr. Héctor Quiroga

Obstetricia y Ginecología
Diagnósticos Prenatal
Barquisimeto - Venezuela

HÉCTOR QUIROGA 2017 1

 Este manual es una adaptación de la guía del Clinic de Barcelona,
todas las tablas e imágenes son propiedad de sus autores.

Nuestro curso Hans-On, consta de una parte teórica

complementada con practicas en pacientes. El manual no tiene costo
adicional por lo que es distribuido de forma gratuita entre los
participantes al evento, está disponible en formato impreso y como E-
book para iPad, iPhone y Mac.
Muchas gracias por su participación y esperamos que éste curso
sea de mucho provecho para ud.

Héctor Quiroga
CEO-Edufetus

HÉCTOR QUIROGA 2017 2

Definición
Se define como la incapacidad de un feto para alcanzar su potencial esperado de
crecimiento. El diagnóstico de feto pequeño se lleva acabo sobre la base de un peso fetal
estimado (PFE) por ultrasonido por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
Dentro de éste grupo se encuentran los siguientes fetos:
• Fetos constitucionalmente pequeños pero normales.
• Fetos con CIR, cuyo origen es la insuficiencia placentaria.
• Fetos pequeños cuya causa son condiciones patológicas intrínsecas como
infecciones, malformaciones fetales y anomalías genéticas o cromosómicas.

¿Como diferenciar los fetos con Crecimiento Intrauterino Restringido

(CIR), de los fetos constitucionalmente pequeños para la edad
gestacional (PEG)?
CIR es un termino utilizado para referirse a los fetos pequeños con mayor riesgo de
presentar deterioro in útero, muerte fetal y en general con un resultado perinatal adverso,
estos casos se asocian con cambios en el Doppler que sugieren la presencia de
redistribución hemodinámica como consecuencia de la adaptación a fenómenos de
desnutrición fetal/hipoxia y signos histológicos y bioquímicos de enfermedad placentaria.
El termino “PEG”, se usa para designar aquellos fetos que son pequeños pero que
no presentan cambios en el Doppler. En este subgrupo los resultados prenatales son
similares a los de crecimiento normal.

Parámetros que ayudan a definir los CIR

• Doppler de la Arteria Umbilical: Fue usado durante mucho tiempo como parámetro
único y aislado para diferenciar los CIR de los PEG, en la actualidad se considera que el
Doppler de la AU no se puede usar como parámetro independiente para diferenciar a
estos dos grupos de fetos. Esto será explicado mas adelante.

• Indice Cerebro/Placentarios (ICP): Se acepta como mejor parámetro individual para

diferenciar los CIR de los PEG, este se calcula dividiendo el índice de pulsatilidad de la
arteria cerebral media (ACM) entre el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical. El
resultado refleja de manera combinada aumentos leves de la resistencia placentaria con
leves reducciones de la resistencia vascular cerebral y ha demostrado ser mas sensible a
la hipoxia que sus componentes medidos de forma individual.

HÉCTOR QUIROGA 2017 3

• Doppler de la Arteria Uterina (DAUt): Las AUt modifican las características de su flujo
durante la primera mitad del embarazo por la dilatación de las arterias utero-
placentarias, lo cual se refleja en la disminución progresiva del índice medio de
pulsatilidad de ellas (Figura 1). La mayoría de los CIR que debutan precozmente en la
gestación se caracterizan por tener una inadecuada invasión trofoblástica de las arterias
espirales , lo que se traduce en la no modificación de las OVF AUts, lo cual tiene valor
en la predicción de las complicaciones que aparecen en la segunda mitad de la
gestación. En la mayoría de las pacientes que desarrollan preeclampsia y CIR se
detectan patrones patológicos en el primer y segundo trimestre de gestación.

Figura 1: Indice de pulsatilidad de la AUt a lo largo de la gestación. La tabla muestra los

percentiles 5, 50 y 95.

El Doppler patológico de las AUts, se define como un índice medio de pulsatilidad

superior al p95 para la edad gestacional (Figura 2)
Un Doppler anormal siempre informa de un mayor riesgo de placentación
anómala y su utilidad es diferente según el momento en el que se mida.
El Doppler de las AUt en el primer trimestre tiene una baja sensibilidad (solo
detecta el 30% de los casos de CIR y preeclampsia), pero es mejor para las formas
precoces (detección del 50 a 60% de los CIR y PE menores de 32 a 34 semanas), su valor
predictivo positivo es bajo por lo que si es patológico el riesgo de CIR y PE es de solo 5
a 20%. Sin embargo, tiene una alta especificidad y valor predictivo negativo lo que se
traduce en que si su valor es normal la posibilidad de desarrollar CIR y PE es menor al
1 a 5%.

HÉCTOR QUIROGA 2017 4

 En el segundo trimestre la sensibilidad de la AUt para predecir preeclamsia es del
50% y si nos limitamos a los casos graves, mejora hasta un 80%. La sensibilidad en el
CIR no asociado a PE es de solo el 35%. En el segundo trimestre el Doppler de las AUt,
tiene una elevada especificidad y valor predictivo negativo , por sobre el 90%.

Figura 2: Normalidad del indice de pulsatilidad de las AUts durante la gestación

• Peso fetal por debajo del Percentil 3: Es un factor predictivo de mal pronóstico y de
resultado perinatal adverso, independientemente del indice cerebro/placentario y del
Doppler de las AUt.
Cuando cualquiera de los 3 parámetros, ya sea el ICP, el índice de pulsatilidad de la
AUt o el PFE menor del p3, se incrementa el riesgo de resultados adversos. Por lo tanto la
definición de CIR debe incluir estos tres parámetros (definición extendida) (Figura 3):
• Indice Cerebro/Placentario por debajo del percentil 5.
• IP de la Arteria Uterina con indice de pulsatilidad mas del p95.
• Peso fetal estimado por debajo del p3.

HÉCTOR QUIROGA 2017 5

CIR de aparición temprana y tardía
El punto de corte que más utilizado para diferenciar los CIR tempranos de los
tardíos es 32 a 34 semanas.
Los CIR tempranos representan el 20 a 30% y tiene las siguientes características:
• Se asocian con preeclampsia en el 50% de los casos.
• Se relaciona con insuficiencia placentaria y con hipoxia fetal crónica.
• Si no se trata tiene un curso de deterioro de los parámetros Doppler mas o
menos predecible.
Los CIR tardíos representan el 70 a 80% de los pacientes y sus características principales
son:
• Su asociación con preeclampsia es baja (10%).
• El grado de enfermedad placentaria es leve por lo que el Doppler de la AU
es normal en casi todos los casos.
• A pesar de la normalidad del Doppler de la AU existe una asociación con
valores anormales de ICP.
• El IP de la ACM por debajo del percentil 5 sugiere la presencia de hipoxia
crónica que puede aparecer en el 5% de los CIR de inicio tardío.
• La cascada de deterioro fetal es impredecible.

Métodos, pruebas e índices de evaluación fetal el CIR.

Las pruebas de bienestar fetal e índices se pueden clasificar de forma aproximada

en crónicos y agudos. Los primeros se vuelven progresivamente anormales debido al

aumento de la hipoxemia, los últimos se correlaciona con cambios agudos que se

producen en etapas avanzadas del compromiso fetal, que se caracteriza por hipoxia severa

y acidosis metabólica y preceden la muerte fetal en pocos días. Algunas de las medidas e

indices que se discutirán se usan para del diagnostico de CIR y otros tiene un valor

pronóstico ya que permiten determinar que hay un alto riesgo de deterioro y en

consecuencia, se utilizan para indicar el parto.

HÉCTOR QUIROGA 2017 6

Marcadores Crónicos

La utilidad de los marcadores crónicos está en que permiten realizar un

seguimiento de la evolución fetal a través de la secuencia de deterioro. Indican que el feto

se deteriora progresivamente pero no son predicadores de muerte fetal en estadios finales.

Doppler de la arteria umbilical (AU)

Es la única medida que proporciona información diagnostica y pronóstica para el

manejo del CIR, por un lado tiene valor clínico para la identificación del CIR, solo o
combinado con el ICP. Por otra parte, la progresión de los patrones Doppler de la AU con
flujo ausente o inverso se correlaciona con riesgo de lesión o muerte.
Las alteraciones de la AU son secundarias a los procesos de vasoconstricción
crónica que ocurren las vellosidades placentaria terciarias. En los estadios avanzados de
insuficiencia placentaria se observa ausencia e incluso reversión del flujo durante la
diástole. (Figura 4)

Figura 4: La AU es el único vaso que tiene doble utilidad

en el CIR (diagnóstico y monitorización de la
progresión)

A) Sitio de insolación de la arteria uterina.

B) OVF normal de la AU.
C) IP de la AU mayor al p95.
D) Flujo diastólico ausente en la AU.
E) Flujo reverso en la OVF de la AU.

HÉCTOR QUIROGA 2017 7

 El flujo en la AU presenta una resistencia creciente a lo largo del proceso de
deterioro fetal (Figura 5) En el seguimiento de fetos con deterioro se ha observado que
hasta un 80% de estos presentan un flujo ausente dos semanas antes de las alteración de la
pruebas agudas, por lo que este signo debe entenderse como estadios avanzados dentro
de la secuencia de deterioro del flujo umbilical. Un 40% de los fetos con reversa presentan
signo de acidosis. que aparece de media a una semanas antes de la alteración de los
marcadores agudos, por lo que este signo se podría considerar un marcador subagudo.
La arteria umbilical presenta una pulsatilidad creciente durante el deterioro fetal, y
sus cambios son un criterio diagnóstico de progresión a estadios avanzados:
• El aumento de la pulsatilidad es un criterio de CIR.
• La ausencia de diástole indica una fase avanzada, aparece 2 a 3 semanas
antes de la alteración de los marcadores agudos.
• Flujo reverso en la AU, aparece de media a una semana antes de la alteración
de los marcadores agudos por lo que se puede considerar un marcador
subagudo que tiene valor predictivo de muerte fetal aunque inferior al
Ductus Venoso de Aranzio.

Figura 5: Valores de normalidad de indice de pulsatilidad de la Arteria Umbilical

Doppler de la arteria cerebral media (ACM)

Cuando persiste la hipoxia secundaria a la insuficiencia placentaria, el feto pone en
marcha el mecanismo de centralización hemodinámica para mantener el aporte de
oxigeno un nutrientes a los órganos nobles como cerebro, corazón y suprarrenales. En el
cerebro, el efecto se manifiesta como una vasodilatación, este aumento del diámetro

HÉCTOR QUIROGA 2017 8

vascular reduce la impedancia y condiciona un aumento de las velocidades diastólicas,
con la reducción de los índice de pulsatilidad de las arterias cerebrales.
Se considera que hay vasodilatación cuando el IP de la ACM es menor al P5 para la
edad gestacional. (Figura 6)

Figura 6: Valores de normalidad

del índice de pulsatilidad de la
ACM, del Pico asistólico y del
índice cerebro/placentario.

Cantidad de líquido amniótico

Es un marcador crónico, el seguimiento de los fetos con CIR demuestra como la
cantidad de liquido amniótico va disminuyendo progresivamente. Un ILA reducido se
asocia a puntuación anormal de Apgar anormal a los 5 min, pero no hay asociación con
acidosis o la muerte perinatal en PEG. Una semana antes del deterioro agudo, el 20 a 39%
de los casos tienen oligoamnios.

Marcadores agudos

Doppler del Ductus venoso de Aranzio.

Es el mejor marcador agudo de predicción de muerte fetal, que existe dado que es
el que mas tarde se altera antes de la muerte fetal y por lo tanto es de uso obligado en el
control del feto con CIR severo. La morfología de la OVF del DV se correlaciona con el
grado de acidosis fetal. son un aumento del IP y con un flujo diastólico ausente y reverso
en estabas finales. Un IP mayor al 95% esta asociado a un 66-100% de mortalidad
perinatal. Las alteraciones del DV ocurren, de media, a una semana antes de la aparición
del patrón desacelerativo. (Figura 7)

HÉCTOR QUIROGA 2017 9

 Figura 7: Indice de pulsatilidad del Ductus Venoso de Aranzio.

Doppler del istmo aórtico

Su alteración se asocia con un aumento de la mortalidad fetal y morbilidad

neurológica en los CIR de inicio temprano, su flujo invertido es un signo de deterioro

avanzado, y un paso más en la secuencia de comienzo con el Doppler de la Au y de la

ACM. Este parámetro tiene fuerte asociación con resultados perinatales y neurológicos

adversos. Los estudios longitudinales muestran que la alteración del Istmo Ao precede a

la aparición de anormalidades del DV en una semana, por lo que no es un buen parámetro

para predecir muerte fetal a corto plazo. En los CIR tempranos con DV sin reversa, un IAo

reverso indica una alta posibilidad de lesión neurológica. (Figura 8)

Figura 8: Curvas normales de IFI e indice de pulsatilidad del itsmo cortico

HÉCTOR QUIROGA 2017 10

Frecuencia cardíaca fetal (Cardiotocografía)

La CTG tiene una tasas de falsos positivos del 50% para la predicción de resultados

adversos y los metaanálsis no han logrado demostrar efectos beneficiosos en la reducción

de la mortalidad perinatal. Sin embargo, un patrón de frecuenciaCardíaca fetal silente o la

presencia de desaceleraciones espontáneas, representan eventos tardíos que preceden a la

muerte fetal, y en consecuencia, se deben utilizar parámetros que permitan identificar

temprana y el momento del parto.

Perfil biofísico fetal

Combina la evaluación ecográfica del tono fetal, los movimientos respiratorios

fetales y del cuerpo, con el índice de liquido amniótico y el análisis cardiotocográfico. Una

vez que el Doppler y/o el registro cardiotocográfico están disponibles o alterados la

incorporación del PBF en los protocolos de manejo del CIR es cuestionable.

HÉCTOR QUIROGA 2017 11

Esquema de deterioro y monitorización del CIR temprano grave: La patología afecta a
una gran proporción la placenta, y esto se refleja en los cambios del Doppler de la AU en
un alto porcentaje de los casos. El esquema muestra de forma muy simplificada la
progresión fisiopatológica con la principal adaptación/consecuencia en la fisiología
placenta-fetal y la cascada acompañada de cambios en los parámetros Doppler. La
secuencia muestra la relación temporal media entre los cambios en los parámetros, pero la
duración del deterioro está influenciada por la gravedad del compromiso placentario.
Independientemente de la velocidad de progresión, en ausencia de preeclampsia esta
secuencia es relativamente constante, sobre todo en lo relativo a los signos de la fase final
y la posibilidad de lesiones graves y muerte. La preeclampsia severa puede distorsiona la
historia natural y el deterioro fetal puede ocurrir en cualquier momento.

HÉCTOR QUIROGA 2017 12

Esquema de deterioro fetal y monitorización en el CIR leve tardío. La enfermedad
placentaria es leve y los valores del Doppler de la AU no se elevan por sobre el p95. Los
efectos de la adaptación se detectan mejor usando el índice cerebro/placentario. Una
fracción importante de los casos no progresa a hipóxia y permanece con ICP anormal. Una
vez que se establece la línea de base de hipóxia, la reserva placentaria es mínima y la
progresión de deterioro fetal puede ocurrir rápidamente, como lo sugiere el alto riesgo de
deterioro grave o muerte fetal intrauterina luego de las 37 semanas en estos casos,
posiblemente debido a una mayor susceptibilidad a la hipóxia del feto maduro a término
ya la presencia de contracciones uterinas al final de la gestación.

Manejo del CIR

En un primer paso , una vez que el PEG se ha identificado (PFE menor a el

percentil 10), se debe medir el IP de la AU, IP de la ACM y el RCP con el fin de clasificar el

feto como PEG o CIR. En el caso de CIR, los cambios en el Doppler de la AU, DVA,

Doppler del Istmo Ao y la CTG se utilizan para monitorizar las etapas de deterioro. La

conducta va a depender de la edad gestacional, del grado de deterioro fetal , de las

condiciones maternas y de la infraestructura del centro de atención donde la paciente es

atendida. Sin embargo hay que tomar en cuenta lo siguiente:

HÉCTOR QUIROGA 2017 13

 • El mejor predictor de mortalidad en el CIR precoz por debajo de las 28 semanas

es la edad gestacional.
• Entre las 28 y las 34 semanas el mejor predictor de mortalidad es la edad

gestacional y el Doppler.
• Los parámetros Doppler asociados a mortalidad son: Arteria Umbilical con

reversa y Ductus Venoso de Aranzio con reversa en su onda A, además del Itsmo

Aortico.
• Los parámetros no Doppler asociados a mortalidad son la variabilidad a corto

plazo el registro CTG y el PBF.

HÉCTOR QUIROGA 2017 14

 Tablas de utilidad
(Estas pueden ser impresas, recortadas y
plastificadas para su uso en la practica diaria)

HÉCTOR QUIROGA 2017 15

HÉCTOR QUIROGA 2017 16
HÉCTOR QUIROGA 2017 17