Rev Peru Investig Matern Perinat 2021;10(1): 91-101 REPORTE DE CASO / CASE REPORT

DOI https://doi.org/10.33421/inmp.2021221

RCIU SEVERO: A PROPÓSITO DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Early severe IUGR: purpose of a case and review of the literature

Maryllini Ayala Yauria, Jhon Carlo Guerrero Torresa, Jaime Ingar1,b, Walter R. Ventura
Laveriano1,b, Ricardo R. Sugajara Rosario1,b, Cecilia Ibañez Rodríguez1,b, Walter Castillo
Urquiaga1,b

RESUMEN

La restricción del crecimiento intrauterino se define como aquel feto que no alcanza su
potencial de crecimiento. Las presentaciones temprana (<32 semanas) y tardía (> 32
semanas) tienen características diferenciales pero no excluyentes; en relación al grado de
compromiso obstructivo placentario que repercute en la severidad de las manifestaciones
hemodinámicas. Para su diagnóstico, seguimiento y manejo, contamos con la evaluación
Doppler multivaso, la cual provee información sobre el deterioro y el riesgo de mortalidad
intra útero para establecer el momento oportuno del nacimiento.
Presentamos el reporte de un caso de restricción de crecimiento intrauterino de
presentación temprana con alteración doppler severa evaluado por nuestro servicio y
revisamos la patogenia, clínica y el enfoque diagnóstico y manejo de esta condición.

Palabras clave: RCIU, DOPPLER. (Fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Intrauterine growth restriction is defined as a fetus that does not reach its growth potential.
The early (<32 weeks) and late (> 32 weeks) presentations have differential but not
exclusive characteristics; in relation to the degree of placental obstructive compromise that
affects the severity of the hemodynamic manifestations. For its diagnosis, follow-up and
management, we have a multivessel Doppler evaluation, which provides information on
the deterioration and the risk of intrauterine mortality, allowing to establish the opportune
moment of birth.

We present the report of a case of early-onset intrauterine growth restriction with severe
Doppler alteration evaluated by our department and review the pathogenesis, clinical, and
diagnostic approach and management of this condition.

Keywords: IUGR, DOPPLER. (Source: MeSH NLM).

____________________________________________________
1 Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú
a Médico residente de Ginecología y Obstetricia
b Médico Ginecólogo-Obstetra Servicio de Medicina Fetal
Código ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1054-7398, Walter Castillo Urquiaga
Citar como: Ayala Yauri M, Guerrero Torres JC, Ingar J, Ventura Laveriano WR, Sugajara Rosario RR, Ibañez Rodriguez C,
Castillo Urquiaga W. RCIU severo: a propósito de un caso y revisión de la literatura. Rev Peru Investig Matern Perinat. 2021;
10(2): 91-101
DOI https://doi.org/10.33421/inmp.2021221

Recibido: 13-05-2021 Aceptado: 30-06-2021

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INTRODUCCIÓN

La estimación precisa de la edad gestacional es un requisito previo para determinar si el

tamaño fetal es pequeño (PEG, peso < Percentil 10), adecuado (AEG, peso entre P10-
P90) y grande (GEG, peso >P90) para su edad un umbral arbitrario pero difusamente
utilizado 1. Éstas calificaciones de adecuación del peso fetal no son diagnósticos sino solo
definiciones operacionales desde un punto de vista estadístico ponderal con puntos de
corte arbitrarios pero generalmente utilizados.

Conceptualmente, el feto con restricción del crecimiento fetal o crecimiento intrauterino

restringido (CIR o RCIU) es aquel feto que no alcanza su potencial de crecimiento, debido
a causas primarias o secundarias que traducen una anormalidad y riesgo de desenlace
adverso inmediato, mediato o de repercusión en la vida adulta2. La identificación del RCIU
ha requerido operacionalización, como el hecho de tener un peso menor al percentil 3; sin
embargo, ahora se acepta que un grupo sobre el p10 son verdaderos RCIU sumado a
otras características como el Doppler1-3.

La incidencia de restricción de crecimiento intrauterino es seis veces mayor en países

subdesarrollados y en desarrollo, en comparación con los desarrollados. La incidencia
puede ser aún más alta en países de ingresos bajos, ámbitos en donde además es alta la
falla en la detección pre y pos natal con poco acceso a seguimiento y reforzamiento
nutricional pos natal 3.

Más del 75% de los infantes afectados con RCIU se encuentran en el Asia, África y Latino
América 3. Hasta un 50% de las muertes fetales pretérmino y un 20% a término, son RCIU2.

La expresión del potencial crecimiento genético depende de un buen aporte de nutrientes,

una adecuada perfusión útero placentaria y la participación de hormonas como insulina,
hormonas tiroideas, suprarenales y pituitarias3-5. Alteran el crecimiento la presencia de
cromosomopatías, genopatías, malformaciones congénitas, infecciones, anemia,
desordenes medico maternos (hipertensivos, diabetes, vasculopatía, LES, Sd
antifosfolípido), abuso materno de sustancias, pobre ganancia de peso, malnutrición,
tóxicos, infecciones, medicaciones, etc2,3.

Savchev, ha encontrado que el corte de 32 semanas logra diferenciar mejor dos grupos
en diversas características: temprana (< 32 semanas) y tardía (> 32 semanas)6. El
Consenso Internacional con metodología Delphi incluida en la Guía ISUOG (Tabla 1)
estableció parámetros operacionales más sensibles1.

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Tabla 1: Criterios para RCIU según el Consenso Delphi

Las tablas 2 y 3 presentan algunas características diferenciales entre RCIU temprano y

tardío2-6.

INICIO TEMPRANO (0.5-1% de gestaciones) INICIO TARDIO (5-10% de gestaciones)

Proporción 20-30% de todos los RCIU
PROBLEMA: manejo
Enfermedad placentaria: severa (AU
anormal, alta asociación con preeclampsia)
Hipoxia ++: Adaptación cardiovascular
sistémica
Fetos inmaduros, alta tolerancia a la hipoxia,
deterioro progresivo
Alta mortalidad y morbilidad; prevalencia
más baja
Tabla 2: Características generales en RCIU temprano y Tardío.
Proporción: 70-80% de todos los RCIU
PROBLEMA: diagnóstico
Enfermedad placentaria: moderada (UA
normal, baja asociación con preeclampsia)
Hipoxia +/-: Adaptación cardiovascular
central
Fetos maduros, baja tolerancia a la hipoxia,
deterioro rápido
Más baja mortalidad (pero causas común de
muerte fetal tardía), pobre resultado a largo
plazo; afecta gran fracción de embarazos.

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Tabla 3: Características diferenciales en Doppler al diagnóstico inicial

El RCIU tiene riesgo de asfixia, muerte fetal y peor resultado perinatal y se manifiesta con
anormalidad de diversos vasos evidenciables al Doppler que traduce una alteración
hemodinámica como reflejo de la adaptación fetal a la desnutrición / hipoxia, resistencia
placentaria, signos histológicos y bioquímicos de enfermedad placentaria y un mayor
riesgo de Preeclampsia5-8.

Presentamos el reporte de un caso de RCIU severo y revisamos la patogenia, clínica y el

enfoque diagnóstico y tratamiento de esta condición fetal.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una segundigesta nulípara de 36 años de edad, antecedente familiar paterno

de hipertensión arterial y diabetes, peso actual 70 kg, estatura 162 cm. Hospitalizada a las
22 semanas 5 días en un hospital de Essalud Nivel III por hipertensión y sospecha de
preeclampsia, donde le realizan una ecografía con peso fetal menor del p3 con resistencia
aumentada de arterias uterinas, sin otra evaluación Doppler adicional. Solicitó su alta
voluntaria y llega a la emergencia del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) a las 22
semanas 6 días por FUR. Se hospitaliza con diagnóstico de Hipertensión Crónica y reporte
ecográfico de emergencia que concluye 21 semanas por biometría fetal, sin evaluación
Doppler. Estando hospitalizada se realiza otra ecografía y se concluye como “Gestacion
unica activa 20 sem 5d por biometria (FUR no confiable, no trae ecografia del 1er trim),
crecimiento fetal en percentil 50, Doppler de arterias uterinas en el limite superior normal,
se reevaluará en cada control. Nota: Intestino hiperecogénico, no se realizó ecografia
genética; si la paciente desea se podría realizar estudio de cariotipo”. Tras tres días de
hospitalización salió de alta.

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Luego de 2 semanas reingresa por emergencia con PA de 160/90 mmHg con 25 semanas
3 días de edad gestacional por FUR. Se hospitaliza con los diagnósticos de hipertensión
arterial crónica con preeclampsia sobreagregada, alto riesgo obstétrico por edad materna
avanzada y a descartar RCIU; se le solicitó exámenes auxiliares, proteinuria de 24 horas,
monitoreo obstétrico materno fetal y a realizar ecografía por medicina fetal.

A la evaluación ecográfica en hospitalización, se halló un feto masculino de 529 gramos

(<P 3) para su edad gestacional según la FUR, oligohidramnios severo y madurez
placentaria (Figura 1), asociado a vejiga visible disminuida; además impresión de
cardiomegalia sin anomalía estructural e intestino hiperecogénico.

Figura 1. Feto con oligohidramnios pozo vertical máximo 0.85 y parches hiperecogénicos en la placenta
compatible con Madurez.

El Doppler mostró que el índice de pulsatilidad (IP) promedio de arterias uterinas fue de
1.2 (<P95), con flujo reverso de la arteria umbilical (AU) (Figura 2), con vasodilatación de
la arteria cerebral media (ACM) IP 1.25 (Figura 3). El Ductus Venoso con onda a reversa
(Figura 4) e Itsmo Aórtico con diástole reversa (Figura 5). El Test no estresante (NST)
(Figura 6) es reportado como dudoso con un puntaje Fisher modificado de 4.

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Figura 2. Arteria Umbilical con diástole reversa, IP 5.8

Figura 3. Arteria Cerebral Media con IP <P5, vasodilatada

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Figura 4. Ductus Venoso con onda a reversa, en corte transverso oblícuo

Figura 5. Itsmo Aórtico con diástole reversa, corte de 3 Vasos Tráquea

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Figura 6. Test No Estresante (NST) desaceleraciones tardías espontáneas repetitivas con variabilidad ausente
y sin aceleraciones

La evaluación concluye como RCIU severo con alteración Doppler severo con un perfil
biofísico 4/10 por movimientos disminuidos, oligoamnios severo y no reactividad, todo esto
indicativo de alta posibilidad de muerte intrauterina dentro de las 24 horas (figura 7).

Figura 7. Conclusión del reporte con evaluación integrada: Doppler, PBF y NST

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Se reevaluó con resultados anteriormente mencionados y con exámenes auxiliares del

set de preeclampsia que salieron negativos, explicaron a la paciente sobre diagnóstico y
pronóstico fetal, por lo que le indican que se termine su gestación mediante histerotomía,
sin embargo ella no acepta, solicita referencia a institución Essalud.

A las 24 horas del diagnóstico, en otra institución, se produjo muerte fetal intraútero, le
indicaron maduración cervical con misoprostol, luego de expulsión de producto se
programó para legrado uterino. El diagnóstico materno de egreso fue de Hipertensión
Arterial Crónica con Preeclampsia agregada en tratamiento con Metildopa 1g c/8 h. No se
realizó patología.

DISCUSIÓN

Reportamos el caso de un feto con RCIU severo con alteración hemodinámica severa que
culmina en muerte intrauterina a las 25 sem 5 días asociado a trastorno hipertensivo
Hipertensión Crónica, Preeclampsia agregada y alteración de diversos vasos fetales, Perfil
Biofísico y Test No Estresante.

Resaltamos los factores de riesgo como edad materna avanzada, nuliparidad, hipertensión
crónica y la preeclampsia sobreagregada2,7.

El trastorno hipertensivo y RCIU se asocian a una hipoperfusión e hipoxia placentaria

generando trombosis e infarto en las vellosidades aumentando la producción y liberación
de ciertos factores en la circulación materna que causan un estado de inflamación
generalizada y activación del endotelio, posterior vasoconstricción y reducción del
volumen plasmático y consiguiente hipoxia fetal y una adaptación cardiovascular
sistémica8.

La sensibilidad de la evaluación de las arterias uterinas para la identificación de resultados

adversos es de 37,7% con especificidad de 70%, valor predictivo positivo de 91,8 y valor
predictivo negativo de 11,1%, sin embargo esta arteria no pudo ser evaluada en el primer
trimestre sin posibilidad de predicción ni de prevención de Preeclampsia/RCIU8-9.

La pulsatilidad limítrofe de Arterias Uterinas, el hallazgo de intestino hiperecogénico y

cardiomegalia pueden observase en RCIU no anómalo; sin embargo, no descartamos
alguna cromosomopatía dado la precocidad de presentación y severidad y la no
realización de tamizaje de cromosomopatías ni análisis de cariotipo ni patología10-13.
La redistribución de flujos por vasodilatación de ACM e Istmo Aórtico reverso pueden
explicar el oligoamnios por disminución del flujo sanguíneo renal4,12. El istmo aórtico
anormal que se asocia a secuelas neurológicas posnatales ocasionadas por la
lesión hipóxica suele alterarse incluso antes que el DV (cuando hay alteraciones a este
nivel, ya habría acidemia y necrosis miocárdica).

El ductus venoso revela una onda M que corresponde a la sístole y diástole ventricular y
una onda “a” reversa. Estos cambios se encuentran relacionados con el aumento de la
poscarga del ventrículo derecho y falla cardiaca derecha por hipoxia del miocardio, esto
pudo haber producido la cardiomegalia hallada en el feto pero sin otra anomalía
estructural4,13. La anormalidad severa del Ductus Venoso guarda relación con el grado
anormalidad de la AU y se asocia con mortalidad perinatal a un plazo de 3 días aprox,
independientemente de la edad gestacional al momento del parto con un riesgo del 40-
100% en RCIU temprano.

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La presencia de la alteración del DV sugiere terminar la gestación desde las 26 semanas

por cesárea en un centro de atención terciaria bajo tratamiento con esteroides para la
maduración pulmonar. La supervivencia intacta excede el 50% solo después de 26-28
semanas y en especial en mayores de 1000 g; aun así, los padres deben ser asesorados
por equipos multidisciplinarios. Un NST con desaceleraciones espontáneas, repetitivas no
provocadas con variabilidad ausente y no reactivo o un PBF anormal continúan siendo
indicaciones para culminar el embarazo a partir de las 26 semanas13. La adición al Doppler
de estas 2 últimas pruebas tendría el mayor valor predictivo y negativo para desenlace
adverso; su realización integrada sería solo dependiente de su disponibilidad o recursos.

Se le planteó la histerotomía para intento de asistencia neonatal intensiva y así evitar la

muerte intraútero, sin embargo paciente no acepta por intención que avance la edad
gestacional.

En el caso reportado, vimos el patrón clásico de la evolución doppler multivaso que solo
lo presentan un grupo reducido de RCIU. Se hace hincapié de la importancia de la
precisión de la edad gestacional, mejorar la predicción y prevención en el primer trimestre,
la evaluación integrada del bienestar con Doppler multivaso, Perfil Biofísico y NST en
mejorar el valor predictivo positivo de muerte fetal, tal como fue reportado13 (Fig 7).

Financiamiento: Autofinanciado.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener algún conflicto de intereses.

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13. Guía de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología.INMP 2018.

Cap 21: Restricción del crecimiento intrauterino. p 156-170

Correspondencia:

Walter Castillo Urquiaga

Dirección: Jr. Santa Rosa 941 Lima
E-mail: walcasurq@yahoo.es
Teléfono: 943383032

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