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CIR Y GCP

SONIA ROMERO CHIVO


SEMINARIO ENF. MAT. Y RN II
CIR (CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO)
INTRODUCCIÓN

 Se define como la limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto.


 Riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad perinatal.

1/5 Muertes perinatales


1/5 Prematuros < 34 semanas
1/3 Morbilidad neonatal

 5-10% de los embarazos, representando un importante problema de salud


pública.
 Identificación y diagnóstico preciso de CIR (diferenciación entre un feto
pequeño para la edad gestacional (PEG) de aquellos fetos con CIR) para un
manejo adecuado del embarazo.
CIR/PEG

 Distinguir entre un feto constitucionalmente pequeño y una restricción del


crecimiento es un problema complejo.

Feto pequeño para edad


gestacional (PEG):
• Peso fetal estimado (PFE)<p10
y >p3 para su EG.
• Estudio Doppler dentro de la
normalidad (no parece haber
ninguna adaptación fetal a
un entorno anormal).
• Resultados perinatales
similares a los de los fetos con
peso adecuado para la edad
gestacional.
CIR/PEG

Peso fetal estimado < p10

Doppler normal PEG “constitucional”

Malformaciones/ Infecciones /
PEG anormal
cromosopatía

Peso fetal estimado <p3 CIR

Doppler AU y/o RCP y/o ACM y/o


CIR
AU anormal
FISIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO FETAL

Infección
congénita

Medio Medio
ambiente materno

FETO

Medio
Potencial
utero-
genético placentario
ETIOLOGÍA

Factores
maternos

Factores
Factores
utero-
fetales
placentarios
FACTORES FETALES

-Componente genética (30-50%)


-Aberraciones cromosómicas
(20%)

-Anomalías congénitas (1-2%)

-Gestación múltiple

-Infecciones (5%): principalmente


CMV
FACTORES
Las anomalías placentarias se pueden clasificar
PLACENTARIOS en:
 Identificables histológicamente: anormalidades
en la vasculatura úteroplacentario,
desprendimiento crónico, lesiones inflamatorias
crónicas infecciosas e idiopáticas, infartos,
hipoplasia distal de las vellosidades, depósitos
masivos de fibrina perivillares.
 Anomalías placentarias estructurales: arteria
umbilical única, inserción velamentosa y
marginal del cordón, placenta bilobulada y
circunvalada, hemangioma placentario.
 Genéticas “mosaicismo confinado a la
placenta”(MCP): se refiere a un mosaicismo
cromosómico que se encuentra en la
placenta. Placentas con mosaicismo tienen
una alta prevalencia de infarto placentario, y
vasculopatía decidual.
FACTORES
MATERNOS  Enfermedades crónicas.
 Desnutrición.
 Obesidad.
 Hipoxemia.
 Trastornos hematológicos e
inmunológicos.
 Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
 Medicamentos.
 Otros: exposiciones a radiaciones
ionizantes, malformaciones uterinas,
técnicas de reproducción asistida,
embarazos en los extremos de la vida
reproductiva…
IDENTIFICACIÓN: POBLACIÓN DE RIESGO

Hábitos
nocivos
Enfermedades Trabajo
maternas

Factores de
riesgo CIR:

Factores
Otros: fármacos, socioeconómicos
radiaciones
ionizantes… Desnutrición
FISIOPATOLOGÍA

Redistribución del flujo existente a territorios primordiales


El feto que recibe o (cerebro, coronarias y suprarrenales)  el I.R. en arterias
asimila menos cerebrales disminuye.
nutrientes también
recibe menos Disminución del flujo renal Oliguria  Oligoamnios.
oxigenación, y
pone en marcha
mecanismos ↓ del flujo en extremidades  ↓ movilidad de
extremidades  ↓ PBF
defensivos ante
dicha hipoxia y
Glucogenolísis por excesivo gasto del glucosa  ↑ vía
desnutrición: anaerobia  ↑Ácido láctico. (acidemia y acidosis)

Isquemia miocárdica  Alteraciones cardiográficas en el


RCTG
CRIBADO: Diagnóstico precoz

 Doppler arterias uterinas (S 25-75%)  Marcadores bioquímicos (sensibilidad 10-15%)

Primer trimestre Primer trimestre


Flujo telediastólico bajo PAPP-A;
Notch protodiastólico BHCG

Segundo trimestre Segundo trimestre


Flujo telediastólico bajo Alfafetoproteína; BHCG
Notch protodiastólico Inhibina A
CRIBADO

90% de Sensibilidad

CIR + Preeclampsia
RECUERDA…

Notch

Buen flujo diastólico Disminución del


flujo diastólico
DIAGNÓSTICO

Dado las múltiples causas etiológicas un enfoque diagnóstico del CIR debería
comprender:

 Historia de la madre completa (buscar factores maternos: madres nacidas


“PEG”, embarazo previo con CIR o preeclampsia, gestante con patología
grave)
 Estimación tamaño fetal (examen físico y evaluación ecográfica)
 Cálculo del percentil de peso
 Valoración de la velocidad de crecimiento
 Evaluación del bienestar fetal (LA, Doppler arterio-venoso, Perfil biofísico
fetal“PBF”, Cardiotocografía “CTG”)
DIAGNÓSTICO: Clínico

 Se realizará la altura uterina en cada visita desde las 26


semanas.
 Metodología: decúbito supino, medición de la distancia
de fundus a sínfisis del pubis.
 Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para EG
(curvas de crecimiento uterinas) (26S-23cm; 28s-25cm; 30s-
27cm; 32s-28cm; 34S-30cm, 36s-31cm; 38s-33cm; 40s-
34cm) y no se dispone de un PFE en las 2 semanas previas
se requiere una estimación ecográfica de peso fetal.
DIAGNÓSTICO: Ecográfico

La estimación ecográfica del peso fetal requiere 3 pasos:

1. La correcta 2. La estimación 3. El cálculo del


asignación de un del peso a partir percentil de peso
feto a su edad de las biometrías para la edad
gestacional. fetales. gestacional.
1. Se datará la gestación según la primera exploración ecográfica:

 Si la LCC <84mm datación por CRL


 Si la LCC> 84mm y DBP <70mm, datación por DBP
 Si DBP> 70mm y FUR incierta, datación para PC
 Si DBP> 70mm y FUR cierta, datación por FUR.
2. Se calculará el PFE según algoritmo que incluye DBP, PC, PA y LF. Si los
perímetros cefálicos no son valorables se usará algoritmo alternativo con LF y PA.

 Todas las gestantes entre la 32-34 sg


 Pacientes de alto riesgo: 28 sg
 Si Altura uterina < p10
3. Se estimará el percentil de tamaño fetal ajustado por EG (paso 1),
el PFE (paso 2), el sexo del feto y el número de fetos. En aquellas
gestaciones únicas de madres con peso al embarazo < a 50 kg o
con altura inferior a 150 cm, se ajustará el percentil de peso de
acuerdo a las características maternas.
 En el segundo trimestre se valorará el crecimiento fetal de
acuerdo al crecimiento longitudinal entre el primer y segundo
trimestre.
 La aplicación "Calculadora Gestacional” en su versión vigente
permite todos los cálculos de este protocolo de manera
automática.
 Las revalorizaciones del PFE se realizarán en intervalos superiores
a los 15 días (SEGO).
DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico del tipo de alteración

Cuando la ecografía sugiere un diagnóstico de CIR:

 Estudio Doppler de la arteria umbilical (AU), cerebral media (ACM) y arterias


uterinas (AUt). Cálculo del índice cerebroplacentario (ICP): IPACM / IPAU.
 Exploración anatómica detallada al diagnóstico.
 Ecocardiografía funcional y Neurosonografía: si CIR I severo (<p3) o superior.
 Control ambulatorio de la TA 2-3 veces/semana.
 Estudio proteinuria.
 Analítica completa (con perfil hepático y renal).
 Se aconseja estudio genético en líquido amniótico si se cumplen
determinados criterios.
 Estudio infecciones.
El estudio Doppler es una buena herramienta para la evaluación de los fetos
CIR relacionados con disfunción placentaria.
DOPPLER ARTERIA UMBILICAL (AU)

 Prueba de elección para seguimiento de


sospecha de CIR en poblaciones de alto riesgo.
 Un aumento en la resistencia de la arteria
umbilical que conduce a disminución del flujo
diastólico es observado cuando el 30% de las
vellosidades terciarias dejan de funcionar.
 Si flujo anómalo en la AU valoración doppler
de otros vasos.
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM)

 No es útil en el diagnóstico inicial de CIR,


pero es útil para confirmar el diagnóstico y
en el seguimiento.
 En los fetos CIR la resistencia cerebral ya
baja tiene que bajar aún más para mejorar
el flujo sanguíneo cerebral a expensas de
áreas menos esencialesaumento de la
velocidad de fin de diástole y la
consecuente disminución del índice de
pulsatilidad (IP) en las arterias cerebrales de
los fetos CIR.
 IP ACM<p5: VD cerebral (“brain sparing”)
 VD cerebral identifica CIR tardío, signo de
hipoxemia establecida.
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS (AUt)

 Herramienta de detección para CIR de


aparición temprana, con tasas de
detección de alrededor el 25% y 75% solo
en población de riesgo.
 Se valora el índice de resistencia medio en
ambas arterias uterinas.

Signos de alarma: flujo


telediastólico bajo o
“notch” protodiastólico,
IP aumentado.
ESTUDIO DE PROTEINURIA

 Si TA <140/90 se solicitará ratio proteínas /


creatinina (P/C) en orina fresca
(normal <0,300 mg / mg).

 Si TA> 1408/90 se solicitará


proteinuria/24horas si <37 semanas o ratio
proteínas/creatinina si >37 semanas.
ESTUDIO GENÉTICO EN LÍQUIDO AMNIÓTICO

 QF-PCR y cariotipo molecular:


1. CIR de diagnóstico previo a las 24 semanas y severo (< percentil 3)
2. CIR de diagnóstico previo a las 28 semanas y severo (<percentil 3) acompañado de marcadores
ecográficos o anomalía estructural menor o biometrías < -3DE.
3. PFE inferior al percentil 10 acompañado de alguna anomalía estructural mayor.

 Estudio alteraciones óseas (añadirlo a QF-PCR y cariotipo molecular)


1. Si biometrías óseas < -3 DE o ratio fémur/pie < 0.85. Estudio de acondroplasia e hipocondroplasia.
2. Si existen malformaciones asociadas a displasias. Solicitar asesoramiento genético para valorar estudio
displasias esqueléticas.

 Estudio paneles genéticos específicos o secuenciación del exoma


Si CIR con más de una anomalía estructural de dos sistemas de alto riesgo sindrómico o Biometrías < -4DE
sin signos de insuficiencia placentaria y resultado de cariotipo molecular normal.
ESTUDIO DE INFECCIONES

 Estudio de IgG rubéola: Si en primer trimestre IgG-Rubéola negativa o desconocida.


 Estudio sífilis: Si CIR (excluye PEG).
 Estudio malaria: Si CIR (excluye PEG) y población de riesgo.
 Estudio de CMV:
1. Si técnica invasiva indicada: realizar PCR CMV en líquido amniótico.
2. Si no está indicada técnica invasiva:

• IgG e IgM: negativas se descarta infección.


• IgM positiva: realizar amniocentesis para PCR CMV
en líquido amniótico.
• IgG positva e IgM negativa: realizar amniocentesis
sólo si presenta algún marcador ecográfico
compatible con infección por CMV.
CLASIFICACIÓN

1. PEG: PFE> percentil 3 y <10 con Doppler normal.


2. CIR:
Estadío I Alguno de los siguientes criterios: PFE <p3 , ICP <p5 [en dos ocasiones> 12h]
, IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h] o IP medio AUt> p95
Estadío II PFE <p10 + UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa
libre en ambas arterias y en dos ocasiones> 12h)
Estadío III PFE <p10 + Arterial: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en >50%
ciclos, en las 2 arterias y en dos ocasiones separadas >6-12h) o Venoso: IP
ductus venoso (DV)> percentil 95 o flujo diástólico ausente DV o
pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (en dos ocasiones
separadas >6- 12h)
Estadío IV PFE <p10 + Registro cardiotocográfico (CTG) patológico (variabilidad <5 en
ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo) o Flujo
diastólico reverso en el DV ( en dos ocasiones separadas >6-12h)
CLASIFICACIÓN: Etiopatogénica

Winick y col. admitieron dos tipos de retraso de crecimiento

Intrínseco
Fetos con malformaciones graves
pero cuya placenta tiene un
volumen y un número de células
normales CIR Simétrico

CIR Uniformemente pequeños, con una disminución del


PC junto con una disminución de aprox. un 20%
tanto en el número de las células del encéfalo
Extrínseco como de otros órganos, principalmente del hígado
Fetos pequeños pero sin
anomalías estructurales, con
placenta pequeña y una
disminución considerable del CIR Asimétrico
número de células
Fetos pequeños pero con un PC normal, en los que
hay una disminución del tamaño de diversos
órganos que puede llegar a ser hasta el 50% del
número de células hepáticas, pero el número de
células del encéfalo es normal
CLASIFICACIÓN: Ecográfica

Campbel basándose en la biometría fetal, clasificó los CIR en dos grupos:

 Los denominados de “perfil bajo” son fetos en los que el crecimiento de la cabeza es
menor del normal durante toda la gestación y corresponden a fetos con anomalías
congénitas  fetos armónicos.
 Los denominados CIR con aplanamiento tardío y son fetos en los que el crecimiento de la
cabeza es normal hasta el tercer trimestre, en que se vuelve más lento o se detiene; esta
situación se asocia con factores maternos o placentarios que conducen a un déficit en el
intercambio placentario en el tercer trimestre de la gestación  fetos disarmónicos.

Valorando el perímetro cefálico y el abdominal, se pueden diferenciar dos tipos de CIR:


• Armónico: cuando ambos perímetros están por debajo de los valores normales
• Disarmónico: cuando el perímetro abdominal está disminuido pero el perímetro
cefálico es normal
CLASIFICACIÓN: Precoz/Tardío

CIR precoz CIR tardío


 CIR severo  CIR no severo
 Infrecuente  Patología frecuente
 EG<28sg  EG>28sg

 Problema: manejo obstétrico  Problema: diagnóstico


 Insuficiencia placentaria moderada
 Insuficiencia placentaria severa
 Moderada hipoxia
 Hipoxia severa
 Baja mortalidad, moderada
 Alta morbimortalidad morbimortalidad
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

 No hay consenso sobre cuál es el mejor método para el control del feto
con CIR  seguimiento con pruebas de bienestar fetal integradas
(Doppler arterio-venoso, perfil biofísico y cardiotocografía basal).

 Este control utilizando pruebas fetales integradas persigue tres aspectos


fundamentales:
1. Un diagnóstico correcto de CIR.
2. Una valoración adecuada del bienestar fetal.
3. Una apropiada predicción del deterioro fetal para proponer el
momento más indicado para el parto.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

 Las pruebas de bienestar fetal pueden ser clasificadas en marcadores


crónicos y agudos.
Marcadores crónicos Marcadores agudos
Doppler Arteria umbilical AU) Doppler Venoso
Doppler Arteria cerebral Cardiotocografia (CTG)
media (ACM)
Oligoamnios Perfil biofisico (PBF)

Se convierten progresivamente Se producen en etapas avanzadas


anormal (1-2 semanas antes del compromiso fetal (48-72h antes
del momento del parto) debido del parto), caracterizado por grave
al incremento de hipoxemia hipoxia y acidosis metabólica, y por
y/o hipoxia. lo general preceden la muerte fetal.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL:
Evaluación

 Estudio Doppler, se realizará:


• ICP: En todas las visitas.
• Art. Uterinas: Al diagnóstico y posteriormente repetir cada 4 semanas o
antes si cambio clínico.
• DV: Sólo si se objetiva Doppler fetal (AU, ACM,ICP) alterado.

 CTG: CIR II o superior (sólo a partir de las 26 semanas de gestación). La


CTG computerizada parece predecir la acidosis fetal. Recientes estudios
longitudinales han otorgado a la disminución de la variabilidad a corto
plazo, el papel de marcador agudo de sufrimiento fetal.
DOPPLER DUCTUS VENOSO (DV)

 No tiene ningún papel en el diagnóstico de


CIR, siendo las alteraciones un hallazgo
tardío.
 Se utiliza para monitorizar el bienestar fetal
y su uso parece mejorar significativamente
la predicción de muerte fetal y acidemia.

La ausencia o la reversión del flujo en el


ductus venoso indica inestabilidad
cardiovascular y puede ser un signo de
acidosis inminente y muerte.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL:
Seguimiento

Se calculará el PFE durante el seguimiento según un algoritmo distinto que incluye


sólo PC y PA.
 PEG: cada 2-3 semanas
 CIR estadío I: cada 1-2 semanas
 CIR estadío II: cada 2-4 días
 CIR estadío III: cada 24-48 horas
 CIR estadío IV: cada 12 a 48 horas

* Cuando el CIR se acompaña de una preeclampsia grave se debe aumentar un


estadío el CIR en términos de seguimiento.
El comité de la sociedad americana de medicina materno-fetal sugiere que
en caso de:
 AU con flujo diastólico conservado (con o sin aumento de las
resistencias) con restos de pruebas normales: seguimiento fetal semanal
para evaluar el patrón de progresión. Se realizará un doppler cada 2
semanas intervalado con una prueba de BF (CTG y/o PBF).
 AU con aumento resistencias + disminución de la resistencias en ACM
y/o oligoamnios: Doppler semanal con una prueba de BF (CTG y/o PBF)
dos veces a la semana.
 AU con ausencia/reversión del flujo diastólico: si no se produce el parto
por prematuridad extrema se recomiendan doppler y pruebas de BF
diarias.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL:
Ingreso

 Estudio Doppler: según seguimiento

 CTG: A partir de la semana 26 excepto si patología


concurrente aguda (APP, RPM, sospecha de DPPNI)
• CIR I o CIR II : una vez al día
• CIR III o IV: dos veces al día.
SECUENCIA TEMPORAL DE DETERIORO
FETAL

1 • Aumento de las resistencias en AU

2 • Estancamiento crecimiento fetal Las alteraciones


cardiovasculares
3 • Disminución de las resistencias en ACM (Doppler) y del
• Ausencia de diástole en la AU y luego flujo reverso de la AU comportamiento
4
(PBF) pueden
5 • Disminución del líquido amniótico aparecer de forma
independientes entre
• Ausencia o reversión del flujo en el ductus venoso
6
sí. Analizar cada caso
7 • Pulsatilidad vena umbilical de forma individual.

8 • Anomalías CTG

9 • Bajas puntuaciones en PBF


CONDUCTA OBSTÉTRICA: Prenatal

Recomendaciones generales
 Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover eliminación de posibles factores externos
(por ejemplo tabaquismo).
 Sólo son criterios necesarios de ingreso la indicación de finalización y la preeclamsia grave. En el
resto de casos se preferirá el control ambulatorio.
 Se realizará maduración pulmonar sólo si se cumplen criterios de finalización y su edad gestacional
es superior a 26 semanas (26-34.6 semanas). En caso de preclampsia grave, sospecha de DPPNI,
APP o RPM se realizará maduración pulmonar según recomendaciones generales.
 Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio serán: <34 semanas y >4 horas previas al
nacimiento.
 La Ecocardiografía Funcional fetal permite seleccionar aquellos casos de CIR con mayor riesgo
cardiovascular en la infancia. Por lo que, en aquellos casos con signos de disfunción cardiaca
moderada o severa, se les darán recomendaciones generales de hábitos de vida (promover
lactancia materna, dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados, evitar obesidad) que han
demostrado reducir dicho riesgo cardiovascular.
 No existe por el momento ninguna medida terapéutica eficaz para el CIR ya establecido.
CONDUCTA OBSTÉTRICA: Prenatal

Finalización de la gestación
 <26 semanas: Se
PEG •Finalización a partir de las 40 semanas. No
contraindicado parto vaginal
considerará al neonato
periviable con
probabilidades de
supervivencia sin secuela

CIR I
•Finalización a partir de las 37 semanas. No grave inferiores al 50%,
contraindicado parto vaginal. (Si IP ACM <p5 el requiere asesoramiento
riesgo de cesárea urgente es del 50%) pediátrico prenatal en
caso de finalización.

CIR II •Finalización a partir de las 34 semanas.


Cesárea electiva
 Los cambios en la
circulación venosa como
la ausencia/reversión de
flujo en el DV o el flujo

CIR III •Finalización a partir de las 30 semanas. pulsátil en la vena


Cesárea electiva umbilical son predictivo
de resultado adverso
inminente se finalizará
el parto
CIR IV •Finalización a partir de las 26 semanas.
Cesárea electiva
independientemente de
la edad gestacional.
CONDUCTA OBSTÉTRICA: Prenatal

Método de finalización

La elección de la vía del parto depende en mayor medida de la tolerancia fetal al trabajo
de parto no siendo siempre necesario realizar una cesárea.
 En presencia de un aumento aislado del índice de pulsatilidad en arteria umbilical el
parto por vía vaginal se considera razonable.
 Una cesárea se realizaría en presencia de un flujo diastolico ausente/reverso en arteria
umbilical o por cumplirse las clásicas indicaciones obstétricas.
 En los CIR tipo I y II, podría ser razonable plantearse la finalización mediante parto
vaginal, siempre que no haya otra contraindicación obstétrica. Hay que tener presente
que en este grupo la tasa de cesáreas urgentes es mayor.
 En los CIR tipo III y IV se recomendaría la finalización mediante cesárea electiva.
 En caso de inducción, se iniciará maduración con dispositivo de liberación lenta de
PGE2 o inducción oxitócica en función de las condiciones cervicales y la dinámica
uterina (según protocolo “Inducción del parto y métodos de maduración cervical”).
CONDUCTA OBSTÉTRICA: Intraparto

 Monitorización continua, debido a la aumentada tasa de complicaciones


intraparto.
 Reanimación: la adecuada según el peso del bebé. Hay que pensar que
los CIR pueden presentar pérdida de bienestar fetal y emisión de
meconio.
CONDUCTA OBSTÉTRICA: Postparto

Puerperio inmediato

 Se solicitará ratio proteínas/creatinina y perfil hepático y renal: en aquellos


casos no estudiados prenatalmente y con criterios de CIR.
 Serologías maternas de CMV (IgG): en aquellos casos no estudiados
prenatalmente y con criterios de CIR que requirieron parto antes de las 32
semanas o cuyo peso al nacimiento sea menor a 1500 g para poder
realizar procesamiento de la leche materna antes de su administración y
evitar transmisión vertical del CMV.
CONDUCTA OBSTÉTRICA: Postparto

Cuarentena

 Se seleccionarán las pacientes candidatas a realizar estudio de trombofilias:


CIR o PE que haya requerido parto antes de las 34 semanas o DPPNI.
** Se solicitará su extracción una vez hayan pasado 3 meses del parto.

 Se entregará y explicará el informe de Anatomía Patológica de placenta.


** El depósito masivo de fibrina perivillositaria se asocia a un riesgo de
recurrencia de 40-60%. Se debe informar a la paciente de la posibilidad de
profilaxis con heparina en una siguiente gestación para disminuir dicho
riesgo.
PRONÓSTICO

 El pronóstico de los niños que nacen con CIR es desfavorable, pues casi el 50% tiene
complicaciones en el período perinatal.
 La mortalidad perinatal llega a ser casi diez veces mayor que la del resto de la población.
 Las causas más frecuentes de las muertes perinatales son las malformaciones, seguidas de la
anoxia, el síndrome de aspiración meconial y la enfermedad hipóxico-isquémica. La mortalidad es
mayor en los CIR simétrico.
 Lo mismo sucede respecto a la morbilidad. Pueden presentarse problemas respiratorios (aspiración
de meconio, hemorragia pulmonar, enfermedad de membrana hialina), hipotermia por
dificultades en la regulación térmica, problemas metabólicos fundamentalmente con
hipoglucemia, policitemia y alteraciones de la inmunidad que aumentan la susceptibilidad a la
infección.
 En cuanto al desarrollo posterior, los CIR de muy bajo peso y los de tipo simétrico tienen escasa
velocidad de crecimiento durante el primer año de vida. De hecho, los CIR simétricos que a los tres
años de vida no han recuperado talla y peso es probable que queden pequeños para siempre.
Los asimétricos que nacen cerca de término alcanzan hacia los tres meses de vida el peso
habitual en los nacidos con peso adecuado.
Algoritmo SEGO para el manejo del CIR según Doppler
GCP (GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA)
INTRODUCCIÓN

 Embarazo a término: gestación comprendida entre las 37 semanas (259 días) y las 42
semanas (294 días).

 Embarazo cronologicamente prolongado: aquel que dura más de 42 semanas (>294


días) o 14 días después de la fecha probable de parto (FPP).

• Aprox. 10% de las gestaciones.


• Postérmino, postdatismo, posmadurez.
• Incremento de la morbimortalidad
perinatal y materna.
FACTORES PREDISPONENTES Y
ASOCIADOS

La incorrecta datación de la edad gestacional es la causa más frecuente


que nos lleva a diagnosticar o considerar un embarazo postérmino.

Principales factores de riesgos:

 Antecedente de GCP previo (multiplica por 2.7 veces las


posibilidades de que se repita en otro embarazo).
 Obesidad materna.
 Aumento excesivo del peso durante gestación.
 Primiparidad.
 Edad materna avanzada
FACTORES PREDISPONENTES Y
ASOCIADOS

Otros factores de riesgos asociados:

 Raza caucásica.
 Feto masculino.
 Trastornos placentarios déficit de sulfatasa placentaria.
 Anencefalia y ciertas hidrocefalias (Teoría de Liggins).
 Enfermedades endocrinas, hipotiroidismo.
FISIOPATOLOGÍA

Senescencia placentaria (calcificaciones, infartos y depósitos de


fibrina en las vellosidades con disminución del número de capilares)

Insuficiencia placentaria que afecta al intercambio feto-


maternohipoxia fetal mantenida

Redistribución hemodinámica

Disminución de la diuresis fetaloligoamnios.

Expulsión de meconio y feto con aspecto típico hipermaduro.

Muerte intrauterina (en casos + graves).


Características del aspecto típico
del feto dismaduro o
hipermaduro:

 Piel seca y descamada.


 Uñas largas.
 Disminución del panículo
adiposo.
 Pérdida del tejido muscular.
DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico de GCP se basa en la correcta datación


de la gestación.
 La ecografía en el primer trimestre es un método preciso
para datar la edad gestacional.

Si hay una diferencia mayor de 10 días entre la EG según


FUR y la ecografía del primer trimestre ajustar FPP en base
a la ecografía.
 Se debe calcular la edad gestacional a partir de la FUR
mediante un método exacto (evitar uso de las ruedas de
gestación). La aplicación de la “Calculadora
Gestacional” permite estos cálculos de manera
automática.
PREVENCIÓN DE LA GCP

 Datación correcta de la gestación.


 Despegamiento de las membranas amnióticas (Maniobra
Hamilton)
• Estrategia que disminuye la incidencia de la GCP posible inicio
espontáneo de trabajo de parto en los días siguientes.
• Se podrá ofrecer una vez llegadas a las 40 sg, siempre que
presenten una dilatación suficiente y no presenten
contraindicaciones (las mismas que el parto vaginal).
• El estado de ser portadora de SGB no contraindicaría la
realización de esta maniobra
 Estimulación del pezón. Actúa sobre la hipófisis posterior
liberando oxitocina.
 Tratamientos alternativos: Acupuntura, homeopatía y
fitoterapia. No existe evidencia, son necesarios más estudios
RIESGOS Y COMPLICACIONES: Fetales

Asociados a una Asociados a una función


disminución de la función uteroplacentaria normal:
uteroplacentaria:
 Macrosomia fetal:
 Restricción crónica en
su crecimiento • Parto más
intrauterino. prolongado.
 Oligoamnios. • Desproporción
cefalo-pélvica.
 Aspiración de
meconio. • Distocia de hombros
 Complicaciones • Lesiones neurológicas
neonatales a corto y ortopédicas.
plazo.
RN CON SÍNDROME DE POSTMADUREZ. CLIFFORD

 Incidencia: 20% y 43% de las GCP

 Según la severidad de las características clínicas y las complicaciones que


presenten ante, intra y postparto, los hipermaduros se clasifican en tres
estadios.
o Etapa I. El RN es largo y delgado con aspecto desnutrido, por disminución
del tejido celular subcutáneo, la piel seca, agrietada se desprende
fácilmente en forma de láminas. La actitud del RN es de alerta y los ojos
abiertos.
o Etapa II. A las características anteriores se suma, la tinción por meconio
de piel, membranas placentarias y cordón umbilical hecho que refleja un
mayor grado de disfunción placentaria y mayor riesgo de hipoxia
perinatal.
o Etapa III. El feto y la placenta presentan una tinción amarillenta,
secundaria a la exposición prolongada al meconio, durante varios días
antes del nacimiento, indicando una insuficiencia placentaria avanzada
y mayor riesgo de muerte perinatal (fetal, intraparto o neonatal).
RIESGOS Y COMPLICACIONES:
Maternas

La morbilidad materna en el embarazo prolongado no suele ocurrir por el


embarazo prolongado en sí mismo, sino como consecuencia de:
 Aumento de tasas de inducción del parto.
 Macrosomía fetal, que conduce a una tasa aumentada de cesáreas y de
distocia de hombros.
CONDUCTA OBSTETRICA

Finalización de
Conducta
la gestación en
expectante
la sem 41
INFORMACIÓN A LA MUJER

A todas las gestantes de


40 semanas se les
debería informar acerca
de las diferentes
opciones.
Se indicará que nuestra
recomendación es la de
finalizar la gestación entre
las 41.0 – 41.3 semanas.

Registrar opción en la historia


clínica de la mujer
CONDUCTA OBSTETRICA: Expectante

 Controles fetales anteparto  evitar los casos de muerte intraútero y mejorar los
resultados perinatales.
 Se aplicará una monitorización del bienestar fetal cada 48-72 horas desde las
41.0 – 41.3 semanas hasta la 41.5 – 42.1 semanas.

Estimación del peso fetal


Información de los movimientos fetales
Evaluación Doppler: IPACM
Perfil biofísico
Registro cardiotocográfico
Valoración de la cantidad de líquido amniótico
CONDUCTA OBSTETRICA: Expectante

Valoración de la cantidad de líquido


amniótico:
 La técnica Máxima Columna de
Líquido amniótico (MCL) es la técnica
recomendada en la GCP.
 MCL> 2cm Registro cardiotocográfico:
 La evaluación de la cantidad de  Constituye el primer escalón en la
líquido amniótico se realizará en cada detección de la hipoxia fetal.
ecografía.
 20min. Criterios de reactividad: ≥ 2
aceleraciones transitorias de > 15 lpm
por encima de la basal de > 15
segundos en 40 minutos.
 Se realizará en cada control.
CONDUCTA OBSTETRICA: Expectante

Los criterios para la finalización de la gestación son:

 Alteración en el crecimiento fetal PEG, retraso del


crecimiento.
 Macrosomía (>4000 g)  aumenta el riesgo de
complicaciones maternas.
 Oligoamnios (MCL < 2cm).
 Percepción de disminución de los movimientos fetales
 RCTG patológico  no reactivo, no variabilidad,
desceleraciones.
CONDUCTA OBSTETRICA: Finalización de
la gestación en la sem 41

La finalización de la gestación a partir


de las 41 semanas se asocia a una
mejoría en los resultados perinatales al
haberse relacionado con una
disminución en la morbi-mortalidad
perinatal (menor incidencia de
síndrome de aspiración meconial), sin
aumentar el porcentaje de cesáreas.
Inducción del parto:

 En el momento de inicio de la
inducción médica del parto se
requerirá la firma del
consentimiento en el que se
explican también los riesgos
asociados a la inducción.
 De forma específica, en
pacientes con edad materna
avanzada (≥40 años) o
obesidad (IMC ≥30) dada la
evidencia que el riesgo
empieza a ser significativo
incluso antes de la semana 41
se recomendará la finalización
de la gestación ≥ 40 semanas.
CONDUCTA OBSTETRICA:
Asistencia al parto

 Intentar vía vaginal siempre que sea posible.

Considerar:  Valorar RCTG continuo.


 Predecir y prevenir las
 Mayor indicencia de complicaciones
alteraciones de la dinámica derivadas de una
 Macrosomía fetal posible macrosomía.
 Oligoamnios  Tener coordinada la
 Liquido amniótico meconial asistencia neonatal.
CONDUCTA OBSTETRICA: Asistencia al
recién nacido
Control de la
temperatura
Aspiración de
evitando la
tráquea si
hipotermia
precisa.

RN deprimido,
hipotónico y con Control de la
una FC<100  glucemia en
intubación forma seriada
endotraqueal
ATENCIÓN DE LA MATRONA

 Permitir a la madre que escuche el latido fetal durante la


vigilancia del control fetal a partir de semana 41 para
disminuir la ansiedad de la madre.
 Explicar los beneficios y los riesgos de la inducción del parto y
de la actitud expectante con control del bienestar fetal.
 Indicar la importancia de realizar controles de bienestar fetal
periódicos a partir de la semana 41.
 Explicar a la gestante la técnica elegida para finalizar la
gestación y tranquilizarla ante los próximos acontecimientos.
 Detección de riesgos o problemas para la salud por medio de
historiales o exámenes.
 Disminuir la ansiedad.
Algoritmo GCP SEGO
GRACIAS POR LA ATENCIÓN